TÁO bón nhi ths bs phạm văn phong

Các nguyên nhân gây táo bón theo lứa tuổi ở trẻ em - Bệnh Hirschsprung - Dị dạng hậu môn trực tràng bẩm sinh hậu môn không lỗ thông, nứt hậu môn hay quanh hậu môn, hẹp hậu môn,… - Các r

TÁO BÓN Ở TRẺ EM

ThS.BS Phạm Văn Phong

1 ĐẠI CƯƠNG

 Táo bón là một rối loạn thường đem lại sự lo lắng cho các bậc cha mẹ, chiếm 3 – 5% lí do đến khám bệnh

ở bác sĩ nhi khoa Phụ huynh thường nghĩ con mình bị táo bón khi đơn thuần dựa vào sự thay đổi khoảng cách giữa hai lần đi cầu (trước đi cầu mỗi ngày, nay vài ngày mới đi một lần), hoặc tính chất của phân (phân cứng)

 Thông thường, số lần đi cầu trung bình đi cầu

trong ngày giảm dần theo tuổi Bảng 1 cho thấy trẻ

càng lớn số lần đi cầu trong ngày càng giảm, vì

vậy không thể đơn thuần dựa vào khoảng cách

giữa hai lần đi cầu để chẩn đoán táo bón

 Tỉ lệ mắc 1-30% [1]

Bảng 1 Tần suất đi cầu theo tuổi bình thường

bình/ngày

0 – 3 tháng ( bú mẹ)

0 – 3 tháng (bú bình)

6 – 12 tháng

1 – 3 tuổi

>3 tuổi

2,9 2,0 1,8 1,4 1,0

 Táo bón dễ xảy ra ở 3 thời điểm: lúc chuyển từ chế độ ăn lỏng của sữa sang chế độ ăn đặc hơn, lúc trẻ tự tập đi cầu một mình và lúc trẻ ở tuổi đến trường Có đến 1/3 trẻ 6 – 12 tuổi cho biết đã có táo bón xảy ra trong một thời điểm nào đó trước đây Đỉnh cao của tần suất táo bón thường gặp ở 2 – 4 tuổi và thường xảy ra ở trẻ trai

2 ĐỊNH NGHĨA

 Táo bón được định nghĩa như “chậm hoặc khó đi cầu, kéo dài hơn 2 tuần, gây ra sự khó chịu và lo lắng cho bệnh nhân”

 Hội nghị đồng thuận của các chuyên gia lĩnh vực tiêu hóa Rome III đã đưa ra các tiêu chuẩn táo bón như sau: Có ít nhất 2 trong 6 tiêu chuẩn sau (triệu chứng kéo dài ít nhất 1 tháng ở trẻ <4 tuổi hoặc 2 tháng ở trẻ >4 tuổi):

 ≤2 lần đi cầu mỗi tuần

 Ít nhất 1 lần bị són phân mỗi tuần

 Tiền sử nín/nhịn đi cầu hoặc ứ phân quá mức một cách chủ ý

 Tiền sử đau hoặc đi cầu khó khăn

 Hiện diện khối phân cứng trong trực tràng

 Tiền sử đi cầu khối phân kích thước lớn, có thể làm nghẹt toilet

3 NGUYÊN NHÂN

Bảng 2 Các nguyên nhân gây táo bón theo lứa tuổi ở trẻ em

- Bệnh Hirschsprung

- Dị dạng hậu môn trực tràng bẩm sinh (hậu môn

không lỗ thông, nứt hậu môn hay quanh hậu môn,

hẹp hậu môn,…)

- Các rối loạn thần kinh

- Bệnh lý não

- Các bất thường cột sống (thoát vị tủy màng tủy, cột

sống chẻ đôi,…)

- Cystic fibrosis

- Bệnh chuyển hóa (suy giáp, tăng calci máu, hạ kali

máu, tiểu đường)

- Ngộ độc kim loại nặng

- Tác động ngoại ý của một số thuốc (antacids,

anticholinergics, chống trầm cảm, bismuth, thuốc

xổ, á phiện, phenobarbital,…

 Táo bón chức năng (chiếm trên 95% các trường hợp)

 Các nguyên nhân thực thể:

- Bệnh Hirschsprung

- Bệnh chuyển hóa

- Cystic fibrosis

- Bệnh bất dung nạp gluten

- Chấn thương hoặc bất thường tủy sống

- Neurofibromatosis

- Ngộ độc kim loại nặng

- Tác động ngoại ý của một số thuốc

- Chậm phát triển

- Lạm dụng tình dục

4 SINH LÝ BỆNH CỦA TÁO BÓN CHỨC NĂNG

 Sự tống suất phân được thực hiện bởi sự co thắt của các cơ vừa tự động, vừa chủ ý Khi khối phân đi xuống trực tràng, cơ thắt trong hậu môn sẽ giảm trương lực một cách tự động, trong khi cơ thắt ngoài co lại một cách chủ ý Cảm giác mắc đi cầu sẽ xảy ra khi khối phân chạm vào niêm mạc của phần dưới trực tràng

 Nếu trẻ không muốn đi cầu trẻ sẽ siết mạnh cơ thắt ngoài hậu môn và cơ vùng chậu, đẩy khối phân lên trên trở lại, làm giảm cảm giác mắc đi cầu Nếu trẻ thường xuyên nín nhịn, trực tràng sẽ dãn rộng để chứa khối phân và khả năng tống xuất của trực tràng dần dần sẽ giảm

 Phân nằm lâu trong trực tràng sẽ trở nên cứng, khi đi cầu có thể làm trầy xước hậu môn gây đau, làm trẻ sợ và nín nhịn ở những lần sau Cứ thế vòng xoắn này sẽ lập đi lập lại nhiều lần, gây nên táo bón chức năng

5 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng giúp phân biệt táo bón chức năng và táo bón thực thể, bởi vì các nguyên nhân táo bón khác nhau tùy theo tuổi Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (Lưu

đồ 1) và cho trẻ trên 1 tuổi (Lưu đồ 2)

5.1 Bệnh sử

 Hỏi kĩ bệnh sử giúp nhận biết các nguyên nhân gây táo bón thực thể (Bảng 4) Táo bón chức năng gặp hầu hết ở trẻ trên 1 tuổi Khai thác bệnh sử cẩn thận giúp xác định chẩn đoán

 Thời gian và thời điểm khởi phát

 Triệu chứng khi đi tiêu: khó đi tiêu, có máu trong phân, mệt mỏi, đau bụng cơn, đau hậu môn Ước tính

có khoảng 3 trong 4 trẻ táo bón có đi cầu đau

 Tính chất phân: phân to cứng, són phân, phân có mùi khó chịu Tần suất bài xuất phân, khuôn phân lớn gợi ý táo bón chức năng

 Són phân (fecal soiling) là một hiện tượng không chủ ý của trẻ, hậu quả của tình trạng ứ phân trực tràng (rectal impaction) quá mức lâu ngày Són phân là một dấu hiệu quan trọng của táo bón, cũng nên được hỏi trong phần bệnh sử, đặc biệt ở trẻ sau khi huấn luyện đi toilet, gợi ý do táo bón chức năng Một nghiên cứu cho thấy 78% trẻ són phân có ứ phân Nhìn chung, són phân được thấy ở 35% trẻ gái và 55% trẻ trai

 Tiền sử: thời điểm tiêu phân su, đã có những lần nào táo bón trước đây, nứt hậu môn trước đây hoặc hay tái phát, đau khi đi tiêu, máu trong phân khi đi phân to

 Nên hỏi về hành vi đi cầu của trẻ, giờ giấc đi cầu, thói quen và các tư thế làm trẻ nín nhịn đi cầu… Thói quen đi cầu như thời gian nhu động ruột, tư thế gợi ý ứ phân (như đứng bắt chéo chân, đung đưa (rocking), ép cơ mông, hạn chế tiếp cận toilet, và tránh hoặc từ chối toilet

 Chế độ dinh dưỡng cân bằng, chú ý chất xơ và lượng nước uống Hỏi tiền sử cho thấy trẻ táo bón có chế

độ ăn ít chất xơ, ít ăn rau và trái cây, lượng nước nhận mỗi ngày và hoạt động thể lực của trẻ Nhu cầu

chất xơ được tính bằng công thức số tuổi + 5 Ví dụ trẻ 7 tuổi thì cần 12g chất xơ/ngày

5.2 Lâm sàng

- Khám bụng: chướng bụng, tìm khối phân cứng, có thể sờ thấy nhiều phân cục lổn nhổn ở 1/4 bụng dưới bên trái

- Khám vùng quanh hậu môn: dị dạng, nứt, chồi hậu môn Các tổn thương trầy xước của hậu môn cũng nên được lưu ý

