CÂU hỏi lâm SÀNG hô hấp

-Giảm áp lực keo: Hội chứng thận hư, bỏng nặng, đói kéo dài,…-Cả 2: trong xơ gan -Dịch tiết:-Do viêm àgiãn mạch,tăng tính thấmàdịch rỉ viêm -Cơ chế: 10-15ml dịch trong khoang màng phổi,

CÂU HỎI LÂM SÀNG HÔ HẤP

Câu 1: Cách ước lượng tràn dịch màng phổi trên phim X-quang?

Giải Đáp

Bệnh nhân chụp X quang ở tư thế đứng

-Nếu lượng dịch < 100ml: không thấy bất thường trên phim thẳng lẫn phim nghiêng

-Nếu lượng dịch từ 100-250ml: thường chỉ thấy mờ góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng

-Nếu lượng dịch từ 250-500ml: thấy được mờ góc sườn hoành bên ngoài trên phim thẳng (tùytheo kích thước của bệnh nhân)

-Nếu hình ảnh xquang mờ 1/3 dưới phổi, lượng dịch khoảng 1l-1,5l, có đường cong damoiseau,nếu dịch còn chảy tự do

-Nếu xquang mờ nửa dưới phổi: lượng dịch khoảng 2 lít

-Nếu hình ảnh x quang mờ toàn bộ một bên phổi: lượng dịch khoảng 3,5-5 lít

Câu 2: Phân biệt dịch thấm và dịch tiết, cách tiến hành phản ứng rivalta?

Giải Đáp

Phản ứng rivalta:

Nguyên lý: Ở dịch tiết,các protein đặc biệt là Fibrinogen bị kết tủa bởi acid acetic loãng

Tiến hành: Cho vào ống đong hoặc cốc có chân:

+100ml nước cất

+ 2-3 giọt acid acetic đậm đặc

Trộn đều nhỏ vài giọt dịch thử vào cốc trên

Kết quả nếu dịch thử là dịch tiết thì phản ứng làm các giọt dịch tạo thành vòng trắng đục trênđường di chuyển xuống đáy cốc

Dịch tiết có thể gặp trong các nhiễm trùng sinh mủ như phế cầu(S.pneumoniae) hoặc tụcầu(S,pyogenes) hoặc dịch trông giống như mủ xuất huyết(liên cầu)

Dịch tiết xuất huyết thường thấy trong lao,các bệnh ác tính,ung thư

Dịch tiết dưỡng chấp thực sự khi có tổn thương các mạch bạch huyết lớn của cơ thể (Chấnthương,giun chỉ).Điều khấc với dịch tiết dưỡng chấp giả thấy ở bệnh bạch cầu,lao và các bệnh áctính là dịch tiết dưỡng chấp thực sự có nhiều glucose và lipid

-Giảm áp lực keo: Hội chứng thận hư, bỏng nặng, đói kéo dài,…

-Cả 2: trong xơ gan

-Dịch tiết:-Do viêm àgiãn mạch,tăng tính thấmàdịch rỉ viêm

-Cơ chế: 10-15ml dịch trong khoang màng phổi, lá thành tiết, lá tặng hấp thu (qua mao mạch vàmạch bạch huyết- bạch huyết là chủ yếu)

-Trong bệnh lý, dịch màng phổi tăng là do:

• Tăng áp lực thủy tính à tăng đẩy dịch từ lòng mạch vào khoang màng phổi à tăng tốc độhình thành dịch trong khoang mang phổi Nguyên nhân: suy tim phải, trái, tràn dịch màngngoài tim, hội chứng tắc tĩnh mạch chủ trên

• Giảm áp lực keo: xơ gan, hội chứng thân hư, suy dinh dưỡng

• Giảm tái hấp thu dịch màng phổi, tắc bạch mạch

• Tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch trung tâm à giảm dòng bạch mạch đổ vào hệ thống tĩnhmạch à Tràn dịch màng phổi

• Tăng tính thấm mao mạch do viêm, do nhiễm khuẩn: lao, K

Câu 4: Chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi:

Giải Đáp

Tràn dịch màng phổi

· Toàn thân (+/-): Sốt, sút cân, mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ,…

