Tài liệu Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 1) pdf

+ địa dư: sống trong vùng nhiệt đới + chế độ ăn: không hợp lý nhiều: đạm, hydrat carbon, natri, oxalate + ứ đọng nước tiểu do: chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo + nhiễm khuẩn: đườ

Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 1)

Nội dung từ các bài:

*Niệu:

1) U thận

2) Sỏi niệu

3) U bàng quang

4) Vỡ niệu đạo

5) Chẩn đoán & điều trị U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

6) Chấn thương thận

Nhiễm khuẩn niệu

Đái máu

Cơn đau quặn thận - niệu quản

Rối loạn đi tiểu

Giải phẫu hệ niệu

Sinh lý hệ niệu

* Thần kinh:

7) Điều trị vết thương sọ não

8) Xử trí chấn thương sọ não

9) Xử trí máu tụ trong sọ não 10) Chụp cắt lớp điện toán sọ não Chấn thương sọ não kín

Hội chứng tăng áp lực trong sọ

12 đôi dây thần kinh sọ

Thần kinh thực vật

* Ung bướu:

11) Điều trị ngoại bướu giáp 12) Ung thư dạ dày

13) Ung thư gan nguyên phát 14) Chẩn đoán điều trị U vú Dịch tễ học và ghi nhận ung thư Sinh học ung thư

Giải phẫu bệnh ung thư

Đại cương phẫu trị ung thư Tầm soát ung thư

* Chấn thương:

15) Gãy thân xương cẳng tay

16) Gãy thân xương cánh tay 17) Gãy cổ xương đùi

18) Gãy thân xương đùi 19) Điều trị trật khớp

20) Vết thương phần mềm 21) Gãy xương cẳng chân 22) Điều trị gãy xương chậu 23) Điều trị bỏng

Sốc chấn thương

Viêm xương chấn thương Giải phẫu chi trên - chi dưới Sinh lý cơ xương

* Tổng quát (Tổng hợp): 24) Điều trị tắc ruột

25) Điều trị lồng ruột

26) Điều trị viêm ruột thừa 27) Điều trị bệnh trĩ

28) Ung thư đại trực tràng 29) Sỏi đường mật chính

30) Điều trị thoát vị bẹn - đùi

31) Sỏi túi mật và viêm túi mật

32) Chấn thương ngực

33) Điều trị ngoại khoa abcess gan do apmip

34) Điều trị chấn thương vùng bụng kín

35) Hẹp môn vị

36) Điều trị thủng dạ dày

37) Chấn thương mạch máu ngoại biên và di chứng Giải phẫu các tạng ổ bụng

Sinh lý hệ tiêu hóa

1 U thận

1 CLS để chẩn đoán: UIV, ECHO & CT - Scanner

2 U lành:

+ đa nang thận (kystes)

+ u biểu mô tuyến của thận

+ u mạch - cơ - mỡ (Angiomyolipome)

+ u cạnh cầu thận ở chỗ tiết renine

3 U ác:

+ K thận ở người lớn (khối u Grawitz or adenocarcinoma)

+ U Wilms hoặc Nephroblastome

+ u cạnh tháp Malpighi

+ u tế bào lớn Hampert (oncocytome)

4 Đa nang thận là bệnh di truyền, là nguyên nhân chiếm thứ 3 gây ra thiểu năng thận Lâm sàng âm thầm không triệu chứng, khi thể tích nang to gây chèn ép đối với đường bài tiết và cơ quan lân cận: BN nhạy cảm 1 bên hông sườn & sờ thấy u Khi kết hợp kèm THA, đái máu, tăng hồng cầu -> nghĩ đến K dạng nang

5 Các nang được chẩn đoán nhờ siêu âm đều phải chụp thêm UIV & phân biệt với các dịch tụ lớn (do u, lao, sỏi đài thận)

6 điều trị nang thận tùy kích thước

< 40mm: siêu âm định kỳ hàng năm

> 80mm, đè ép đường bài xuất: điều trị ngoại khoa

+ chọc hút qua siêu âm làm xơ hóa nang: hiệu quả 50%

+ cắt vòm nhô của nang -> xác định được thành nang bằng GPB: là pp điều trị chắc chắn nhất

+ cắt 1 nang qua da (là kỹ thuật của mở thận lấy sỏi qua da)

7 K thận ở người lớn: di căn ngoài thận theo thứ tự phổi - hạch bạch huyết - xương - gan LS đái máu, đau thắt lưng 1 bên & sờ được u (kinh điển); khác: gầy, sốt, dãn tĩnh mạch thừng tinh 1 bên, đa hồng cầu, tăng vọt calci máu

