Câu hỏi vấn đáp lâm sàng nội tiêu hoá

Trong các cơ chế cổ trướng do xơ gan, cơ chế nào quan trọng nhất ?Giải Đáp Có 5 cơ chế gây cổ trướng do xơ gan: – Tăng ALTMC do xơ gan làm tăng sinh tổ chức xơ và các nốt tân tạo gây chè

1 Trong các cơ chế cổ trướng do xơ gan, cơ chế nào quan trọng nhất ?

Giải Đáp

Có 5 cơ chế gây cổ trướng do xơ gan:

– Tăng ALTMC do xơ gan làm tăng sinh tổ chức xơ và các nốt tân tạo gây chèn ép xoang gan và hệ thống tĩnh mạch

– Giảm áp lực keo huyết tương do xơ gan làm suy giảm chức năng tạo protein trong đó quan trọng là giảm albumin

– Cường Aldosterol thứ phát do giảm chức năng phân hủy các chất trong đó có

Aldosterol

– Cường ADH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm Albumin máu dẫn tới tăng thoát dịch tuần hoàn, khi đó kích thích vào thụ cảm thể áp lực ở hệ thống mạch máu,phổi…(ngoại vi) và thụ cảm thể áp lực vùng nhân trên thị và nhân cạnh thất (trung ương) làm tăng giải phóng ADH dẫn tới tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa

– Tăng tính thấm mao mạch do tăng NO (sản phẩm của phản ứng viêm mạn tính)

Trong đó : cơ chế tăng ALTMC là quan trọng nhất vì sẽ làm thoát dịch ra khoang phúc mạc, gây nên cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

2 Hãy phân loại HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa : nguyên nhân, vị trí, lưu lượng máu

+Trước xoang

+Tại xoang

+Sau xoang

– Lưu lượng máu :

+Tiên phát vô căn

bilirubin liên hợp trong máu đầu tiên

5 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa hay gặp nhất trên lâm sàng?

Nguyên nhân là huyết khối tĩnh mạch lách

7 Cơ chế giãn TMTQ trong huyết khối TM lách ?

Giải Đáp

Lách nơi dự trữ máu và là đường lưu thông máu về hệ tĩnh mạch cửa,khi có huyết khối

TM lách dẫn tới tăng ALTMC,mở vòng nối nhạy cảm nhất là vòng nối tĩnh mạch thực quản

8 Bilirubin tăng bao nhiêu thì xuất hiện trong nước tiểu ? Thấy blilirubin niệu em có khẳng định bệnh nhân bị bệnh lý gan mật không ? Tại sao

Giải Đáp

-Tăng bili gián tiếp mà chức năng gan mật bình thường thì không xuất hiện trong nước tiểu

-Tăng bili trực tiếp với bất kì lượng nào thì đều có xuất hiện bili niệu(?)

+Không vì có thể bệnh nhân có tổn thương cầu thận dẫn tới thoát Bili trong máu ra ngoài

9 Giải thích tại sao trong một số bệnh, cơn đau như viêm tụy cấp, đau quặn thận lại nôn+ bí trung đại tiện

Giải Đáp

Do các cơ quan ở vùng bụng được chi phối bởi cùnghệ thần kinh ruột khi bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoặc cơn đau quặn thận,ảnh hưởng đến hoạt động thần kinh ruột,rối loạn nhu động ruột,gây liệt ruột dẫn đến tắc ruột cơ năng làm bí trung đại tiện, nôn

10 Vàng da sơ sinh thuộc loại vàng da nào ? Giải thích ?

Giải Đáp

Vàng da tại gan do hệ men glucoronyl tranferase chưa hoàn thiện dẫn tới giảm hoạt tínhligandin (quan điểm mới)

11 Tại sao tăng ure huyết Hc scholein-henoch, rồi loạn axit-base lại gây xuất huyết tiêuhóa cao.

Giải Đáp

-Cơ chế tăng ure huyết đọc trong bộ môn AM12 được đề cập trong cuốn này

-Hc Scholein-Henoch là tình trạng viêm mạch máu toàn cơ thể,mà khu vực dạ dày là khu vực được phân bố máu phong phú nên dễ gây XHTH cao

