Tài liệu ĐỀ CƯƠNG A4 ppt

- Cỏc biểu hiện lõm sàng của YT là : thức tỉnh, đỏp ứng, nhận thức Trong đú : sự thức tỉnh và đỏp ứng do trung tõm dưới vỏ đảm nhận cũn sự nhận thức là chức năng của vỏ nóo.. - Thức tỉn

- Cỏc biểu hiện lõm sàng của YT là : thức tỉnh, đỏp ứng, nhận thức

Trong đú : sự thức tỉnh và đỏp ứng do trung tõm dưới vỏ đảm nhận cũn sự nhận thức là chức năng của vỏ nóo

- Thức tỉnh: biểu hiện bằng mở mắt tự nhiờn (mở mắt khi đang ngủ mà cú ai đỏnh thức)

- Đỏp ứng: là hoạt động cú định hướng của cơ thể trả lời lại cỏc kớch thớch từ bờn ngoài Cú

2 loại đỏp ứng cú ý thức và đỏp ứng vụ thức

- Nhận thức: là khả năng hiểu cỏc kớch thớch ngụn ngữ Nhận biết được cỏc kớch thớch tri

giỏc như: nhiệt độ, đau

II - Cỏc trạng thỏi RL ý thức trờn lõm sang :

Trờn LS dựa vào cỏc rối loạn chức năng thức tỉnh, đỏp ứng, nhận thức Phõn biệt cỏc trạng thỏi rối loạn ý thức sau:

1 Ngủ gà :

- Bn luụn buồn ngủ,ngỏi ngủ

- Giảm khả năng thức tỉnh cũng như thời gian thỳc tỉnh

- Khi đỏnh thức dậy thỡ chức năng nhận thức và đỏp ứng hoàn toàn bỡnh thường

- khả năng đáp ứng giảm nhiều

- đại tiểu tiện ko tự chủ

b.Chết nóo:

- Tổn thương nặng, khụng hồi phục chức năng của nóo bộ và thõn nóo

- Mất hết chức năng: thức tỉnh, đỏp ứng, nhận thức, mất vĩnh viễn cỏc chức năng trờn

- BN chắc chắn đi đến tử vong

Câu 2 : Một bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số VII kiểu ngoại vi một bên, hãy biện luận chẩn đoán về phương dịện định khu:

+ đoạn trong xương đá

+ đoạn ngoài xg đá ( ngoài sọ)

Dây cơ bàn đạp : điều tiết cơ bàn đạp

Thừng nhĩ: mang sợi vị giác của dây VII’: cho 2/3 trước lưỡi và sợi phó giao cảm đến các hạch dưới hàm ,dưới lưỡi

Nhánh cảm giác ống tai ngoài và vành tai

+ Nhánh cổ mặt : vận động cơ bám da ở dưới đường ngang qua 2 mép xuống đến tận cơ bám da cổ

II Triệu chứng lâm sang :

- Khi tỉnh : hai bên mặt không cân đối , các cơ mặt bị kéo về bên lành, nửa mặt bên bệnh

bất động, nhẽo ( giảm trương lực cơ ), trán mất nếp nhăn, lông mày hơi sụp xuống, má hơi

sệ, rãnh mũi –má mờ, góc mép miệng bị sệ xuống, nghe vang đau, chẩy nước mắt nhiều

- Khi cử động mặt mất cân đối rõ rệt :

+ Bệnh nhân không nhăn trán được, mắt nhắm không kín (dấu hiệu hở mi), không làm được động tác nhe răng , phồng má, mím môi, huýt sáo, thổi lửa, chau mày

+ Dấu hiệu CHARLES-BELL (+)

III Chuẩn đoán định khu tổn thương dây VII:

1 Đoạn trong sọ :

1.1.Hội chứng Millard-Gubler ( do tổn thương 1/2 cầu não ):

- Liệt dây VII ngoại vi bên tổn thương

- Liệt 1/2 người kiểu TW bên đối diện

1.2 Hội chứng Foville cầu não dưới ( do tổn thương 1/2 cầu não dưới )

- hai mắt nhìn sang bên đối diện với tổn thương

- liệt mặt ngoại vi bên tổn thương

- liệt nửa người bên đối diện kiểu TW( trừ mặt )

1.3 Hội chứng góc cầu tiểu não :

- Bên tổn thương : liệt dây V dây VI dây VII & hc tiểu não,nặng hơn có HC tháp bên đối diện

- Bên đối diện : liệt 1/2 người kiểu trung ương

2 Đoạn trong màng não:

