Quản lý sau ngừng tim

Tác động của PaCO2 đến lưu lượng máu trong mạch máu não được duy trì ở BN sau ngừng tim, do đó hạ CO2 máu có thể gây thiếu máu cục bộ não thứ phát do co mạch não và có liên quan đến kết

Quản lý sau ngừng tim

(Post-cardiac Arrest Management)

Cindy H Hsu and Robert W Neumar

Dịch bởi Bs Makito- Khoa HSTC-CĐ, BV ĐKKV Long Khánh

Mô tả tình huống

Bệnh nhân (BN) nam 68 tuổi phàn nàn với vợ

rằng ông bị đau ngực khi đang cắt cỏ và sau đó

gục xuống Bà ta gọi “911” 5 phút sau đội phản

ứng ban đầu đến, đánh giá BN không phản ứng,

không thở và không có nhịp tim Họ tiến hành hồi

sinh tim phổi (CPR) và lắp máy khử rung tim tự

động bên ngoài (AED) cho BN AED đã thực

hiện phân tích nhịp tim ban đầu và phát ra một

sốc Sau hai phút CPR, các nhân viên y tế đến và

phát hiện BN có mạch đập nhanh và hô hấp

nhanh Huyết áp tâm thu (HATT) 70 mmHg, nhịp

nhanh xoang phức bộ hẹp với tần số 110

nhịp/phút (bpm) Trước khi vận chuyển, BN đã

được thông khí qua ống thông khí trên thanh môn

(airway) và bóng-van với FiO2 100%, thiết lập

đường tĩnh mạch (TM) và truyền một lít

Natriclorid 0.9% (NS) Thời gian từ cuộc gọi 911

đến trở lại tuần hoàn tự phát (Return of

spontaneous circulation: ROSC) là 9 phút

Khi đến bệnh viện, BN lại mất mạch Màn

hình monitor cho thấy rung thất BN được khử

rung tim bằng máy khử rung tim hai pha mức

200J BN có ROSC với nhịp nhanh phức bộ hẹp

tần số 120 bpm, huyết áp 75/40 mmHg BN được

bolus tĩnh mạch 500 ml dung dịch NS, bắt đầu

truyền epinephrine (Adrenalin) và chuẩn độ áp

lực động mạch trung bình (MAP)> 65 mmHg

Tiến hành đặt catheter động mạch đùi theo dõi

huyết áp (HA) xâm lấn (IBP) và đường tĩnh mạch

trung tâm cảnh trong (CVC), đặt ống nội khí quản (NKQ) Đồng tử của BN giãn và mất phản xạ với ánh sáng (PXAS), mất phản ứng vận động với các kích thích đau Khí máu động mạch (KMĐM):

pH = 7,18, PCO2 = 39, PaO2 = 340, HCO3− = 16, SpO2 = 100%, Lactate = 8,0 FiO2 được giảm xuống để đạt được SpO2 94–96% Nhiệt độ 36,0°C ECG ghi nhận tại Hình 1

Câu hỏi đặt ra

Những biện pháp can thiệp nào nên được thực hiện tiếp theo?

Trả lời

Chụp mạch vành ngay lập tức với can thiệp mạch vành qua da (PCI) và quản lý nhiệt độ mục tiêu thân nhiệt thấp (HTTM)

Qua ECG cho thấy có nhồi máu cơ tim cấp tính đoạn ST chênh lên (STEMI) vùng trước vách Tiền sử đau ngực và các cơn rung thất tái phát của BN là nguyên nhân gây ra tình trạng ngừng tim Sau hội chẩn khoa tim mạch can thiệp,

BN được đưa ngay đến phòng thông mạch vành Chụp động mạch vành phát hiện tắc động mạch trước trái và đã được điều trị thành công bằng nong bóng và đặt stent Đồng thời, BN cũng được đặt hệ thống hạ thân nhiệt xâm lấn với thân nhiệt mục tiêu ở mức 33°C

