TÀI LIỆU THAM KHẢO
HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
2. ĐẠI TIỆN MÁU TƯƠI
- Bệnh trĩ.
- Một số nguyên nhân khác có th ể gặp như bệnh polyp đại trực tràng, u trực tràng, bệnh viêm loét đại trực tràn g chảy máu...
Khi bện h n h ân đi ngoài ra m áu tươi, thường người bệnh tự cho m ình là bị bệnh trĩ và đến khám th ầy thuốíc. Đây cũng là căn bệnh phổ biến n h ấ t trong các bệnh lý ở h ậu môn trực tràn g . Sau đây là một số đặc điểm về bệnh và phương pháp xử trí:
2.1. Đặc điểm bệnh
Hỏi bệnh cần k h ai th ác đặc điểm của triệu chứng: ỉa m áu tươi do trĩ có th ể thành tia, dính p hân hay giấy vệ sinh. Thường từ ng đợt, nặn g lên khi ỉa tá i hoặc sử dụng gia vị cay (ớt, h ạ t tiêu), nước uống có ch ất cafein...
Nếu nguyên n h ân do một khối u hay bệnh viêm loét đại trực trà n g chảy, máu, ỉa máu thường kèm .chất nhầy và kèm các rối loạn tiêu hoá khác như đau quặn, mót rặn, cơn giả buồn đi ngoài...
Thăm khám h ậu môn - trự c tràn g : với dấu hiệu ỉa m áu tươi, trĩ là bệnh cảnh thường gặp n h ất. Ngoài ra còn có th ể có các nguyên n h ân khác như polyp, u trực tràng... Vì các lý do này m à yêu cầu đ ặt ra đối với người th ầy thuốc lâm sàng:
trước khi đặt vấn đề điều trị bện h trĩ cần p h ải loại trừ các nguyên n h ân gây đại
tiện máu tươi khác như polyp, ung th ư đại trực tràn g ... mà can th iệp ngoại khoa cần đ ặt ra sớm, trậ n h làm m ất thòi gian quý báu (bệnh n h ân được chân đoán va điều trị đúng bệnh sốm). Khi khám thấy một khôi trĩ sa, cần p h ân b iệ t với bệnh sa trự c trà n g (xem hình 21.10, 21.11).
Soi h ậu môn trực tràng: là một th ăm khám b ắ t buộc khi tro n g kh ám các bệnh lý h ậu môn trực tràng. Khi soi p h át hiện các thương tổn nghi ngò p h ải sin h th iế t một cách hệ thống để xét nghiệm tổ chức học.
Soi đại tràng: là một th ăm dò cần th iế t nêu bệnh n h â n đại tiện m áu tươi mà soi h ậu môn trực trà n g không th ấy thương tổn. Nhờ đó có th ể p h á t h iện những thương tổn phía trê n cao hơn. Ví dụ như khôi u, viêm loét, bện h tú i th ừ a đại tràng... Chụp đại trà n g đối quang kép cũng như cho phép p h á t hiện nh ữ n g polyp, tú i th ừ a đai tràng...
2.2. Thái độ x ử trí 2.2. í ề Điếu trị nội khoa
Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống (ăn ít gia vị, tr á n h táo bón), vệ sin h lao động, vệ sinh h ậu môn. Điều trị nội có tác dụng chữa bện h tố t ở các giai đoạn đầu (trĩ độ 1-2).
- Tại chỗ: dùng các loại thuôc mỡ, viên đạn trĩ có tác dụng chông viêm, giảm đ a u , giảm tín h thấm th à n h mạch (Proctolog, T itanoreine...)ệ
- Toàn thân: Daflon, G ilkort fort và một sô" h oạt ch ất khác có tác d ụng r ấ t tố t cho các đợt kịch p h át như trĩ chảy máu, tắc m ạch cũng như điều trị dự phòng chống tá i phát. Trong quá trìn h điều trị thường dùng kèm vói các loại thuốc giảm đau chông viêm, chông co th ắt. Trong trường hợp phải can thiệp phẫu th u ậ t (ví dụ sa tri tắc mạch): Daflon, G ilkort fort có tác dụng giảm đau, giảm phù nề và chảy máu.
