Theo h ai cách: khỏi tạm thời và diễn biến cấp tín h gây biến chứng.
Khỏi tạm thời: sỏi đưòng m ật ngoài thòi kỳ tắc m ật cấp tính có th ể ổn định tạm thời mặc dù sỏi vẫn tồn tại trong hệ thông đường mật. Thời gian ổn định dài hay ngắn tuỳ theo sự di chuyển của sỏi, vị trí, kích thước soi và tình trạn g đưòng mật.
Khi các biện p h áp điều trị nội khoa không m ang lại k ết quả, sỏi thường gây tắc m ậ t cấp tín h và các biến chứng sau:
3.1. Thâm mật ph ú c m ạc: ứ đọng dịch m ật do sỏi gây nên làm tăn g áp lực đường mật, m ật thấm ra ngoài qua hệ thống dẫn mật, thường gặp ở những bệnh n h ân còn tú i m ật và chưa mổ lần nào hoặc đã có tiền sử mổ m ật nhưng ổ bụng ít dính. Khi ổ bụng dính nhiều do các lần mổ trưốc đó gây nên thưòng m ật th ấm ra ngấm vào tổ chức dính vùng cuống gan và m ặt dưối gan làm cho tổ chức này p hù vàng mọng như bị phóng b ế nước m ật hoặc dịch m ật đọng lại m ặt trên gan và dưới cơ hoành.
Siêu âm ổ b ụng th ấ y dịch ở khoang M orisson, vùng cuống gan hoặc k h ắp ổ bụng. Trên phim chụp bụng không chuẩn bị th ấy ru ộ t giãn, th à n h ru ộ t dầy. Khi mở bụng, ổ bụng có dịch m ật trong nhưng không có giả mạc và không tìm th ấ y sự thông thương giữa tú i m ật, đường m ật ngoài gan với ổ bụng. Thấm m ậ t phúc mạc do sỏi đòi hỏi mổ cấp cứu.
3.2. Viêm phúc mạc mật: phúc mạc bị viêm do m ật chảy vào trong ổ b ụng qua chỗ hoại tử tú i mật, áp xe đưòng m ật vỡ hoặc hoại tử đường m ật ngoài gan.
Biểu hiện lâm sàng bằng:
- Hội chứng vàng da tắc mật.
- Hội chứng nhiễm trù n g nếu bệnh n h ân đến sớm hay hội chứng nhiễm độc khi bệnh nhân đến muộn.
- Khám bụng thấy bụng trưống, cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng nhưng đau nhất là vùng dưới sườn phải.
3.3. Viêm tuỵ câp do sỏi m ật:' thường xảy ra ở những trường hợp sỏi nằm ở phần thấp của ông m ật chủ, sỏi kẹt trong cơ th ắ t Oddi. Biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn gan, điểm sưốn sau lưng đau, thường gặp điểm sườn lưng trá i.
Kết quả xét nghiệm A mylase tro n g m áu và nước tiểu tă n g cao. H ình ảnh của tụy to hơn bình thường, có dịch qu an h tu ỵ với viêm tu ỵ cấp th ể phù và có hình ảnh những ổ giảm âm ở tu ỵ với viêm tu ỵ cấp th ể hoại tử qua siêu âm.
3.4. Chèn ép tim cấp: do á p 'x e gan đường m ật vỡ qua cơ ho àn h lên m àng tim thưòng xảy ra khi áp xe ở th u ỳ gan trá i. Biểu hiện lâm sàng bằn g hội chứng chèn ép tim cấp xảy ra trê n bệnh n h ân tắc m ật do sỏi, đặc b iệt kh i sỏi ở hệ thống đường m ật gan trá i với các triệu chứng sau:
- Khó thở: tần sô" thở tăng, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ trê n đòn, môi tím.
- Tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩn h mạch tru n g ương cao hơn bình thường.
- Nghe tim: thấy tiếng tim mò.
- Gõ diện đục của tim lớn hơn bình thường.
- Giảm điện th ế trê n điện tâm đồ.
- Trên phim chụp ngực th ấy bóng tim to ra, có hình ản h h ai bờ.
- Siêu âm có dịch trong m àng tim.
3.5. Suy hô hấp do áp xe gan đường mật vỡ lên màng phổi: thường xảy ra khi áp xe ở thuỳ gan phải. Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng suy hô h ấp do trà n dịch màng phổi với các triệu chứng sau:
- Khó thỏ: tầ n sô" thở tăng, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ trê n đòn và cơ gian sườn, môi tím.
- Nghe phổi: rì rào p h ế nang giảm.
- Gõ đục.
- Trên phim chụp ngực: có hiện tượng đẩy: khoang gian sườn bên p hải giãn rộng, tru n g th ấ t đẩy sang bên trá i với h ìn h ản h trà n dịch m àng phổi phải.
- Chọc h ú t m àng phổi ra dịch m ật mủ.