BN được chuyển nhập ICU tim mạch (CICU) HTTM được duy trì trong 24 giờ ở nhiệt độ mục tiêu 33°C, sau đó làm ấm lại đến 37°C trong 16 giờ (0,25°C/h) BN được an thần bằng truyền Propofol và Fentanyl Điện não đồ liên tục (EEG)

có phản ứng cơ bản với các cơn co giật ngắt quãng sau khi làm ấm lại và được điều trị bằng Lorazepam và axit Valproic tĩnh mạch 72 giờ sau khi làm ấm lại, kiểm tra thần kinh của BN cho thấy đồng tử có phản ứng, phản xạ giác mạc tích cực và có đáp ứng các kích thích đau BN bắt đầu đáp ứng theo mệnh lệnh sau 96 giờ làm ấm lại và được rút NKQ vào ngày thứ sáu sau nhập viện

BN được xuất viện để phục hồi chức năng ngắn hạn vào ngày thứ 9 với tình trạng suy giảm trí nhớ ngắn hạn nhẹ

Hình 1 ECG sau ROSC

Tổng quan về Hội chứng sau ngừng tim

(PCAS)

PCAS là một trạng thái bệnh lý duy nhất bao

gồm các mức độ khác nhau của tổn thương não

sau ngừng tim, rối loạn chức năng cơ tim, thiếu

máu cục bộ toàn thân/đáp ứng tái tưới máu, và dễ

dẫn đến bệnh lý dai dẳng [1] Mức độ nghiêm

trọng của các biểu hiện này sẽ khác nhau ở mỗi

BN Khi đạt được ROSC nhanh chóng, PCAS có

thể bị hạn chế hoặc thậm chí không có Ngược lại,

ngừng tim kéo dài có thể dẫn đến việc PCAS

không thể thực hiện được tất cả các biện pháp can

thiệp Giữa hai thái cực này, mỗi thành phần của

PCAS đều có khả năng điều trị và phục hồi được

Một số can thiệp sau ngừng tim như HTTM có

thể có tác động thuận lợi đến nhiều thành phần

của PCAS, trong khi các can thiệp mục tiêu như

PCI đích chuyên biệt sớm giải quyết cụ thể bệnh

lý thúc đẫy Một cách tiếp cận đa ngành toàn diện

nhằm vào tất cả các thành phần PCAS trong

khung thời gian thích hợp là chiến lược tốt nhất

để tối ưu hóa kết quả (Hình 2)

Tổn thương não sau ngừng tim

Tổn thương não sau ngừng tim là một nguyên

nhân phổ biến dẫn đến kết quả không tốt Một

nghiên cứu báo cáo tổn thương thần kinh là

nguyên nhân gây tử vong BN ICU sau khi ngừng

tim là 68% ở BN ngừng tim trước viện và 23% ở

BN ngừng tim tại viện [2] Tính chất tổn thương

duy nhất của não sau khi ngừng tim được cho là

do không dung nạp được thiếu máu cục bộ cũng

như đáp ứng duy nhất với tái tưới máu Các vùng

não dễ bị thiếu oxy và thiếu máu cục bộ nhất là đồi hải mã, tiểu não, nhân đuôi và vỏ não [3–7]

Hình 2 Các giai đoạn của PCAS

Cơ chế của tổn thương não do ngừng tim và hồi sức rất phức tạp Các phương thức tế bào bao gồm: thải độc, rối loạn cân bằng canxi nội môi, hình thành gốc tự do, dòng thác protease và tín hiệu chết tế bào được kích hoạt trong nhiều giờ đến vài ngày sau ROSC [8–10] Thời gian tương đối kéo dài của các đợt tổn thương và các thay đổi

mô học gợi ý một cơ hội điều trị rộng rãi cho các

chiến lược bảo vệ thần kinh sau ngừng tim [1]