-Liệt VII ngoại vi

- HC màng não

3 Đoạn trong xương đá :

3.1 Trong ống tai trong :

- tổn thương dây VII gặp trong gẫy vỡ xương đá hay u dây VII

- hội chứng ống tai trong : liệt dây VII và dây VIII

3.2 Đoạn từ góc cầu tiểu não tới hạch gối : gây tổn thương tất cả các nhánh

biểu hiện: 6 triệu chứng :

1.khô mắt

2.nghe vang đau

3 giảm tiết nước bọt

4.Giảm vị giác 2/3 trước lưỡi

5 Giảm cảm giác ống tai ngoài và một phần vành tai ( vùng Ramsay – Hunt) 6.liệt nửa mặt

3.3 Đoạn giữa dây đá nông lớn và dây thần kinh cơ bàn đạp :

Có triệu chúng từ 2 -> 6

3.4 Đoạn giữa cơ bàn đạp và thừng nhĩ:

Có triệu chứng từ 3 -> 6

3.5 Tổn thương dây VII sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm :

Gây liệt vận động đơn thuần ,ko có RL cảm giác và vị giác

3.6 Tổn thương trong tuyến mang tai :

- Có thể chỉ tổn thương 1 nhánh cũng gây liệt từng phần ( phần trên hay phần dưới mắt)

Câu 3:Nêu đặc điểm lâm sang của hội chứng thắt lưng hông và nguyên nhân thường gặp?

1 phần các nhánh trước của dây TK L3,L4 và S1 cùng các dây L5,S1,S2

- Tủy sống kết thúc ngang mức đốt sống L1,L2.Bao rễ TK kết thúc ở mức S2

- Khi cột sống hoặc đĩa đệm có những thay đổi bệnh lý thì các dây rễ TK cũng bị tổn

thương theo

II LS:

- Biểu hiện trch của 2 hội chứng thành phần :

1 Hội chứng cột sống :

1.1.Cơ năng: Đau vùng CSTL:

- Thường có điều kiện xuất hiện: Sau 1 chấn thương nặng, sau mang vác nặng, tư thế sinh hoạt, lao động bất lợi kéo dài

- Đau có thể xuất hiện từ từ theo kiểu cấp hoặc mãn tính :

- Tăng trương lực cơ cạnh sống

- Giảm biên độ hoạt động của CSTL :

+ Hạn chế động tác: cúi , ngửa, xoay, nghiêng

+ Khi cúi: chỉ số Schober giảm <14/10 Khoảng cách ngón tay-nền nhà tăng(bình thường < 0cm)

2.Hội chứng rễ thần kinh:

2.1 Đau rễ thần kinh:

- Đau dọc theo đường đi của rễ TK tương ứng,đau nhức, buốt

- Đau có tính chất cơ học (Đau tăng khi đi lại, ho hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi )

2.2 Dấu hiệu căng rễ:

- Điểm đau cạnh sống (+)

- Các điểm đau Valleix: (+)

- Dấu hiệu chuông bấm (+)

- Dấu hiệu Lasègue : (+)

- Dấu hiệu Dejerine (+): ho hắt hơi đau tăng

- Dấu hiệu Siccar (+): gấp bàn chân về phía mu trong khi chân duỗi thẳng >bn đau

- Dấu hiệu:Bonnet (+): gấp mạnh cẳng chân vào đùi , đùi vào bụng >bn đau

2.3 Rối loạn cảm giác:

- Cảm giác nông của các rễ TK bị rối loạn

- Trong đó 2 rễ L5,S1 là quan trọng , cần được phát hiện khi khám

- Rễ L5: Phân bố cảm giác dải da dọc mặt ngoài đùi cẳng chân > mắt cá ngoài, mu bàn chân, ngón 1,2

- Rễ S1: phân bố cảm giác dải da dọc mặt sau đùi, cẳng chân > gót, gan bàn chân

2.4 Rối loạn vận động:

- Bn không đi xa được do đau, đi phải nghỉ từng đoạn

- Giảm sức cơ do rễ TK bị tổn thương phân bố

- Rễ L5 bị tổn thươngÆgiảm sức cơ nhóm cơ chày trướcÆbn gấp mu khó, không đứng được gót

- Rễ S1 bị tổn thương: Giảm sức cơ cơ dép Æ khó duỗi thẳng bàn chân, không đứng được trên mũi chân

2.5 Rối loạn phản xạ:

- Tổn thương rễ S1 > giảm hoặc mất phản xạ gân gót

2.6 Rối loạn thực vật dinh dưỡng:

- Nhiệt độ da giảm, RL tiết mồ hôi

- Mất phản xạ dựng lông

- Móng tay chân khô dễ gãy.Teo cơ

- Nói chung RLTKTV trong tổn thương rễ không rõ bằng do tổn thương thần kinh ngoại vi

Câu4: Chỉ định COSTL Chống chỉ định Biến chứng ?