Khi tình trạ n g suy hô hấp đòi hỏi dẫn lưu m àng phổi ngay rồi giải quyết nguyên nhân tắc m ật th ì 2, hoặc có điều kiện giải quyết nguyên n h ân cùng m ột thì.
3.6. Chảy máu đường mật: được Owen mô tả năm 1848 và sau 100 năm được Sandblom đ ặ t tên. Để phâri loại chảy máu đường m ật ngưòi ta chia h ai loại theo nguyên n hân: nguyên n h ân cơ học và nguyên n h ân nhiễm trùng, nguyên n h ân nhiễm trù n g chủ yếu là do giun và sỏi ở trong đường m ật gây nên. M áu chảy vào đường m ậ t có thể, từ động mạch hay tĩn h m ạch cửa.
Chảy m áu đường m ật là một cấp cứu ngoại khoa gây khó k h ăn cho p hẫu th u ậ t viên về cả 3 phương diện:
- Chẩn đoán: vì chẩn đoán lần đầu thường dễ nhầm với chảy máu dạ dày.
- Xử trí: vì phải mổ nhiều lần và có nhiều kỹ th u ậ t khác nhau.
- Tiên lượng: chảy m áu lại nhiều lần và có khi b ấ t ngò, tỷ lệ tử vong caoệ' - Biểu hiện lâm sàng bằng tam chứng W hitmann:
+ Chảy m áu đường tiêu hoá kèm sốt.
+ Đau vùng dưới sườn phải.
+ Vàng da.
Chảy m áu đưòng tiêu hoá: chảy m áu là dấu hiệu đầu tiên làm bệnh n h ân lo lắng và tới viện với tín h ch ấ t dai dẳng kéo dài, không nguy kịch lắm để p h ẫu th u ậ t viên p hải can thiệp ngay, nhưng kéo dài h àn g tu ầ n lễ, ngừng độ một đến hai tu ầ n lại b ắ t đầu m ột đợt chảy tiếp. Có th ể bệnh n h ân suy sụp d ần và th iếu m áu nặng.
Sốt: trước mỗi đợt chảy máu, bệnh n h ân có sốt cao 39-40°C kèm theo ré t run. Sốt và ré t ru n trước khi nôn ra m áu không gặp trong chảy m áu dạ dày, điều đó hướng ta đi tìm thêm nhữ ng triệu chứng của tắc m ật: đau vùng dưới sườn p hải và vàng da.
Đau: thường đau vùng dưới sườn phải, trê n rốn. Đ au thường giảm đi sau khi chảy máu.
V àng da: biểu hiện vàng da rõ hay kín đáo tu ỳ thuộc tìn h trạ n g tắc m ật, vàng da thường giảm đi sau khi nôn ra m áu hoặc ỉa p h ân đen.
Xét nghiệm: k ết quả xét nghiệm sinh hoá và h u y ết học p h ản án h các biểu hiện của 3 hội chứng.
- Hội chứng nhiễm trùng:
+ Số lượng bạch cầu trong m áu tăn g cao.
+ Tốc độ m áu lắng tăng.
- Hội chứng tắc mật:
+ B ilirubin toàn p h ần trong máu tăn g cao.
+ P hosphatase kiềm tăng.
+ X uất hiện sắc tô' m ật và muôi m ật trong nước tiểu.
- Hội chứng m ất máu:
+ Sô' lượng hồng cầu giảm.
+ Tỷ lệ Hem atocrit giảm.
+ Lượng huyết sắc tổ' giảm
Soi dạ dày tá tràng: nhò soi dạ dày tá trà n g không chỉ loại trừ được chảy máu đưòng tiêu hoá trê n do tă n g áp lực tĩn h m ạch cửa và loại trừ được chảy máu do loét dạ dày tá trà n g mà còn xác định được chảy m áu đưòng m ật khi ống soi ở 2/3 trên và 1/3 dưới đoạn D l tá trà n g th ấy dịch m ật lẫn m áu chảy xuống tá tràng qua papille.
Siêu âm: h ình ảnh siêu âm tro n g chảy m áu đưòng m ật gồm các h ìn h ảnh sau: sỏi trong đưòng m ật, áp xe gan đưòng m ật, m áu cục trong đường m ật, giun trong đường mật.
Chụp động mạch gan chọn lọc: th ấy sự thông thương giữa n h án h động mạch với n hánh ông m ật trong gan. Chụp động mạch gan chọn lọc không n h ữ ng nhằm mục đích chẩn đoán mà còn là phương pháp điều trị bằng cách gây tắc mạch.
Chụp tĩn h mạch cửa: chụp hệ thông tĩn h mạch cửa để p h á t h iện sự thông thương giữa n h án h tĩn h mạch và ông m ật trong gan bằng 2 đường:
- Chụp hệ thông tĩn h mạch cửa bằng bơm thuốic cản quang qua lách.
- Chụp tĩnh mạch cửa qua tĩn h mạch rốh sau khi nong dây chằng tròn.
