Vết thương h ậu môn trực trà n g (HMTT) là một cấp cứu ngoại khoa có thương tổn rách, thủng, dập n á t của vùng h ậu môn, trực trà n g hoặc cả h ậu môn và trực tràng.
Thương tổn HMTT có h ìn h th á i lâm sàng r ấ t đa dạng, do nhiều nguyên n h ân khác n h au n h ư ta i n ạ n giao thông, vết thương do bị v ật nhọn đâm trự c tiếp vào vùng tầ n g sinh môn, nhữ ng ta i n ạn lao động như đá gỗ đèếẵ. C hính vì vậy, ngoài thương tổn ở HMTT thưòng hay gặp thương tổn phối hợp ỏ các cơ qu an lân cận như tiế t niệu, sinh dục. Việc chẩn đoán vết thương h ậu môn trực trà n g gặp nhiều khó k h ăn đặc b iệt là tro n g đa chấn thương, nhiều khi bị bỏ sót thương tổn.
Vùng h ậu môn, trực trà n g là nơi chứa nhiều vi k h u ẩn kỵ khí, cấu tạo giải phẫu nhiều mô lỏng lẻo nên các vết thương ở vùng này r ấ t dễ bị nhiễm trù n g đặc biệt là viêm tấy la n toả, khó xử lý. Hơn nữa, vết thương h ậu môn trực trà n g hay gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương nên th á i độ xử tr í b an đầu là r ấ t q uan trọng.
Nếu không th ì bệnh n h ân có th ể bị nguy hiểm đến tín h m ạng hoặc p hải chịu những di chứng n ặn g nề làm ản h hưởng đến cuộc sống sau này.
1. CÁC HÌNH THÁI THƯƠNG TổN
Tổn thương h ậu môn trực trà n g tuỳ thuộc vào nguyên n h ân và cơ ch ế như do ta i n ạn giao thông, ta i n ạn sinh ho ạt khi v ật nhọn đâm vào vùng tầ n g sinh môn ở tư th ế ngã ngồi, ở nước ta còn th ấy nhiều trường hợp bị trâ u húc, đá đ è.ằ.
Ngoài ra các thao tác y tế cũng có th ể gây ra vết thương HMTT như soi trực tràng, đại trà n g hoặc tro n g ta i biến sản khoa.
Vết thương HMTT thưòng hay có thương tổn phôi hợp đi kèm do 2 nguyên n h ân chủ yếu là hiện tượng đâm xuyên và ta i n ạn giao thông đa chấn thương. Các thương tổn hay gặp n h ấ t là khu n g chậu và các tạ n g nằm trong k h ung chậu, nhiều khi vỡ xương chậu lại chính là cơ chế làm th ủ n g trực tràng.
M ộ t sô' th ư ơ n g tổ n th ư ờ n g g ặp :
V ết thương m à ta có th ể gặp các thương tổn như sau:
- Đổi với nh ữ n g vết thương do v ật nhọn đâm trực tiếp vào vùng HMTT ta thường gặp 2 loại thương tổn chính là:
- Vết thương HMTT đơn th u ầ n là những vết thương của ông h ậu môn hoặc của trự c tràn g . Trong vết thương trực trà n g đơn th u ầ n , ta không gặp thương tổn ống h ậu môn và cơ th ắ t.
- Các vết thương HMTT phức tạp: bao gồm:
+ Vết thương phần mềm đáy chậu: cân cơ, khoang tế bào, có tụ máu lan rộngẵ + Vết thương thủng rách trực tràng, ống hậu môn và cơ th ắt.
+ Vết thương phôi hợp với cơ quan lân cận tạo thàn h vết thương hỗn hợp như trực tràng - âm đạo, trực tràng - niệu đạo, đụng dập bìu, âm hộ, tuyến tiền liệt...
+ Có thể có thương tổn cao trong phúc mạc như đại tràng, ruột non, bàng quang, mạch máu...
Đôì với vết thương HMTT do ta i n ạn giao thông vỡ xương chậu, do hoả khí, do tai nạn lao động như đ ất đá đè th ì thông thường bệnh n h ân vào viện trong bệnh cảnh đa chấn thương với những thương tổn ở k hung chậu, ngực bụng, sọ não kèm theo. Trong trường hợp này vết thương h ậu môn trực trà n g được coi là nguy hiểm vì dễ bị bỏ sót. Loại thương tổn này có nhiều mức độ phức tạ p khác nhau, có thể chia ra làm 4 loại chính: [4]
+ Vết thương hậu môn: gồm vết thương của ống h ậu môn và cơ th ắt.
+ Vết thương trực tràn g ngoài phúc mạc.
+ Vết thương trực tràn g trong phúc mạc.
+ Vết thương hậu môn trực tràn g phối hợp vối thương tổn của cơ quan khác như hệ niệu dục, ruột, gan, mạch máu, th ầ n kinh...
