Câu hỏi lâm sàng hô hấp

· Cơ năng: Ho khan, đau ngực, khó thở, liên quan đến thay đổi tư thế · Thực thế: Hội chứng 3 giảm : RT giảm hoặc mất/gõ đục/RRPN giảm hoặc mất... – RT giảm hoặc mất – Gõ vang về sau gõ đ

Câu 1: Cách ư c l ưn g tràn d ch màng ph i trên phim X-quang?ị ổ

Gi i á p ả Đ

B nh nhân ch p X quang t th n gệ ụ ở ư ếđứ

-N u lế ượn g d ch < 100ml: không th y b t thị ấ ấ ưn g trên phim th ng l n phim nghiêng.ẳ ẫ

-N u lế ượn g d ch t 100-250ml: thị ừ ưn g ch th y m góc sỉ ấ ờ ưn hoành phía sau trên phimnghiêng

-N u lế ượn g d ch t 250-500ml: th y ị ừ ấ đượ c m góc sờ ưn hoành bên ngoài trên phim

th ng (tùy theo kích thẳ ưc c a b nh nhân).ủ ệ

-N u hình n h xquang m 1/3 dế ả ờ ưi ph i, lổ ượn g d ch kho ng 1l-1,5l, có ị ả đư n g cong damoiseau, n u d ch còn ch y t do.ế ị ả ự

-N u xquang m n a dế ờ ử ưi ph i: lổ ượn g d ch kho ng 2 lítị ả

-N u hình n h x quang m toàn b m t bên ph i: lế ả ờ ộ ộ ổ ượn g d ch kho ng 3,5-5 lít.ị ả

Câu 2: Phân bi t d ch th m và d ch ti t, cách ti n hành ph n n g rivalta?ệ ị ấ ị ế ế ả ứ

Gi i á p ả Đ

Ph n n g rivalta: ả ứ

Nguyên lý: d ch ti t,các protein c bi t là Fibrinogen b k t t a b i acid acetic loãng.Ở ị ế đặ ệ ị ế ủ ở

Ti n hành: Cho vào n g o ng ho c c c có chân:ế ố đ ặ ố

+100ml n ưc c tấ

+ 2-3 gi t acid acetic m cọ đậ đặ

Tr n u nh vài gi t d ch th vào c c trên.ộ đề ỏ ọ ị ử ố

K t qu n u d ch th là d ch ti t thì ph n n g làm các gi t d ch t o thành vòng tr ng cế ả ế ị ử ị ế ả ứ ọ ị ạ ắ đụtrên đư n g di chuy n xu ng á y c c.ể ố đ ố

D ch ti t có th g p trong các nhi m trùng sinh m nh ph c u(S.pneumoniae) ho c t ị ế ể ặ ễ ủ ư ế ầ ặ ụ

c u(S,pyogenes) ho c d ch trông gi ng nh m xu t huy t(liên c u)ầ ặ ị ố ư ủ ấ ế ầ

D ch ti t xu t huy t thị ế ấ ế ườn g th y trong lao,các b nh ác tính,ung thấ ệ ư

D ch ti t dị ế ưỡn g ch p th c s khi có t n thấ ự ự ổ ươn g các m ch b ch huy t l n c a c th ạ ạ ế ớ ủ ơ ể(Ch n thấ ươn g,giun ch ) i u kh c v i d ch ti t dỉ Đề ấ ớ ị ế ưỡn g ch p gi th y b nh b ch ấ ả ấ ở ệ ạ

c u,lao và các b nh ác tính là d ch ti t dầ ệ ị ế ưỡn g ch p th c s có nhi u glucose và lipid.ấ ự ự ề

Tính chất vật lý

Màu sắc Trong, không màu có thể có màu vàng nhạt Màu vàng chanh hoặc hồng đổ hoặc đục mủ

Câu 3: C ch hình thành d ch th m, d ch ti tơ ế ị ấ ị ế

Gi i áp ả Đ

-D ch th m:-T ng áp l c th y t nh : T ng áp l c t nh m ch c nh, suy tim ph i,….ị ấ ă ự ủ ĩ ă ự ĩ ạ ả ả

