Bài giảng về gãy xương hở

NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG: Tất cả vết thương đều có sự hiện diện của vikhuẩn, nhưng có gây nên nhiễm khuẩn vết thương hay không còn phụ thuộc vào: Thể trạng bệnh nhân, độ gãy hở, môi trươ

GÃY XƯƠNG HỞ

Phùng Ngọc Hoà- Bộ môn Ngoại

ĐẠI CƯƠNG

1.ĐỊNH NGHĨA:

Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy

thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm

Trên một đoạn chi có gãy xương kín cộng với một VTPM, chúng ta phải điều trị như gãy

xương hở

1.ĐỊNH NGHĨA:

Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy

thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm

Trên một đoạn chi có gãy xương kín cộng với một VTPM, chúng ta phải điều trị như gãy

xương hở

Gãy xương hở cẳng chân

2.DỊGH TỄ HỌC:

GXH đứng đầu trong cấp cứu chấn thương

(40-50% góy xương núi chung)

Gặp ở mọi giới, mọi tuổi- song nhiều nhất là: giới nam, tuổi trưởng thành (20-40T)

Chi hay bị gãy x ơng hở nhất theo thứ tự là:

cẳng chân, cẳng tay, các ngón tay, ngón chân,

đùi

GXH đứng đầu trong cấp cứu chấn thương

(40-50% góy xương núi chung)

Gặp ở mọi giới, mọi tuổi- song nhiều nhất là: giới nam, tuổi trưởng thành (20-40T)

Chi hay bị gãy x ơng hở nhất theo thứ tự là:

cẳng chân, cẳng tay, các ngón tay, ngón chân,

đùi

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

 Gãy hở do chấn thương trực tiếp gây nên loại

GXH ngoài vào ( chiếm 90%) Là loại gãy hở rất nặng cả phần mềm và xương

- Thời chiến: gãy hở do hoả khí

- Thời bình: chủ yếu do tai nạn giao thông, tai

nạn lao động…

 Gãy hở do chấn thương trực tiếp gây nên loại

GXH ngoài vào ( chiếm 90%) Là loại gãy hở rất nặng cả phần mềm và xương

- Thời chiến: gãy hở do hoả khí

- Thời bình: chủ yếu do tai nạn giao thông, tai

nạn lao động…

 Gãy hở do chấn thương gián tiếp gây nên gãy

SINH LÝ BỆNH

1 NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG:

Tất cả vết thương đều có sự hiện diện của vikhuẩn, nhưng có gây nên nhiễm khuẩn vết

thương hay không còn phụ thuộc vào:

Thể trạng bệnh nhân, độ gãy hở, môi trương

bị ô nhiễm

Thời gian bị tai nạn

Sự can thiệp của thầy thuốc

1 NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG:

Tất cả vết thương đều có sự hiện diện của vikhuẩn, nhưng có gây nên nhiễm khuẩn vết

thương hay không còn phụ thuộc vào:

Thể trạng bệnh nhân, độ gãy hở, môi trương

bị ô nhiễm

Thời gian bị tai nạn

Sự can thiệp của thầy thuốc

2 DIỄN BIẾN NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG:

Giai đoạn đầu: đến viện sau tai nạn sớm, trước 6-8 giờ

Giai đoạn tiềm tàng: 8-12 giờ

Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau 12 giờ

2 DIỄN BIẾN NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG:

Giai đoạn đầu: đến viện sau tai nạn sớm, trước 6-8 giờ

Giai đoạn tiềm tàng: 8-12 giờ

Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau 12 giờ

3 LIỀN VẾT THƯƠNG VÀ LIỀN XƯƠNG:Liền xương phụ thuộc vào liền vết thương.

Liền vết thương tốt khi không còn dị vật, không

bị chèn ép và không bị nhiễm khuẩn

Liền xương tốt khi vết thương liền sớm, xương được bất động vững và không được mất đoạn

3 LIỀN VẾT THƯƠNG VÀ LIỀN XƯƠNG:

Liền xương phụ thuộc vào liền vết thương

Liền vết thương tốt khi không còn dị vật, không

bị chèn ép và không bị nhiễm khuẩn

Liền xương tốt khi vết thương liền sớm, xương được bất động vững và không được mất đoạn

4 SỐC CHẤN THƯƠNG:

Do đau

Do mất máu: xương đùi mất khoảng

1000ml-1500ml, cẳng chân mất khoảng 500ml-1000ml Xương chậu có thể mất tới 2500ml máu