Nên sử dụng trước và sau ph ẫu th u ậ t cắt trĩ.
H inh 21.10. S a trĩ: có những rãnh tạo th àn h những c á n h hồng
H ỉnh 21.11. S a trực tràn g : búi s a có những vòng tròn đ ổ n g tâm
Thuốc:
2.2.2. Điểu trị thủ thuật - Tiêm xơ:
+ Phương pháp được biết đến từ CUỐI th ế kỷ 19. Cơ sở lý luận và thực tiễn của phương pháp b ắt nguồn từ việc tiêm xơ để điều trị giãn tĩn h mạch chi dưới.
+ Mục đích và nguyên tắc là làm ngừng hiện tượng chảy m áu do mô mạch thiếu oxy hoặc do phản xạ th ầ n kinh vận m ạchỗ Theo dõi diễn biến tổ chức học:
dung dịch tiêm xơ có tác dụng kích thích sinh phản ứng viêm ở lốp dưới niêm mạc, nơi có các búi trĩ. Quá trìn h sinh tổ chức sẹo xơ làm giảm tưới máu và còn có tác dụng cô" định niêm mạc hậu môn vào cơ th ắ t trong. Do đó, tiêm xơ có tác dụng cầm máu và hạn chế hiện tượng sa búi trĩ.
+ Các chế phẩm:
K inurea 5% (chlohydrate double de quinin et d'uree) A nusclerol (dầu thực vật + fenol)
Aetoxisclerol (polydocanol)
- Chỉ định: chủ yếu trĩ độ 1-2-3 chảy máu.
- Chống chỉ định: đợt trĩ cấp ph át (tắc mạch).
Hình 21.12. Điều trị trĩ bằng thủ thuật tiêm xơ
- T h ắt búi trĩ bằng vòng cao su:
+ Nguyên lý:
Luồn m ột vòng cao su nhỏ vào gốc búi tr ĩ (trên đường lược). Búi trĩ bị th ắ t hoại tử vào ngày th ứ 2-3, vòng cao su còn nằm lại lâu hơn có tác dụng cầm máu.
+ Chỉ định:
Tri độ 2-3, các búi trĩ riêng rẽ, tố t n h ấ t cho một bó sa đơn độc.
+ Chống chỉ định:
Sa tri tắc mạch, viêm hậu môn, tri kèm nứt kẽ h ậu môn (tăng trương lực cơ thắt).
- Dùng đèn hồng ngoại:
Thực ch ất là sự hiện đại hoá của th ủ th u ậ t tiêm xơ. Áp chiếu tia hồng ngoại vào vùng niêm mạc phía trê n búi trĩ (khoảng 1 giây) làm đông niêm mạc. Phương pháp cho kêt quả tố t với các trường hợp trĩ chảy m áu hay sa trĩ vừa phải. Đặc b iệt tô t cho viêm h ậu môn đỏ mà ít dãn mạch. Thủ th u ậ t có th ể làm nhăc lạ i 2-3 lân cách n h au 15 ngày.
- Một sô" biện pháp khác như liệu pháp lạnh, áp lạnh phối hợp th ắ t vòng cao su, dùng dòng điện cao tần...
2.2.3. Điều trị ngoại khoa
Áp dụng cho các trường hợp điều trị nội khoa hay dùng th ủ th u ậ t th ấ t bại.
Hai ph ẫu th u ậ t thường được áp dụng hiện nay:
- Phẫu th u ậ t cắt trĩ theo phương pháp Toupet chỉ định cho các trư òng hợp trĩ vòng.
- Phẫu th u ậ t cắt trĩ theo phương pháp M illigan - M organ chỉ định cho các trường hợp trĩ sa th à n h từng bó.
