TÀI LIỆU THAM KHẢO
6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG
Có nhiều cách đán h giá khác n h au được đề nghị và áp dụng. R anson (1974) đã dựa vào tuổi và các xét nghiệm sinh học được làm kh i mới vào viện và làm lại sau 48 giò, môi xét nghiệm là một yếu tố" tiên lượng và được tín h một điểm, tổng cộng có 5 điểm khi mới vào viện và 6 điểm sau 48 giò. N ếu b ện h n h â n có từ 3 điểm trở lên được coi là viêm tu ỵ cấp nặng, trê n 7 điểm th ì tỷ lệ tử vong gần như 100%.
- Lúc mới vào viện + Tuổi >55
+ Bạch cầu >16000/mm3
+ Đường h u y ết > llm m o l/l (với điều kiện bệnh n h ân không có đái th áo đường)
+ LDH > 350UI/1 (gấp 1,5 lần bình thường) + SGOT > 250UI/1 ( gấp 6 lần bình thưồng) - Sau 48 giờ
+ Giảm H em atocrit > 10%.
+ Urê máu > 8,3 mmol/1 (tăng trê n l,8m mol/l).
+ Calci m áu < 2 mmol/lẵ + P a 0 2 < 60mm Hg.
+ Giảm B icarbonate > 4mEq/l.
+ Dịch tụ đọng ước tín h > 6 lít.
Im rie và cộng sự (1978) đã giản lược bớt các tiêu ch u ẩn của R anson chỉ còn lại 8 yếu tố, tín h ở thời điểm sau 48 giờ, tiện cho việc đ án h giá hồi cứu:
+ Tuổi >55.
+ Bạch cầu > 15000/mm3.
+ Đường h uyết > 10 mmol/1.
+ Urê m áu >16mmol/l.
+ P a 0 2 < 60mmHg.
+ Calci m áu < 2 mmol/1.
+ LDH > 600UI/1.
+ SGOT và SGPT > 100UI/1.
Các thăm khám hình th á i học như siêu âm và chụp cắt lớp vi tín h cung cấp các thông tin trong việc chẩn đoán tổn thương hoại tử, đồng thòi cũng là nhữ ng yếu tố có giá trị tiên lượng tốt. Trong VTC, siêu âm thường khó đ án h giá tổn thương tụy vì vướng hơi trong dạ dày ru ộ t nhưng nó giúp xác đ ịnh tìn h trạ n g đường m ật và sỏi trong đưòng m ật. Chụp cắt lớp vi tín h r ấ t có giá tr ị tro n g chẩn đoán hoại tử tụy và q uanh tụ y và trong quá trìn h diễn biến nếu chụp lại nhiều lần có th ể theo dõi p h át hiện các ổ hoại tử. Dựa vào chụp cắt lớp vi tín h B alth az ar và R anson đã đưa ra một p h ân loại trong đó cho th ấy mối liên q u an giữa h ìn h ản h chụp cắt lớp và tiên lượng bệnh:
Giai doạn Hình ảnh CT-Scanner
A Tụy bình thường
B Tụy tăng khối lượng, kích thước, đường viền quanh tụy mờ c Tụy không đồng nhất và mờ giới hạn lớp mỡ quanh tụy D Khối dịch đọng trong hay quanh tụy
E Hai hay nhiều khối dịch và/hoặc có khí trong một khối
6.2. Biến chứng
6.2.1. Nhũng biến chúng ngoài tụy
- Sốc: Là nguyên nhân tử vong của khoảng 10-20% các trường hợp VTC do giảm khối lượng tu ần hoàn, giảm protid huyết tương, rối loạn nước điện giải, m ất máu, nhiễm độc và các suy sụp chức năng nhiều cơ quan.