4 SỐC CHẤN THƯƠNG:

Do đau

Do mất máu: xương đùi mất khoảng

1000ml-1500ml, cẳng chân mất khoảng 500ml-1000ml Xương chậu có thể mất tới 2500ml máu

PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ

1 THEO CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG:

 Gãy hở ngoài vào

 Gãy hở trong ra

1 THEO CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG:

 Gãy hở ngoài vào

 Gãy hở trong ra

2 THEO THỜI GIAN:

Gãy hở đến sớm

Gãy hở đến muộn

Gãy hở nhiễm khuẩn

2 THEO THỜI GIAN:

Gãy hở đến sớm

Gãy hở đến muộn

Gãy hở nhiễm khuẩn

CHẨN ĐOÁN

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GXH:

Gãy xương hở có đầu xương gãy lộ ra ngoài

Tại vị trí vết thương có nước tuỷ xương chảy ra.Cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy xương

Gãy xương hở đến muộn, VT chảy mủ, lộ

xương viêm

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GXH:

Gãy xương hở có đầu xương gãy lộ ra ngoài

Tại vị trí vết thương có nước tuỷ xương chảy ra.Cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy xương

Gãy xương hở đến muộn, VT chảy mủ, lộ

xương viêm

2 CHẨN ĐOÁN ĐỘ GXH THEO GUSTILO:

Chẩn đoán xác định gãy x ơng hở th ờng là dễ, nh

ng chẩn đoán độ gãy hở mới là quan trọng

Nhiều khi vết th ơng nhỏ t ơng ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ quan không theo dõi, sẽ bỏ sót một đụng dập

nặng cân cơ bên trong , dẫn đến cụt chi

Tr ớc bệnh nhân, ng ời thầy thuốc phải đánh giá ưương ứng độ 1, dễ chủ chính xác độ gãy hở vì căn cứ vào đó mà phẫu thuật viên chọn ph ơng pháp mổ thích hợp ưương ứng độ 1, dễ chủ

2 CHẨN ĐOÁN ĐỘ GXH THEO GUSTILO:

Chẩn đoán xác định gãy x ơng hở th ờng là dễ, nh

ng chẩn đoán độ gãy hở mới là quan trọng

Nhiều khi vết th ơng nhỏ t ơng ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ quan không theo dõi, sẽ bỏ sót một đụng dập

nặng cân cơ bên trong , dẫn đến cụt chi

Tr ớc bệnh nhân, ng ời thầy thuốc phải đánh giá ưương ứng độ 1, dễ chủ chính xác độ gãy hở vì căn cứ vào đó mà phẫu thuật viên chọn ph ơng pháp mổ thích hợp ưương ứng độ 1, dễ chủ

3 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP:GXH nặng thường do các chấn thương mạnh,

dễ gây nên đa chấn thương: CTSN, CT ngực- bụng…

Có thể nhờ các phương tiện cận lâm sàng :siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…để chẩn đoán

3 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP:GXH nặng thường do các chấn thương mạnh,

dễ gây nên đa chấn thương: CTSN, CT ngực- bụng…

Có thể nhờ các phương tiện cận lâm sàng :siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…để chẩn đoán

ĐIỀU TRỊ

Vấn đề điều trị gãy x ơng hở:

Tr ớc TK 19, gãy x ơng hở đ a đến cắt cụt chi

Việc phát hiện ra bột để bất động chi, đánh dấu một giai đoạn quan trọng của cấp cứu C.T

Ngày nay, việc cắt cụt chi vẫn còn, song tỷ lệ

giảm nhiều vì những tiến bộ v ợt bậc của ngành ưương ứng độ 1, dễ chủ

y tế và các ngành khoa học khác, nh :ưương ứng độ 1, dễ chủ

Vấn đề điều trị gãy x ơng hở:

Tr ớc TK 19, gãy x ơng hở đ a đến cắt cụt chi

Việc phát hiện ra bột để bất động chi, đánh dấu một giai đoạn quan trọng của cấp cứu C.T

Ngày nay, việc cắt cụt chi vẫn còn, song tỷ lệ

giảm nhiều vì những tiến bộ v ợt bậc của ngành ưương ứng độ 1, dễ chủ

y tế và các ngành khoa học khác, nh :ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Hiểu sâu các cơ chế, sinh lý bệnh của gãy x ơng hở ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Tiến bộ trong phẫu thuật tạo hình.

 Tiến bộ trong lĩnh vực kháng sinh.