· Cơ năng: Ho khan, đau ngực, khó thở, liên quan đến thay đổi tư thế

· Thực thế: Hội chứng 3 giảm : RT giảm hoặc mất/gõ đục/RRPN giảm hoặc mất

· Cận lâm sàng:

-XQ: Hình ảnh tràn dịch màng phổi

– Mờ đậm thuần nhất

– Mất góc sườn hoành

– Đường cong Damoiseau (tràn dịch màng phổi mức độ vừa

– Đẩy: tim và trung thất sang bên đối diện

(phần trên và nhu mô phổi bên đối diện tăng sáng do thể bù)

Câu 7: Cơ chế gây ra ngón tay dùi trống Phân biệt các nguyên nhân gây ngón tay dùi trống:

• Trước đây, giải thích theo sinh lý bệnh:

• Giãn mạch: -Trong bệnh tim bẩm sinh, các mô xa bị thiếu oxi à mao mạch giãn, lâu ngàyhình thành ngón tay dùi trống

-Trong K phổi, K khác: ngoài giãn mạch do thiếu oxy còn do tác động của các tế bào u

• Rối loạn chuyển hóa prostanglandin

• Ung thư: Carcinoma PQ, hodgkin, u màng phổi

• Phổi: xơ hóa, bệnh phổi amiang

• Tim: Các bệnh tim có tím, viêm nội tâm mạc

• Tiêu hóa: Bệnh ruột viêm, Bệnh tiêu chảy phân mỡ

• Nhiễm trùng: Lao phổi, viêm nội nâm mạc NT, HIV

• Nội tiết: Basedow

Câu 8: Tiêu chuẩn chẩn đoán các hội chứng phế quản:

Giải Đáp

– Hội chứng phế quản co thắt và ùn tắc: nghe phổi

– Hội chứng phế quản chít hẹp: chẩn đoán hình ảnh (nội soi / CT)

Câu 9: Điều kiện để có ran rít khu trú (tiếng wheezing):

Tiết quá nhiều dịch nhưng khạc không hết

Tiết ít nhưng không khạc được

– Thông khí phổi

Câu 11: Cách phân biệt hội chứng phế quản co thắt và chít hẹp trên lâm sàng:

Giải Đáp

– Co thắt: ran rít, ran ngáy, lan tỏa

– Chít hẹp: Tiếng wheezing khu trú, tiếng ngực

Câu 12: Phân loại mức độ ho máu:

– BN tử vong nhanh (do suy hô hấp)

Câu 13: Phân biệt tràn dịch màng phổi khu trú với u phổi?

Giải Đáp

Tràn dịch màng phổi khu trú

-Có 4 thể:

– Thể hoành

– Rãnh liên thùy

– Trung thất

– Thành ngực

-Mỗi thể thường có vị trí đặc trưng

-Xquang: có thay đổi hình dạng trên phim thẳng và nghiêng

Câu 14: Đặc điểm triệu chứng cơ năng hội chứng tràn khí màng phổi (TKMP):

Giải Đáp

– Đau ngực đột ngột dữ đội không rõ vị trí, không thành cơn (do kích thích màng phổi thành)– Khó thở: nhanh nông (Do rối loạn thông khí bị hạn chế do khí chiếm chỗ của nhu mô phổi)– Ho khan

Câu 15: Phế quản – phế viêm là gì ?

Giải Đáp

Phế quản phế viêm (Viêm phế quản – phổi): là một quá trình viêm cấp tính xảy ra ở phế quản vàphổi, có các đặc trưng như sau:

– Quá trình viêm bắt đầu từ các phế quản rồi lan sang các phế nang (phế quản phế viêm)

– Thành phần dịch rỉ viêm trong lòng các phế quản và phế nang bao gồm: thanh dịch, tế bào long

và bạch cầu, thể này còn gọi là phế viêm cata

– Xuất phát của quá trình viêm là một tiểu thùy rồi lan sang các tiểu thùy khác nên gọi là phếviêm tiểu thùy

– Do đặc điểm này mà tính chất tổn thương ở phổi không đồng đều (cũ – mới, nặng – nhẹ, to –nhỏ xen kẽ nhau)

– Thường tiên lượng xấu, bệnh nhân thường kèm theo các biểu hiện của suy hô hấp, da tím tái,mạch nhanh, hay gặp ở trẻ em và người già.