- Hô hấp:
+ Tràn dịch m àng phổi bên trá i hoặc cả h ai bên, dịch có lượng am ylase rấ t cao do viêm phản ứng của m àng phổi hoặc rò từ tụy lên do vỡ nan g giả hay vỡ ống tụy. Giai đoạn muộn có th ể là một viêm m àng phổi mủ.
+ Suy hô hấp: xét nghiệm khí m áu th ấ y giảm oxy máu, th ậm chí dưối 60mmHg. N hiều cơ chế giải thích hiện tượng này: bụng trướng và co cứng, cơ hoành bị đẩy cao, tu ầ n hoàn phổi bị tắc nghẽn do đông máu, ph ù nề, m ất surfactant do sự h oạt hoá men phospholipase A... Đây là nguyên n h ân làm tăn g tỷ lệ tử vong củã VTC.
- Suy thận: biểu hiện nhẹ với protein niệu, đái máu kín đáo, thoáng qua nhưng cũng có khi là suy th ận cấp với thiểu niệu, vô niệu, tăng urê và creatinin máu.
- Hệ tim mạch: chủ yếu là tình trạn g hạ huyết áp, giảm khối lượng tu ầ n hoàn, có th ể x u ất hiện nhồi máu cơ tim, đôi khi có trà n dịch màng ngoài tim.
- Rối loạn đông máu: đông máu rải rác trong lòng mạch có th ể xảy ra và đóng vai trò quan trọng đối với các biến chứng khác như suy thận, suy hô"hấp...
- Hệ tiêu hoá: x u ất hiện các loét cấp, viêm cấp đường tiêu hoá thậm chí gây chảy máu đường tiêu hoá.
- Hệ th ầ n kinh tru n g ương: có th ể xuất hiện các dấu hiệu loạn th ầ n như hoang tưởng, lú lẫn, rốì loạn định hưóng, ảo giác...
- Chảy máu trong ổ bụng do hiện tượng hoại tử làm tổn thương mạch máu, vỡ nang giả; đôi khi có trường hợp bị trà n máu 'màng phổi, m àng tim hay tụ máu quanh thận.
- Chuyển hoá: rối loạn chuyển hoá đưòng biểu hiện đường máu tăng, có đường niệu thưòng thoáng qua, ít khi dẫn tới tìn h trạn g đái tháo đưòng thực sự.
Calci máu giảm do kết hợp với acid béo trong các đám hoại tử mỡ hoặc có th ể do tăng glucagon và calcitonin, giảm các hormon tuyến cận giáp.
- Cổ trướng tụy: thường gặp do dập vỡ ống tụy chính hay rò qua nang giả vỡ.
6.2.2. Những biên chúng tại tụy
- Viêm lan toả (phlegmon): thường xu ất hiện từ vùng hoại tử tổn thương viêm lan ra sau phúc mạc, rễ mạc treo ru ộ tẵ
- Áp xe tụy: Tổn thương viêm, hoại tử bị bội nhiễm hoặc do chọc dẫn lưu hay sau phẫu th u ậ t nang giả không tốt. Đây là biến chứng nặng, là nguyên n h ân gây tử vong cao của VTC.
173
- N ang giả tụy: Là một ổ đọng dịch, m ảnh vụn của hoại tử, men tụ y và m áu thường xuất hiện sau VTC từ một đến 4 tu ầ n lễ. N ang giả tụy không có biểu mô phủ ở vách nang như nang th ật, khu trú nhiều ở th â n và đuôi tụ y (80-85%). Nang to lên có th ể chèn ép đường mật, đường tiêu hoá, có nguy cơ chảy m áu trong nang, vỡ gây chảy máu trong ổ bụng hay võ vào tạng lân cận. Trừ một số ít nan g nhỏ có thể tự tiêu, đa sô' phải dẫn lưu qua chọc h ú t hay phẫu th u ật.
- Vỡ và rò: từ tổn thương tụy có th ể vỡ vào các tạn g lân cận n h ư dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràn g hay đường m ật thậm chí lên phổi tạo nên các rò trong.