2. LÂM SÀNG
Trong vết thương HMTT đa p h ần các bệnh n h ân đều đau và chảy máu tại vết thương của vùng tần g sinh môn. Thăm khám tạ i chỗ vết thương có th ể thấy được các thương tổn cụ th ể tu ỳ theo cơ chế của chấn thương.
Nhiều trường hợp có biểu hiện sốc thường là trong các trường hợp đa chấn thương. Nếu có chấn thương sọ não kèm theo th ì việc xác định các thương tổn sẽ rấ t khó khăn, nhiều khi bỏ sót thương tổn.
Vấn đề quan trọng trong chẩn đoán là p h á t hiện vết thương tro n g hav ngoài phúc mạc, có tổn thương cơ th ắ t không, có các thương tổn phối hợp không. Chính vì vậy, việc thăm khám toàn diện r ấ t là cần thiết.
2.1 ễ Vết thương vào từ đưòng dưới
Bệnh n hân bị vết thương do v ật nhọn đâm trực tiếp vào vùng HMTT.
Xác định nguyên n h ân và cơ chế gây tốn thương: do ngồi bị cọc nhọn, que cây chọc vào hay do bị đâm.
Thăm khám: quan sát kỹ vết thương. Đ ánh giá vị trí, độ dài, độ sâu hướng đi.
Thăm trực tràng: dùng tay đi găng b an h h ậu môn trực trà n g có th ể th ấ y các m ảnh dị vật nằm trong vết thương hoặc vết thương toác rộng.
Đ ánh giá sơ bộ về tìn h trạ n g của HMTT và các thương tổn ở cơ quan lân cận như tiê t niệu sinh dục.
- Vết thương h ậu môn đơn th u ần : rách da, rìa hoặc mép ống hậu môn.
- Vết thương trực trà n g đơn thu ần : th ủ n g hoặc rách trực tràn g không thương tổn cơ th ắ t.
- Vết thương HMTT phức tạp:
+ Vết thương da, phần mềm đáy chậu: cân cơ, khoang tế bào, có tụ máu lan rộng.
+ Vết thương th ủ n g rách trực tràng, ống hậu môn và cơ th ắt.
+ Vết thương sâu, rộng và phối hợp với cơ quan lân cận tạo th à n h vết thương hỗn hợp như trực trà n g - âm đạo, trực tràn g - niệu đạo, đụng giập bìu, âm hộ, tuyến tiền liệt...
+ Thương tổn cào xuyên vào trong ổ bụng, thủng vào đại tràng, ruột non, bàng quang, mạch máu...
Động tác khám và th ăm dò r ấ t quan trọng trong việc p h át hiện vết thương HMTT đặc biệt là đối vối những vết thương nhỏ. Qua thăm trực trà n g có th ể đánh giá sơ bộ tìn h trạ n g của cơ th ắ t h ậu môn và tìm thấy những chỗ rách của th à n h trực trà n g ở p hần th ấp . D ấu hiệu máu ra theo găng khi thăm trực trà n g r ấ t có giá trị trong việc hướng tới chẩn đoán vết thương HMTT, nếu không tìm th ấy thương tổn ở ông h ậu môn hay trực trà n g p hần th ấp phải nghĩ đến vết thương ở trê n cao.
Nếu bệnh n h ân trong tìn h trạ n g ổn định có th ể soi trực trà n g để tìm thương tổn trực trà n g cao.
2.2. Vết thương vào qua đường bụng hoặc đa chấn thương
Đối với vết thương vào qua đường bụng, vết thương của trực trà n g thưòng hay bị bỏ sót do không nghĩ tới. N hưng một điều may m ắn là đa số’ các bệnh n h ân này đểu được mổ cấp cứu th ăm dò và tấ t nhiên vết thương h ậu môn trực trà n g được p h át hiện tro n g mổ. Điều đáng lưu ý là trong vết thương th ấ u bụng, khi thăm trực trà n g th ấ y có m áu phải nghĩ ngay tới vết thương trực tràng.
Trong đa chấn thương cần chú ý tới vết thương trực trà n g vì dễ bỏ sót thương tổn ở vùng ran h giới giữa trong và ngoài phúc mạc. Việc xác định có vết thương HMTT hay không phải được thực hiện sau khi ph át hiện và xử trí tình trạn g sốc. Cần phải thăm khám một cách toàn diện đế phát hiện các thương tổn phối hợp như xương chậu, hệ tiết niệu - sinh dục và các cơ quang khác. Việc thăm trực tràn g vẫn là động tác quan trọng trong p hát hiện vết thươny trực tràng.
3. CẬN LÂM SÀNG
- Chụp bụng không chuẩn bị: khi nghĩ đến vết thương trự c trà n g xuyên phúc mạc hay chấn thương bụng kèm theo. Xác định hơi trong ổ bụng h ay dịch và máu th ể hiện mức nước - hơi, vùng tiểu k h u n g mờ, quai ru ộ t giãn.
- Chụp khung chậu: để xác định vỡ xương chậu tro n g đa chấn thương...