Các biểu hiện lâm sàng sớm bao gồm hôn mê, co

giật và rung giật cơ Các biểu hiện muộn bao gồm

từ suy giảm trí nhớ ngắn hạn nhẹ đến trạng thái

thực vật dai dẳng và chết não

Rối loạn chức năng cơ tim sau ngừng tim

Rối loạn chức năng cơ tim sau ngừng tim là

nguyên nhân đáng kể gây ra bệnh tật và tử vong

sau ngừng tim [2, 11, 12] Rối loạn chức năng cơ

tim biểu hiện như nhịp tim nhanh, tăng áp lực

cuối tâm trương thất trái, giảm phân suất tống

máu, giảm cung lượng tim và hạ huyết áp Cung

lượng tim có xu hướng cải thiện trong vòng 24

giờ và có thể trở lại gần bình thường sau 72 giờ

sau khi ngừng tim nếu không có các bệnh lý khác

[12] Khả năng đáp ứng của rối loạn chức năng

cơ tim sau ngừng tim đối với thuốc co bóp được

ghi nhận trong các nghiên cứu trên động vật [13,

14] Tuy nhiên, nếu hội chứng vành cấp (ACS)

hoặc suy tim mất bù là các yếu tố dẫn đến ngừng

tim, thì việc xử trí rối loạn chức năng cơ tim sau

ngừng tim trở nên phức tạp hơn

Thiếu máu cục bộ toàn thân/Đáp ứng tái

tưới máu

Thiếu máu cục bộ/tái tưới máu toàn bộ cơ thể

sau khi ngừng tim gây ra sự kích hoạt tổng thể các

con đường miễn dịch và đông máu làm tăng nguy

cơ suy đa cơ quan và nhiễm trùng [15, 16] Tình

trạng này có nhiều đặc điểm chung với nhiễm

trùng huyết [17–20] Ngoài ra, việc kích hoạt

đông máu mà không có sự tiêu sợi huyết nội sinh

đầy đủ cũng có thể góp phần gây rối loạn tái tưới

máu vi tuần hoàn sau ngừng tim [21, 22] Cuối

cùng, sự căng thẳng của tình trạng thiếu máu cục

bộ/tái tưới máu toàn bộ cơ thể gây ảnh hưởng xấu

đến chức năng tuyến thượng thận [23, 24] Tuy

nhiên, mối quan hệ giữa rối loạn chức năng tuyến

thượng thận với kết quả ngừng tim vẫn còn nhiều

tranh cãi Các biểu hiện lâm sàng của đáp ứng

thiếu máu cục bộ toàn thân/tái tưới máu bao gồm

suy giảm thể tích nội mạch, mất trương lực mạch

và suy giảm cung cấp và tiêu thụ oxy

Bệnh lý tiềm ẩn

PCAS thường liên quan đến bệnh tiềm ẩn gây

ra hoặc góp phần vào việc ngừng tim (Bảng 1)

Việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tiềm ẩn

như hội chứng vành cấp (ACS), bệnh phổi, xuất

huyết, nhiễm trùng huyết, và quá liều thuốc

thường là những thách thức trong thiết lập trị liệu

PCAS Tuy nhiên, việc xác định sớm và can thiệp

điều trị hiệu quả là điều cần thiết để cải thiện kết

cục của BN

Nguyên tắc quản lý

Tối ưu hóa huyết động học

BN sau ngừng tim thường biểu hiện trạng thái hỗn hợp gồm sốc tim, sốc phân bố và sốc giảm thể tích Hơn nữa, sốc dai dẵng có thể tồn tại trừ khi bệnh lý tiềm ẩn đã được điều trị dứt điểm Tối

ưu hóa huyết động sớm là điều cần thiết để ngăn ngừa tình trạng tái ngừng tim, tổn thương não thứ phát và suy đa cơ quan Phương pháp tiếp cận hướng đến mục tiêu sử dụng các thông số sinh lý

để đạt được sự cung cấp oxy đầy đủ có liên quan đến cải thiện kết quả [25, 26] Điều này liên quan đến việc tối ưu hóa tiền tải, hàm lượng oxy động mạch, hậu tải, co bóp tâm thất và sử dụng oxy toàn thân Theo dõi thích hợp bao gồm theo dõi