 Tổ chức tốt các trung tâm cấp cứu chấn th ơng từ cơ ưương ứng độ 1, dễ chủ

sở đến trung ơng ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Sản xuất đ ợc các loại vật liệu tốt để cố định ngoài ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Hiểu sâu các cơ chế, sinh lý bệnh của gãy x ơng hở ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Tiến bộ trong phẫu thuật tạo hình.

 Tiến bộ trong lĩnh vực kháng sinh.

 Tổ chức tốt các trung tâm cấp cứu chấn th ơng từ cơ ưương ứng độ 1, dễ chủ

sở đến trung ơng ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Sản xuất đ ợc các loại vật liệu tốt để cố định ngoài ưương ứng độ 1, dễ chủ

Vì vậy việc điều trị gãy x ơng hở ưương ứng độ 1, dễ chủ chỉ còn vấn đề là : làm sao cho mau khỏi

và tránh nhiễm trùng vết th ơng.ưương ứng độ 1, dễ chủ

Vì vậy việc điều trị gãy x ơng hở ưương ứng độ 1, dễ chủ chỉ còn vấn đề là : làm sao cho mau khỏi

và tránh nhiễm trùng vết th ơng.ưương ứng độ 1, dễ chủ



I U TR ĐIỀU TRỊ ỀU TRỊ I U TR Ị

ĐIỀU TRỊ ỀU TRỊ I U TR Ị ĐIỀU TRỊ ỀU TRỊ I U TR Ị ĐIỀU TRỊ ỀU TRỊ Ị

1 CẤP CỨU BAN ĐẦU:

Băng vết thương

 Sát trùng, băng ép vết th ơng để cầm máu ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Hạn chế tối đa việc mở băng nhiều lần tại

phòng khám để tránh bội nhiễm

1 CẤP CỨU BAN ĐẦU:

Băng vết thương

 Sát trùng, băng ép vết th ơng để cầm máu ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Hạn chế tối đa việc mở băng nhiều lần tại

phòng khám để tránh bội nhiễm

Bất động ổ góy xương bằng các loại nẹp, trên và

d ới ổ gãy 1 khớp ưương ứng độ 1, dễ chủ

L u ý: không đ ợc kéo đầu x ơng tụt vào, ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

tránh đ a vi khuẩn vào sâu bên trong ưương ứng độ 1, dễ chủ

Bất động ổ góy xương bằng các loại nẹp, trên và

d ới ổ gãy 1 khớp ưương ứng độ 1, dễ chủ

L u ý: không đ ợc kéo đầu x ơng tụt vào, ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

tránh đ a vi khuẩn vào sâu bên trong ưương ứng độ 1, dễ chủ

Hồi sức: phũng và chống sốc bằng dịch và máu tùy theo mạch, HA và số l ợng hồng cầu của ưương ứng độ 1, dễ chủ bệnh nhân

Không nên chờ có dấu hiệu sốc rồi mới hồi sức Cần hồi sức ngay khi H.A <100 mmHg, M

>100lần/phút và gãy hở nặng (độ 3)

Hồi sức: phũng và chống sốc bằng dịch và máu tùy theo mạch, HA và số l ợng hồng cầu của ưương ứng độ 1, dễ chủ

bệnh nhân

Không nên chờ có dấu hiệu sốc rồi mới hồi sức Cần hồi sức ngay khi H.A <100 mmHg, M

>100lần/phút và gãy hở nặng (độ 3)

CẤP CỨU BAN ĐẦU

Ưu tiên (ABC)

CẤP CỨU BAN ĐẦU

Ưu tiên cấp cứu gãy xương chi (the 3 B’s)

Chảy máu

 Làm ngừng chảy máu ngay lập tức

 Băng ép

 Làm ngừng chảy máu ngay lập tức

 Băng ép

CẤP CỨU BAN ĐẦU

 Thăm dò VT

2 TẠI PHÒNG CHUẨN BỊ MỔ:

Vô cảm cho bệnh nhân: NKQ, tê vùng…

Rửa vết thương bằng xà phòng và nhiều nước…Cạo lông xung quanh vết thương

2 TẠI PHÒNG CHUẨN BỊ MỔ:

Vô cảm cho bệnh nhân: NKQ, tê vùng…

Rửa vết thương bằng xà phòng và nhiều nước…Cạo lông xung quanh vết thương

THè SẠCH: thay dụng cụ, thay găng.