Câu 16: Khám nhìn có thể phát hiện dấu hiệu khó thở:

Giải Đáp

– Tần số thở

Kiểu thở(khó thở: kiểu ngực bụng kết hợp) (bt: ở nam-bụng;nữ-ngực)

– Nhịp thở (biên độ thở): thì thở vào kéo dài, khó thở kì này

– Co rút cơ hô hấp phụ (cơ liên sườn, cơ ức đòn chũm, cơ bậc thang,…)

– Rút lõm các hố tự nhiên (hõm ức, hố trên đòn,…)

-Môi, dái tai, mũi xem có tím -Cánh mũi phập phồng: chu mồm

Câu 17: ý nghĩa của việc đếm tần số trong khó thở:

–> Có: –> Hõm ức

–> Hố trên đòn: hình tam giác : –> đáy:xương đòn

–> bờ ngoài: bờ trước cơ thang

–> bờ trong: bờ sau cơ ức đòn chũm

–> Hố dưới đòn: –> Trên: xương đòn

–> Trong: bờ ngoài xương ức

–> Ngoài: cơ delta

–> Dưới: bờ trên cơ ngực to

–> Các khoang gian sườn

-Phía sau:

–> Có: àĐường dọc: –> đường giữa cột sống

–> đường bên: dọc 2 bở trong xương bả vai

-Đường ngang: –> đường qua đầu trong 2 xương bả vai

–> đường qua mỏm 2 xương vai

(cách xác định: tay trái áp vào vùng xương bả vai; tay phải đưa tay bệnh nhân khép dạng)–> Chia làm 3 vùng: –> vùng trên gai (trên vai): đỉnh phổi (mỏm di động)

–> vùng liên bả-cs (liên sống bả): từ rốn phổi, bờ sau phổi

–> vùng dưới vai: đáy phổi, túi cùng màng phổi phía sau, đi qua rãnh delta ngực

-Phía bên:

–> đường nách trước: chạy dọc bờ trước hố nách đi qua rãnh delta ngực và song song bờ ngoài

cơ ngực lớn

–> đường nách giữa: đi từ đỉnh hõm nách chạy song song với đường nách trước

–> đường nách sau:Chạy dọc bờ sau hố nách song song bờ ngoài cơ lưng rộng

Câu 19 Giới hạn lồng ngực?

Giải Đáp

*) Phía sau:

-Trên:bờ trên cơ thang

-Hai bên: đường nách sau

-Dưới: Bên phải xương sườn 10; bên trái xương sườn 11

*) Phía trước:

-Trên

-Hai bên: đường nách trước

-Dưới: phải gian sườn 5 trái gian sườn 6

– Ung thư phổi

– Giãn phế quản thể khô

– Viêm phổi cấp: –> Viêm phổi thùy do phế cầu

–> Viêm phổi hoại tử klebsiell

– Bệnh tim mạch và các bệnh khác: nhồi máu phổi, hẹp van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh, hội chứnggood-pasture, bệnh hệ thống (collagen)

– Nguyên nhân hiếm gặp: –> nấm aspergillus phổi, PQ

–> u mạch máu phổi

–> Do CT, VT phổi, các thủ thuật can thiệp (soi PQ, sinh thiết phổi qua thành ngực)

*)Phân biệt ho ra máu:

–> Lao phổi: ho ra máu có thể lẫn đờm bã đậu, thường có đuôi khái huyết (ho ra máu số lượng ítdần, màu sắc thẫm là dấu hiệu cho biết máu đã ngừng chảy, hiện tại chỉ là sự bài xuất máu dạng

ứ đọng tại phổi)

–> Ung thư phổi:

-Ho vào buổi sáng, đờm lẫn tia máu

-Ho mức độ vừa (50-200ml; mạch nhanh,huyết áp bt, ko có suy hô hấp),màu đỏ tím(mận chin),

là màu hồng cầu bị biến đổi trong 1 đêm

-Các khối u: số lượng tế bào tăng sinh bất thường và ko có sự kiểm soát thích đáng nên tế bàophát triển quá mức –> vùng ko được nuôi dưỡng sẽ hoại tử chảy máu