- Khám trực tràng: kiểm tra trương lực cơ hậu môn, sự dãn nở quá mức của trực tràng, ứ phân trong trực tràng, hiện tượng tháo cống Dấu hiệu ứ phân trực tràng có thể xác định chẩn đoán táo bón chức năng

Rò hậu môn (hoặc nhú gợi ý rò hậu môn mạn tính) cũng gợi ý táo bón chức năng (Bảng 3)

- Chú ý các rối loạn, bệnh lý toàn thân gây táo bón như: suy giáp, bại não…

5.3 Cận lâm sàng

 Hầu như không cần chỉ định nếu khám lâm sàng và bệnh sử gợi ý táo bón chức năng

 Chụp X quang bụng không sửa soạn: Để xác định ứ phân trong trực tràng, thăm trực tràng là động tác đủ để chẩn đoán Nếu thăm trực tràng không thực hiện được, ví dụ khi trẻ quá nhạy cảm và sợ, thì chụp X quang bụng không sửa soạn cũng có thể thấy khối phân ứ nhiều trong trực tràng CT scan không cần thiết

 Chụp X quang đại tràng có cản quang: Nếu trẻ ít đi cầu và không có dấu hiệu của táo bón, chụp đại tràng cản quang có thể giúp phát hiện một số nguyên nhân Chỉ định chụp khi: không đáp ứng điều trị sau 2-4 tuần; nghi ngờ Hirschsprung (không thụt tháo trước); hẹp hậu môn trực tràng, trực tràng to (có thụt tháo trước)

 Siêu âm bụng: khi nghi ngờ bệnh lý ác tính ở bụng xâm lấn ruột già gây táo bón

 Sinh thiết trực tràng: chỉ khi lâm sàng nghi ngờ bệnh Hirschsprung Ngoài ra, nếu nghi ngờ bệnh Hirschsprung, đo kháng lực cơ hậu môn (anal manometry) là thăm dò hữu ích cho chẩn đoán

Bảng 3 Các dấu hiệu đi kèm với táo bón chức năng Bệnh sử

- Tiêu phân su trong vòng 48 giờ đầu sau sinh

- Phân rất cứng, thành một khối to

- Tiêu són (encopresis)

- Đau hay khó chịu khi đi cầu, nhịn đi cầu

- Phân có máu, rò quanh hậu môn

- Nứt hậu môn

- Giảm ngon miệng

- Chế độ ăn ít chất xơ và nước, nhiều bơ sữa

- Sợ đi cầu

Khám lâm sàng

- Chướng bụng nhẹ, sờ thấy phân ở 1/4 bụng dưới trái

- Vị trí hậu môn bình thường, trương lực cơ thắt hậu môn bình thường

- Trực tràng ứ đầy phân, trực tràng dãn

- Có phản xạ co thắt hậu môn và cơ bìu

6 CHẨN ĐOÁN

6.1 Chẩn đoán xác định táo bón chức năng chủ yếu dựa vào lâm sàng, bao gồm các tiêu chuẩn sau:

- Đi tiêu ít hơn 3 lần/tuần

- Phân to cứng

- Đau hoặc khó đi tiêu

- Không có bất thường về giải phẫu và sinh lý

6.2 Phân biệt táo bón chức năng và thực thể

Nếu táo bón xuất hiện sớm, cơ thể phát triển kém, trực tràng không có phân nghĩ tới táo bón do nguyên nhân thực thể (5%) Nếu táo bón xuất hiện muộn, cơ thể phát triển bình thường, trực tràng đầy phân, cục phân to gặp trong táo bón chức năng (95%) Bảng 4 & 5

Bảng 4 Các triệu chứng gợi ý táo bón thực thể

- Tiêu phân su sau 48 giờ sau sinh, khuôn phân nhỏ

(small-caliber stools), chậm lớn, sốt, tiêu phân máu,

nôn dịch mật, cơ thắt hậu môn chặt, và trực tràng

rỗng kèm sờ bụng thấy cục phân

Bệnh Hirschsprung

- Chướng bụng, nôn dịch mật, tắc ruột Giả tắc (Pseudo-obstruction)

- Giảm phản xạ hoặc trương lực cơ hai chi dưới, mất

phản xạ cơ thắt hậu môn, có khối bất thường ở cột

sống

Bất thường tủy sống: tethered cord, u cột sống, thoát vị màng não tủy

- Mệt mỏi, ít hoạt động, chịu lạnh kém, nhịp tim

chậm, chậm lớn, lưỡi thè

Suy giáp

- Tiêu chảy, rash, chậm lớn, sốt, viêm phổi tái diễn Bệnh xơ nang (Cystic fibrosis)