8 Ý nghĩa từng CLS/ K thận người lớn:

+ UIV: chụp trước & sau bơm thuốc cản quang -> thấy được vị trí u do sự biến dạng, cắt cụt đài bể thận

+ Siêu âm: là chủ yếu Giúp xác định: mức độ - giới hạn - kích thước - sự xâm lấn lân cận của u

+ CT - Scanner: có giá trị -> giúp xác định u ngay trong nhu mô thận

9 Phân loại Robson cho K thận người lớn:

+ Stade I: u tại nhu mô, chưa tới vỏ

+ Stade II: qua vỏ, tới mỡ quanh thận & hố thận

+ Stade III: ABC

A: tới TM thận & TM chủ dưới

B: tới hạch bạch huyết

C: TM + hạch

+ Stade IV:

A: di căn tới cơ quan lân cận

B: di căn tới cơ quan xa: xương, gan, phổi

10 Mục đích điều trị ngoại cho K thận người lớn: lấy đi khối u 1 cách rộng rãi gồm:

+ cắt thận - thượng thận

+ lấy hết mỡ ở hố thận

+ nạo hết hạch ở: trước & bên ĐM chủ bên (T), trước & bên ĐM chủ bên (P)

11 Tùy trường hợp áp dụng phương pháp:

+ u < 30mm, thận bên kia bình thường -> cắt thận mở rộng

+ BN thận đơn độc -> phẫu thuật bảo tồn (cắt bán phần or khoét nhân)

+ u lan tới tuyến thượng thận, gan, đại tràng, tắc nghẽn TM chủ dưới -> phẫu thuật rộng tới cơ quan lân cận

+ u di căn (gan, xương, phổi), giai đoạn IV, đau or bí đái thứ phát -> phẫu thuật sạch

12 Được chứng minh có tính hiệu quả chắc chắn trong điều trị K thận người lớn là Miễn dịch trị liệu (dùng Interferon)

2 SỎI NIỆU

1 thường gặp ở: nam 30 - 50 tuổi

2 để sỏi xuất hiện cần phối hợp 3 yếu tố:

+ tăng nồng độ tinh thể trong nước tiểu: canxi, oxalat, urat, cystine (do tiểu ít,

do tăng sản xuất)

+ giảm sự ức chế tạo tinh thể

+ có tắc nghẽn & nhiễm trùng

3 5 yếu tố thuận lợi để hình thành sỏi: Dư - Ăn - Đọng - Nhiễm - Nghề

+ địa dư: sống trong vùng nhiệt đới

+ chế độ ăn: không hợp lý (nhiều: đạm, hydrat carbon, natri, oxalate)

+ ứ đọng nước tiểu do: chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo

+ nhiễm khuẩn: đường tiết niệu

+ nghề nghiệp: đầu bếp, thủy thủ

4 Có nhiều cách phân loại sỏi: cản quang & không cản quang, vô cơ & hữu cơ,

cơ quan & cơ thể Ứng dụng cách phân loại theo thành phần cấu tạo nên sỏi, có 5 loại:

1) Sỏi Calci

2) Sỏi Oxalat

3) Sỏi Phosphat

4) Sỏi uric

5) Sỏi Xystin

5 Sỏi Calci: chiếm 70 - 80% các trường hợp

+ nguyên nhân làm tăng nồng độ Ca trong nước tiểu:

1) cường tuyến cận giáp

2) gãy xg lớn & bất động lâu ngày

3) dùng nhiều vit D & Cor

4) K di căn xg gây hủy xg

+ mức độ Ca cao trong nước tiểu chỉ là yếu tố thuận lợi, không phải là yếu tố quyết định để kết thành sỏi niệu: vì còn 40 - 60% không tìm thấy nguyên nhân

+ tăng calci niệu nguyên phát: chiếm 40% sỏi calci tái phát Do:

- hấp thu nhiều calci ở ống tiêu hóa

- kém hấp thu calci ở ống thận

- phối hợp cả 2

+ tăng calci niệu thứ phát:

- bướu cận giáp: là nguyên nhân chính BN có sỏi niệu với Calci máu cao Những nguyên nhân khác gây tăng Calci máu (ít gặp): ngộ độc vit D, Sarcoidosis, tăng calci niệu do nằm bất động, hội chứng 'sữa + kiềm' của Burnett