áp lực nội động mạch liên tục, khí máu động mạch và tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu, độ thanh thải lactat, và siêu âm tim tại giường Khi khả thi, tầm soát chẩn đoán để loại trừ bệnh lý tiềm ẩn có thể điều trị được thì nên thực hiện để thúc đẩy điều trị khởi đầu

Bảng 1 Bệnh lý ngừng tim thường gặp ở người lớn

MAP tối ưu cho BN sau ngừng tim chưa được xác định bằng các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu

và nên được cá nhân hóa cho từng BN Do sự gián đoạn của quá trình tự điều hòa mạch máu não ở bệnh nhân sau ngừng tim, áp lực tưới máu não cao hơn có thể cần thiết để cung cấp đủ lưu lượng máu não [27] Ngược lại, ACS đang diễn ra và

suy tim có thể trở nên trầm trọng hơn khi nhắm

mục tiêu MAP cao hơn mức cần thiết để duy trì

tưới máu cơ tim đầy đủ HATT và MAP cao hơn

trong 24 giờ đầu sau ROSC có liên quan đến kết

cục tốt hơn trong các nghiên cứu mô tả [28–30]

Về chiến lược hướng mục tiêu, kết cục tốt đã

được công bố trong các nghiên cứu, trong đó

phạm vi mục tiêu MAP thấp từ 65–75 mmHg [16]

đến cao tới 90–100 mm [31–33] đối với BN

ngừng tim trước viện Một nghiên cứu thuần tập

tiền cứu gần đây cho thấy kết cục thần kinh tốt

khi xuất viện cao hơn đáng kể ở những BN có

MAP > 90 mmHg trong 6 giờ đầu sau ROSC so

với MAP 70–90 mmHg, như vậy MAP > 90

mmHg có liên quan đến chức năng thần kinh tốt

[33] Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác định

chiến lược tối ưu nhằm đạt được các mục tiêu

MAP cao hơn được cá nhân hóa theo huyết áp nền

tảng của từng BN ngừng tim trước viện

Đối với những BN có bằng chứng về cung cấp

oxy không đủ hoặc hạ huyết áp, tối ưu hóa tiền tải

là can thiệp đầu tiên Việc tối ưu hóa tiền tải

thường đạt được bằng cách bolus TM dung dịch

NS được hướng dẫn bởi đánh giá không xâm lấn

tại giường về chức năng tim và khả năng đáp ứng

bù dịch Dịch nhược trương có thể làm trầm trọng

thêm tình trạng phù não nên cần phải tránh

Truyền thuốc vận mạch và tăng co bóp

(inotrope) nên được bắt đầu sớm trong tình trạng

sốc nặng và khi không có đáp ứng với việc tối ưu

hóa tiền tải Không có thuốc hoặc sự kết hợp các

tthuốc được chứng minh là vượt trội hoặc cải

thiện kết cục Một cách tiếp cận hợp lý là

Nor-Adrenalin như thuốc vận mạch đầu tiên, được bổ

sung bằng Dobutamine hoặc Adrenaline để hỗ trợ

co bóp, và lượng giá qua siêu âm tim tại giường

hoặc ống thông (catheter) động mạch phổi

Khi sốc vẫn dai dẵng dù đã tối ưu hóa tiền tải

và thuốc vận mạch, điều quan trọng là phải xác

định và điều trị bất kỳ bệnh lý cấp tính tiềm ẩn

nào gây ra ngừng tim Nếu không có bệnh lý nào

như vậy hoặc BN vẫn không ổn định để được can

thiệp dứt điểm, thì phương pháp hỗ trợ tuần hoàn

cơ học có thể được xem xét nếu phù hợp với mục

tiêu chăm sóc (xem Tình trạng chứ cứ “Evidence

Contour”)