- Thăm khám hậu môn có vị trí hoặc hình dạng bất

thường

Bất thường hậu môn trực tràng bẩm sinh: màng ngăn hậu môn, hẹp hậu môn, hậu môn phía trước

Bảng 5 Phân biệt táo bón chức năng và thực thể

tỏa

10 Đo áp lực hậu môn trực tràng Giảm, trùng giãn áp lực

cơ thắt trong

Không giảm áp lực co bóp cơ

thắt trong

11 Sinh thiết niêm mạc trực tràng Có hạch thần kinh thành Không có hạch thần kinh

6.3 Chẩn đoán phân biệt

- Ám ảnh sợ toilet, sợ đi tiêu: không táo bón, dù số lần đi tiêu ít và khó đi tiêu

- Táo bón do nguyên nhân thực thể: bệnh Hirschsprung, hẹp hậu môn, u vùng chậu, bất thường cột sống, chấn thương cột sống, neurofibromatosis, suy giáp, tăng calcium máu, hạ K+ máu, tiểu đường…

- Táo bón do thuốc: phenobarbital, sucralfate, antacid, anticholinergic…

- Bất dung nạp protein sữa bò: hiếm gặp

7 ĐIỀU TRỊ

Can thiệp sớm sẽ giúp tăng cơ hội cải thiện và hồi phục hoàn toàn Mục tiêu là lấy phân ứ ra khỏi trực tràng, duy trì thói quen đi cầu Quá trình điều trị có thể kéo dài hàng tháng, hàng năm và đòi hỏi sự hợp tác giữa gia đình và nhân viên y tế hết sức chặt chẽ Nguyên tắc điều trị:

- Dùng thuốc nhuận tràng

- Giáo dục bệnh nhân về chế độ dinh dưỡng và lối sống

7.1 Điều trị đặc hiệu: 2 giai đoạn:

7.1.1 Xổ phân

Đây là bước quan trọng nhằm lấy hết phân cứng chứa đầy trong trực tràng Nhiều phương pháp xổ phân

bằng thụt tháo, viên đặt hậu môn hay đường uống được trình bày trong phần dưới đây Điều trị xổ phân cho trẻ táo bón chức năng:

 Nhũ nhi: Có thể thụt tháo với liều lượng 6 ml/kg hoặc dùng glycerin bơm hậu môn (Sơ sinh:

0,5ml/kg/lần; trẻ <6 tuổi: 2-5ml/lần; trẻ >6 tuổi: 5-10ml/lần)

 Trẻ lớn trên 1 tuổi:

 Xổ phân nhanh: thụt tháo 1 – 3 lần, mỗi 12 – 24 giờ với liều lượng 6 ml/kg (tối đa 135 ml) bằng các

dung dịch sau:

- Dầu nhờn (mineral oil): dùng bôi trơn những khối phân cứng, có thể thụt tháo lần nữa sau 1 – 3 giờ bằng normal saline hoặc phosphate Phosphate ưu trương có thể gây đau bụng, nguy cơ tăng phosphate máu, hạ kali máu, hạ calci máu, đặc biệt ở trẻ bệnh Hirschsprung hoặc suy thận Một số ý kiến cho rằng không nên dùng phosphate ưu trương <4 tuổi

- Kết hợp: thụt tháo, đặt hậu môn, xổ phân uống Có thể lặp lại 1 – 2 lần nếu cần thiết

Ngày 1: thụt tháo mỗi 12 – 24 giờ

Ngày 2: bisacodyl đặt hậu môn 10 mg mỗi 12 – 24 giờ

Ngày 3: bisacodyl viên 5mg mỗi 12 – 24 giờ

- Dung dịch polyethylene glycol: uống hoặc bơm qua sonde dạ dày, 25ml/kg/giờ (tối đa 1.000ml/giờ) x

4 giờ Nguy cơ buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hít sặc Thường cần phải thực hiện trong bệnh viện và cho qua sonde dạ dày

 Xổ phân chậm:

- Uống dầu nhờn liều cao: 15-30 ml/tuổi/ngày (tối đa 240 ml) x 3-4 ngày Chú ý nguy cơ viêm phổi hít

- Uống magnesium citrate: 30 ml/tuổi/ngày (tối đa 300ml) x 2 – 3 ngày

Nhóm Macrogols

Polyethylene

glycol

 Dưới 1 tuổi:

 Từ 1-5 tuổi:

 Từ 5-12 tuổi:

1/2 – 1 gói/ngày

2 gói/ngày đầu Tăng dần:

4 gói/ngày x 2 ngày

6 gói/ngày x 2 ngày

8 gói/ngày

4 gói/ngày đầu Tăng mỗi 2 gói/ngày, đến tối đa 12 gói/ngày

1/2 – 1 gói/ngày

1 gói/ngày, điều chỉnh để được mềm phân, tối đa 4 gói/ngày

2 gói/ngày, điều chỉnh để được mềm phân, tối đa 4 gói/ngày

Nhóm thuốc nhuận trường thẩm thấu

Lactulose

(gói 10g/15ml)

 1 tháng – 1 tuổi: 2,5 ml x 2 lần/ngày, điều chỉnh tùy theo đáp ứng

 1-5 tuổi: 2,5-10 ml x 2 lần/ngày, điều chỉnh tùy theo đáp ứng

 5-18 tuổi: 5-20 ml/ngày, điều chỉnh tùy theo đáp ứng

Sorbitol  1-3 ml/kg/ngày chia 2-3 lần (dung dịch 70%)

 0,7-2,1 g/kg/ngày chia 2-3 lần (gói 5g)

Thuốc nhuận trường kích thích

Bisacodyl  Đường uống: 5-20 mg/ngày (4-18 tuổi)

 Đường trực tràng (suppository): 5-10 mg/ngày (2-18 tuổi)

7.1.2 Điều trị duy trì

- Bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi đã tống hết phân Mục tiêu là giúp trẻ đi cầu phân mềm 1 – 2 lần/ngày Điều trị duy trì cho trẻ >1 tuổi sau khi xổ phân

- Chọn nhóm macrogols hoặc nhóm nhuận trường thẩm thấu

- Thời gian điều trị: vài tuần sau khi trẻ đã hình thành tốt thói quen đi tiêu

- Không nên ngừng thuốc đột ngột, cần giảm liều từ từ trong vài tháng

- Phối hợp thêm nhóm nhuận trường kích thích trong trường hợp các nhóm khác hiệu quả kém

7.2 Hướng dẫn chăm sóc và theo dõi tại nhà

 Việc giải thích và tư vấn cho phụ huynh và người chăm sóc là hết sức quan trọng Trẻ cũng cần được tư vấn nếu đủ lớn để hiểu Tiêu són ở trẻ nên được hiểu là một hiện tượng không tự ý

 Điều chỉnh chế độ ăn được khuyên cáo trong táo bón chức năng Chế độ ăn giàu chất xơ, uống đủ nước, tránh lười vận động là những điều chỉnh cần thiết Trong một số trường hợp, táo bón có thể là biểu hiện của dị ứng sữa và trong trường hợp đó, thử đổi sang các loại sữa giảm dị ứng nên được cân nhắc

 Tập thói quen đi cầu Nâng đỡ tâm lý

 Hẹn tái khám: tái khám mỗi tuần trong 2 tuần đầu, sau đó mỗi 2-4 tuần

Lưu đồ 1 Chẩn đoán và xử trí táo bón chức năng và són phân ở trẻ nhỏ (dưới 1 tuổi) [5]

Lưu đồ 2 Chẩn đoán và xử trí táo bón chức năng và són phân ở trẻ trên 1 tuổi [5]

8 TIÊN LƯỢNG

Táo bón chức năng khó điều trị và tỷ lệ tái phát cao Trong một nghiên cứu, 52% trẻ táo bón và són phân vẫn còn triệu chứng sau 5 năm điều trị

[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh viện Nhi đồng 2 (2013), Táo bón, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh, pp 105-112

2 Tôn Thị Thanh Hà & Hoàng Lê Phúc (2012), Táo bón, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2012 - Bệnh viện Nhi đồng 1 - Phần ngoại

trú, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh, pp 118-121

3 Nguyễn Gia Khánh (2013), Táo bón ở trẻ em, Bài giảng Nhi khoa, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 295-304

4 Nguyễn Anh Tuấn (2011), Táo bón ở trẻ em, Thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh, pp

338-346

5 Biggs W S & W H Dery (2006), "Evaluation and treatment of constipation in infants and children", Am Fam Physician,

73(3), pp 469-477

6 George D Ferry (February 17, 2011), "Constipation in children: Etiology and diagnosis", from: http://www.uptodate.com , Version 19.1

7 Vera Loening-Baucke (2006), Constipation and encopresis, Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology,

Diagnosis and Management, 3rd edition, Elsevier Inc., Philadelphia, pp 177-191