Thuyết trình chuyên đề GPB tuyến giáp

� Bệnh nhân vẫn bình giáp hoặc chỉ bị nhược giáp nhẹ � Trên vi thể, các nang giáp có cấu trúc bình thường, các tế bào nang giáp chưa bị biếnđổi thành tế bào Hürthle tế bào Askanazy Mô

1

• Mầm tuyến giáp được hình thành vào tuần lễ thứ 3

• Phần trên ống giáp lưỡi sẽ bị thoái hóa và biến mất vào tuần lễ thứ 6

tuyến giáp đã gồm các nang giáp hoàn chỉnh với chất keo trong lòng nang.

Sự hình thành tuyến giáp

4

Tuyến giáp trưởng thành

200 µm

độ hoạt động (dẹt, vuông hoặc trụ thấp)

yên và TRH vùng dưới đồi.

cancitonin.

5

Bình giáp ( chức năng giáp bình thường)

Khảo sát các cục được lấy ra từ phẫu thuật cho thấy:

Dị tật

Tăng sản tuyến giáp

U

8

1, Thiểu sản – Vô tạo tuyến giáp

Trẻ bị vô tạo tuyến giáp

gây thiếu hụt hoàn toàn hoocmon 10

2, Mô giáp lạc chổ

mầm tuyến giáp trong thời kỳ phôi thai : không

chui xuống, chui xuống không hoàn toàn hoặc

chui sâu quá mức

lưỡi, gây ra triệu chứng khó nuốt và khó thở

trung thất

Kết quả chụp MRI: Tuyến giáp lạc chổ vùng gốc lưỡi kích thước 15x20mm

11

3, Bọc ống giáp lưỡi

Bọc ống giáp lưỡi có dịch vàng đặc

Lót bởi biểu mô trụ giả tầng, mô đệm có nang giáp

12

• Do sự tồn tại của mô ống gáp lưới

số được thấy ở vùng trên xương móng.

đường kính không quá 2- 3 cm

đệm bên dưới có chứa các nang giáp 13

VIÊM GIÁP CẤP TÍNH VIÊM GIÁP HẠT

VIÊM TUYẾN GIÁP 16

VIÊM GIÁP CẤP TÍNH

� Thường do các vi khuẩn sinh mủ một số ít trường hợp do virút, ký sinh trùng, nấm

� Thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch

� Vi khuẩn đến tuyến giáp theo đường máu, đường bạch huyết hoặc lan đến từ các nhiễm khuẩn của cơ quan lân cận như vùng khẩu hầu, tuyến nước bọt

17

� Tuyến giáp to không đối xứng, có nhiều ổ áp xe nhỏ.

� Mô tuyến có phản ứng tiết dịch, phù nề và thấm nhập nhiều

bạch cầu đa nhân

� Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe

� Ổ áp xe trên thùy trái đã xẻ đôi (A) Ổ mủ gồm bạch cầu đa nhân thoái hóa và đại thực bào (B)

18

VIÊM GIÁP HẠT

� Còn gọi là viêm giáp de Quervain

� Thường xảy ra ở phụ nữ trung niên

� Triệu chứng sốt và đau đột ngột một bên cổ

� Hình thái tổn thương

� Tổn thương dạng cục, chắc, thường không hoặc ít khi dính mô kế cận

� Kích thước to gấp 2 lần bình thường, không đối xứng

19

Tổn thương gần giống nang lao:

+ tế bào dạng biểu mô

+ đại bào

+ Không có hoại tử bã đậu

nang giáp (1), Tế bào dạng biểu mô (2), đại bào (3)

20

Viêm giáp tự miễn

Viêm giáp lympho

bào

Viêm giáp Hasimoto21

VIÊM GIÁP LYMPHO BÀO

� Xảy ra chủ yếu ở trẻ em

� Diễn tiến bệnh thường nhẹ và ngắn.