-Ban đêm: cường phó giao cảm –> giãn mạch ngoại vi

–> xung huyết các cơ quan nội tạng đặc biệt là khối u nên máu khối u chảy rỉ rả

-Khi ngủ trung khu ho bị ức chế: –> sáng ngủ dậy bn có phản xạ ho

–> Giãn phế quản thể khô:

-Chỉ biểu hiện ho ra máu

-Máu đỏ tươi, tái phát nhiều lần (mạn tính)

Câu 21: Phân biệt Tràn dịch màng phổi (TDMP) và dày dính màng phổi (DDMP):

Nghe Siêu âm

–> Phế cầu tăng trong niêm mạc hầu họng

–> BN viêm phổi thùy phế cầu, thường suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở

Tạo điều kiện cho phế cầu đi từ họng vào phế nang Phế nang chứa đầy dịch tiết,hồng cầu thoát

mạch do viêm gây giãn mạch tăng tính thấm => VK phế cầu nhân lên, lan rộng => sau vài giờ

PN chứa đầy HC=>hb=>hem+globin=>hemosiderin (vàng nấu) khi khạc đờm màu rỉ sắt.(?)

Câu 24: Phân biệt tiếng cọ MP và tiếng nhu động ruột:

-Cường độ, âm sắc thay đổi:

àKhô như tiếng kỳ tay vào lưng / cọ 2 miếng lụaàThô ráp như tiếng cọ của 2 tấm da

àKhô, thô ráp ở nông, cảm giác gần tai-Nghe thấy ở cả 2 thì, hít vào nghe rõ hơn-Nghe rõ khi ấn thật sát ống nghe vào thành ngực

Câu 25: Phân biệt tiếng ran nổ và tiếng cọ màng phổi:

Giải Đáp

Ran nổ

-Âm sắc: khô, nhỏ, lép tép như muối rang

-Nghe rõ ở cuối thì hít vào

Câu 26: Tiếng ran hang gặp trong trường hợp nào:

Giải Đáp

-Tiếng ran hang thường nghe thấy khi trong phổi có hang, xq có đông đặc và phế quản dẫn lưu

–> thường gặp trong lao phổi, áp xe phổi, giãn phế quản áp xe hóa

Câu 27: Hội chứng đông đặc (HCĐĐ) không điển hình:

Câu 28 Phân chia trung thất:

–> Dưới: cơ hoành

–> 2 bên: phổi và màng phổi

–Phân chia qua 2 mặt phẳng đứng:

–> 1 tiếp tuyến với mặt trước khí quản

–> 1 tiếp tuyến với mặt sau khí quản

–> chia làm 3 khu:

• Trung thất trước: trước KQ, tim

• Trung thất giữa: mp đi qua KQ, PQ góc 2 bên, ở dưới là tim

• Trung thất sau: ở sau KQ, tim

–> Mỗi vùng trung thất lại chia làm 3 tầng: trên, giữa, dưới qua 2 mặt phảng ngang

• Một tiếp tuyến với đỉnh quai động mạch chủ

• Một tiếp tuyến với chỗ phân đôi của KQ

*)Các phân thùy phổi; đối chiếu của phổi lên thành ngực:

• Bên phải: đi từ khớp ức đòn thẳng góc tới khoảng sụn sườn 6 nối tiếp với đáy phổi

• Bên trái: đi từ khớp ức đòn thẳng góc tới xs 4 thì quặt ra ngoài tạo thành 1 lõm trong cơtim rồi đi xuống nối tiếp với đáy phổi

–> Màng phồi

• Hai lá màng phổi gấp lại tạo túi cùng ở đấy phổi Túi cùng lớn nhất ở đường nách sau

–> Đối chiều thùy và phân thùy phổi:

• Bên phải: –> Rãnh liên thùy lớn: xuất phát từ mức ngang đốt sống III-IV đi chếch xuốngdưới, ra trước