-Gi m áp l c keo: H i ch ng th n h , b ng n ng, ói kéo dài,…ả ự ộ ứ ậ ư ỏ ặ đ

-C 2: trong x ganả ơ

-D ch ti t:-Do viêm àgiãn m ch,t ng tính th màd ch r viêmị ế ạ ă ấ ị ỉ

-C ch : 10-15ml d ch trong khoang màng ph i, lá thành ti t, lá t ng h p thu (qua mao ơ ế ị ổ ế ặ ấ

m ch và m ch b ch huy t- b ch huy t là ch y u)ạ ạ ạ ế ạ ế ủ ế

-Trong b nh lý, d ch màng ph i t ng là do:ệ ị ổ ă

• T ng áp l c th y tính à t ng ă ự ủ ă đẩy d ch t lòng m ch vào khoang màng ph i à t ngị ừ ạ ổ ă

t c ố độ hình thành d ch trong khoang mang ph i Nguyên nhân: suy tim ph i, trái, tràn ị ổ ả

d ch màng ngoài tim, h i ch ng t c t nh m ch ch trên.ị ộ ứ ắ ĩ ạ ủ

• Gi m áp l c keo: x gan, h i ch ng thân h , suy dinh dả ự ơ ộ ứ ư ưỡng

· Cơ năng: Ho khan, đau ngực, khó thở,

liên quan đến thay đổi tư thế

· Thực thế: Hội chứng 3 giảm : RT giảm

hoặc mất/gõ đục/RRPN giảm hoặc mất.

(+/-) Sốc, suy hô hấp trụy tim mạch,… – Đau như xé ngực

– Ho khan

– RT giảm hoặc mất – Gõ vang về sau gõ đục – Rì rào phế nang giảm hoặc mất -Hội chứng bình kim khí

-XQ: Hình ảnh tràn khí màng phổi – Hình sáng, Mất vân phổi – Đường viền lá tạng – LỒNG NGỰC giãn, đẩy tim,…

– L n: 2 kgs >6cmớ

– Cách thành ng c =< 2cmự

Câu 6: T i sao có th nghe th y ti ng ran rít và ran ngáy trên cùng 1 v trí:ạ ể ấ ế ị

Gi i áp ả Đ

T trừ ước ra sau có nhi u l p PQề ớ

Câu 7: C ch gây ra ngón tay dùi tr ng Phân bi t các nguyên nhân gây ngón tay dùi ơ ế ố ệ

ch t vào các m ch máu nh ặ ạ ỏ ở đầu chi M t khi b k t l i, chúng s gi i phóng ộ ị ẹ ạ ẽ ả

PDGFsà k t t p nhi u tb và thúc ế ậ ề đẩy s t ng sinh c a tb c , nguyên bào s i => ự ă ủ ơ ợngón tay dùi tr ngố

• Trướ đc ây, gi i thích theo sinh lý b nh:ả ệ

• Giãn m ch: -Trong b nh tim b m sinh, các mô xa b thi u oxi à mao m ch giãn, ạ ệ ẩ ị ế ạlâu ngày hình thành ngón tay dùi tr ngố

-Trong K ph i, K khác: ngoài giãn m ch do thi u oxy còn do tác ổ ạ ế động c a các t bào uủ ế

• R i lo n chuy n hóa prostanglandinố ạ ể

• Nguyên nhân:

• Ung th : Carcinoma PQ, hodgkin, u màng ph iư ổ

• Ph i: x hóa, b nh ph i amiangổ ơ ệ ổ

• Tim: Các b nh tim có tím, viêm n i tâm m cệ ộ ạ

• Tiêu hóa: B nh ru t viêm, B nh tiêu ch y phân mệ ộ ệ ả ỡ

• Nhi m trùng: Lao ph i, viêm n i nâm m c NT, HIVễ ổ ộ ạ

• N i ti t: Basedowộ ế

Câu 8: Tiêu chu n ch n oán các h i ch ng ph qu n:ẩ ẩ đ ộ ứ ế ả

Trụy tim mạch

– BN t vong nhanh (do suy hô h p)ử ấ

Câu 13: Phân bi t tràn d ch màng ph i khu trú v i u ph i?ệ ị ổ ớ ổ

-Mỗi thể thường có vị trí đặc trưng

-Xquang: có thay đổi hình dạng trên phim

– au ng c Đ ự đột ng t d ộ ữ đội không rõ v trí, không thành c n (do kích thích màng ph i ị ơ ổthành)

