Rối loạn cân bằng kiềm toan

Khái niệm về kiềm dư BE: base excess - Là lượng kiềm chênh lệch giữa kiềm đệm đo được và kiềm đệm bình thường, là lượng kiềm thừa hoặc thiếu để máu BN có thể trở về trạng thái CB acid -

RỐI LOẠN CÂN BẰNG

ACID - BASE

 Môn giảng: Sinh lý bệnh – Miễn dịch

 Thời gian: 2 giờ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

KHOA Y

TỔ BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

3 Trình bày được nguyên nhân và cơ chế

bù trừ khi nhiễm acid và nhiễm base

HCO3-/H2CO3, phosphate hữu cơ

- Đào thải acid bay hơi (CO2) qua phổi

- Đào thải acid không bay hơi qua thận

pH máu 7,4 ± 0,05

3 Khái niệm về kiềm dư (BE: base excess)

- Là lượng kiềm chênh lệch giữa kiềm đệm đo được và kiềm đệm bình thường, là lượng kiềm thừa hoặc thiếu để máu BN có thể trở về trạng thái CB acid - base bình thường

- BE (mmol/l hoặc mEq/l) nhằm để đo sự thừa hoặc thiếu bicarbonate

ĐẠI CƯƠNG

3 Khái niệm về kiềm dư (BE: base excess)

 BE máu:

- Là nồng độ base của máu được chuẩn độ với một acid mạnh để pH bằng 7,4 (ở PCO2 40mmHg và nhiệt độ 370C)

- BE (+) trong nhiễm toan HH và nhiễm kiềm CH

- BE (-) trong nhiễm toan CH và nhiễm kiềm HH

ĐẠI CƯƠNG

BE = (HCO3- - 24,2) +16,2(pH – 7,4)

BE = ( -1; +2 ) mmHg

4 Khoảng trống anion máu (Anion Gap: AG)

• Là những anion không định lượng/ht

• Gồm: anion Protein, các phosphat, sulfat, anion hữu cơ

• Khi các anion acid như acetoacetat và lactat  nhiễm toan với AG   HCO3-  và AG 

• Tăng AG: thường do tăng anion không định lượng, rất ít gặp do giảm các cation không định lượng được

• Giảm AG: do  các cation không đlượng, hiện diện các cation bất thường như lithium hoặc cation Ig (bệnh loạn tương bào),  anion albumin ( HCTH )…

ĐẠI CƯƠNG

AG = [Na+ - (Cl- + HCO3-)]

= 12-18 mmol/l

5 Khoảng trống anion niệu( UAG: Urine AG)

• UAG = [(Na+ + K+ )/niệu - ( Cl- )/ niệu]

1 Điều hòa do hệ thống đệm

1.1 Hệ đệm bicarbonat

NaHCO3/H2CO3 = HCO3-/HCO3-H+

- Hệ đệm chính của ngoại bào (43% khả năng đệm toàn cơ thể)

+ NaHCO3 = 27 mEq/L nhờ thận đào thải hoặc tái

1.2 Hệ đệm phosphat

Na2HPO4/NaH2PO4 = NaHPO4-/NaHPO4-H+

- Hệ đệm của nội bào và nước tiểu (7% khả năng đệm toàn cơ thể)

1.3 Hệ đệm proteine/proteinate

NH3+ - R – COO-

- 12% khả năng đệm toàn cơ thể

- Trong môi trường acid, protein thể hiện tính kiềm

và ngược lại

ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE

1.4 Hệ đệm hemoglobinate/Hemoglobine

- Hemoglobinat: Hb-/Hb-H+

- Oxy hemoglobinat: HbO-/HbO-H+

- 36% khả năng đệm toàn cơ thể

- Điều hòa pH máu nhờ sự bắt giữ và đào thải CO2

2 Điều hòa do hô hấp

- Khi  HCO3-  pH   7,33  (+)TTHH   thông khí  thải CO2 cho tới khi tỉ H2CO3 /NaHCO3 = 1/20

- Khi HCO3-   pH   (-)TTHH  thở chậm, CO2 tích lại cho đến khi tỷ H2CO3 /NaHCO3  1/20

 Điều hòa HH là bảo vệ đầu tiên của cơ thể nhằm ổn định pH máu

 CO2 + H2O  H2CO3(mmol/L)= a.pCO2 (mmHg)

 pH phụ thuộc tỉ lệ HCO3-/a.pCO2

ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE

 Tính acid chuẩn độ là lượng H+ bài xuất thay cho Na+ từ Na2HPO4

 Lượng H+ dưới dạng này chiếm 1/3 lượng H+ cần đào thải

MÁU

NaHCO3

TẾ BÀO ỐNG THẬN H2CO3

HCO3- H+

Na+

ỐNG THẬN

Na2HPO4

• NH3: 30-50 mEq/ngày từ glutamin, alanin, histidin

• NH4+: không khuếch tán qua màng sinh học và được bài xuất

thay cho Na+, K+ Lượng H+ dưới dạng này chiếm 2/3 lượng H+

HCO3- + Na+ H+

Glutamin NH3 Glutaminase

ỐNG THẬN

NaCl

Na+ Cl- H+

NH3 NH4+

NH4Cl

ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE

3.2 Thải H+ dưới dạng ion amoni

Na+ HCO3- H+

H2O H2CO3

CO2

ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE

3.3 Tái hấp thu hoàn toàn natri bicarbonat

3.4 Thận thải chất base thừa

- Bài xuất HCO3-  pH nước tiểu kiềm hóa đến mức 7,8 bằng cách

+ Ức chế hiện tượng tái hấp thu NaHCO3 ở ống thận

+ Thải phosphat dưới dạng Na2HPO4

+ Giảm tạo ion NH4+

ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE

4 Điều hòa do trao đổi ion giữa nội và ngoại bào

 Nhiễm acid: Cứ 1 H+ và 2 Na+ đi vào thì có 3 K+ đi ra

 Nhiễm base thì ngược lại

 pH  0,1 đv   từ 0,5-0,7 mEq/L kali và ngược lại

NHIỄM ACID NHIỄM BASE

1 Nhiễm độc acid

 Nhiễm độc acid hay nhiễm toan là một qúa trình bệnh lý có khả năng làm  pH máu xuống dưới mức bình thường Khi pH < 7,35 gọi là nhiễm toan mất bù