- DNT ở người lớn bình thường có khoảng : 150 -180 ml DNT được chứa trong não

thất,khoang dưới nhện và các bể não

- DNT có 3 chức năng chính:

+ Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học

+ Đảm bảo sự tuân hoàn của các dịch thần kinh,các Hormon,các kháng thể,các BC

+ Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ TK trung ương

- Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương thì DNT sẽ có những thay đổi tương ứng COSTL là xét nghiệm rất thường dung trong thần kinh để chẩn đoán và điều trị

I Chỉ định:

1 Cho mục đích chẩn đoán :

- Thăm dò thành phần dịch não tủy: màu sắc,áp lực, thành phần DNT

(TB,CTTB,Albumin,Glucose)

- Kiểm soát sự lưu thông dịch não tủy để chẩn đoán bệnh lý ở não và tủy sống

- Bơm thuốc cản quang chụp bao rễ TK, chụp tuỷ cản quang

2.Cho mục đích điều trị:

- Rút bớt DNT làm giảm ALNS sau chấn thương( thường rút 5-8ml)

- Lấy bỏ máu và sản phẩm phân huỷ của máu sau chảy máu dưới nhện do chấn thương hoặc tai biến mạch máu não(ít làm)

- Đưa Corticoid vào DNT để điều trị viêm tuỷ, viêm màng nhện tuỷ

- Bơm khí O2 : điều trị tâm thần, động kinh

- Đưa kháng sinh vào để điều trị viêm màng não, viêm tuỷ

- Đưa thuốc gây tê vào để gây tê phục vụ PT phần dưới cơ thể

3.Cho mđ nghiên cứu tuần hoàn DNT, NCứu DNT động

II Chống chỉ định:

- Tăng áp lực sọ não, Phù não nặng

- Nghi có u hố sọ sau hoặc lớn bán cầu đại não

- Tổn thương tủy cổ

- Bội nhiễm ,NK vùng CSTL:Viêm tấy mủ vùng chọc OSTL, Lao CS-TS đang tiến triển

- RL máu đông máu chảy,Bệnh ưu chảy máu ,Suy tuỷ

-Bn ko đồng ý

III Các biến chứng khi chọc OSTL:

1 Tụt kẹt não: tụt kẹt thuỳ thái dương vào khe Bitchat hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào

lỗ chẩm

- Xảy ra khi Bn có phù não hoặc tăng áp lực nội sọ

- Biểu hiện:

+ RL nghiêm trọng chức năng hô hấp ,tim mạch,BN tím tái

+ Cơn duỗi cứng tứ chi

- Phòng biến chứng trên xẩy ra:

+ Kiểm tra đáy mắt trước chọc OSTL: nếu có phù đĩa thị >không chọc

+ Bn nằm đầu thấp

+ Kim có đường kính nòng < 0,8mm

+ Khi rút thông kim, chỉ được để DNT chảy thành từng giọt

2 NK : tại vị trí chọc kim hoặc VMN - não:

- Sau vài ngày chọc OSTL: bn đau đầu, cổ cứng, sốt, nôn

3 Chảy máu hoặc tạo ổ máu tụ ngoài màng cứng,dưới màng cứng: 4.Đau đầu do thay đổi áp lực DNT hoặc mất DNT qua đường chọc

5 1 số biến chúng khác : Đau vùng chọc kim,gãy kim ,dị ứng thuốc

Câu 5: Chụp bao rễ TK là gì? Nêu quy trình kĩ thuật của phương pháp?