– Khó th : nhanh nông (Do r i lo n thông khí b h n ch do khí chi m ch c a nhu mô ở ố ạ ị ạ ế ế ỗ ủ

– Thường tiên lượng x u, b nh nhân thấ ệ ường kèm theo các bi u hi n c a suy hô h p, ể ệ ủ ấ

da tím tái, m ch nhanh, hay g p tr em và ngạ ặ ở ẻ ười già

– Co rút c hô h p ph (c liên sơ ấ ụ ơ ườn, c c òn ch m, c b c thang,…)ơ ứ đ ũ ơ ậ

–> H trên òn: hình tam giác : –> áy:xố đ đ ương ònđ

–> b ngoài: b trờ ờ ước c thangơ

–> b trong: b sau c c òn ch mờ ờ ơ ứ đ ũ

–> H dố ướ đi òn: –> Trên: xương ònđ

–> Trong: b ngoài xờ ương cứ

–> đường bên: d c 2 b trong xọ ở ương b vaiả

-Đường ngang: –> đường qua đầu trong 2 xương b vaiả

–> đường qua m m 2 xỏ ương vai

(cách xác nh: tay trái áp vào vùng xđị ương b vai; tay ph i ả ả đưa tay b nh nhân khép ệ

d ng)ạ

–> Chia làm 3 vùng: –> vùng trên gai (trên vai): nh ph i (m m di đỉ ổ ỏ động)

–> vùng liên b -cs (liên s ng b ): t r n ph i, b sau ph iả ố ả ừ ố ổ ờ ổ

–> vùng dưới vai: áy ph i, túi cùng màng ph i phía sau, i qua rãnh delta ng cđ ổ ổ đ ự

–> đường nách sau:Ch y d c b sau h nách song song b ngoài c l ng r ngạ ọ ờ ố ờ ơ ư ộ

Câu 19 Gi i h n l ng ng c?ớ ạ ồ ự

Gi i áp ả Đ

*) Phía sau:

-Trên:b trên c thangờ ơ

-Hai bên: đường nách sau

-Dưới: Bên ph i xả ương sườn 10; bên trái xương sườn 11

*) Phía tr ướ c:

-Trên

-Hai bên: đường nách trước

-Dưới: ph i gian sả ườn 5 trái gian sườn 6

– Nguyên nhân hi m g p: –> n m aspergillus ph i, PQế ặ ấ ổ

–> u m ch máu ph iạ ổ

–> Do CT, VT ph i, các th thu t can thi p (soi PQ, sinh thi t ph i qua thành ng c)ổ ủ ậ ệ ế ổ ự

*)Phân bi t ho ra máu: ệ

–> Lao ph i: ho ra máu có th l n ổ ể ẫ đờm bã đậu, thường có uôi khái huy t (ho ra máu đ ế

s lố ượng ít d n, màu s c th m là d u hi u cho bi t máu ã ng ng ch y, hi n t i ch là ầ ắ ẫ ấ ệ ế đ ừ ả ệ ạ ỉ

s bài xu t máu d ng ự ấ ạ ứ đọng t i ph i)ạ ổ

–> Ung th ph i:ư ổ

-Ho vào bu i sáng, ổ đờm l n tia máuẫ

-Ho m c ứ độ ừ v a (50-200ml; m ch nhanh,huy t áp bt, ko có suy hô h p),màu ạ ế ấ đỏ

tím(m n chin), là màu h ng c u b bi n ậ ồ ầ ị ế đổi trong 1 êmđ

-Các kh i u: s lố ố ượng t bào t ng sinh b t thế ă ấ ường và ko có s ki m soát thích áng nênự ể đ

t bào phát tri n quá m c –> vùng ko ế ể ứ được nuôi dưỡng s ho i t ch y máu.ẽ ạ ử ả

-Ban êm: cđ ường phó giao c m –> giãn m ch ngo i viả ạ ạ

–> xung huy t các c quan n i t ng ế ơ ộ ạ đặc bi t là kh i u nên máu kh i u ch y r rệ ố ố ả ỉ ả