3.7. Viêm thận cấp do sỏi mật: là một biến chứng hay gặp. Có nhiều cách gọi khác nhau như: viêm gan - thận, viêm đưòng m ật urê m áu cao hay viêm đường m ật vàng da urê máu cao do sỏi.
Biểu hiện lâm sàng bằng th iểu niệu h ay vô niệu, u rê và C rea tin in máu tăng, K+ trong m áu tăng.
Những rối loạn cơ n ăng của th ậ n b an đầu có th ể d ẫn tới tổn thương thực thể ở thận, thoái hoá các tế bào ống lượn, nhiều h ạ t sắc tố m ật làm tắc các ống thận huỷ hoại dần tổ chức ông th ận , urê m áu tă n g dần, vô niệu và bệnh n h â n tử vong.
N hững trường hợp tắc m ật, mặc dù u rê m áu cao n h ư ng chức n ăn g th ậ n tốt (urê cao ngoài thận) điều trị thường m ang lại k ết quả tốt, n hư ng nếu u rê m áu cao do viêm th ậ n gây suy th ậ n th ì điều trị nội hay mổ tiên lượng cũng r ấ t xấu kể cả chạy th ậ n n h ân tạo. Vì vậy viêm th ậ n cấp do sỏi m ật là m ột cấp cứu trì hoãn.
3.8. Sỏi mật có s ố c nhiễm trùng: nguyên n hân gây nhiễm trù n g máu là ở đường mật, biêu hiện lâm sàng bằng các hội chứng sau:
- Hội chứng sốc: mạch n h anh, huyết áp động m ạch tụ t, huyết áp tĩn h mạch tru n g ương hạ.
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Hội chứng tắc mật.
- Cấy máu (có vi kh u ẩn mọc).
N ếu bệnh n h ân có hội chứng cấp tín h về bụng, th ì sau khi nân g h u y ết áp lên p h ải mổ ngay. N hưng nếu bệnh n h ân không có triệu chứng cấp tín h về bụng, th ì còn có những ý kiến khác nhau: chúng tôi cho rằn g trước một bệnh n h ân bị sốc nhiễm trù n g , phải điều trị nội khoa tích cực sau đó:
Nếu bệnh n h ân chịu được p hẫu th u ậ t tối th iểu th ì nên chỉ định mổ lấy sỏi và dẫn lưu đường m ật hoặc dẫn lưu tú i m ật bằng gây tê.
N ếu bệnh n h ân quá nặng rối loạn chức năng của nhiều cơ quan không có khả n ăng chịu đựng p h ẫu th u ậ t tối th iểu th ì nên dẫn lưu tú i m ật qua nội soi can thiệp hoặc dẫn lưu đưòng m ật qua da.
3.9. Suy đa tạn g do sỏ i mật: biểu hiện lâm sàng bằng rối loạn tâm th ầ n hay lơ mơ hoặc hôn mí, suy hô hấp, suy th ận , suy gan rối loạn đông mấ. Bệnh n h đn thường bị tử vong mặc dù hồi sức và điều trị tích cực.
4. ĐIỀU TRỊ
Đường mổ: có th ể chọn m ột trong các đưòng mổ sau:
- Bờ ngoài cơ th ẳ n g to bên phải.
- Dưới bò sườn phải.
- Đưòng trắ n g giữa trê n rốn.
- Mở ống m ật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr.
- Mở ông m ật chủ lý tưởng: chỉ thực hiện vối điều kiện sau:
+ Sỏi đường m ật ngoài gan.
+ Lấy h ết sỏi (chụp m ật và nội soi trong mổ).
+ Không có sự cản trở tốc độ dòng chảy của dịch m ật xuống tá trà n g (viêm tuỵ mãn, hẹp ph ần th ấp ống m ật chủ, xơ chít Oddi).
- Mở thông tú i mật: chỉ định khi bệnh n h ân già quá yếu có nhiều bệnh kèm theo, không cho phép p hẫu th u ậ t triệ t để hoặc điều kiện gây mê không cho phép, phẫu th u ậ t viên không có khả năng giải quyết triệ t để.
Ngoài các p h ẫu th u ậ t cơ b ản trê n còn các p hẫu th u ậ t khác tu ỳ tìn h trạ n g sỏi, tìn h trạ n g đưòng m ật và biến chứng do sỏi gây ra:
- Mở ống m ật chủ, mở nhu mô gan lấy sỏi kết hợp với dẫn lưu qua gan.
- Mở Ống m ật chủ lấy sỏi kết hợp tạo hình cơ th ắ t Oddi.
- Nối m ật - ruột.
- Nối ông m ật chủ - tá tràng.
- Nối đưòng m ật - hỗng tràn g -> Trên quai Oméga (hình 17.3) Q uai Y (hình 17.4)
Nối kiểu T rung quốc (hình 17.5)
Hình 17.3. Nối đường mật - hỗng tràng trên quai O m é g a (C2)
H ình 17.4. Nối đường mật - hỗng tràng trên quai Y
Hinh 17.5. Nối mật - ruột kiểu Fagkan - ChouTsoung