- acid hóa ống thận: hiếm gặp Cơ chế: pH niệu kiềm làm bảo hòa về phosphat của calci, không đủ bài xuất citrate để ức chế

6 Sỏi Oxalat: chiếm tỉ lệ tương đối cao

+ Sỏi acid oxalic: liên quan chặt chẽ với chuyển hóa glucid do thiếu vit B6 gây sỏi Oxalat

+ tăng oxalat niệu nguyên phát: hay gặp, thường tái phát Do rối loạn vận chuyển oxalat ở ống thận

+ tăng oxalat niệu thứ phát: do bất thường hấp thu quá nhiều oxalat từ thức ăn

-> cắt bỏ đoạn dài ruột non, bệnh Crohn Cơ chế: cơ thể không hấp thu được muối mật nên muối mật không được phục hồi lại ở gan & bài tiết qua mật nên các chất mỡ không được kết hợp với muối mật để hấp thụ, hậu quả giải phóng ra oxalat được hấp thụ vào máu & thải ra nước tiểu

7 Sỏi Phosphat: hay gặp là Amoni - magie - phosphat (Phospho - Magnesium - Amonium), chiếm tỉ lệ 5 - 15%

+ nguyên nhân: hình thành do nhiễm trùng niệu bởi vi trùng phân hủy ure, thường nhất là proteus

+ hình dạng: kích thước to, hình san hô, trắng ngà, cản quang

+ thành phần: luôn là hỗn hợp Mg - PO4 - NH4, có thể kèm Carbonate apatid, Urat NH4, Ca3(PO4)2, Oxalat calci, protein

+ cơ chế: Proteus có men Urease phân hủy việc hình thành NH3 nên pH nước tiểu bị kiềm hóa (>7) & phosphat sẽ kết tủa Tạo nên vòng xoắn bệnh lý: sỏi -> tắc nghẽn -> nhiễm trùng -> sỏi

8 Sỏi uric: là sỏi không cản quang

+ điều trị nội hiệu quả vì bất thường tạo sỏi là do nồng độ & pH nước tiểu acid ( acid uric tan trong môi trường kiềm, kết tủa trong môi trường acid (pH < 5,5) )

+ nguyên nhân: do acid uric được bài tiết nhiều trong nước tiểu, đậm độ tăng cao do đó mồ hôi nhiều (thừa nắng, thiếu nước)

+ Sỏi uric tăng cao do tăng chuyển hóa Purin Do ăn uống: ăn nhiều lòng heo, lòng bò, thịt cá khô, mắm do bệnh: Gout

+ tăng uric niệu nguyên phát: có uric máu cao -> thường do Gout

+ tăng uric niệu thứ phát: do thiếu men, 1 phần or hoàn toàn Thường là men HGPRT (Hypoxanthine-Guanine-Transferase)

9 Sỏi Xystin: hiếm gặp ở nước ta, là sỏi không cản quang

+ là bệnh di truyền

+ cơ chế: rối loạn hấp thụ ở ống thận các chất Xystin & một số acid amin dibase khác như: Lysin, Arginin

10 Sỏi nhỏ theo nước tiểu ra ngoài Khi bị vướng lại, sỏi to ra gây thương tổn niêm mạc, ứ đọng & căng trướng phía trên viên sỏi tắc lâu ngày gây biến chứng:

1) ứ nước thượng nguồn trên sỏi

2) nhiễm trùng

3) phát sinh thêm sỏi

4) hủy thận (đã sinh ra sỏi)

11 Ảnh hưởng của sỏi lên đường niệu: 3 giai đoạn -> chống đối, giãn nở, biến chứng

+ nhu động niệu quản tuần tự từ trên xuống dưới, khởi phát từ đài thận lan xuống bể thận & niệu quản đến cổ đài thận, cổ bể thận Theo trình tự: dãn cơ vòng phía trước - co cơ vòng phía sau - co thớ cơ dọc

+ gd chống đối: tăng nhu động đường niệu trên hòn sỏi để tống sỏi ra ngoài ->

lâu ngày gây phù nề niêm mạc + cơn đau quặn thận Gd này sỏi có thể được tống ra ngoài & điều trị nội

+ gd giãn nở: sau 3 tháng, sỏi không xuống được gây giãn nở niệu quản, bể

thận & đài thận ở phía trên sỏi Lâu ngày giảm chức năng thận, phải điều trị ngoại

+ gd biến chứng: suy thận - hủy thận - vô niệu - hẹp niệu

- hủy thận: thận suy, chướng nước, nhiễm trùng -> gây thận ứ mủ, abcess thận, phá hủy dần nhu mô thận