2.2.4. Chỉ định điêu trị bệnh trĩ
- Điều trị trĩ nội không sa, độ 1 hoặc độ 2:
+ Chế độ vệ sinh ăn uông: kiêng ăn chất cay, chua như ớt, h ạ t tiê u ẵ.. chông táo bón, ỉa chảy với thức ăn chứa nhiều chất xơ như rau quả...
+ Thuốc: dùng các loại thuốc có tác dụng co mạch và giảm tín h th ấ m th à n h mạch vừa có tác dụng chống viêm giảm đau như Daflon, G ilkort Fort... có th ể dùng phối hợp với một loại thuốíc bôi, đ ặt tạ i chỗ.
- Sa trĩ:
+ Sa trĩ từng bó đơn độc: th ắ t vòng cao su.
+ Sa trĩ vòng độ 3-4: ngoại khoa.
- Điều trị ngoại khoa:
Hiếm đ ặt ra trong cấp cứu. áp dụng cho các trường hợp điều tr ị nội khoa hay dùng th ủ th u ậ t th ấ t bại: sa tr ĩ thường xuyên, sa tr ĩ tắc mạch.
Đối với các nguyên n h ân gây đại tiện m áu tươi khác nh ư b ện h polyp, u, viêm loét đại trực tràn g ... tu ỳ theo nguyên n h ân cụ th ể sẽ đ ặt ra chỉ định va cách thức điều trị p hù hợp.
2.3. Phát hiện một khối bất thường vùng hậu môn
Trong thực tế thực h àn h , các nguyên n h ân thường gặp là:
- Trĩ ngoại tắc mạch.
- u , polyp hậu môn, u trực tràng.
- Sa trực tràng.
2.3.1. Đặc điểm bệnh Thường bệnh nhân đến khám vì phát hiện một khôi u bất thường vùng hậu môn xuất hiện từ vài ngày hoặc vài tu ầ n nay. Khám lâm sàng kết hợp với soi hậu môn trực trà n g sẽ chẩn đoán xác định bệnh. Đối với các khối u nghi ngò ác tín h phải được sinh th iết xét nghiệm giải phẫu bệnh trước khi đặt vấn đề điều trị.
2.3.2. Thái độ xử trí
Tuỳ thuộc nguyên n h ân thầy thuốc sẽ đưa ra chỉ định điều trị thích hợp.
Tuy nhiên trong th ể loại bệnh này, r ấ t ít khi phẫu th u ậ t cấp cứu được đ ặt ra.
- Trĩ tắc mạch: xử trí theo nguyên tắc đã nêu trên.
- Đổi với các khối u, tuỳ theo kết quả giải phẫu bệnh sẽ đưa ra chỉ định phẫu th u ậ t thích hợp. Riêng với các polyp vùng hậu môn: cắt qua đường dưới hay nội soi.
Bệnh phẩm được gửi xét nghiệm tổ chức học.
- Sa trực tràng: nguyên tắc điều trị là phẫu th u ật. Có th ể thực hiện qua đường mổ nội soi bụng hay đường dưới (đối với bệnh nh ân cao tuổi, kèm những bệnh mãn tín h nặng kèm theo, không th ể dùng phương pháp gây mê nội khí quản).
Các kỹ th u ậ t thường được áp dụng là phương pháp của O rr - Loygue, Delorme, Wells, Ripstein, Sarles...
Trong trường hợp sa nghẹt trực trà n g (biến chứng cần phải xử tr í cấp cứu):
nếu khôi trực trà n g sa chưa hoại tử, dùng biện pháp ngâm rử a h ậu môn trong chậu nước ấm và cố' gắng đẩy khối sa vào trong lòng h ậu môn trực tràn g . Điều trị phẫu th u ậ t sẽ đ ặt ra khi bệnh n h ân đã được đánh giá đầy đủ về bệnh tậ t cũng như tìn h trạ n g toàn th ân . Nếu khôi sa đã bị hoại tử, cần phải mổ cấp cứu: cắt lọc tổ chức hoại tử, cầm m áu và làm hậu môn n h ân tạo đại trà n g phía trên . Điều trị bệnh bằng p h ẫu th u ậ t sẽ được đ ặt ra ở lần mổ sau.