Tài liệu Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 3) doc

Kiến thức nền tảng Ngoại khoa Phần 3 * Thần kinh: 7 Điều trị vết thương sọ não 8 Xử trí chấn thương sọ não 9 Xử trí máu tụ trong sọ não 10 Chụp cắt lớp điện toán sọ não.. Thuốc sau mổ áp

Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 3)

* Thần kinh:

7) Điều trị vết thương sọ não

8) Xử trí chấn thương sọ não

9) Xử trí máu tụ trong sọ não

10) Chụp cắt lớp điện toán sọ não

-

7 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

1 LS:

+ vết rách da đầu: máu, DNT, mô não chảy ra

+ liệt 1/2 người bên đối diện với VTSN

+ XQ (T,N): lỗ thủng xg sọ, nhiều đường nứt

2 b/c: có 1 phải phẫu thuật lại

- viêm màng não, ápxe não

- máu tụ trong não

- bung vết mổ, dò DNT -> VMN

3 Những việc không nên làm:

- k băng ép (Spica), k băng qua cổ (chèn TM cảnh gây tăng ALNS)

- k rửa vết thương bằng thuốc sát khuẩn, kháng sinh (hủy mô lành, gây động kinh)

- k dùng dụng cụ thăm dò (dễ nhiễm trùng)

- k dùng thuốc an thần (ức chế hô hấp khó theo dõi)

4 nguyên tắc điều trị: biến vết thương hở thành kín sau khi làm sạch

5 Rút ODL ngoài màng cứng sau 24 giờ (sau khi PTV đã xem)

6 Thay băng lần đầu sau mổ 48h Duy trì thay 2 - 3 ngày/lần Cắt chỉ sau 7 ngày

7 Vết mổ căng phồng, không đập, BN sốt cao (dao động) -> chọc dò DNT cột sống thắt lưng Lấy bớt DNT đến khi vết mổ xẹp xuống, đập theo nhịp tim như thóp trẻ con

là đủ; nếu BN tỉnh than nhức đầu lấy bỏ đến hết nhức đầu, lại nhức đầu thì ngưng

8 Mục đích của chọc dò DNT cstl: giảm áp lực trong sọ để vết mổ dễ lành

9 Thuốc sau mổ (áp dụng cho cả máu tụ trong sọ):

- chống phù não

- chống nhiễm khuẩn

- nuôi dưỡng, cân bằng nước điện giải, ngừa dị hóa

- chống loét, vệ sinh các lỗ tự nhiên

10 Nếu có d/h Viêm màng não (tam chứng đau - nôn - táo bón), dùng kháng sinh liều cao VD: Penicillin TTM nhỏ giọt 30 - 40 triệu

8 XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

(Thanks to BS Đàm Xuân Tùng)

1 Phân loại CTSN:

a) Theo Glasgow: nhẹ (13 - 15d), TB (9 - 12d), nặng (<=8)

b) thời gian hôn mê: > 6h -> nặng

c) thời gian mất trí nhớ: > 24h -> nặng

2 10 chỉ định nhập viện:

1) rối loạn trí nhớ quan trọng

2) bất tỉnh

3) thay đổi tri giác

4) nhức đầu nhiều, không giảm trong tg cấp cứu

5) uống rượu or dùng thuốc a phiện

6) nứt sọ trên XQ

7) dò DNT

8) có tổn thương phối hợp

9) bất thường CT - Scan

10) không có người thân

SƠ CỨU

3 Thời gian vàng cho xử trí: 4 giờ Tuyến cơ sở khi chuyển BN cần: đặt NKQ, truyền dịch, cố định cột sống cổ, Manitol 20% chống phù não 1g/kg TTM nhanh, chụp CT-Scan nếu có dk

4 Dịch truyền: NaCl 9o/oo, dd cao phân tử (Aminoplasmal, Gelatin) Không dùng Glucose 5% trong 72h đầu sau CTSN vì gây tăng đường huyết & phù não

