KẾ HOẠCH CHĂM sóc BỆNH NHÂN sỏi mật

THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TRƯỚC MỔ Trường hợp theo dõi để chẩn đoán Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sỏi mật hoặc chẩn đoán lâm sàng đã rõ, cần xác định vị trí của sỏi..  Trường

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỎI MẬT

2 Biết lập kế hoạch chuẩn bị bệnh nhân mổ sỏi mật

3 Lập được kế hoạch và tổ chức thực hiện được kế hoạch chăm sóc sau mổ sỏi mật, phát hiện được các biến chứng để

xử trí kịp thời

Mục tiêu học tập

Một số đặc điểm bệnh lý sỏi mật

GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT Mục tiêu học tập

Một số đặc điểm bệnh lý sỏi mật

– Cơ chế tạo sỏi

• Ở Âu Mĩ: chuyển hóa tạo sỏi Cholesterol

• Ở Việt Nam: nhiễm trùng

– Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

của sỏi mật

 Lâm sàng: đau bụng, sốt, vàng da

 Cận lâm sàng:SÂ, CLVT, MRI, ERCP

– Một số biến chứng thường gặp: Tùy thuộc

vào vị trí của sỏi

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Điều chỉnh lại các rối loạn về chức năng gan, đặc biệt chức năng tổng hợp Prothrombine (tiêm vitamin K).

- Tẩy giun tr ớc mổ, dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn đ ường mật ng mật.

Điờ̀u trị nội khoa

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1/ LÊy sái qua ® êng néi soi sau khi lµm ERCP

vµ më c¬ th¾t qua néi soi (ES)

2/ Mở ống mật chủ, lấy sỏi, DL Kehr (NS, mổ mở):

3/ Nội soi tán sỏi đường mật, Kehr

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Những thủ thuật kết hợp với mở OMC, LS, dẫn l u Kehr:

 Mở cơ thắt Oddi qua tá tràng

 Nong cơ thắt Oddi

 Nối đ ờng mật với đ ờng tiêu hoá

 Cắt túi mật

 Mở nhu mô gan lấy sỏi

 Có thể dẫn l u qua nhu mô gan sau khi mở nhu mô lấy sỏi để rửa đ ờng mật sau

mổ loại sỏi mật trong gan kết hợp.

 Cắt gan

2/ Mật ruột, đầu ruột dưới da

3/ Tạo hình cơ thắt Oddi qua mở tá tràng

1/ Nối mật ruột, DL trong gan

4/ Cắt thùy gan có sỏi

THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TRƯỚC MỔ

 Trường hợp theo dõi để chẩn đoán

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sỏi mật hoặc chẩn đoán lâm sàng đã rõ, cần xác định vị trí của sỏi

– Làm các xét nghiệm theo chỉ định.

– Chuẩn bị bệnh nhân làm các thủ thuật chẩn đoán.

o Nội soi tá tràng và chụp đường mật ngược dòng:

o Chụp đường mật qua da:

o Siêu âm gan mật

o CT scanner, MRI đường mật

 Trường hợp nghi ngờ có biến chứng của sỏi mật: Cần theo dõi sát bệnh nhân nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời:

o Viêm phúc mạc: đau bụng, ấn đau, phản ứng

o Sốc nhiễm trùng: M nhanh, HA thấp, nổi vân tím

o Chảy máu đường mật: nôn máu, ỉa phân đen.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN MỔ MẬT

(Mổ theo kế hoạch-mổ phiên)

 Các chuẩn bị thường quy như trong phẫu thuật ổ bụng

 Đánh giá tình trạng chức năng gan, đặc biệt chức năng đông máu, nếu tỉ lệ Prothrombin < 40% phải điều trị vitamin K cho tới khi trở lại bình thường

 Đánh giá tình trạng chức năng thận: thử urê, creatonin máu và niệu điều chỉnh các rối loạn nếu có

 Đánh giá hội chứng huỷ hoại tế bào gan : Thử SGOT, SGPT

 Điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có

 Dùng kháng sinh theo chỉ định

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN MỔ CẤP CỨU

 Các chuẩn bị như trong phẫu thuật cấp cứu bụng, lưu ý đặt ống thông dạ dày hút để tránh trào ngược dịch dạ dày lên phổi gây bỏng đường hô hấp do axit, gây viêm phổi (hội chứng Mendelson)

 Thử các xét nghiệm như trên và điều chỉnh các rối loạn nếu có.

 Trong những trường hợp có biến chứng, tình trạng bệnh nhân nặng, tỉ lệ tử vong cao cần giải thích kỹ cho cho gia đình bệnh nhân biết.