� Tuyến giáp hơi to, mật độ tăng, mặt cắt vàng nhạt

� Bệnh nhân vẫn bình giáp hoặc chỉ bị nhược giáp nhẹ

� Trên vi thể, các nang giáp có cấu trúc bình thường,

các tế bào nang giáp chưa bị biếnđổi thành tế bào

Hürthle (tế bào Askanazy)

Mô đệm giữa các nang giáp thấm nhập limphô bào và có thể thấy có sự thành lập các trung tâm mầm

22

VIÊM GIÁP HASIMOTO

� Viêm do phản ứng tự miễn phá hủy mô tuyến giáp

� Thường gặp ở tuổi trưởng thành, nữ gấp 5-10 lần

� Liên quan đến cơ chế tự miễn và có khuynh hướng gia đình

� Liên quan một số bệnh tự miễn khác: tiểu đường type 1

� Tuyến giáp to lan tỏa 2-3 lần, dai như cao su

23

� Đại thể: Tuyến giáp nhạt màu, nốt không rõ

� Vi thể:

� Thấm nhập nhiều lymphô bào (họp thành nang limphô)

� Hóa sợi và còn sót lại

các túi tuyến phủ bởi tế bào Hurthle

� Tế bào Hurthle: bào tương ưa

acid, có hạt

� Có thể đi kèm với K tuyến giáp

Sự thành lập các trung tâm mầm (1) và tế bào Hürthle (2)

24

� Khi bệnh được phát hiện 20% bệnh nhân viêm giáp Hashimoto có triệu chứng nhược giáp, khi được phát hiện

� Gia tăng nguy cơ bị carcinôm tuyến giáp dạng nhú và limphôm.

� Vì vậy, ngoài việc điều trị bằng hormon thay thế, có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp khi có triệu chứng chèn

ép hoặc nghi ngờ có u.

25

❖ Viêm giáp Riedel

� Được Riedel mô tả từ năm 1896, là 1 bệnh hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ 30 – 60 tuổi Tuyến giáp to ít nhưng có thể gây khó thở do hiện tượng hóa sợi gây chèn ép khí quản Nguyên nhân chưa được rõ

� Nữ nhiều gấp 1,2 lần

� Tổn thương cứng như đá, dính mô kế cận => dễ nhầm với ung thư

� Nang tuyến bị phá hủy, thay bằng mô sợi dày, thấm nhập nhiều tế bào viêm, không có sự hiện diện của đại bào

26

� Hình thái tổn thương: tuyến giáp to, không đối xứng, mật độ cứng như gỗ,dính mô xung quanh do có những dải mô xơ dầy đi từ vỏ bao tuyến giáp đến các cấu trúc xung quanh Diện cắt giống như sẹo sợi trắng dai

� Trên vi thể:

� Mô tuyến giáp teo đét, các nang giáp bị

phá hủy và được thay bằng mô sợi xơ dày

� Có sự thấm nhập nhiều lymphô bào và tương bào,

tập trung nhiều ở thành các tĩnh mạch cỡ vừa

Đại thể viêm giáp như mô sẹo sợi (A), Nang giáp teo đét (1), mô sợi xơ (2) các limphô bào (3)(B)

27

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia):

� Là tình trạng tăng số lượng nang giáp và tế bào nang giáp Tăng sản tuyến giáp có thể xảy ra trên toàn bộ tuyến giáp gọi là tăng sản lan tỏa, hoặc tạo thành các cục trong tuyến giáp gọi là tăng sản cục (diffuse goiter, nodular goiter) Trong tăng sản tuyến giáp, chức năng tuyến giáp có thể bình thường, cường giáp hoặc nhược giáp

� Dựa vào cơ chế bệnh sinh, hình thái tổn thương và đặc điểm lâm sàng, phân biệt 3 loại tuyến giáp sau:

▪ Phình giáp loạn sinh hormone (dyshormogenetic goiter)

▪ Bệnh Basedow (Basedow’s disease)

▪ Tăng sản cục (nodular hyperplasia)

28

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

a Phình giáp loạn sinh hormone (dyshormogenetic goiter)

� Xảy ra là do sự thiếu hụt bẩm các enzym cần thiết cho quá trình sản xuất và chế tiết hormone tuyến giáp;

phần lớn các thiếu hụt này được di truyền theo kiểu gen lặn – nhiễm sắc thể thường Tùy theo mức độ thiếu hụt hormone, triệu chứng phình giáp có thể xuất hiện ngay từ lúc mới sinh, nhưng phần lớn chỉ xuất hiện khi trẻ đã được 1-2 tuổi Trẻ có các triệu chứng nhược giáp như mau mệt, sợ lạnh, tốc độ suy nghĩ và nói năng chậm chạp; có thể tiến triển thành bệnh trì độn trong trường hợp thiếu hụt trầm trọng hormone tuyến giáp

