2. DẤU HIỆU LÂM SÀNG
2.3. Chẩn đoán các thể bệnh hay gặp và thái độ xử trí
Thường gặp trê n nhữ ng p hụ nữ đang tuổi sinh đẻ, các yếu tô" thường gặp:
- Có viêm tắc vòi trứ n g đã được biết đang điều trị hay không rõ.
- Dùng thuốc tr á n h th a i hay các biện pháp trá n h th a i b ằng dụng cụ.
129
Biểu hiện lâm sàng: thường x u ất hiện trong những tu ầ n lễ đầu của th a i sản có rối loạn kinh nguyệt kèm theo (chậm kinh, rong kinh) với biểu hiện dưới hai dạng cấp và bán cấp.
a. Cấp tính:
- Đau bụng đột ngột vùng h ạ vị có th ể hô' chậu ph ải hay trá i với cưòng độ m ạnh rồi lan khắp ổ bụng.
Dấu hiệu nôn và bí rắm ỉa không rõ.
Toàn thân: dấu hiệu m ất m áu rõ ràng: da niêm mạc trắ n g bệch, đầu chi lạnh người bệnh có th ể xỉu hay, v ật vã, k h á t nước.
Mạch n h an h nhỏ trê n 100 lầ n /p h ú t hoặc tru ỵ mạch, hu y ết áp th ấ p hoặc không đo được.
Khám bụng: co cứng bụng n h ấ t là vùng hạ vịỗ Thăm trực tràng: tú i cùng phồng và đau.
Thăm âm đạo: có m áu âm đạo, cổ tử cung mềm, th â n tử cung to, tú i cùng sau phồng và đau chói (tiếng kêu Douglas).
Chọc tú i cùng hay ổ bụng: có m áu không đông.
Nếu thể trạn g được ổn định tiến h àn h siêu âm ổ bụng sẽ thấy dịch trong ổ bụng. Trường hợp chảy m áu ít có th ể nhìn thấy tổn thương khôi chửa cạnh tử cung.
Xét nghiệm máu: tìn h trạ n g m ất m áu tu ỳ mức độ.
b. T h ể bán cấp
Đau bụng âm ỉ, chảy m áu âm đạo, m áu đen, trê n một p hụ nữ chậm kinh.
Với toàn trạ n g không th a y đổi nhiều.
Mạch: n h an h trê n 80-90 lần /p h ú t, h u y ết áp có th ể th ấ p như ng không rõ.
Công thức máu: sô' lượng hồng cầu thấp, HST, H em ato rit giảm ít.
c. Chẩn đoán:
- Xác định chảy m áu tro n g ổ bụng bằng chọc dò, h ú t được m áu không đông.
Trong trường hợp không h ú t được m áu có th ể p h ải tiến h à n h chọc rử a ổ bụng để xác định.
- Siêu âm sẽ th ấy m áu trong tiểu khung, khối th a i cạnh tử cung với khối lượng tử cung lớn hơn bình thường.
Chẩn đoán chảy m áu do chửa ngoài tử cung vỡ h ay h u y ết tụ th à n h nang:
- Xác định có th a i bằng cách tìm các dấu h iệu th a y đổi sắc tô" trê n núm vú và làm nghiệm pháp xác định tă n g pHCG (Quick test).
N hững năm gần đây nhữ ng trường hợp nghi ngờ chưa rõ các b ệnh giữa chửa ngoài tử cung vỡ hay viêm ru ộ t th ừ a, vỡ nan g buồng trứng... có th ể dùng nội soi ổ bụng vừa chẩn đoán và điều trị r ấ t có giá trị.
2.3ề2. C hảy m á u do u n g th ư gan v ỡ Trường hợp điển hìn h
ư n g th ư gan (H epatocellular C arcinoma - HCC) là một bệnh thường gặp ở ngưòi tru n g niên nhưng cũng khổng hiếm ở người trẻ tuổi, bệnh hay gặp ở vùng Đông N am Á, C hâu Phi, Trung Mỹ...
C hảy m áu do võ các n h ân ung th ư là biến chứng thường gặp vối biểu hiện cấp tín h hay b án cấp, với các dấu hiệu sau:
Đ au bụng x u ất hiện đột ngột hay âm ỉ rồi tă n g lên liên tục trê n người có th ể đang có biểu h iện khoẻ m ạnh.
Diễn biến của chảy m áu thường n h an h chóng ngưòi bệnh có th ể rơi vào tìn h trạ n g shock do m ất m áu và có khi hạ đường m áu đồng thòi.
Trong tìn h trạ n g này người bệnh có th ể có nôn, buồn nôn hay bí rắm ỉa nhưng không được chú ý tới vì bị che lấp bởi dấu hiệu m ất m áu cấp và diễn biến n h an h chóng.
Nếu đếm mạch sẽ th ấ y mạch n h an h nhỏ trê n 100 lầ n /p h ú t có kh i tru ỵ mạch những trường hợp nặng.
Đo hu y ết áp: giảm cả tối đa và tối th iểu có khi không đo được.
K hám tạ i chỗ:
- Bụng trướng, có th ể th ấ y gồ vùng gan, gan to, lổn nhổn chắc. Cũng có khi không th ấy dấu h iệu này khi các ổ ung th ư ph ía sau.
- K hám bụng sẽ th ấ y dấu hiệu cảm ứng phúc mạc và p h ản ứng kh ắp ổ bụng, đặc biệt dấu hiệu co cứng thường không rõ mà chỉ th ể hiện ở n ử a b ụng bên phải. Khi gõ bụng sẽ có dấu hiệu đục vùng thấp, n h ấ t là những trường hợp lụ t máu trong ổ bụng d ấu hiệu này r ấ t rõ ràng.