I Định nghĩa:

- Chụp bao rễ thần kinh là phương pháp chụp XQ sau khi đưa chất cản quang vào trong khoang dưới nhện vùng thắt lưng cùng, để đánh giá gián tiếp vị trí, hình dáng đĩa đệm,và hình thái ống sống thắt lưng vùng đuôi ngựa

- Đây là một trong 2 kỹ thuật của chụp tuỷ cản quang :

+ Áp kế Claude hoặc ống thuỷ tinh để đo áp lực DNT

+ Bơm kim tiêm để gây tê

+ Thuốc tê Lidocain hoặc Novocain

+ Thuốc cản quang hiện nay thường dùng là Omipaque,Pamiray

2 chuẩn bị bệnh nhân:

+ giải thích, làm công tác tư tưởng

+ tối trước khi làm thủ thuật cho bn uông 1viên seduxen 5mg, ghi điện tim,chiếu tim phổi, soi đáy mắt,xét nghiệm máu đông máu chảy,thử phản ứng thuốc tê…

- Vị trí chọc:

+ Khoang gian đốt sống L3-L4 hoặc L4-L5

+ Đường chọc thường là đường giữa ( đường nối các mỏm gai)

- Gây tê 2-3ml Lidocain 2% (thử phản ứng trước),gây tê 2 thì:

+ Thì 1: gây tê trong da

+ Thì 2 : gây tê theo đường chọc kim

- Chọc kim: Mũi kim vuông góc với CS Kim đi qua lớp da, dưới da, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, tổ chức lỏng lẻo ngoài màng cứng, cuối cùng là màng cứng tuỷ Æđầu kim vào đến khoang dưới nhện

+ Từ từ rút thông nòng cuả kim sẽ thấy DNT chảy rathành giọt.( Nếu chưa có DNT->xoay kim, đẩy nhẹ và đưa vào sâu hơn 1 chút)

+ Tiến hành đo áp lực DNT bằng áp kế Claude hoặc bằng ống thủy tinh Nếu không có dụng cụ đo thì đếm giọt: bình thường 60 =>80 giọt/phút hoặc bằng 10 – 15 mmHg ở tư thế

BN nằm ngang

+ Kiểm tra độ lưu thông DNT: nghiệm pháp Quickenstedt, stookey

- Bơm 8-10ml Omipaque loại 300mg/l

+ Rút kim , băng vô trùng

+ Điều chỉnh bàn dốc 30 =>40độ Đầu ở phía cao

+ Chụp 3 =>4 phim: thẳng, nghiêng, 1 hoặc 2 phim chếch 3/4 T hoặc P, nếu bn đau chân + Sau khi chụp bất động Bn ở tư thế đầu cao 45o Theo dõi bn sau thủ thuật

Câu 6: Nêu chẩn đoán phân biệt giữa chảy máu não và nhồi máu não về phương diện lâm sàng?

I Định nghĩa:

- Theo tổ chức y tế thế giới OMS đột quỵ mạch máu não được định nghĩa như sau: “ Đột quỵ là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hay tử vong trước 24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do đông mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương”

II Phân loại :

ĐQN là bệnh hay gặp ,là nguyên nhân tử vong thứ 2 trong các bệnh lý tim mạch.Có 2 thể:

1 Đột quỵ chảy máu:

- Chảy máu não(chảy máu trong nhu mô não)

- Chảy máu dưới nhện

- Chảy máu não thất :

+ Chảy máu não thất tiên phát

+ Chảy máu não thất thứ phát

+ Chảy máu não thất trào ngược

2 Đột quỵ nhồi máu:

- Huyết khối động mạch não

1 Dựa vào thang điểm Siriraij (Siriraij score scale gọi tắt là thang điểm SSS):

- SSS là một thang điểm lâm sàng có công thức tính như sau:

SSS = ( 2,5 x ý thức ) + ( 2 x đau đầu ) + ( 2 x buồn nôn ) + ( 0,1 x huyết áp tâm trương) - ( 3 x dấu hiệu vữa xơ ) – 12

- Cách tính điểm như sau:

+ Đau đầu: Nếu có : 1 điểm

Nếu không : 0 điểm

+ Ý thức: Bình thường : 0 điểm

Tiền hôn mê : 1 điểm

Hôn mê : 2 điểm

Các biểu hiện vữa xơ là: tiểu đường, khập khiễng cách hồi, thành động mạch cứng

Có biểu hiện vữa xơ: 01 điểm

Không có biểu hiện vữa xơ: 0 điểm

- Đánh giá kết quả: SSS < -1 Chẩn đoán là nhồi máu não

SSS > +1 Chẩn đoán là chảy máu não

-1 < SSS <+1 Chẩn đoán là không chắc chắn

2 Dựa vào điểm lâm sàng đột quị não sau:

1.Bệnh khởi phát đột ngột, xuất hiện nặng tối đa ngay từ đầu

2.Bệnh nhân đau đầu nhiều

3 Xuất hiện nôn và buồn nôn

4 Huyết áp khi khởi phát tăng cao (HA tâm trương > 200mmHg) Bệnh nhân

có tiền sử tăng HA)