–> Rãnh liên thùy bé: tương ứng với liên sườn III phía trước

==>Phân chia phổi phải 3 thùy: TRÊN: phía trước, trên lồng ngực

GIỮA: từ xs IV -> xs V

DƯỚI: nằm chủ yếu ở phía sau

• Bên trái : rãnh liên thùy lớn xuất phát từ mứ tương ứng với đs DIV-V, chạy chếch xuốngdưới chia phổi trái thành 2 thùy:

–> Trên: chủ yếu ở vùng trên phía trước ngực

–> Dưới: chủ yếu ở phía sau

• Phía trước:

–> Hố dưới đòn; Hố trên đòn (phân thùy 1)

–> Liên sườn 1->3 (phân thùy 3)

–> xs4->6: PHẢI: ngoài đường giữa đòn phải (phân thùy 4); trong đường giữa đòn phải (phân

thùy 5)

TRÁI: xs IV-V (phân thùy 4); xs V-VI (phân thùy 5)

–> Dưới xs 6 phía ngoài (phân thùy 8)

–> Vùng trên gai (phân thùy 1)

–> Vùng giữa xương bả vai và hố nách (phân thùy 2)

–> Vùng ngang mỏm xương bả vai 2 bên tới cợ sống (phân thùy 6)

–> Vùng đuôi xương bả vai, cạnh cột sống 2 bên (phân thùy 10->9->8)

Câu 29: 3 triệu chứng quyết định chẩn đoán TDMP:

-Ran rít, ran ngáy lan tỏa

-Có thể nghe thấy ran ẩm

Câu 31: Tại sao dịch trong TDMP lại có hồng cầu:

Giải Đáp

Dịch tiết: giãn mạch

Dịch thấm: quá trình chọc hút vào mạch máu

Câu 32: Chèn ép trung thất giữa tại sao lại đau theo kiểu dây đeo quần:

Câu 34: Tại sao Viêm phế quản lại ho ra máu lúc ngủ dậy:

Giải Đáp

=> Về đêm, lượng corticoid giảm; quá trình viêm tăng gây giãn mạch; phó giao cảm thịnh hơn;gây giãn mạch=> thoát máu vào phế nang; phế quản Đồng thời trung tâm ho bị ức chế và giảmthông khí phổi –> giảm phản xạ ho, máu tích tụ, sáng dậy ho ra máu màu mận chín

Câu 35: Phân biệt ho ra máu trong giãn PQ, K, Lao:

Giải Đáp

-K: ho ra máu thường là nguyên phát, thường ho vào buổi sáng, đờm có lẫn các tia máu, có khi

ho máu mức độ vừa, màu đỏ tím (mận chín)

-Giãn PQ: thể khô, máu đỏ tươi, tái phát nhiều lần, mạn tính

-Lao: Hay gặp nhất: thường lẫn đờm bã đậu, có đuôi khái huyết

Câu 36: Trong hội chứng hang, rung thanh tăng phụ thuộc yếu tố nào? HC đông đặc có điển hìnhkhông:

Giải Đáp

-Rung thanh:

–> Cơ quan phát âm

–> Đường dẫn truyền phế quản, phế nang

–> Độ dày thành ngực

Câu 37: Tại sao HC đông đặc co kéo rung thanh giảm:

Giải Đáp

-Vì đông đặc co kéo do xơ phổi, xẹp phổi ==> thông khí phổi kém giảm rung thanh

Câu 38: Cơ chế tiếng cọ màng phổi, tiếng ngực thầm, Tam chứng laennec:

Giải Đáp

–> Tiếng cọ màng phổi là tiếng phát ra khi 2 lá màng phổi bị viêm do xơ hóa cọ sát vào nhau

–> Tiếng ngực thầm: nghe rõ khi bảo bệnh nhân đếm thầm, gặp trong bệnh lý trung thất hoặc hộichứng hang

–> Tam chứng laennec:

• Ngực thầm

Câu 39: Đặc điểm cơ chế tiếng cọ màng phổi và thôi màng phổi:

Giải Đáp

Cọ màng phổi

Cơ chế -Khi màng phổi bị viêm hoặc xơ hóa hay tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu, khi mới có dịch hoặc gđ hấp thu dịch làm 2 là màng phổi cọ sát vào nhau

Đặc điểm -Nghe thô giáp và ở nông, cường độ và âm sắc rất thay đổi như 2 lụa, tay kỳ lưng, nghe thấy ở cả 2 thì nhưng rõ nhất ở thì hít vào

Câu 40: Tiếng cọ màng phổi nghe rõ ở thì nào ? Vì sao ?