5 An thần (Diazepam, Midazolam), giảm đau khi BN có biểu hiện: tăng trương lực, kích thích, co giật

6 Manitol 20% liều 0,5 - 1g /kg trong 20 phút nếu BN có d/h tụt não: dãn đồng tử, gồng cứng mất não/ mất vỏ

XỬ TRÍ CTSN NẶNG

7 Cho BN thở máy khi:

+ mê G <= 8

+ mất phản xạ hầu

+ suy hô hấp PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg

8 Hạ HA là yếu tố tiên lượng xấu, làm tăng nguy cơ tử vong 30% -> cần duy trì: HA thu 90 - 120 mmHg, áp lực ĐM trung bình > 90 mmHg, áp lực tưới máu não >= 70 mmHg

9 Khám TK sọ, lưu ý các dây: I, II, III, IV, VI, VII Khám phản xạ thân não bao gồm:

+ px mắt búp bê: quay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên quan sát sự di

chuyển của nhãn cầu, nếu cầu não, não giữa bình thường nhãn cầu di chuyển ngược hướng quay đầu; tổn thương cầu não: không có dấu hiệu trên

+ px ánh sáng: đồng tử co khi rọi đèn

+ px mắt - tiền đình: (+) khi bơm 50 ml nước lạnh khoảng 5-6oC vào lần lượt hai tai, mắt quay về phía bơm (màng nhĩ bình thường) Tìm phản xạ này thay cho phản xạ mắt búp bê khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ hoặc phản xạ đầu - mắt không rõ + px trán - mắt

+ px mắt - tim: ấn mạnh lên hai nhãn cầu làm kích thích đầu mút dây V, xung động về hành não kích thích dây X làm tim đập chậm

10 Điều trị tăng ALNS:

+ đầu cao 30o (cho máu dẫn về tim)

+ tăng thông khí: kéo dài 24 - 48 giờ, hạ áp lực nội sọ qua td co mạch máu não

+ lợi tiểu thẩm thấu:

* Mannitol 20%: Liều tấn công 0,5 - 1 g/kg TTM trong 20 phút, liều duy trì

0,25 - 0,5 g/kg TTM/ 4h Không nên dùng M trên 48h vì gây hiệu ứng chảy ngược (rebound phenomenon) Tác dụng phụ: suy thận, giảm K máu, mất nước -> theo sát ion đồ, bù đủ dịch (1ml M = 2ml dd muối đẳng trương)

* NaCl ưu trương 3%; 7,5% Liều 2,5 ml/kg (7,5%) TTM nhanh trong 15 - 20 phút

* Lợi tiểu: Furosemide (Lasix) 20 - 40mg TM Có thể phối hợp với Manitol

* Thuốc ngủ Barbiturate: Pentobarbital 10 mg/kg Có thể thay bằng Propofol

11 Manitol 20% là thuốc hàng đầu trị tăng ALNS hiện nay Các lý do:

+ M tạo 1 khuynh độ áp lực thẩm thấu có tác dụng kéo nước từ khoảng gian bào, khoang nội bào thần kinh & đi vào mạch máu M có áp lực thẩm thấu = 1319 mOsm/kg, còn có tác dụng giảm độ nhớt hồng cầu nên giúp tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh

+ NaCl ưu trương không gây lợi tiểu như M nên ít gây mất nước điện giải & tg ở lại trong máu lâu (> 500 phút) -> ưu tiên sd với đa chấn thương có hạ HA

+ Furosemide gây mất nước điện giải nhiều

+ Barbiturate ít dùng vì nhiều td phụ như hạ HA, viêm phổi Chỉ khi theo dõi bằng Monitor ở não mới dùng

12 Điều trị động kinh:

* chỉ định:

1) BN hôn mê

2) máu tụ trong sọ

3) dập não

4) vt sọ não

* thuốc:

+ Phenytoin: Dihydan 1v = 100mg, liều 2 -3 v/j

+ Carbamazepine: Tegretol 1v = 200mg, liều 2 - 4 v/j

* tg điều trị dự phòng 7 - 10 ngày Nếu đã có cơn động kinh thì phải dùng 3 tháng

13 kháng sinh: dùng cho BN đã phẫu thuật, vỡ nền sọ có chảy dịch não tủy VK thường là Staphylococcus aureus

+ Augmentin (Amoxicillin 1g + Clavulanate K 200mg) TM/ 8h

+ Cephalosporin thế hệ 3: dùng trong nhiễm trùng màng não tốt hơn Thuốc:

Cefotaxim 1g TM/ 8h, Ceftriaxon 1g TM/ 12h, Ceftazidine 1g TM/ ih

+ kỵ khí: Metronidazole (Flagyl) 0,5g TTM/ 8h Điều trị tấn công 7 - 10j, dự phòng 1 giờ trước or sau mổ

14 Chống loét dạ dày: Cimetidine, Ranitidine, Sucralfate (Ulcar), Cytotec LS thường dùng Cytotec 0,2 mg/ 6h (u)

15 Thuốc bảo vệ não: Dexanabinol giảm phù não & nhồi máu não

16 Nuôi ăn: 72h đầu truyền dịch (NaCl 0,9% 1.500 ml/j, Aminoplasmal 500 ml/j), sau

đó cho ăn với >= 2.000 kcal/j trong đó pro > 15%

17 Chăm sóc dinh dưỡng: xoay trở chống loét, vệ sinh thân thể, chăm sóc các lỗ tự nhiên, hút đàm, thay ống MKQ & sonde tiểu, tập VLTL

PHẪU THUẬT

18 chỉ định mổ:

* Máu tụ ngoài trục (NMC, DMC):

1) bề dày khối máu tụ > 10mm

2) đẩy lệch đường giữa > 5mm

3) giảm tri giác, dấu TK khu trú, nhức đầu tăng

* Máu tụ trong não:

1) thể tích > 30ml, đẩy lệch đường giữa > 5mm

2) giảm tri giác

3) ALNS tăng 25 mmHg

19 Kỹ thuật mổ: mổ đường 'question mark' lấy máu tụ

+ NMC: đặt lại nắp sọ, dẫn lưu áp lực (-) trong 48h

+ DMC cấp: mô não thường phù nên vá chùng màng cứng bằng cân cơ thái dương, gửi nắp sọ ở ngân hàng mô hay dưới da bụng Sau 3 tháng vá sọ lại

+ Trong não: đa số có phù não nên không đặt lại nắp sọ

20 5 biến chứng:

1) liệt thần kinh

2) rối loạn tâm thần

3) động kinh

4) tổn thương mạch máu

5) hội chứng sau chấn động não: nhức đầu - chóng mặt - rối loạn giấc ngủ rối loạn trí nhớ

21 Đánh giá kết quả điều trị CTSN khi ra viện, và 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau dựa vào thang điểm Glasgow:

+ tốt: sinh hoạt bình thường, có thể làm việc được -> 5

+ khá: có liệt nhẹ, sống độc lập -> 4

+ kém: liệt nặng, sống phụ thuộc -> 3

+ sống thực vật: không tiếp xúc được, không nhận thức được -> 2

+ chết -> 1

22 Tiên lượng dựa vào các yếu tố:

+ tri giác lúc vào viện

+ tuổi < 65

+ tg chấn thương (can thiệp < 4h)

+ biểu hiện giảm oxy máu, thiếu máu cấp

+ đa chấn thương

+ CT - Scan: thương tổn khu trú, lan tỏa (máu tụ DMC TL xấu hơn NMC)

9 XỬ TRÍ MÁU TỤ TRONG SỌ CẤP

1 Vị trí máu tụ:

+ ngoài não: NMC & DMC

- NMC: máu tụ ở giữa xg sọ & màng cứng

- DMC: máu tụ ở giữa lá màng cứng & màng nhện -> thường lan tỏa

+ trong não: máu tụ ở trong nhu mô não

+ máu tụ trên lều tiểu não & dưới lều ở hố sau

2 Thời gian:

+ cấp: trong 24 - 48h

+ bán cấp: từ ngày thứ 3 đến tuần lễ thứ 3

+ mạn: xảy ra sau 3 tuần

3 tổn thương mạch máu:

+ ĐM: NMC cấp -> rách ĐM màng não giữa; máu tụ trong não -> tổn thương

ĐM vỏ não

+ TM: DMC cấp -> rách các TM liên lạc, xoang TM

4 LS: thay đổi tri giác, thay đổi DHST, dấu TK khu trú (+)

+ thay đổi tri giác: tri giác giảm, nhức đầu tăng, có thể kèm nôn ói - nhìn đôi - động kinh 30 - 50% có khoảng tỉnh (interval lucid): BN bất tỉnh khoảng vài phút sau

đó tỉnh lại sinh hoạt bình thường rồi mê lại, tg tỉnh # 6 - 18h

+ thay đổi DHST: h/c Cushing -> mạch chầm dần, HA tăng dần, rối loạn nhịp thở (thở nhanh khò khè, chậm ở gd cuối)

+ dấu TK khu trú:

- yếu liệt 1/2 người đối bên tổn thương

- dãn đồng tử & mất PXAS (dây III) cùng bên máu tụ

- bán manh

- liệt TK sọ: I, II, VI, VII, VIII thường kèm vỡ sàng sọ

5 CT - Scanner:

+ NMC: khối tăng mật độ dạng thấu kính có mặt lồi hướng vô trong Khu trú ở vùng thái dương, đỉnh, trán

+ DMC: khối tăng mật độ lan rộng bờ lõm hướng vô trong

+ Máu tụ trong não: khối tăng mật độ ở trong nhu mô não

6 Chỉ định điều trị ngoại khoa:

1) khối máu tụ có thể tích > 30ml, đẩy lệch đường giữa > 5mm

2) tri giác giảm ở BN tỉnh, xuất hiện các dấu TK khu trú, nhức đầu tăng kèm nôn

ói

3) đối với BN mê: xuất hiện dấu tổn thương thân não hoặc áp lực trong sọ vượt quá 25 mmHg

10 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN SỌ NÃO

1 pp chụp CLDT do G.N.Hounsfield & A.M.Cormack phát minh vào năm 1972

2 đn: chụp CLDT là phép đo mật độ các điểm khối (voxel) của 1 lớp cắt sọ não -> nghiên cứu độ suy giảm của chùm tia X khi qua 1 lớp cắt

3 nguyên tắc: chùm tia X được nén mỏng (song song), tránh chồng hình + hạn chế tán

xạ

4 độ hấp thu chùm tia X của các khối vật chất được tính theo phương trình Lamor

5 khoảng cách giữa 2 lát cắt: 5 - 10mm

6 quét toàn bộ theo tư thế nghiêng từ đó xác định vị trí & hướng các lớp cắt ngang theo mặt phẳng đuôi mắt - ống tai ngoài

7 thang mật độ Hounsfield: phân chia sự hấp thu tia X thành 2.000 mức khác nhau

+ cửa sổ hẹp: để khảo sát nhu mô não, độ rộng 100 UH, điểm trung tâm +20 + cửa sổ rộng: để khảo sát xg, độ rộng > 400 UH

+ phân chia mật độ: 25, 40, 1.000 => cao (+40 - +1.000), ngang (+25 - +40), thấp (< +25)

8 chỉ định chụp CLDT với các bệnh:

1) CTSN

2) tràn dịch não thất, teo não, Alzeimer

3) u não

4) ápxe não

5) bệnh lý mạch máu não (nhồi máu não, xuất huyết não), dị dạng mạch máu não (túi phình ĐM, u mạch máu)

9 chỉ định chụp CT - Scanner trong các trường hợp:

1) BN có thang điểm mê Glasgow <= 14, có dấu thần kinh khu trú, rối loạn trí nhớ, thay đổi tâm thần, tình trạng thần kinh xấu hơn, có dấu vỡ vòm sọ hay nền sọ 2) Bn đa thương cần loại trừ các tổn thương sọ não

10 Chống chỉ định:

1) BN bị choáng & suy hô hấp

2) BN hôn mê sâu (Glasgow = 3) & mất phản xạ thân não

11 Theo dõi CT - SCanner:

a) CTSN nặng:

+ tiến triển bình thường: chụp kiểm tra ngày thứ 3 - 5, chụp lần 3 vào ngày thứ

10 - 14

+ có thể chụp lại sớm: nếu BN đã được chụp sớm < 3 giờ đầu sau chấn thương

b) CTSN nhẹ & trung bình:

+ chụp kiểm tra trước khi xuất viện nếu CT San lần đầu có bất thường

+ BN CTSN nhẹ, thần kinh ổn, CT Scan lần đầu bình thường, không cần chụp lại

12 Chụp lại CT Scan khẩn trong các trường hợp sau:

1) thang điểm tri giác Glasgow giảm > 2 điểm

2) xuất hiện yếu 1/2 người, đồng tử không đối xứng (chênh lệch > 1mm)

3) nhức đầu tăng dữ dội, ói mửa nhiều

4) cơn động kinh

5) tăng áp lực nội sọ không giải thích được

13 Phân loại CT Scan CTSN theo Marshall:

I: không có bất thường

II: còn bể DNT quanh thân não, đẩy lệch đường giữa từ 0 - 5 mm, không có tổn thương tăng mật độ > 25ml

III: ép hay xóa bể quanh thân não

IV: đẩy lệch đường giữa > 5mm, không có tổn thương tăng mật độ > 25ml

V: các tổn thương được mổ (> 25ml)

VI: các tổn thương có mật độ tăng/ hỗn hợp không mổ (> 25ml)

ĐỌC TỔN THƯƠNG

14 Máu tụ NMC:

+ hình ảnh: tăng mật độ 2 mặt lồi, khu trú ở vùng thái dương, đỉnh, trán không

đi qua khớp sọ

+ do: rách ĐM màng não giữa, xoang TM

15 Máu tụ DMC:

+ h/a: tăng mật độ hình liềm, lan rộng đi qua khớp sọ, nhưng không đi qua màng cứng

+ máu tụ cấp (< 3 ngày): tăng mật độ, bán cấp (3 - 21 ngày) đẳng mật độ, mạn tính (>

21 ngày) giảm mật độ

+ do: rách các TM bắc cầu

16 Máu tụ trong não:

+ h/a: khối tăng mật độ trong mô não

+ do: cơ chế giật hay giảm tốc -> các mạch máu não bị rách & chảy máu trong mô não

+ đa số ở vùng trán & thái dương, thường vị trí nông

+ MTTN trì hoãn xuất hiện từ 7 giờ đến 10 ngày Do tổn thương các mạch máu kèm theo giảm oxy máu & tăng CO2

17 Tổn thương sợi trục lan tỏa:

+ h/a: các tổn thương có kích thước từ 1 - 15mm, hình trứng, thường có nhiều ổ; trong gd cấp trên CT thấy đốm tăng mật độ trong 20 - 25% trường hợp

+ vị trí: chất trắng dưới vỏ, thể chai, hạch nền, phần sau trung não, hạch nền & tiểu não

+ cơ chế: do các lực giật sau tăng tốc, giảm tốc & xoay

18 Chảy máu màng nhện: thường do các ổ dập não - xuất huyết chảy ào khoang dưới nhện Vị trí thường gặp nhất là ở rãnh não, bể DNT ở nền sọ

19 Dập não xuất huyết: vùng tăng mật độ không đồng nhất, bao gồm vùng xuất huyết

& phù não, ranh giới không rõ

20 Xuất huyết não thất: gặp khoảng 10% BN CTSN nặng, có thể gây tràn dịch não thất