Chiến lược thông khí cơ học

Chiến lược thở máy tối ưu của BN sau ngừng

tim là rất quan trọng để đạt được kết cục tối ưu

cho BN Bất thường áp suất riêng phần oxy và

CO2 máu động mạch có liên quan đến kết cục

thần kinh kém sau ngừng tim do góp phần vào tổn

thương não thứ phát [28, 30, 33–38] Hơn nữa,

BN ngừng tim có nguy cơ phát triển hội chứng

nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) do: PCAS và

tỷ lệ hít sặc hút cao [39], dập phổi do CPR [40], thở máy [41, 42], và nhiễm trùng [43, 44] Vì vậy, tối ưu hóa nhanh chóng chiến lược thở máy là điều tối quan trọng để cải thiện kết cục BN sau ngừng tim

Chứng hạ oxy máu có thể gây thiếu oxy não thứ phát trong khi tăng oxy máu có thể làm tăng tổn thương oxy hóa trong não Cả giảm oxy máu (PaO2 < 60 mmHg) và tăng oxy máu (PaO2 > 300 mmHg) đều có liên quan đến kết cục xấu hơn ở

BN sau ngừng tim [37] Hơn nữa, dường như có mối quan hệ tuyến tính giữa PaO2 và tỷ lệ tử vong cao tại viện và sự phụ thuộc chức năng ở những

BN này [34] Trong một nghiên ngẫu nhiên công khai đơn trung tâm được thực hiện ở Ý, BN ICU được điều trị oxy bảo tồn với mục tiêu PaO2 từ 70 đến 100 mmHg hoặc SpO2 từ 94 đến 98% có tỷ

lệ tử vong thấp hơn so với những người được điều trị oxy thông thường với PaO2 lên đến 150 mmHg hoặc SpO2 từ 97 đến 100% [45] Với những dữ liệu này, điều chỉnh hợp lý FiO2 để duy trì SpO2 ≥ 94% và PaO2 khoảng 100 mmHg cho

BN sau ngừng tim

Tác động của PaCO2 đến lưu lượng máu trong mạch máu não được duy trì ở BN sau ngừng tim,

do đó hạ CO2 máu có thể gây thiếu máu cục bộ não thứ phát do co mạch não và có liên quan đến kết cục xấu hơn [46, 47] Trong các nghiên cứu quan sát, PaCO2 trong phạm vi bình thường (35–

45 mmHg) đo ở 37°C có liên quan đến kết cục tốt hơn PaCO2 cao hơn hoặc thấp hơn [48] Ngoài ra, tăng thông khí cũng có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực bởi làm tăng PEEP nội sinh, do đó làm trầm trọng thêm với hồi lưu tĩnh mạch, gây tăng hậu tải thất phải và giảm cung lượng tim [49] Không rõ liệu PaCO2 cao hơn có làm giãn mạch, tăng urê huyết hoặc phù não hay không, nhưng một nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy chứng

hạ CO2 máu động mạch (PaCO2 ≤ 30 mmHg) và chứng tăng CO2 máu (PaCO2 ≥ 50 mmHg) trong

24 giờ đầu sau ROSC là phổ biến và liên quan độc lập với kết cục xấu về thần kinh tại thời điểm xuất viện [36] Do hiệu chỉnh nhiệt độ trong quá trình HTTM, PaCO2 thực tế có thể thấp hơn PaCO2 đo trong phòng thí nghiệm ở 37°C, mức 40mmHg trở thành mục tiêu an toàn hơn ở mọi nhiệt độ hơn

là 35 mmHg

Dịch tễ học của tổn thương phổi và ARDS sau ngừng tim chưa thấy đặc trưng rõ ràng [49] Hiện tại, C H Hsu và R W Neumar không có nghiên cứu nào chỉ định chế độ thở máy hoặc dung tích sống (Vt) nào là tối ưu cho BN được hồi sức sau ngừng tim Trong một phân tích thứ cấp của ba

nghiên cứu quan sát tiền cứu, Vt cao và áp lực

bình nguyên (Pplat) cao với PEEP thấp hơn có

liên quan đến ARDS và viêm phổi trong thời gian

ở ICU của BN sau ngừng tim [50]