5.Bệnh nhân có hội chứng màng não

6 Rối loạn ý thức

7 Rối loạn cơ vòng

8 Co giật

9 Quay mắt, quay đâu về một bên

10 Có biểu hiện co cứng mất vỏ và duỗi cứng mất não

Æ cho mỗi triệu chứng 1đ

Bảng điểm ls đột quị não có 10đ

nếu < 3đ thì chẩn đoán nhồi máu não

nếu >= 3đ thì chẩn đoán CMN

3 Các yếu tố nguy cơ:

- Tuổi: tuổi cao nhưng tuổi trung bình của BN ĐQ CMN thấp hơn nhóm BN đột quỵ thếu máu não

- Tiền sử : CMN: THA

NMN : ĐTĐ , bệnh tim mạch,xơ vữa động mạch não

Câu7: Nguyên tắc điều trị bảo tồn TVĐĐ cột sống thắt lưng? Chỉ định điều trị phẫu thuật?

I- Điều trị nội khoa:

1 Nguyên tắc :

- Điều tri cơ bản và có hệ thống

- Kết hợp khéo léo phức bộ 3 liệu pháp:

+ Tiêm ngoài màng cứng

+ Kéo giãn cột sống – lý liệu pháp

+ Dùng thuốc : giảm đau non – steroid ,giãn cơ , Vtm…

2 Nhóm Indol : Indomethacin ,indocin : 25 mg x 2 – 4 viên /ngày

3 Nhóm Pyrazolon: phenylbutazol (Butadion) ( hiện nay ko dung do gây giảm BC,suy tủy,đái máu )

4 Nhóm Meloxicam : Mobic: 7,5 mg x 2 viên /ngày

6 Propionic: Ibuprofen( advil : 0,2 x 2-3 viên

7 Diclofenac : voltarel : 50 mg x 2 -3 viên/ngày

Diclofenac : 75 mg x 1 -2 ống TB

8 Coxibs: Celecoxib, Rofecoxib, Waldecoxib

- Tác dụng phụ:

+ Viêm loét DD – TT,ruột

+ Dùng kéo dài ảnh hưởng đến thần kinh trung ương như hoa mắt ,nhức đầu ,ngủ gà,mất ngủ,trầm cảm,kích thích ,ảo giác ,thay đổi tâm thần

- CCĐ:

+ Tiền sử dị ứng với các thuốc nói trên

+ Tiền sử có biểu hiện V loét DD – tá tràng

+ Suy gan ,suy thận

- Nguyên tắc sử dụng thuốc :

+ Uống trong và ngay sau bữa ăn để tránh kích thích niêm mạc DD

+ Uống nhiều nước khi uống thuốc

+ Uống thuốc bảo vệ niêm mạc DD như Maalox,cimetidin

2.2.2.Thuốc giãn cơ:

+ Quá mẫm cảm với tolperison

+ Ko dùng cho trẻ em Mydocalm dạng tiêm

- Sử dụng thuốc: uống trước ăn

Ancopir x 1 – 2 viên /ngày

- Thuốc bảo vệ niêm mạc DD :

Maalox 400 mg x 2 viên ( uống sau ăn)

Omeprazol 20 mg x 1 viên

2.3 Tiêm ngoài màng cứng :

- Thuốc Hydro cortisol cùng lidocain hoặc Novocain vào khoang ngoài màng cứng

+ Vị trí tiêm: khoang gian đốt L4 – L5

+ Mỗi đợt tiêm 4 – 5 mũi, cách nhau 2 ngày tiêm 1 lần

- CĐ : Bn TVDD giai đoạn 1,2 3a

- CCĐ :

+ BN có HC NT- NĐ + Lao cột sống

+ K cột sống + Mẫm cảm với Novocain hoặc lidocain + TVDD giai đoạn 3b,4

- Thuốc : Hydro cortisol acetate 150 mg + 1 ml Novocain 0,25 %

- Tai biến:

+ nhiễm trùng và apxe vùng tiêm

+ tiêm nhiều gây HC Cushing

2.4 Kéo giãn cột sống kết hợp châm cứu bấm huyệt, xoa bóp, vật lý trị liệu(dùng nhiệt, điện

phân thuốc)

2.5 Các phương pháp đặc biệt khi cần :

- Phương pháp hóa tiêu nhân

- Phương pháp tiêm nội đĩa đệm,chọc hút qua da làm giảm áp nội đĩa đệm