12 Phân biết chất nôn của dạ dày và chất nôn tá tràng

Giải Đáp

-Chất nôn tá tràng lẫn dịch mật nên bệnh nhân sẽ thấy đắng miệng

-Chất nôn dạ dày không có tính chất này

13 Phương pháp cận lâm sàng để xác định giai đoạn chảy máu của loét dạ dày tá tràng

Giải Đáp

Nội soi và sử dụng bảng phân loại Forrest để xác định giai đoạn

14 Tại sao bệnh loét dạ dày tá tràng nhịp tim chậm

+ Hp tăng NH3 tạo vi môi trường kiềm làm mất cân bằng barrier,dẫn tới acid tấn công vào niêm mạc dạ dày

+Thói quen sinh hoạt chưa khoa học(về đêm)

+NSAIDs,sử dụng chất kích thích làm tăng tiết cortisol,trào ngược dịch mật tăng tăng toan gây ứ đọng khối thức ăn trong dạ dày do thức ăn mang tính toan quá mức khi xuống tá tràng làm kích hoạt phản xạ đóng môn vị.Thức ăn ở dạ dày quá lâu sẽ tăng cường quá trình lên men nên bệnh nhân thường có ợ chua và lượng thức ăn nhuyễn nát xuống tá tràng giảm hẳn gây giảm nhu động ruột và táo bón Đồng thời hấp thu giảm nên giảm dinh dưỡng toàn thân.Sau 1 thời gian dài,tế bào chế tiết men HCl bị tổn

tiết-thương do acid nên làm giảm môi trường toan dạ dày

16 Khám bệnh nhân có lắc óc ách lúc đói nghĩ đến nguyên nhân nào?Dương tính giả gặp trong trường hợp nào?

Giải Đáp

-Nguyên nhân: Bệnh nhân có hẹp môn vị hoặc rối loạn hệ thần kinh ruột

-Dương tính giả: Khi bệnh nhân vừa mới ăn no

Đau trong viêm tụy cấp,viêm bể thận-thận cấp

19 Túi mật to biểu hiện thế nào?

Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường

22 Cơ chế glucose niệu?

Giải Đáp

-Có 2 cơ chế gây glucose niệu:

+Glu máu cao quá ngưỡng tái hấp thu của thận (>1.8g/l)

+Glu máu bình thường nhưng tổn thương thận gây thoát glu

23 Tai biến loét dạ dày tá tràng?

-Viêm quanh tá tràng

-Loét dạ dày,đặc biệt là loét bờ cong nhỏ có khả năng ung thư hóa cao

24 Phân biệt loét dạ dày với loét hành tá tràng?

Xét nghiệm máu

Hay gặp thiếu máu nhược sắc(do giảm hấp thu sắt,giảm tiết gastromucoprotein)

Khi chưa có biến chứng thì hồng cầu và huyết sắc tố tăng(do loét tá tràng thường là tăng toan,tức là tăng HCL,mà HCL làm tăng chuyển Fe3+ thành Fe2+,cơ thể hấp thu được nên làm tăng sinh hồng cầu,HST)

-Về ban đêm,cơ thể tăng tiết HCL nên khi nằm ngủ thì HCl dễ tràn xuống mặt sau tá tràng (Nguyên lý Xi-phông : Nước chảy chỗ trũng)

26 Phân biệt cổ trướng với trường hợp nào?Cách phân biệt?

Giải Đáp

Phân biệt với:

– Bụng to vì béo sệ: Da bụng dày, rốn lõm, gõ không có hiện tượng đục ở thấp, trong ở trên,không có dấu hiệu song vỗ

– Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ không có dấu hiệu sóng vỗ,không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp

– U nang buồng trứng(nang nước nói chung): Sờ thấy khối u, bụng không bè ra hai bên

mà thường nhô cao lên trên,ranh giới giữa vùng đục và trong là đường cong parabol cong lõm xuống dưới

+Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng rồi chụp x quang

Nếu cổ chướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại dưới cơ hoành

Nếu là u nang buồng trứng thì hơi sẽ tụ lại ở ranh giới trên u nang mà không có ở dưới

cơ hoành

– Bụng có thai: có dấu hiệu thai nghén, nếu thai to nghe thấy tiếng tim thai,thăm ấm đạo

có thể thấy cổ tử cung mềm,thân tử cung to………

– Cầu bàng quang: bệnh nhân bí đái, thông nước tiểu, khối u mất

27 Tại sao viêm đường mật có rét run?

Giải Đáp

Rét run do nhiễm nội độc tố vi khuẩn Gram âm chết giải phóng ra,thông thường nhiễm trùng dưới cơ hoành là nhiễm trùng Gram âm.