Rạch rộng VT theo trục chi

 Rạch rộng vết th ơng theo trục chi, hình Z

 Đầu chi gãy càng s ng nề càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da

 Đ ờng rạch rộng da th ờng bằng đ ờng kính ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Rạch rộng vết th ơng theo trục chi, hình Z

 Đầu chi gãy càng s ng nề càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da

 Đ ờng rạch rộng da th ờng bằng đ ờng kính ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

đoạn chi

 Chú ý tránh vùng da ngay trên x ơng ( mặt tr ớc ưương ứng độ 1, dễ chủ trong x ơng chày) và tránh cắt ngang nếp gấp ưương ứng độ 1, dễ chủ

của khớp

Cắt lọc tổ chức dập nát phía trong sâu tới chỗ cơ lành Phẫu thuật viên phải biết đánh giá đâu là cơ dập nát, đâu là cơ lành, nếu cất lọc triệt để

quá thì chi mất cơ năng và nếu bỏ sót th ơng ưương ứng độ 1, dễ chủ

tổn thì rất nguy hiểm cho bệnh nhân

Cơ lành là cơ còn chắc, chảy máu tốt, cơ co khi kích thích

Rửa vết thương: ụ-xy già, bờ ta din

Cắt lọc tổ chức dập nát phía trong sâu tới chỗ cơ lành Phẫu thuật viên phải biết đánh giá đâu là cơ dập nát, đâu là cơ lành, nếu cất lọc triệt để

quá thì chi mất cơ năng và nếu bỏ sót th ơng ưương ứng độ 1, dễ chủ

tổn thì rất nguy hiểm cho bệnh nhân

Cơ lành là cơ còn chắc, chảy máu tốt, cơ co khi kích thích

Rửa vết thương: ụ-xy già, bờ ta din

Xử lý mạch và thần kinh (nếu cú)

Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ

Nối hoặc ghép mạch ( gãy x ơng hở độ IIIc),

phục hồi sự l u thông mạch càng sớm càng tốt.ưương ứng độ 1, dễ chủ

Thần kinh: nối bao hoặc sợi thần kinh bằng vi phẫu Nếu không xử lý đ ợc ngay thì tốt nhất ưương ứng độ 1, dễ chủ khâu sau 3tuần – 45 ngày vì lúc này tổn th ơng

đã rõ ràng, bệnh nhân đã đ ợc chuẩn bị tốt và ưương ứng độ 1, dễ chủ nhất là hết nguy cơ nhiễm trùng

Xử lý mạch và thần kinh (nếu cú)

Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ

Nối hoặc ghép mạch ( gãy x ơng hở độ IIIc),

phục hồi sự l u thông mạch càng sớm càng tốt.ưương ứng độ 1, dễ chủ

Thần kinh: nối bao hoặc sợi thần kinh bằng vi phẫu Nếu không xử lý đ ợc ngay thì tốt nhất ưương ứng độ 1, dễ chủ khâu sau 3tuần – 45 ngày vì lúc này tổn th ơng

đã rõ ràng, bệnh nhân đã đ ợc chuẩn bị tốt và ưương ứng độ 1, dễ chủ nhất là hết nguy cơ nhiễm trùng

X lý x ử lý xương ưương ứng độ 1, dễ chủ ơng ng

Đầu x ơng đ ợc làm sạch, lấy bỏ x ơng vụn ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

Các mảnh x ơng dù to, dù nhỏ mà còn dính với ưương ứng độ 1, dễ chủ cân, cơ thì vẫn coi nh còn nuôi d ỡng và ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

không đ ợc lấy bỏ để tránh mất x ơng sau này.ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

Các ph ơng pháp cố định x ơng gồm có: KHX ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ bên trong, KHX bên ngoài, kéo tạ và bó bột

Đầu x ơng đ ợc làm sạch, lấy bỏ x ơng vụn ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

Các mảnh x ơng dù to, dù nhỏ mà còn dính với ưương ứng độ 1, dễ chủ cân, cơ thì vẫn coi nh còn nuôi d ỡng và ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

không đ ợc lấy bỏ để tránh mất x ơng sau này.ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ

Các ph ơng pháp cố định x ơng gồm có: KHX ưương ứng độ 1, dễ chủ ưương ứng độ 1, dễ chủ bên trong, KHX bên ngoài, kéo tạ và bó bột

1 K t h p x ết hợp xương bờn trong ợp xương bờn trong ưương ứng độ 1, dễ chủ ơng ng bờn trong bằng đinh, nẹp vít nếu thể trạng bệnh nhân tốt, gãy hở độ 1, độ 2 đến

sớm, phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm.