-Khi ng trung khu ho b c ch : –> sáng ng d y bn có ph n x hoủ ị ứ ế ủ ậ ả ạ

–> Giãn ph qu n th khô:ế ả ể

-Ch bi u hi n ho ra máuỉ ể ệ

-Máu đỏ ươ t i, tái phát nhi u l n (m n tính)ề ầ ạ

Câu 21: Phân bi t Tràn d ch màng ph i (TDMP) và dày dính màng ph i (DDMP):ệ ị ổ ổ

Gi i áp ả Đ

TDMP DDMP

Bản chất tổn

thương giải phẫu

Là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn bình thường do nhiều nguyên nhân khác nhau

Là tình trình xơ hóa màng phổi, dày màng phổi dính lá thành với

lá tạng ở các mức độ mạn tính khác nhau tại phổi, màng phổi

Toàn thân

Có thể sốt do viêm nhiễm trùng, sút cân, mệt mỏi,

-Ho: liên quan đến thay đổi

tư thế.

àĐau ngực, ho khan, khó thở liên quan đến thay đổi tư thế.

-Tổn thương ĐMP là hậu quả của tổn thương mạn tính trên lâm sàng, bệnh nhân có thể có triệu chứng cơ năng của các nguyên nhân từ trước

LỒNG NGỰC bên dày dính bị lép, các KGS hẹp do co kéo

Gõ -Gõ đục vùng thấp, thay đổi

theo tư thế, tiếng gõ đàn hồi, giới hạn đục thường cao nhất ở mặt bên, thấp nhất ở mặt trước và mặt sau

-TDMP tráiàgõ đục ở khoang Traube (vùng liên sườn VII trờ xuống)

-TDMP mức độ trung bình, nhiềuàtim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện

-Gõ đục: tiếng gõ gọn và thô -Gõ đục khu trú và cố định

-TDMP mật độ nhiều bên phải àgan bị đẩy xuống thấp

Nghe

-Rì rào phế nang(RRPN) giảm hoặc mất

-Có tiếng cọ màng phổi, tiếng dê kêu

-RRPN giảm (rất ít khi mất) -Không có tiếng thôi màng phổi, tiếng dê kêu

Siêu âm -Có khoảng trống âm: trên

phim là nốt mảng đen giữa mảng sáng mỏng (lá thành)

và mảng dày (lá tạng + nhu

mô phổi) -Xác định TDMP từ 5ml trở lên.

Hình mờ đậm thuần nhất, các triệu chứng phụ thuộc mức độ, vị trí, tư thế:

àMức độ nặng:

– Đẩy tim và TT sang bên đối diện

– Hình mờ toàn bộ / gần toàn bộ, thuần nhất, rất đậm.

– Giới hạn trên mức dịch: gs

II trở lên àMức độ vừa:

– Có đường con damoiseau

-Giới hạn trên của mức dịch : đến gs III

-Không có khoảng trống âm (tăng ấm)

-Co kéo tìm, trung thất về bên tổn thương.

-Co kéo các kgs bên tổn thương

àMức độ ít:

– Khó phát hiện, mất góc sườn hoành.

–> BN viêm ph i thùy ph c u, thổ ế ầ ường suy gi m c ch b o v ả ơ ế ả ệ đường thở

T o i u ki n cho ph c u i t h ng vào ph nang Ph nang ch a ạ đ ề ệ ế ầ đ ừ ọ ế ế ứ đầy d ch ti t,h ng ị ế ồ

c u thoát m ch do viêm gây giãn m ch t ng tính th m => VK ph c u nhân lên, lan ầ ạ ạ ă ấ ế ầ

r ng => sau vài gi PN ch a ộ ờ ứ đầy HC=>hb=>hem+globin=>hemosiderin (vàng n u) khi ấ

kh c ạ đờm màu r s t.(?)ỉ ắ

Câu 24: Phân bi t ti ng c MP và ti ng nhu ệ ế ọ ế động ru t:ộ

Gi i áp ả Đ

Tiếng cọ MP Tiếng nhu động ruột

Cơ chế -Bt 2 lá màng phổi trơn -Là một loạt các cử động

nhẵn, trượt lên nhau 1 cách dễ dàng khi thở.

-Khi bị viêm / xơ hóa 2 lá

cọ sát vào nhau gây tiếng

cọ MP

co, giãn, lan truyền 1 cách nhịp nhàng, liên tục của cơ trơn trong ống tiêu hóa -> đẩy thức ăn từ trên xuống

-Nghe rõ khi ấn thật sát ống nghe vào thành ngực.