Tóm lại, mục tiêu cung cấp oxy và thông khí

cho BN sau ngừng tim phải đảm bảo ở mức bình

thường cho oxy và CO2 với chiến lược thở máy

bảo vệ phổi, Vt thấp để tối ưu hóa kết cục thần

kinh và phổi Việc phát hiện và xử trí kịp thời

nhiễm trùng phổi cũng rất quan trọng do có nhiều

yếu tố nguy cơ ARDS của BN sau ngừng tim Tối

ưu máy thở sao cho đạt được PaCO2 từ 40–45

mmHg và PaO2 khoảng 100 mmHg, SpO2 ≥ 94%

Cách tiếp cận chung là sử dụng phương thức thở

máy kiểm soát hỗ trợ (AC) với mục tiêu Vt là 6–

8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (IBW) được

xem là tiêu chuẩn đối với những người không có

ARDS và 4–8 ml/kg đối với những người có

ARDS PEEP có thể được tăng từ mức 5 cm H2O

dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) BN, mức độ tổn

thương phổi và huyết động học (xem Bảng 2)

Bảng 2 Các tham số xử trí sau ngừng tim được

khuyến nghị

Quản lý Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS)

ACS là nguyên nhân phổ biến của ngừng tim

ngoại viện, nhưng việc chẩn đoán ở BN hôn mê

sau ngừng tim là một thách thức đặc biệt Tiền sử

bệnh mạch vành trước đây, các yếu tố nguy cơ

đáng kể và/hoặc các triệu chứng trước khi ngừng

tim có thể góp phần vào nghi ngờ lâm sàng,

nhưng sự thiếu vắng của những điều này không

loại trừ ACS là nguyên nhân gây ngừng tim ECG

12 đạo trình tiêu chuẩn nên được thực hiện càng

sớm càng tốt sau ROSC, phải bổ sung các đạo

trình bên phải (V3r, V4r) và/hoặc phía sau

(V7-9) PCI ngay lập tức được chỉ định ở những BN

đáp ứng tiêu chuẩn STEMI bất kể tình trạng thần

kinh [51] Ngoài ra, chụp mạch vành ngay lập tức

nên được xem xét ở những BN sau ngừng tim có

ECG không đủ tiêu chuẩn STEMI nhưng có nghi

ngờ lâm sàng cao đối với ACS (xem Tình trạng

chứng cứ “Evidence contour”) Quản lý y tế ACS

cũng giống như đối với BN không ngừng tim

Quản lý nhiệt độ mục tiêu trong hạ nhiệt chủ động (HTTM)

HTTM được khuyến cáo cho BN người lớn hôn mê đạt ROSC sau ngừng tim không phụ thuộc vào nhịp tim hoặc địa điểm ngừng tim [51] Dựa trên bằng chứng lâm sàng hiện tại, nên chọn nhiệt độ mục tiêu không đổi trong khoảng 32 đến 36°C và duy trì nhiệt độ đó trong ít nhất 24 giờ [32, 52–54] Làm ấm lại không được nhanh hơn 0,5°C/h và phải ngăn ngừa sốt ít nhất 72 giờ sau ROSC [51]

Khi quyết định điều trị BN sau ngừng tim có hôn mê bằng HTTM, các nỗ lực để đạt được và duy trì nhiệt độ mục tiêu phải càng sớm càng tốt Tại khoa cấp cứu, các phương pháp thực hành để

hạ thân nhiệt nhanh chóng bao gồm truyền dịch tĩnh mạch lạnh, chườm đá (chườm vào cổ, vùng bẹn và nách), quạt làm mát vùng da tiếp xúc ẩm ướt, đắp chăn làm mát bên dưới và trên người BN, đồng thời không làm ấm đường ống thở máy [1] Truyền TM nhanh với thể tích hạn chế của dịch đẳng trương làm lạnh 4°C tạo điều kiện khởi phát