- Siêu âm ổ b ụng để xác định thêm có dịch, m áu trong ổ bụng.
4. ĐIỀU TRỊ 4Ệ1ễ Điều trị tại chỗ
Cắt lọc sạch vết thương nếu tổn thương gọn, ít có những tổn thương phức tạp ở cơ th ắt, th àn h trực tràn g , chỉ cần cắt lọc, cầm máu, khâu lại trực trà n g - h ậu môn để hở da.
- Khâu tạo h ình cơ th ắ t
+ Nếu vết thương phức tạp nên cô' gắng cắt lọc khâu cầm máu để cứu sống bệnh nhân, việc tạo hình lại vùng HM - TT sẽ tiến hành thì tiếp theo.
+ Nếu vết thương cơ th ắ t gọn, sạch, đứt hoàn toàn hay một phần: khâu cơ th ắ t bằng chỉ tiêu chậm hay không tiêu ệ
+ Nếu vết thương cơ th ắ t m ất đoạn, rách n át, b ẩn không nên k h âu ngay mà cắt lọc sạch, cố định 2 đầu để tạo h ìn h th ì 2 sau khi vết thương đã sạch.
- Hậu môn n h ân tạo:
Chỉ định làm h ậu môn n h ân tạo cho các trường hợp tổn thướng phức tạp:
+ Các trường hợp vết thương đơn th u ầ n nhưng vết thương rộng, cần điều trị lâu ngày.
+ Vết thương trực tràn g trong ổ bụng cần phải mổ bụng xử lý tổn thương cắt lọc khâu, làm hậu môn n h ân tạo phía trên. Đối với thương tổn lớn và dập nát, nhiều khi phải cắt đoạn trực tràng.
Làm h ậu môn n h ân tạo để p h ân hoàn to àn không xuống trự c trà n g là một biện pháp không th ể th iếu trong vết thương HMTT, có nh ư vậy mới đảm bảo cho vêt thương được sạch, chóng liền và để trá n h nhiễm trù n g .
4.2. Điểu trị toàn thân
Do ph ần lớn vết thương HMTT đến viện vì đa chấn thương n ên n h iề u bệnh n h ân đến viện trong tìn h trạ n g sốc với các biểu h iện tru ỵ m ạch tụ t h u y ết áp. Việc hôi sức chông sôc là tối cần th iế t n hằm cứu sống bệnh n h ân bao gồm đảm bảo thông khí, khôi lượng tu ầ n hoàn và giảm đau.
Hinh 15.2
M ặt khác tổn thương của vùng HMTT là r ấ t b ẩn do sự có m ặt của p h ân gây nhiễm vi k h u ẩn đưòng ru ộ t như E. Coli, Enterococci và Bacteroid cũng như n h ữ ng vi k h u ẩn kỵ kh í khác, do đó ph ải dùng ngay kh án g sinh cùng lúc vói xử tr í ngoại khoa. Sử dụng k háng sinh trong điều trị vết thương HMTT là một k h âu không th ể thiếu, hỗ trợ phòng chống nhiễm k h u ẩn cho ngưòi bệnh. N hững cũng p hải nói rằng, kh án g sinh không th ể chông nhiễm k h u ẩn một cách hữu hiệu nếu không có các biện pháp khác trong điều t r ị ệ K háng sinh sẽ không có ý nghĩa khi vết thương không được làm sạch cũng như việc chăm sóc sau mổ không được tốt.
Ngoài việc chống nhiễm k h u ẩn tạ i vết thương và v ết mổ, kh án g sinh còn phòng chống n hữ ng viêm nhiễm toàn th â n như viêm phổi, nhiễm k h u ẩn tiế t n iệu .ễ.
4.3. xử trí tổn thương phối hợp
Các tổn thương khác kèm theo vết thương HMTT cần p hải xử tr í kịp thòi, thích hợp tu ỳ theo tìn h trạ n g của bệnh nhân. ĐỐI với thương tổn ở những cơ quan quan trọng trong chức n ăn g sông của bệnh n h ân cần phải được giải quyết càng sớm càng tố t như cầm m áu các vết thương có chảy m áu nặng, giải quyết chấn thương sọ não, chấn thương bụng vỡ tạng, vết thương mạch máu. Đối với tổn thương ít nghiêm trọ n g hơn th ì tu ỳ theo tín h ch ất của thương tổn và đặc điểm bệnh lý của từ ng chuyên khoa mà ta có th á i độ xử tr í thích hợp như các thương tổn của hệ tiế t niệu, hệ sinh dục, xương...
5Ệ KẾT LUẬN
V ết thương HMTT có xu hướng gặp nhiều trong cấp cứu ngoại khoa. Việc chẩn đoán, đán h giá và xử tr í hợp lý thương tổn trong cấp cứu là nhữ ng yêu cầu được đ ặt ra cho các p h ẫu th u ậ t viên ngoại chung, x ử tr í đúng sẽ tr á n h được các biến chứng và di chứng về sau cho người bệnh.