1.1 Nhiễm toan chuyển hóa

 Là hậu qủa của sự tích tụ các acid cố định hoặc mất chất base

 Biểu hiện:

- pH < 7.35 ( mất bù )

- HCO3- giảm

- BE âm

-  glucose máu (  tân sinh đường,  thủy phân glucose)

-  kali máu cùng với những RL dẫn truyền và kích thích

-  sức co của cơ tim

-  hiệu lực của Adrenalin và Noradrenalin lên tế bào thành

mạch

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

1.1.1 Nhiễm toan chuyển hóa có tăng AG (>18mEq/L)

 Nhiễm toan ketone

+ Đái đường ketone: ĐTĐ thể lệ thuộc insulin, do tăng

chuyển hóa acid béo và tăng ketone (aceton, acid

acetylacetic, acid beta hydroxybutyric)

+ Nhịn đói kéo dài

+ Ngộ độc ethylic cấp với nhiễm mỡ gan

 Nhiễm toan do thận:

+ Do cầu thận giảm lọc các anion đặc biệt là sulfat,

phosphat ứ lại hình thành các acid mạnh gặp trong STC hoặc STM

+ Do RLCN OT bẩm sinh hoặc mắc phải ả hưởng bài tiết H+

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

1.1.1 Nhiễm toan chuyển hóa có tăng AG (>18mEq/L)

 Nhiễm toan lactic

+ Thiếu oxy cấp và nặng, tt sốc (ứ đọng >1500mEq/ngày)

+ Động kinh, luyện tập cơ bắp quá sức

+ Xơ gan, bệnh bạch cầu cấp, Thiếu hụt enzyme tân sinh đường

+ Thuốc Isoniazide, Biguanide, AZT

 Ngộ độc

+ Nhiễm toan formic ( rượu Methylic)

+ Nhiễm toan oxalic( glycol ethylen)…

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

1.1.2 Nhiễm toan chuyển hóa có AG bình thường

 Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa

+ Hoặc do mất HCO3- trực tiếp như ỉa lỏng cấp và nặng, dò tụy tạng, dẫn lưu tá tràng, phẫu thuật nối niệu quản- ruột non

+ Sử dụng dung dịch có chứa CaCl2, MgSO4 và một vài loại dịch nuôi dưỡng khác

1.2 Nhiễm toan hô hấp

 Nguyên nhân: Giảm thông khí phế nang do RL chức năng bộ máy hô hấp hoặc RL TTHH

- Tăng glucose máu, tăng kali máu

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

1.2 Nhiễm toan hô hấp

- Cấp : có tăng bù trừ tức khắc HCO3- ( do cơ chế đệm TB), HCO3- tăng 1 mmol/l đối với tăng 10mmHg PaCO2

- Mãn (24 giờ): thích ứng của thận sẽ làm tăng HCO3-

4mmol/l đối với mỗi thay đổi 10 mmHg PaCO2

- Ảnh hưởng đến trao đổi điện giải:

+ Trong nhiễm toan HH cấp: có tăng K+ máu

+ Trong nhiễm toan HH mãn: có giảm Cl- máu

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

2 Nhiễm độc base

 Định nghĩa

• Nhiễm độc base hay nhiễm kiềm là một quá trình

bệnh lý có khả năng làm tăng pH máu trên mức bình thường

• Khi pH > 7,45 gọi là nhiễm kiềm mất bù

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

Nhiễm kiềm CH

- pH > 7,45 ( mất bù)

- Tăng HCO3-

- BE dương

- Cơn Tetanie nhưng có

calci mâu bình thường do

giảm calci ion hóa

3 Cơ chế bù trừ

3.1 Nhiễm toan chuyển hóa

- Phổi: tăng thải CO2  nhịp thở Kussmaul

- Thận: tăng H+/nước tiểu, loại NaHCO3 khỏi nước tiểu

- H2CO3  HCO3- + H+, H+ từ ngoại bào vào nội bào

3.2 Nhiễm toan hô hấp

- Thận: giảm tiết HCO3-, tăng tiết H+

- Hiện tượng Hamberger: HCO3- ra huyết tương và Cl- vào hồng cầu

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

3 Cơ chế bù trừ

3.3 Nhiễm kiềm chuyển hóa

- Phổi: giảm thông khí

- Thận: giảm tiết H+

- H+ từ nội bào ra ngoại bào

3.4 Nhiễm kiềm hô hấp

- Thận: tăng tiết HCO3-, giảm tiết H+

- HCO3- vào hồng cầu và Cl- ra huyết tương

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trường Đại học Y Dược Huế (2017), Giáo trình Sinh lý bệnh – Miễn dịch, NXB Đại học Huế

2 Trường Đại học Y Hà Nội (2012), Giáo trình Sinh lý bệnh học, NXB Y học

3 Phạm Hoàng Phiệt và các giảng viên (2012), Giáo trình Miễn dịch – Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Dược TPHCM

Thank You!