hạ thân nhiệt cho BN không bị rối loạn chức năng tâm thu, nhưng cần có các biện pháp bổ sung để duy trì hạ thân nhiệt Không có một chiến lược hoặc thiết bị làm mát nào được chứng minh là mang lại kết quả lâm sàng vượt trội [55] Một số thiết bị làm mát bề mặt tự động hiện có sẵn sử dụng miếng đệm ngực/đùi và phản hồi nhiệt độ liên tục từ đầu dò nhiệt độ bàng quang hoặc thực quản [56] Mặc dù xâm lấn hơn, các hệ thống làm mát nội mạch tự động cũng có sẵn yêu cầu đặt CVC và kiểm soát chặt chẽ hơn nhiệt độ mục tiêu [55] Nhiệt độ mục tiêu được theo dõi tốt nhất bằng đầu dò nhiệt độ thực quản, cũng có thể được theo dõi bằng ống thông bàng quang nhạy cảm nhiệt độ nếu đủ lượng nước tiểu

Cảm ứng điện của hạ thân nhiệt có thể dẫn đến một số tác dụng phụ bao gồm run rẩy, nhịp tim chậm, tăng đường huyết, tăng bài niệu và rối loạn điện giải như hạ Kali máu và giảm Phosphat máu [57] Run gây ra ức chế làm mát, có thể dự phòng bằng thuốc an thần và phong tỏa thần kinh cơ Do

sự xuất hiện phổ biến của các cơn co giật ở BN sau ngừng tim, điện não đồ liên tục được khuyến khích mạnh mẽ ở BN hôn mê, đặc biệt ở những người dùng thuốc an thần và/hoặc thuốc phong tỏa thần kinh cơ [51] Mặc dù hạ Kali máu và giảm Phosphat máu thường gặp trong quá trình

hạ thân nhiệt, việc bổ sung điện giải phải được thực hiện cùng với việc theo dõi chặt chẽ tình trạng tăng Kali máu khi làm ấm lại do thay đổi ngoại bào

Liệu pháp HTTM được thực hiện tốt nhất với

liệu trình định hướng (protocol drive therapy)

[25, 26] Không có kỹ thuật làm lạnh cụ thể nào

được chứng minh để mang lại kết cục tốt hơn cho

BN Do đó, chiến lược tốt nhất là chiến lược khả

thi nhất để thực hiện nhất quán theo từng cơ sở

Mặc dù không có chống chỉ định tuyệt đối với

HTTM sau ngừng tim, nhưng chống chỉ định

tương đối gồm: chảy máu không kiểm soát hoặc

sốc kháng trị Trong những trường hợp này, nhiệt

độ mục tiêu có thể được tăng lên 36°C hoặc nhiệt

độ bình thường Bảng 3 cung cấp danh sách kiểm

tra thực tế cho việc triển khai HTTM trong mỗi

giai đoạn

Bảng 3 Danh sách kiểm tra thực tế cho việc triển

khai HTTM

Tình trạng và duy trì

* Sử dụng đầu dò thực quản để đo nhiệt độ

trung tâm nếu có thể Ống thông bàng quang

có cảm biến nhiệt độ được ưu tiên hơn so với

đầu dò trực tràng nếu đầu dò thực quản không

khả thi hoặc bị chống chỉ định

* Gây hạ thân nhiệt bằng dịch truyền lạnh 4°C,

bolus TM 20–30 ml/kg nếu không có bằng

chứng của suy tim hoặc phù phổi

* Áp dụng thiết bị làm mát bên ngoài hoặc đặt

catheter làm mát nội mạch

* Duy trì nhiệt độ mục tiêu 32–36°C trong ít

nhất 24 giờ

* Nếu BN trở nên không ổn định hoặc tăng

nguy cơ chảy máu, nhiệt độ mục tiêu 36 ° C có

thể được cân nhắc

* Không để nhiệt độ trung tâm xuống dưới 30°C

* Tránh rối loạn điện giải bao gồm hạ Kali

máu, giảm Phosphat máu, hạ Magne máu

* Tránh giảm thể tích tuần hoàn do bài niệu lạnh

* Tránh tăng đường huyết do kháng insulin

* Kiểm soát cơn run bằng thuốc an thần và

thuốc dãn cơ

* Bắt đầu EEG liên tục trong quá trình khởi

phát nếu có thể

* Chụp CT scan sọ não nếu lo ngại bệnh lý nội sọ

Làm ấm lại

* Làm ấm lại từ từ (0,2–0,5°C/h, 0,1°C/h nếu

lo lắng về não phù nề)