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ MẬT

 Các chăm sóc sau mổ thường qui của phẫu thuật

ổ bụng:

o Phòng hồi tỉnh: Tụt lưỡi, tắc đờm rãi, trào ngược

o 24 giờ đầu: Nước tiểu, vết mổ, các dẫn lưu

o Những ngày sau: Nhiễm khuẩn(vết mổ, VPM), bục

thành bụng, gas, cắt chỉ vết mổ

 Các chăm sóc đặc biệt của phẫu thuật sỏi mật

o Ống dẫn lưu Kehr, Voeleker

o Ống dẫn lưu khác: dưới gan

 Mục đích:

o Dẫn lưu giảm áp lực đường mật tránh bục chỗ khâu đường mật

o Tiếp tục dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn

o Chụp kiểm tra đường mật sau mổ

o Điều trị sỏi sót (nếu có) qua Kehr và đường hầm của Kehr

 Nguyên tắc dẫn lưu: Kín, vô trùng, một chiều, dịch chảy ra được theo nguyên tắc bình thông nhau, do vậy lọ đựng phải luôn thấp hơn vị trí nằm của bệnh nhân để tránh trào ngược dịch từ lọ vào đường mật

 Cố định : Do ống Kehr thường để lâu (> 7 ngày)

THEO DÕI

 Hàng ngày, ghi hồ sơ: số lượng, màu sắc và tính chất dịch chảy ra (Bình thường 400-500 ml, những ngày sau ra ít hơn, dịch mật có mầu xanh hoặc vàng trong, để không lắng cặn, không có máu nếu dịch ra ít hoặc không ra phải kiểm tra xem có bị tắc Kehr? )

 Nếu Kehr ra nhiều, bệnh nhân có nguy cơ bị mất nước và điện giải, nguyên nhân có thể do tắc nghẽn đường mật hay do viêm nhiễm tăng xuất tiết

 Dịch mật rò theo chân ống Kehr → thông thương bất thường của đường mật ra ngoài đường mật Trong những ngày đầu sau mổ có nguy cơ viêm phúc mạc cần cho bệnh nhân nằm đầu thấp ngay, và báo cho bác sĩ

BƠM KEHR

 Dụng cụ: Găng tay vô trùng, pince, gạc, cồn 70*C,NaCl 9‰

vô trùng, bơm tiêm, khay quả đậu

 Kỹ thuật: Tháo chỗ nối Kehr với ống nối, sát trùng hai đầu, bơm dung dịch NaCl 9o/oo đến khi hết số lượng dịch cần bơm theo chỉ định, nối lại hai ống, sát trùng chỗ nối rồi quấn băng vô trùng xung quanh Ghi nhận xét các thao tác vào hồ sơ

 Bơm thông Kehr: khi Kehr tắc, dùng bơm tiêm loại 20 ml bơm 20 ml NaCl 9o/oo từ từ nhẹ tay vào Kehr để thông lòng ống, nếu thấy nặng tay thì hút ra, không cố bơm tiếp

 Bơm rửa Kehr: dùng bơm tiêm loại 20 ml bơm 20 ml NaCl 9o/oo nhiều lần để làm sạch đường mật, hay để cầm máu trong trường hợp chảy máu đường mật (khi đó dung dịch bơm rửa nóng 40oC)

CHỤP ĐƯỜNG MẬT QUA KEHR

 Dụng cụ: như bơm thông Kehr và thuốc cản quang.

 Kỹ thuật tương tự bơm rửa Chú ý không được bơm hơi vào đường mạt vì gây hình ảnh giả sỏi Nếu phim chưa đạt yêu cầu cần chụp lại ngay Sau chụp mở Kehr cho thuốc chảy ra ngoài.

RÚT KEHR

Chỉ định:

o Khi đã tạo đường hầm quanh Kehr (> 7 ngày)

o Dịch mật ra trong không có mủ, không có cặn

o Chụp kiểm tra hết dị vật

o Lưu thông mật ruột tốt.

Dụng cụ: Như khi rút các dẫn lưu ổ bụng khác.

CÁC ỐNG DẪN LƯU KHÁC

đường mật, qua chỗ khâu ống mật chủ

trong đường mật.

Petzzer

Cách săn sóc, theo dõi: tương tự ống Kehr

GIÁO DỤC SỨC KHỎE

 Giải thích cho bệnh nhân: vai trò của phòng bệnh, tẩy giun định

kỳ, dùng thuốc lợi mật nguồn gốc thảo mộc hàng ngày, tránh nhiễm khuẩn đường mật

 Biết các triệu chứng sớm của bệnh và đi khám định kỳ kiểm tra sau

mổ để xử trí sớm khi sỏi tái phát

 Trường hợp không rút Kehr: phải giải thích rõ cho bệnh nhân biết mục đích lưu Kehr, cách chăm sóc tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, khi có dấu hiệu bất thường phải đến khám lại ngay, và phải đến khám đúng hẹn tránh để ống quá lâu gây hoại tử thủng vào các tạng lân cận gây nguy hiểm

BỆNH PHỐI HỢP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Triệu chứng học Ngoại khoa gan mật

• Bệnh học sỏi đường mật

• Sinh lý bài tiết dịch mật

• Giải phẫu gan và đường mật