� Hình thái tổn thương: tuyến giáp phình to, có nhiều cục Các cục có mật độ chắc, mặt cắt nâu xám, có thể

có các dải mô sợi bao quanh Trên vi thể, các cục tăng sản được tạo bởi các đám đặc tế bào nang giáp hoặc bởi các nang giáp nhỏ chứa rất ít chất keo Trong một số trường hợp, mô tuyến giáp nằm giữa các cục có các tế bào nang giáp với nhân to nhỏ không đều, tăng sắc, có hình ảnh phân bào; có thể gây nhầm lẫn với các carcinoma tuyến giáp dạng nang

29

Đại thể tuyến giáp phình to, nhiều cục (A); nang giáp nhỏ (1) và tế bào không điển hình

(2) (B)

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

a Phình giáp loạn sinh hormone (dyshormogenetic goiter

� Cần phát hiện và điều trị sớm bằng hormôn thay thế để tránh các biến chứng chậm phát triển tâm thần - vận động do tình trạng nhược giáp Phẫu thuật được dành cho những trường hợp phình giáp quá lớn, gây biến dạng mất thẩm mỹ hoặc gây chèn ép.

30

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

b Bệnh Basedow (Basedow's disease):

� Còn gọi là phình giáp độc lan toả (diffuse toxic goiter), phình giáp lồi mắt (exophthalmic goiter), bệnh Graves

� Bệnh xảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam (tỉ lệ nữ/ nam: 5/1), trong độ tuổi từ 30 đến 40 Biểu hiện lâm sàng gồm có tình trạng phình giáp lan toả 2 thùy; đi kèm với các triệu chứng cường giáp như sụt cân, sợ nóng, run tay, tim đập nhanh, lồi mắt Xét nghiệm máu có T3 và T4 tăng, TSH giảm thấp

� Bệnh Basedow cũng thuộc về nhóm bệnh lý tự miễn tương tự bệnh viêm giáp Hashimoto Trong huyết thanh của bệnh nhân có các tự kháng thể có khả năng gắn kết với thụ thể TSH trên bề mặt tế bào nang giáp, kích thích tế bào nang giáp tăng sinh và tăng sản xuất T3 và T4

31

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

b Bệnh Basedow (Basedow's disease):

Hình thái tổn thương:

� Tuyến giáp to đều 2 thùy, cân nặng từ 50-150g, mặt cắt có mầu đỏ giống

mô cơ vân

� Trên vi thể, tuyến giáp tăng sản rất mạnh, tạo bởi các nang giáp có kích

thước không đều

� Nang giáp được lót bởi các tế bào hình trụ, nhân tròn, tăng sắc và nằm

lệch về cực đáy; lòng nang chứa rất ít hoặc không có chất keo giáp Ở những nang lớn hơn, tế bào nang giáp có thể tăng sinh tạo nhú thò vào trong lòng nang, có thể gây nhầm lẫn với carcinôm tuyến giáp dạng nhú

Trong mô đệm giữa các nang giáp, có sự tăng sinh mạch máu, thấm nhập limphô bào và có thể có các trung tâm mầm Tình trạng lồi mắt trong bệnh Basedow là do hiện tượng phù nề, thấm nhập limphô bào, lắng đọng chất mucopolysaccharid và hoá sợi trong các cơ ngoài nhãn cầu và trong

mô đệm của hốc mắt

32

Phình giáp lồi mắt (A); Tuyến giáp to đều 2 thuỳ (B); mắt cắt mầu đỏ (C); trên vi thể, tế bào nang giáp tăng sinh tạo nhú (D), nang giáp chứa ít chất keo giáp (E)

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

b Bệnh Basedow (Basedow's disease):

� Bệnh Basedow có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau như dùng thuốc kháng giáp (propylthiouracil, methimazole), phẫu thuật cắt giáp gần trọn, uống iod phóng xạ; tuy nhiên, tất cả các phương pháp này đều không có tác dụng đối với triệu chứng lồi mắt

33

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

c Tăng sản cục (nodular hyperplasia):

� Là loại bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất; có thể phát hiện trên lâm sàng ở 3-5% người lớn, 50% các trường hợp tử thiết Tăng sản cục thường xảy ra ở người trẻ (từ sau tuổi dậy thì đến tuổi trưởng thành), ở giới nữ nhiều hơn giới nam Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, phân biệt 2 loại tăng sản cục:

� Phình giáp dịch vùng (endemic goiter): là tình trạng phình giáp xảy ra ở một số địa phương với xuất độ hơn 10% dân số; thường thuộc về các vùng núi hoặc vùng nằm sâu trong đất liền, có hàm luợng iod trong đất và nước rất thấp Nguyên nhân gây phình giáp tại những vùng này là do sự thiếu hụt iod trong thực phẩm, tuyến giáp không sản xuất đủ T3 và T4 làm tuyến yên tăng tiết TSH, kích thích tuyến giáp tăng sản tạo cục

� Phình giáp lẻ tẻ (nonendemic/ sporadic goiter): là những trường hợp phình giáp xảy ra ngoài những vùng địa dư nói trên Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loại phình giáp này vẫn chưa được rõ; tuyến giáp không sản xuất đủ hormôn có thể là do tác động phối hợp của nhiều yếu tố khác nhau như:

� Sử dụng các loại thực phẩm có chứa các chất kháng giáp như thioglucoside (cải bắp, củ cải), cyanoglucoside (bột sắn, bắp, khoai lang, măng tre), flavinoid (hạt kê)

� Tăng nhu cầu hormôn tuyến giáp trong giai đoạn dậy thì hoặc mang thai

� Tăng tính đáp ứng đối với TSH của một số nhóm tế bào nang giáp

� Tuy vậy, hầu hết các bệnh nhân của cả 2 loại tăng sản cục nói trên khi được phát hiện trên lâm sàng đều có chức năng tuyến giáp bình thường (bình giáp), TSH không cao

34

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

c Tăng sản cục (nodular hyperplasia):

Hình thái tổn thương: giống nhau cho cả 2 loại tăng sản

cục Tuyến giáp phình to, khởi đầu có dạng lan toả nhưng chỉ sau một thời gian ngắn sẽ xuất hiện các cục có đường kính từ một đến vài cm; số lượng cục tăng dần theo thời gian diễn tiến bệnh,

có thể chiếm toàn bộ tuyến giáp

Tuyến giáp có thể rất lớn, cân nặng đến 2 kg; gây biến dạng cổ

và chèn ép khí quản Trên mặt cắt, các cục có mầu nâu, mật độ thay đổi, được bao quanh bởi các dải sợi hoặc một vỏ bao sợi không hoàn toàn Giữa các cục là mô giáp bình thường, không bị chèn ép Trong các cục lớn, có thể thấy hiện tượng xuất huyết, thoái hoá bọc, hoá calci Bọc có thể đạt đến kích thước lớn, đường kính 4-5cm, trong chứa chất keo mầu vàng trong hoặc mầu nâu

đỏ khi có xuất huyết kèm theo

35

Tăng sản cục tuyến giáp: tuyến giáp phình to, có nhiều cục (A,B); cục có thể có vỏ bao không hoàn toàn (mũi tên), mặt cắt mầu nâu, có nhưng vùng xuất huyết(*) (C)

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

c Tăng sản cục (nodular hyperplasia):

� Hình thái tổn thương trên vi thể: các cục được tạo bởi các nang

giáp có kích thước và cấu trúc rất đa dạng: bên cạnh những nang

giáp nhỏ lót bởi các tế bào hình trụ tăng sinh tạo nhú, có những nang

giáp giãn rộng chứa đầy chất keo với tế bào nang giáp bị ép dẹt Các

nang giáp có thể bị vỡ, xuất huyết và để thoát chất keo ra ngoài mô

đệm; gây phản ứng viêm gồm có các limphô bào, đại thực bào ứ

đọng hemosiderin và đại bào nhiều nhân

36

Các cục tăng sản (1) được bao quanh bằng dải sợi (2),mô giáp giữa các cục (3) không bị chèn ép (A).Các nang giáp tăng sản to nhỏ không đều, có chỗ tạo nhú (mũi tên, B)

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

c Tăng sản cục (nodular hyperplasia):

� Đối với các trường hợp tăng sản cục ở mức độ từ nhẹ đến vừa, điều trị bằng thyroxin có thể làm giảm kích thước của phình giáp Phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp phình giáp quá lớn, gây chèn ép hoặc nghi ngờ có u