-Cần phân biệt với hội chứng giả hang, do khí quản, phế quản lớn bị tổ chức xơ hóa co kéo, trongbệnh giãn phế quản cũng nghe thấy tiếng thổi hang do giãn phế quản to như 1 hang

Đi kèm với tiếng ran hang và tiếng ngực thầm

Câu 47: Tại sao tràn dịch lại sốc?

Giải Đáp

Tràn dịch làm chèn ép phổi gây xẹp phổi, nếu tràn dịch cấp tính, số lượng dịch nhiều làm đẩy tim

và trung thất sang bên đối diện nhiều, chèn ép phổi đối diện làm thiếu O2 cấp tính dẫn tới sốc

Câu 48: Nguyên nhân gây TD-TK màng phổi kết hợp?

Giải Đáp

-Tràn khí tràn dịch màng phổi

+Tiến triển của một tràn khí màng phổi lao: Thường nhất

+Do thầy thuốc bơm thêm ít hơi vào ổ màng phổi của người bệnh bị tràn dịch màn phổi để kiểmtra được kỹ lưỡng hơn bằng lâm sàng và nhất là điện quang tình trạng nhu mô phổi ở giữa.-Tràn máu tràn khí màng phổi

+Do chấn thương (dao đâm, bị đạn…): Thông thường nhất

-Tràn mủ tràn khí màng phổi

+Do sự nhiễm khuẩn hoá mủ của một tràn khí tràn dịch

+Biến chứng của một ápxe phổi vỡ vào màng phổi

+Biến chứng của một tràn mủ màng phổi vỡ vào khí phế quản

Câu 49: Nếu đặc điểm tiếng thổi hang bằng 3 từ ?

Giải Đáp

Đanh, khô, khu trú

Câu 50: Tên LaTinh phế cầu:

Giải Đáp

Steptococcus Pneumoniae

Câu 51: 2 yếu tố phân biệt dịch tiết và dịch thấm hiện đại và thực tiễn trong lâm sàng:

Giải Đáp

Trên lâm sàng phân biệt dịch thấm và dịch tiết bởi:

Theo tiêu chuẩn của Light, được đề xuất năm 1972, dịch màng phổi là dịch tiết khi thoả mãn mộttrong ba tiêu chuẩn sau đây:

+ Tỉ lệ protein dịch màng phổi/ protein huyết tương > 0,5.+ Tỉ lệ LDH dịch màng phổi/ LDH huyết tương > 0,6 (LDH: lactate dehydrogenase).+ LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH huyết tương bình thường

Nếu không có cả ba tiêu chuẩn trên, dịch màng phổi là dịch thấm.Vì dịch tiết thực sự có nồng độprotein và lipid cao,nên sử dụng tiêu chuẩn này phân biệt được cả dịch tiết thật và giả

Chẩn đoán dịch thấm hay tiết theo tiêu chuẩn của Light có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 98% Vềsau này, một số tiêu chuẩn của các tác giả khác đã được đề xuất, nhưng chưa có tiêu chuẩn nào

có giá trị chẩn đoán cao như tiêu chuẩn Light

Còn đối với dịch cổ trướng (Dịch báng) :

Dịch báng được dùng để xác định nguyên nhân cũng như đánh giá mức độ nhiễm trùng hoặc sựhiện diện của ung thư Để phân biệt giữa dịch thấm (transudate) và dịch tiết (exudates), giá trịthường dùng để đặc trưng cho dịch báng là độ chênh nồng độ albumin huyết thanh-dịch báng(serum-ascitic albumin gradient – SAAG) SAAG được tính bằng hiệu giữa albumin lấy từ mẫuhuyết thanh trong ngày trừ cho albumin của dịch báng SAAG có liên quan trực tiếp đến áp lực