28 Cơ chế vàng da? Phân biệt vàng da với những trường hợp nào?

Giải Đáp

Cơ chế vàng da:Khi tăng bilirubin máu,do có ái lực cao với tổ chức mỡ dưới da –> Gây nên vàng da

-Phân biệt vàng da với:

+Ăn nhiều thức ăn có Beta-Caroten

– Uống quinacrin

-Thiếu máu nặng

-Suy dinh dưỡng…

29.Cơ chế đau trong rung gan?

Giải Đáp

Thường gặp trong abscess gan,thông thường abscess gan gây hiệu ứng choán chỗ,làm chèn ép gây căng bao Glisson, khi làm rung gan tức là làm tăng áp lực bao glisson đột ngột, gây đau

30.Trong các triệu chứng lâm sàng,triệu chứng nào là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán xác định bệnh loét dạ dày tá tràng?

Giải Đáp

Đau vùng thượng vị có tính chu kì và nhịp điệu

31 Ý nghĩa dấu hiệu sóng vỗ.Nghiệm pháp cục đá nổi?

-Gõ theo hình ô bàn cờ(phát hiện cổ trướng khu trú):

+3 đường thằng là 2 đường trung đòn,đường trắng giữa

+3 đường ngang là đường liên gai chậu trước trên,đường ngang rốn, đường nối 2 điểm thấp nhất bờ sườn

34 Biểu hiện của hội chứng mất nước?

-Xơ gan làm tăng áp cửa dẫn tới ứ trệ tuần hoàn,chuyển hóa yếm khí,nhiễm toan

chuyển hóa dẫn tới giãn mạch(NO) và tăng tính thấm(sự hoạt động hệ đệm H+/K+ làm tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc dạ dày

-Xơ gan làm giảm phân hủy Gastrin làm tăng sản HCL trên nền niêm mạc xung huyết nên dễ tổn thương nông,diện rộng

36 So sánh xuất huyết tiêu hóa cao và xuất huyết tiêu hóa thấp? Cơ chế?

Giải Đáp

Tính chất Nôn ra máu thường lẫn thức ăn,ỉa phân đen

Thường chỉ có ỉa phân đen,có khi ỉa ra máu đỏ tươi

Nguyên nhân Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc biến chứng loét dạ dày tá tràng

Thường do bệnh lý trực tràng-hậu môn như ung thư trực tràng,trĩ… Triệu chứng Có thể có shock mất máu

Không có shock mất máu

37 So sánh XHTH do loét dạ dày và giãn vỡ tĩnh mạch thực quản?

Giải Đáp

Tiền triệu Có dấu hiệu báo trước(đau

vùng thượng vị,cảm giác cồn Không có dấu hiệu báo trước,đột ngột

cào nóng rát)

Cơ năng

-Buồn nôn,nôn ra máu số lượng

có thể ít hoặc nhiều,có máu cục,máu màu nâu sẫm hoặc đỏ nâu,nâu đen lẫn thức ăn,dịch nhầy,loãng đường tiêu hóa -Đi ngoài phân đen(khi V>60ml

và thời gian tồn tại trong ruột lớn hơn 6h)

-Nôn ra máu số lượng lớn,máu tươi ra ngoài mới đông,không lấn thức ăn và dịch tiêu hóa -Đi ngoài phân đen hoặc đi ngoải ra máu

Thực thể

-Không rõ ràng có thể chỉ thấy đau tức vùng trên rốn khi thực hiện các nghiệm pháp khám vùng thượng vị

-Gan lách không to,không tuần hoàn bang hệ,không cổ trướng

-Gan to lách to,THBH -Thường xuất hiện tình trạng mất máu cấp,nặng có thể có shock mất máu,hôn mê

Tiền sử -Loét dạ dày tá tràng nhiều năm -Xơ gan do nhiều nguyên nhân

38 Khám điểm thượng vị nhằm mục đích gì?Các nghiệm pháp khám vùng thượng vị?

Giải Đáp

-Mục đích: Khi nghi ngờ bệnh lý khu vực dạ dày-tá tràng,hoặc bệnh lý tụy,khám để định hướng chẩnđoán

-Nghiệm pháp khám: Bouveret, Mendel

39 Các vị chảy máu đường tiêu hóa trên? Màu sắc máu trong các trường hợp?

-Tá tràng:Thường là hậu quả của loét(máu đỏ thẫm lẫn thức ăn và cục máu đông)