- vô niệu: do sỏi niệu 2 bên

- hẹp niệu quản: sỏi lâu ngày gây xơ hóa niệu quản, cũng là nguyên nhân gây hẹp sau lấy sỏi

12 chẩn đoán sỏi đường niệu trên: sỏi thận, bể thận, niệu quản

+ bệnh sử: cơn đau quặn thận (xuất hiện đột ngột, BN lăn lộn gò lưng tôm cho bớt đau, vị trí thắt lưng lan xuống hạ vị, bẹn bìu), buồn nôn, ói mửa

+ khám: điểm sườn lưng (+) (giao điểm bờ ngoài cơ thẳng lưng T & bờ dưới xương sườn 12), rung thận (+)

13 CLS cd(+) sỏi đường niệu trên: TPTNT, cặn Addis, KUB, UIV, Echo, UPR

- TPTNT: có HC, BC, vi trùng

- cặn Addis: có tinh thể Oxalat, Phosphat, Ca

- KUB (Kidneys Ureters Bladder = bộ niệu không chuẩn bị):

chuẩn bị BN: làm sạch bụng

là phim ban đầu cần thiết cho khảo sát hệ niệu

thấy được sỏi thận, niệu quản, đài thận -> cho biết hình dáng sỏi

nếu phẫu thuật cần làm thêm UIV

- UIV (Urographie intraveineuse = chụp hệ niệu có cản quang đường TM):

chuẩn bị BN: nhịn đói trước chụp 3h, uống ít nước, không chụp UIV trước đó

5 - 7 ngày

cho biết hình thể đài bể thận, niệu quản; vị trí sỏi, chức năng thận, độ dãn nở đài bể thận

chỉ định: đái máu, sỏi thận, nhiễm trùng niệu, u thận, nhất là khảo sát chức năng - bất thường hình thái hệ niệu

chống chỉ định: ccd bắt buộc đối với trường hợp mất nước Khác: suy thận, dị ứng Iod, đa u tủy, thai nghén

- Echo: giúp xác định mức độ ứ nước của thận, phát hiện sỏi không cản quang

- UPR (Ureteropyelographie retrograde = chụp X quang niệu quản bể thận ngược dòng): áp dụng cho các case thận câm, sỏi không cản quang

14 Chẩn đoán sỏi đường niệu dưới: sỏi bàng quang, niệu đạo

* Sỏi bàng quang:

+ nguyên nhân: sỏi từ niệu quản xuống hoặc hình thành tại bàng quang (sỏi trong túi ngách BQ, sỏi do hẹp cổ BQ/ Bướu lành TLT, bọng đái thần kinh, xơ cứng cổ

BQ, do đặt sonde tiểu lâu ngày)

+ LS: đái gắt, đái buốt, đái tắc giữa dòng

* Sỏi niệu đạo:

+ vị trí: xoang TLT, TSM, hố tuyền

+ Bệnh sử: đái gắt, đái buốt, đái khó, bí đái

+ Khám: khám TSM, thăm trực tràng có thể sờ thấy sỏi nằm dọc đường đi niệu đạo Thăm dò bằng thông sắt có thể thấy d/h chạm sỏi (dấu chạm kim loại) Riêng sỏi

ở hố thuyền BN có tr/c hẹp lỗ sáo

15 CLS cd(+) sỏi đường niệu dưới: vẫn TPTNT, cặn Addis, KUB, UIV; thêm: tìm Albumin niệu, chụp niệu đạo BQ ngược chiều, soi BQ

+ TPTNT: tìm HC, BC, VT Xác định pH (bt 6 - 6,5), nếu nhiễm trùng niệu thì

pH tăng > 6,5 còn nước tiểu acid thì pH < 5,5

+ tìm Albumin niệu: nếu có thì do nhiễm trùng niệu

+ KUB: giúp xác định vị trí - số lượng - độ to nhỏ của sỏi

+ UIV: giúp xác định có không tình trạng sỏi đường niệu trên kết hợp, đồng thời đánh giá chức năng thận

+ Chụp niệu đạo BQ ngược chiều: giúp tìm sỏi không cản quang, xác định vị trí sỏi gây tắc

+ Soi BQ: rất có giá trị trong cd(+), nhưng đôi khi có X quang là đủ

16 điều trị sỏi có nội & ngoại khoa Áp dụng điều trị nội đối với các sỏi:

+ sỏi nhỏ, trơn láng; ở 1/3 dưới niệu quản

+ sỏi uric

17 Mục tiêu điều trị:

+ nội: ngăn không cho hình thành sỏi mới

+ ngoại: lấy hết sỏi, khôi phục lưu thông sau lấy sỏi, mở rộng tạo hình nếu có hẹp

18 Nếu sỏi nhỏ, trơn láng nhờ vào nhu động niệu quản & thuốc lợi tiểu (kèm kháng viêm, chống phù nề) đẩy dần viên sỏi ra ngoài Nếu sỏi nhỏ di chuyển xuống 1/3 dưới niệu quản, có thể dùng sonde Dormia (sonde có dây), nong niệu quản

19 Sỏi niệu quản < 5mm chưa gây dãn thượng nguồn có thể thoát ra ngoài tự

nhiên

20 Thuốc điều trị:

* Sỏi uric:

- hướng chung:

+ lợi niệu với lượng nước tiểu/24h > 2,5lit

+ giữ pH nước tiểu > 6,5

+ ăn thức ăn ít purin, ít protein ( < 1g pro/1kg/24h )

+ thuốc ức chế purine: Zyloric 100 - 300mg/24h

- cụ thể:

+ sỏi uric không cản quang hay gặp ở người có nước tiểu acid pH < 6 nên ta dùng thuốc kiềm hóa nước tiểu làm tan sỏi như: Bicarbonate de Na, Foncitril, Zyloric

+ Liều dùng:

Bicar 5 - 10g /j,

Foncitril 1 - 4 viên/ j (uống sau bữa ăn), liều tấn công 3 - 4 viên cho đến khi pH nước tiểu lên đến 7, sau đó dùng liều duy trì 1 - 2 viên/ j cho đến khi sỏi tan hết (kiểm tra bằng siêu âm),

Zyloric 100 - 300mg /j tùy pH nước tiểu dùng kết hợp với Foncitril cho đến khi tan hết sỏi

* Phòng sỏi calci:

+ uống 3 lit/ngày nước chứa ít calci

+ giảm tỉ lệ calci trong thức ăn: tôm, cua

+ lợi niệu nhóm Thiazide: Hypothiazide 25mg, Natrilix SR 1,5mg

+ Uống Acid succinimide gói 1g, ngày 2 lần; or Chloramonic ngày 3 lần, lần 2 viên

* Phòng sỏi Phospho - Magnesium - amonium: sau khi can thiệp, dự phòng bằng cách giữ nước tiểu vô trùng - không ứ đọng nước tiểu

21 Điều trị cơn đau quặn thận:

+ Thuốc:

- nhóm Noramidopyrine: Avafortan, Algo-buscopan, Baralgine, Visceralgine

- kèm nhóm kháng viêm: Diclofenac

+ Uống nước: trong cơn đau không uống nhiều nước, không truyền dịch; sau cơn đau nên uống nhiều nước để tống sỏi ra ngoài

22 Điều trị ngoại có các phương pháp:

+ lấy sỏi qua nội soi

+ tán sỏi ngoài cơ thể = ESWL = Extracorprel shock wave lithotripsy

+ tán sỏi qua da = PCNL = percutaneus - nephro - lithotrypsie

+ mổ ngỏ

23 chỉ định từng phương pháp:

* Lấy sỏi qua nội soi: sỏi niệu quản ở 1/3 dưới, sỏi kẹt niệu đạo, sỏi BQ lớn (những chỗ không tán ngoài cơ thể được)

* ESWL: nước tiểu phải vô trùng

+ sỏi thận <= 30mm (< 2cm)

+ sỏi đài thận <= 30mm

+ sỏi niệu quản (trừ đoạn từ L4 đến chỗ bắt chéo ĐM chậu)

+ sỏi nhỏ BQ

* PCNL: sỏi thận > 2cm, sỏi ở bể thận (<= 3cm), cả sỏi san hô

* Mổ ngỏ: cho sỏi san hô phức tạp

24 Chống chỉ định phá sỏi ngoài cơ thể (ESWL):

1) trẻ em

2) nữ có thai

3) nhiễm trùng niệu

4) phần niệu quản dưới bị hẹp

5) BN đang đeo máy tạo nhịp tim

6) Cre máu cao > 3mg%

7) có rối loạn đông máu

25 Di chứng lấy sỏi qua nội soi: tổn thương niêm mạc, nhiễm trùng & hẹp niệu quản => nên sau phá sỏi cần đặt thông niệu quản trong 3 - 4 ngày để tránh xơ hẹp niệu quản