-Bình thường dao động

4-32 lần/phút -Nghe ở cả 4 góc phần tư bụng, rõ nhất là ở góc phần tư phải (hồi manh tràng)

-Âm sắc: hơi ùng ục như nước chảy, rì rào như tiếng thôi, hơi ngân như tiếng chuông.

Cách phân biệt

Khi BN nín thở: tiếng cọ màng phổi mất

Khi BN nín thở nhu động vẫn còn.

Câu 25: Phân bi t ti ng ran n và ti ng c màng ph i:ệ ế ổ ế ọ ổ

Gi i áp ả Đ

-Âm sắc: khô, nhỏ, lép tép như muối rang

-Nghe rõ ở cuối thì hít vào

-Âm sắc: Khô, ráp ở mông, như tay kỳ vào lưng hay cọ của 2 miếng lụa

–> thường g p trong lao ph i, áp xe ph i, giãn ph qu n áp xe hóaặ ổ ổ ế ả

Câu 27: H i ch ng ông ộ ứ đ đặc (HCĐĐ) không i n hình:đ ể

Phân bi t HC ông ệ đ đặc co kéo, HC ông đ đặc 1 di n r ng:ệ ộ

HC đông đặc co kéo HC đông đặc 1 diện rộng

Triệu chứng lâm

sàng

-Biến dạng lồng ngực: có kéo các kgs làm lồng ngực bị kéo lệch về 1 bên

-Hội chứng 3 giảm (gõ đục, RRPN giảm, rung thanh giảm)

-HC 3 giảm -Có thể có ran nổ kèm theo

XQ, SÂ

-Hình ảnh mờ thuần nhất, đậm, khu trú ở 1 thùy, 1 phân thùy phồi nhưng với triệu chúng co kéo: thùy phổi

bị bé lại, co kéo KQ, rốn phổi, trung thất, vòm hoành và các kgs

-Có thể thấy hình ảnh u chèn ép

-Hình ảnh mờ thuần nhất cả thùy phổi (thường là phân thùy dưới),

ko có triệu chứng co kéo -Siêu âm ko có dịch MP

Nguyên nhân

-Xẹp phổi -Xơ phổi

-Đông đặc thùy lớn / nhiều thùy,

bị viêm

Câu 28 Phân chia trung th t:ấ

Gi i áp ả Đ

• Trung th t trấ ước: trước KQ, tim

• Trung th t gi a: mp i qua KQ, PQ góc 2 bên, dấ ữ đ ở ưới là tim

• Trung th t sau: sau KQ, timấ ở

–> M i vùng trung th t l i chia làm 3 t ng: trên, gi a, dỗ ấ ạ ầ ữ ưới qua 2 m t ph ng ngangặ ả

• M t ti p tuy n v i nh quai ộ ế ế ớ đỉ động m ch chạ ủ

• M t ti p tuy n v i ch phân ôi c a KQộ ế ế ớ ỗ đ ủ

*)Các phân thùy ph i; ổ đố i chi u c a ph i lên thành ng c: ế ủ ổ ự

–> áy ph iĐ ổ

• Bên trái: i t s n sđ ừ ụ ườn 6 xu ng d c b trên xố ọ ở ương sườn 7 –> t i xớ ương sườn 8

t i ạ đường nách gi a –> xs9 ữ đường nách sauà xs 11 t i c t s ngớ ộ ố

• Bên ph i: i t s n sả đ ừ ụ ườn 6 xu ng d c b trên xs 7 –> xs8 t i ố ọ ờ ạ đường nách gi a –ữ

> xs 9 đường nách sau –> xxs 10 khi t i c t s ng (do gan ớ ộ ố đẩy)

–> Đối chi u thùy và phân thùy ph i:ề ổ

• Bên ph i: –> Rãnh liên thùy l n: xu t phát t m c ngang ả ớ ấ ừ ứ đố ốt s ng III-IV i ch ch đ ế

xu ng dố ưới, ra trước

–> Rãnh liên thùy bé: tương ng v i liên sứ ớ ườn III phía trước

==>Phân chia ph i ph i 3 thùy:ổ ả TRÊN: phía trước, trên l ng ng c.ồ ự

GI A: t xs IV -> xs V.Ữ ừ

DƯỚI: n m ch y u phía sau.ằ ủ ế ở

• Bên trái : rãnh liên thùy l n xu t phát t m tớ ấ ừ ứ ương ng v i s DIV-V, ch y ch chứ ớ đ ạ ế

xu ng dố ưới chia ph i trái thành 2 thùy:ổ

–> Trên: ch y u vùng trên phía trủ ế ở ước ng cự

–> Dưới: ch y u phía sauủ ế ở

• Phía trước:

–> H dố ướ đi òn; H trên òn (phân thùy 1)ố đ

–> Liên sườn 1->3 (phân thùy 3)

–> xs4->6: PH I:Ả ngoài đường gi a òn ph i (phân thùy 4);ữ đ ả trong đường gi a òn ữ đ

ph i (phân thùy 5)ả

TRÁI: xs IV-V (phân thùy 4); xs V-VI (phân thùy 5)

–> Dưới xs 6 phía ngoài (phân thùy 8)

• Phía sau:

–> Vùng trên gai (phân thùy 1)

–> Vùng gi a xữ ương b vai và h nách (phân thùy 2)ả ố

–> Vùng ngang m m xỏ ương b vai 2 bên t i c s ng (phân thùy 6)ả ớ ợ ố

–> Vùng uôi xđ ương b vai, c nh c t s ng 2 bên (phân thùy 10->9->8)ả ạ ộ ố

Câu 29: 3 tri u ch ng quy t nh ch n oán TDMP:ệ ứ ế đị ẩ đ

-Ran rít, ran ngáy lan tỏa

-Có thể nghe thấy ran ẩm

-Liên tục -Ran rít, ran ngáy khu trú

Câu 31: T i sao d ch trong TDMP l i có h ng c u:ạ ị ạ ồ ầ

Gi i áp ả Đ

D ch ti t: giãn m chị ế ạ

D ch th m: quá trình ch c hút vào m ch máuị ấ ọ ạ

Câu 32: Chèn ép trung th t gi a t i sao l i au theo ki u dây eo qu n:ấ ữ ạ ạ đ ể đ ầ

Gi i áp ả Đ

Do dây th n kinh X n m trung th t gi a,khi chèn ép vào trung th t gi a thì kích thích ầ ằ ở ấ ữ ấ ữ

2 dây này, gây nên c m giác au d c theo ả đ ọ đường i c a dây th n kinhđ ủ ầ

Câu 33: T i sao K ph i l i au m h :ạ ổ ạ đ ơ ồ

Gi i áp ả Đ

==> Khi t o thành kh i u –> t ng sinh m ch máu nuôi dạ ố ă ạ ưỡng, ph n trong lòng ho i t ầ ạ ử

do thi u O2 gi i phóng các ch t trung gian hóa h c tràn vào máu –> kích thích ph n ế ả ấ ọ ả

ng viêm –> au m h

Câu 34: T i sao Viêm ph qu n l i ho ra máu lúc ng d y:ạ ế ả ạ ủ ậ

Gi i áp ả Đ

=> V êm, lề đ ượng corticoid gi m; quá trình viêm t ng gây giãn m ch; phó giao c m ả ă ạ ả

th nh h n; gây giãn m ch=> thoát máu vào ph nang; ph qu n ị ơ ạ ế ế ả Đồng th i trung tâm hoờ

b c ch và gi m thông khí ph i –> gi m ph n x ho, máu tích t , sáng d y ho ra máu ị ứ ế ả ổ ả ả ạ ụ ậmàu m n chínậ

Câu 35: Phân bi t ho ra máu trong giãn PQ, K, Lao:ệ

Gi i áp ả Đ

-K: ho ra máu thường là nguyên phát, thường ho vào bu i sáng, ổ đờm có l n các tia ẫmáu, có khi ho máu m c ứ độ ừ v a, màu đỏ tím (m n chín)ậ

-Giãn PQ: th khô, máu ể đỏ ươ t i, tái phát nhi u l n, m n tínhề ầ ạ

-Lao: Hay g p nh t: thặ ấ ường l n ẫ đờm bã đậu, có uôi khái huy tđ ế

Câu 36: Trong h i ch ng hang, rung thanh t ng ph thu c y u t nào? HC ông ộ ứ ă ụ ộ ế ố đ đặc có

i n hình không:

đ ể