40 Vì sao trước khi chảy máu bệnh nhân đau trong loét dạ dày?

Không vì thấy gan ngang rốn cũng có thế gặp trong trường hợp sa gan

42 Tại sao xơ gan lại gây giảm tiểu cầu ?

Giải Đáp

-Gan sản xuất ra thrombopoietin,là chất kích thích sản sinh tiểu cầu

-Xơ gan làm giảm khả năng thải độc của cơ thể,tích tụ các chất độc gây ức chế tủy xương làm giảm sản 3 dòng tế bào máu,đồng thời làm giảm thời gian sống của tiểu cầu-Tăng sử dụng tiểu cầu do tổn thương thành mạch,hậu quả của nhiễm độc

43 Bản chất dịch thấm dịch tiết ? Tiêu chuẩn vàng để phân biệt ?

Giải Đáp

+Bản chất dịch thấm :tạo thành do sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa dịch trong lòng mạch và ngoài gian bào

-Tăng áp lực thủy tĩnh : Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, suy tim phải,…

-Giảm áp lực keo: Hội chứng thận hư, bỏng nặng, đói kéo dài,…

-Cả 2: trong xơ gan +Bản chất dịch tiết :tạo thành trong quá trình viêm,hoại tử,ung thư(bản chất dịch rỉ viêm)

-Tiêu chuẩn phân biệt : +Rivalta

44 Phân biệt ỉa ra máu máu do lỵ amip và lỵ trực khuẩn ?

Giải Đáp

-Lỵ amip :Phân lẫn máu,nhầy bọc ngoài phân

-Lỵ trực khuẩn :Phân lỏng,nhầy máu theo phân như nước rửa thịt

-Phosphataza kiềm hay alkalin phosphatase

-ALP có nhiều nhất trong gan hoặc xương

-Nên ALP tăng khi hủy hoại tế bào gan hoặc sự gia tăng hoạt động của tế bào xương hoặc bệnh lý tủy xương

47 Phân biệt vàng da do tan máu và do xơ gan ?

Giải Đáp

-Vàng da tan máu :

+ hội chứng thiếu máu

+ hội chứng lách to

+ Bili tự do tăng

-Vàng da xơ gan :

+Hội chứng suy chức năng gan

+Hội chứng tổn thương tế bào gan

+Hội chứng thay đổi hình thái gan

+Tăng bili trực tiếp, gián tiếp

48 Charcot điển hình ? Charcot không điển hình ?

Giải Đáp

-Charcot điển hình : tắc mật hoàn toàn(phân bạc màu)

-Charcot không điển hình : Tắc mật không hoàn toàn hoặc không có biểu hiện tắc mật

49 Tại sao xơ gan lại dẫn tới to tuyến mang tai ?teo tinh hoàn ? ngón tay dùi trống ?

Giải Đáp

-Xơ gan :

+Rối loạn thần kinh thực vật :

-tích lũy các hạt tiền enzym amylase nội bào do thần kinh kích thích tăng sản xuất và giảm sử dụng

-thâm nhiễm mỡ do giảm chuyển hóa Pro nên cơ thể huy động mỡ để chuyển hóa sản sinh năng lượng.Điều này dẫn tới lắng đọng mỡ ở các tế bào,dần dần làm suy giảm chức năng tế bào

+Teo tinh hoàn,vú to,sao mạch,bàn tay son :

-Giảm phân hủy hormon nội tiết tố quan trọng là oestrogen,đồng thời giảm sản sinh testosterol (do thiếu nguyên liệu) làm teo tinh hoàn,vú to,rụng lông…

-Sao mạch,bàn tay son do tăngEstrogen Chất này đã được biết là có tác dụng tăng sinhlớp đặc của nội mạc tử cung, và người ta cho rằng nó cũng có tác dụng tương tự trên lòng bàn tay chủ yếu phần ô mô út và ô mô cái

-Sinh bệnh học của dấu sao mạch vẫn chưa rõ ràng, sự xuất hiện của chúng được cho

là có liên quan đến sự giãn nở của các mạch máu tồn tại từ trước chứ không phải là mạch máu tân sinh Nồng độ Estrogen trong huyết tương tăng là nguyên nhân được nghĩ đến nhiều nhất gây hiện tượng giãn mạch, ứ máu ở các mạch máu làm chúng lộ rõ dưới da

50 Suy gan thì men gan thế nào ?

Giải Đáp

-Men gan tăng trong suy gan cấp tính do hủy hoại tế bào gan ồ ạt

-Men gan bình thường hoặc tăng nhẹ do hủy hoại tế bào gan dần dần

51 Kể tên các điểm đau trong viêm ruột thừa ?

Giải Đáp

Điểm Mac-Burney, Clado, sau trên mào chậu, Lanz

52 Tắc mật có rối loạn đông máu không ?

Giải Đáp

Tắc mật có rối loạn đông máu do giảm hấp thu vitamin K

53 Ý nghĩa GOT,GPT trong bệnh lý gan mật ?