Thăm trực trà n g và tú i cùng âm đạo thường thấy tú i cùng luôn phồng và đau.
N hững trường hợp này tiến h àn h chọc dò ổ bụng vùng h ai hô' chậu hay quanh rôn sẽ h ú t ra m áu không đông.
Xét nghiệm máu:
- Sô' lượng hồng cầu thấp.
- Hemoglobin m áu giảm.
- H em atocrit giảm.
. X q uang ổ bụng: nếu th ể trạ n g còn ổn định sau kh i tru y ề n m áu h ay dịch có th ể chụp bụng không ch u ẩn bị th ấy các dấu hiệu sau:
- Vòm ho àn h bên p h ải cao, không đều.
- 0 bụng mò.
- Các quai ru ộ t non dãn.
Siêu âm: có m áu trong ổ bụng, gan to có các đám giảm âm là các khối ung thư và vị tr í khối ung th ư gan vỡ.
Cũng có th ể bệnh diễn biến r ấ t rõ ràn g dưới dạng: một người đã được xác định ung th ư gan đang được theo dõi và điều trị x u ất hiện đau bụng vùng gan dữ dội và có tru ỵ mạch chứng tỏ n h â n ung th ư đã vỡ gây chảy máu.
2.3.3. Chầy máu do phổng động mạch chủ bụng vỡ
Là một biến chứng thường gặp của phồng động mạch chủ bụng. Thông thường phồng động mạch chủ bụng có đường k ín h càng lốn nguy cơ vỡ càng cao nhưng trên 4cm đường kính là ặã có nhiều nguy cơ vỡ.
Bệnh phình động mạch chủ bụng thường gặp trê n n h ữ ng người có tuổi (trên 55) nam nhiều gấp 3 lần nữ trê n các cơ địa h ú t thuốc lá, tắc nghẽn m ạn tính đưòng hô hấp (COPD), đái đường, xơ vữa động m ạch và yếu tô" gia đình.
Hầu h ết các bệnh n h ân có các ph ìn h động mạch chủ bụng không có biểu hiện lâm sàng, có nhiều trường hợp chẩn đoán được bệnh do vô tìn h p h á t hiện ra do chụp bụng không chuẩn bị hay siêu âm ổ bụng.
Phần nhiều người bệnh có phìn h động mạch chủ bụng vỡ tử vong trước khi đưa được đến bệnh viện do chảy m áu ồ ạt, tối cấp (khoảng 3/4).
Tuy nhiên diễn biến các trường hợp điển h ìn h thường được ghi n h ận như sau:
- Đau bụng âm ỉ giữa bụng, lan sau lưng hay hô" chậu m ột vài ngày hay hằng tu ần rồi đau tă n g lên liên tục và khắp ổ bụng. Vì p h ìn h động mạch chủ bụng thường vỡ do đạn hay lóc, m áu chảy ra ngoài động mạch ngấm ra khoang sau phúc mạc thường ở bên trá i, khôi m áu này chèn ép n ên có một sô" dấu hiệu báo trước như: đau lan xuống đùi, dấu hiệu tắc tá tràn g , đau lưng, th ắ t lưng...
- Tình trạ n g m ất m áu cấp tính:
Da, niêm mạc của ngưòi bệnh nhợt n h ạt, đầu chi lạ n h và ngưòi bệnh có thể trong trạ n g th á i n g ất xỉu hay mê man.
+ Đếm mạch: mạch n h an h nhỏ có khi không thấy. Đo h uyết áp th ấp cả tối đa và tối thiểu.
+ Khám bụng: bụng trướng do m áu chảy vào trong ổ bụng với khôi lượng lớn và liệt ruột. Có th ể nhìn th ấy m ảng bầm tím chạy dưới nếp bẹn bên trái.
N ắn bụng có cảm giác m ột khối to, đập, p h ần còn lại có th ể có cảm ứng phúc mạc và ph ản ứng th à n h bụng n h ấ t là vùng tương ứng với thương tổn.
Với tam chứng kinh điển có th ể giúp ích cho chẩn đoán p h ìn h động mạch chủ bụng vỡ:
- T ụt h uyêt áp trê n người bệnh có khôi u to vùng b ụng và đ au v ùng lưng, th ắ t lưng.
+ Gõ bụng có dấu hiệu đục vùng thấp.
+ Thăm trực tràng: tú i cùng phồng và đau.
+ Chọc dò ổ bụng có máu.
N hững trường hợp n ặng không cần các th ăm khám hỗ trợ như chẩn đoán hình ả n h mà ph ải nhaníi chóng th iết lập các đường tru y ền máu, dịch và đưa người bệnh vào phòng mố đế mổ cấp cứu.
Trong các trường hợp bán cấp có th ể xác định được tổn thương bằng các biện pháp th ăm dò khác như:
- Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị: có th ể n h ìn thấy bóng phồng động mạch chủ bụng to và có các đám vôi hoá tại th à n h mạch (trên 50% các trường hợp) và các dấu hiệu của có dịch (máu) trong ổ bụng.
- Siêu âm ổ bụng: xác định có m áu trong ổ bụng và phình động mạch chủ bụng, vị tr í và kích thước của thương tổn. Đặc biệt siêu âm Doppler cho biết rõ tổn thương và dòng chảy của m áu qua vị tr í phồng.
- Chụp CT S canner ổ bụng: chẩn đoán chính xác kích thước, vị tr í và tìn h trạn g của phình động mạch chủ bụng.
Một số bệnh gây chảy m áu trong ố’ bụng khác:
- P hìn h động mạch gan, lách, mạc treo ruột vỡ.
- Các u th à n h ông tiêu hoá như u th ầ n kinh, cơ của dạ dày, ru ộ t non.
- Các u ác tín h của ông tiêu hoá.