37

III Tăng sản tuyến giáp (thyroid hyperplasia)

� Bảng sau đây tóm tắt lại các đặc điểm chính giúp phân biệt 3 loại tăng sản tuyến giáp:

38

� IV U TUYẾN GIÁP

Gồm 2 lọai: U lành và u ác

A. U lành:

- Chủ yếu là u tuyến tuyến giáp dạng nang

- Một vài trường hợp khác là u mỡ, u mạch máu…

39

U tuyến tuyến giáp dạng nang

� Là u lành

� Từ tế bào nang giáp

� Xảy ra chủ yếu ở giới nữ

(A): U tuyến có vỏ bao hoàn toàn, mặt cắt đồng nhất

(B) vi thể cho thấy mô giáp chung quanh u bị chèn ép

Hình thái tổn thương: u hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 1-3 cm U giới hạn rõ,được bao bọc hoàn toàn bởi 1 vỏ bao sợi mỏng; mô giáp

bình thường quanh u bị chèn ép Mặt cắt u đồng nhất, màu vàng nhạt

hoặc đỏ nâu, có thể có những ổ xuất huyết và thoái hoá bọc.

Trên vi thể: u được tạo bởi các nang tuyến tương đối đồng đều, đơn dạng Tế bào u co ùcấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường

41

Tùy theo cách sắp xếp của tế bào u, có thể phân biệt 4 dạng vi thể khác nhau của u tuyến như sau:

� - U tuyến phôi (embryonal adenoma): tế bào u kết thành các đám hoặc bè đặc, không hình thành nang tuyến

� U tuyến nang nhỏ (microfollicular adenoma): còn gọi u tuyến thai (fetal adenoma), tế bào u tạo thành các nang tuyến nhỏ hơn nang giáp bình thường quanh u, chứa ít chất keo

� - U tuyến nang thường (normofollicular adenoma): nang tuyến của u bằng với nang giáp bình thường

� - U tuyến nang lớn (macrofollicular adenoma): nang tuyến của u lớn hơn nang giáp bình thường

42

Tuy nhiên việc phân biệt dạng u tuyến không quan trọng vì không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

Trái lại cần phải phân biệt được giữa u tuyến với bệnh tăng sản cục với carcinôm tuyến giáp dạng nang:

43

Tăng sản cục

U tuyến

Carci

dạng nang

Số lượng Nhiều cục 1 cục 1 cục

Vỏ bao sợi

Không có hoặc có không hoàn toàn

Có Có

Cấu trúc nang tuyến

Đa dạng Đồng đều,

đơn dạng

Giống u tuyến

Mô giáp xung quanh

Bình thường

Bị chèn ép

Bị tế bào

u xâm nhập

Xâm nhập vỏ bao và Mạch máu

Không Không Có

U tuyến có nhân quái (A); U tuyến tế bào Hürthle (B)

Phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với u tuyến tuyến giáp dạng

nang là phẫu thuật cắt trọn thùy giáp

U tuyến tuyến giáp dạng nang có một số biến thể trong đó tế bào u rất khác thường, có thể gây nhầm lẫn với một ung thư:

• U tuyến không điển hình (atypical adenoma): u có mật độ tế bào cao; tế bào u kết

thành đám đặc hoặc nang tuyến đặc; có chỗ, tế bào u tăng sinh thành các đám tế bào

44

U ác:

� Chiếm khoảng 1,5% tổng số các loại ung thư; xảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam Ở Việt Nam ung thư tuyến giáp

đứng hàng thứ 5 và 6 trong 10 loại ung thư thường gặp ở giới nữ

� Ung thư tuyến giáp chủ yếu là u nguyên phát; u thứ phát chiếm không quá 1%,

thường do di căn từ ung thư da, vú, thận và phổi

45

Carcinôm xuất nguồn từ tế bào nang

giáp (HMMD: thyroglobulin (+), T3 (+), T4 (+))

Carcinôm dạng nhú 60-80%

Carcinôm dạng nang 15-20%

Carcinôm tế bào Hürthle 2-3%

Carcinôm kém biệt hoá 4%

Carcinôm không biệt hoá 1-10%

Carcinôm xuất nguồn từ tế bào C (HMMD:

thyroglobulin (–), T3 (–), T4 (–), calcitonin(+))

Carcinôm dạng tủy 5-10%

Limphôm, sarcôm 1%