 ở các n ớc tiên tiến, ng ời ta kết hợp x ơng bên trong

ngay với cả gãy hở độ 3a ở Việt nam, chống chỉ định này vì môi tr ờng tai nạn bẩn, điều kiện trang thiết bị y

tế ch a cho phép ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Đây là một ph ơng pháp tốt: x ơng đ ợc che phủ, tỷ lệ liền x ơng khá nh ng hết sức thận trọng vì dễ nhiễm

khuẩn.

1 K t h p x ết hợp xương bờn trong ợp xương bờn trong ưương ứng độ 1, dễ chủ ơng ng bờn trong bằng đinh, nẹp vít nếu thể trạng bệnh nhân tốt, gãy hở độ 1, độ 2 đến

sớm, phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm.

 ở các n ớc tiên tiến, ng ời ta kết hợp x ơng bên trong

ngay với cả gãy hở độ 3a ở Việt nam, chống chỉ định này vì môi tr ờng tai nạn bẩn, điều kiện trang thiết bị y

tế ch a cho phép ưương ứng độ 1, dễ chủ

 Đây là một ph ơng pháp tốt: x ơng đ ợc che phủ, tỷ lệ liền x ơng khá nh ng hết sức thận trọng vì dễ nhiễm

khuẩn.

chi, ®iÒu trÞ khíp gi¶, bµn ch©n khßeo )

 Thập niên 70-80 đến nay, nhiều loại K.C.Đ.N mới, u việt hơn ra đời đáp ứng yêu cầu phát triển của ngành chấn th ơng chỉnh hình, nh : FESSA, AO,

ORTHOFIX

 Ngày nay, K.C.Đ.N ứng dụng nhiều trong cấp cứu chấn th ơng, đặc biệt là những gãy x ơng hở nặng ( độ 3), gãy x ơng hở đến muộn, nhiễm khuẩn Mục đích chính là cứu chi khỏi phải cắt cụt( mà tr ớc đây không

có K.C.Đ.N, với th ơng tổn kiểu này, bệnh nhân bị cắt cụt chi là điều đ ơng nhiên)

 Thập niên 70-80 đến nay, nhiều loại K.C.Đ.N mới, u việt hơn ra đời đáp ứng yêu cầu phát triển của ngành chấn th ơng chỉnh hình, nh : FESSA, AO,

ORTHOFIX

 Ngày nay, K.C.Đ.N ứng dụng nhiều trong cấp cứu chấn th ơng, đặc biệt là những gãy x ơng hở nặng ( độ 3), gãy x ơng hở đến muộn, nhiễm khuẩn Mục đích chính là cứu chi khỏi phải cắt cụt( mà tr ớc đây không

có K.C.Đ.N, với th ơng tổn kiểu này, bệnh nhân bị cắt cụt chi là điều đ ơng nhiên)

Khung cố đinh ngoài một khối: Judet; Charnley;

Fessa; A.O

 Ưu điểm: x ơng đ ợc bất động rất chắc, chăm sóc tốt vết

th ơng phần mềm; đặc biệt độ 3b và 3c, cứu chi khỏi cắt cụt Khung có cấu tạo đơn giản, Việt nam chế tạo đ ợc, giá thành rẻ Kỹ thuật lắp khung đơn giản, các tuyến ngoại khoa đều làm đ ợc, áp dụng tốt cho cấp cứu hàng loạt( làm nhanh)

 Nh ợc điểm: không đ ợc làm cho gãy hở độ I, gãy x ơng kín, gãy x ơng gần khớp, không thể chỉnh nắn đ ợc sau khi mổ Tỷ lệ khớp giả còn cao.

Khung cố đinh ngoài một khối: Judet; Charnley;

Fessa; A.O

 Ưu điểm: x ơng đ ợc bất động rất chắc, chăm sóc tốt vết

th ơng phần mềm; đặc biệt độ 3b và 3c, cứu chi khỏi cắt cụt Khung có cấu tạo đơn giản, Việt nam chế tạo đ ợc, giá thành rẻ Kỹ thuật lắp khung đơn giản, các tuyến

ngoại khoa đều làm đ ợc, áp dụng tốt cho cấp cứu hàng loạt( làm nhanh)

 Nh ợc điểm: không đ ợc làm cho gãy hở độ I, gãy x ơng kín, gãy x ơng gần khớp, không thể chỉnh nắn đ ợc sau khi mổ Tỷ lệ khớp giả còn cao.