Giải Đáp

GOT,GPT tăng trong bệnh lý gan mật,thường là bệnh lý gây hủy hoại tế bào gan,nhất là GPT do có nhiều trong bào tương tế bào gan.

54 Xơ gan có XHTH trên không ? Cơ chế ?

Giải Đáp

Có Vì xơ gan làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa mở vòng nối cửa chủ làm giãn tĩnh mạch thực quản, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới XHTH cao

(Đọc thêm câu 35 tại sao xơ gan gây loét dạ dày)

55 Chụp cản quang đm thân tạng trong XHTH nhằm mục đích gì ? Có ý nghĩa trong Forrest mấy ?

Giải Đáp

-Mục đích : Xác định tổn thương động mạch đường tiêu hóa

-Ý nghĩa trong Forrest 1A

56 4 cách xác định túi mật trong trường hợp gan bình thường ? Khi gan to xác định túi mật như thế nào ?

Giải Đáp

-Gan bình thường

+Giao điểm của đường nối rốn với hõm nách phải và bờ dưới cung sườn

+Giao điểm đường trung đòn phải với bờ dưới cung sườn

+Giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải với bờ dưới cung sườn

+Đường phân giác của góc vuông tạo bởi đường nối rốn hõm ức và đường ngang rốn với bờ dưới cung sườn

-Gan to :

+xác định bờ dưới gan

+lấy giao điểm đường trung đòn phải với gan

57 Phân biệt cơn đau quặn gan do sỏi mật và do giun chui ống mật ?

Giải Đáp

-Tư thế giảm đau :

+Sỏi mật đau lăn lộn dữ dội

+Giun chui ống mật khi chổng mông thấy đỡ đau

58 Chỉ với 1 triệu chứng lâm sàng,phân biệt vàng da viêm gan virus và sỏi mật ?

Khi mất 20% máu thì 80% bệnh nhân có sốc,mất 30% thì 100% bệnh nhân có sốc

61 Tại sao gõ đục liên sườn III,IV lại nghĩ đến gan to ?

Giải Đáp

Vì bình thường giới hạn giải phẫu trên của gan là liên sườn IV đường trung đòn trái nên khi gõ đục ở LS III,IV thì nên nghĩ tới gan to

62 Giải thích các tính chất phân đen do chảy máu tiêu hóa?

Giải Đáp

Tính chất phân đen :

Đen : Hemoglobin + HCl dạ dày dưới sự xúc tác của vi khuẩn ruột tạo thành

Hematin(màu đen)

Mùi khắm : Hemoglobin + HCl +NH3 -> H2S(mùi khắm) + CH4 + C2H6

63 Chụp gan xa như thế nào ?

Giải Đáp

-Chụp gan xa là phương pháp chụp X quang để thu được hình ảnh hình của gan với kích thước gần tương đương với kích thước thật

-Sử dụng một bóng chụp cách xa bệnh nhân 1,2m.Bệnh nhân nằm trên phim chụp.Sau

đó chụp thu được hình ảnh gan trên phim.Đo kích thước gan trên phim gần đúng với kích thước thật của gan

64 Tại sao abscess gan thường xuất hiện ở gan phải ?

phải,tăng khả năng đưa yếu tố gây bệnh tới đây,các ổ abscess khả năng cao cũng hình thành từ đó

65 Nguyên nhân ỉa chảy ở trẻ em ?

Giải Đáp

Lỵ trực khuẩn, lỵ amibe, nhiễm Virus, nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, do dùng thuốc (thường gặp là tiêu chảy do trẻ uống kháng sinh), do dị ứng thức ăn, do không dung nạpđược thức ăn, do ngộ độc,…

66 Tiếng la tinh của thương hàn, lỵ ?

+ Viêm gan do rượu

+ Xơ gan do rượu

68 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng TALTMC ?

Giải Đáp

Khi tăng ALTMC >10mmHg thì có 5 dấu hiệu để định hướng chẩn đoán :

-Lách to ứ máu

-Cổ trướng tự do