* Điều chỉnh liều lượng insulin và tránh hạ

đường huyết

* Theo dõi tăng Kali máu

* Kiểm soát run

* Duy trì nhiệt độ bình thường 72h sau làm ấm trở lại

* Không tiên lượng cho đến ít nhất 72h sau làm

ấm trở lại

Quản lý co giật

Co giật, động kinh trạng thái không co giật, và hoạt động dạng động kinh khác xảy ra ở 12–22%

BN hôn mê sau ngừng tim Những biến chứng thần kinh này có thể góp phần vào tổn thương não thứ phát và ngăn cản sự thức tỉnh của BN [51] Không có bằng chứng trực tiếp nào cho thấy điều trị dự phòng co giật sau ngừng tim có hiệu quả hoặc cải thiện kết cục cho những BN này Tuy nhiên, phóng điện dạng động kinh kéo dài có liên quan đến tổn thương não thứ phát trong các tình trạng khác, nên ưu tiên phát hiện và điều trị động kinh trạng thái không co giật [63] Điện não đồ liên tục, bắt đầu càng sớm càng tốt sau ROSC, nên được xem xét mạnh mẽ ở tất cả những người hôn mê sống sót sau ngừng tim được điều trị bằng HTTM để phát hiện phóng điện dạng động kinh, chẩn đoán co giật và hỗ trợ tiên lượng thần kinh Điều trị co giật ở những BN sau ngừng tim có thể gặp nhiều khó khăn, vì họ có xu hướng không thể điều trị bằng thuốc tác nhân đơn lẻ do mức độ nghiêm trọng của tổn thương não Vì không có thử nghiệm nào so sánh cụ thể các phương pháp điều trị co giật sau ngừng tim, nên có thể sử dụng các thuốc chống động kinh tương tự và các phương pháp điều trị tình trạng động kinh cho các cơn co giật sau ngừng tim

Tiên lượng thần kinh

Tiên lượng đáng tin cậy về khả năng hồi phục thần kinh ở những BN hôn mê sau ngừng tim là một thách thức lâm sàng quan trọng ảnh hưởng đến việc sử dụng nguồn lực và kết cục của BN Các công cụ tiên lượng thần kinh có sẵn bao gồm khám lâm sàng, tiềm năng gợi lên cảm giác vật thể (SSEP), điện não đồ, nghiên cứu hình ảnh và dấu ấn sinh học huyết thanh Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng sự phục hồi theo điểm vận động Glasgow (GMS) đáp ứng co hoặc tốt hơn (tức là

> 2) là một dấu hiệu tiên lượng tốt Ở những BN không hồi phục được GMS ≥ 2 sau 72 giờ sau ROSC, các yếu tố dự báo đáng tin cậy nhất về kết cục thần kinh là kém (được xác định bằng điểm Phân loại Hoạt động của não {Cerebral Performance Category score- CPCs} từ 3–5 điểm) được liệt kê trong Bảng 2.4 [64]

Hiệu suất của các công cụ tiên lượng thần kinh

phụ thuộc nhiều vào khoảng thời gian giữa ROSC

và sự đánh giá Ví dụ, đồng tử hai bên không có

phản xạ ánh sáng có tỷ lệ dương tính giả (FPR)

để dự đoán kết cục thần kinh kém tại thời điểm

nhập viện là 32% [95% CI 19–48%] so với FPR

là 1% [0–3 %] tại thời điểm 72 giờ sau ROSC

[64] Ngoài thời gian, các yếu tố gây nhiễu như

an thần và dãn cơ, hạ thân nhiệt, rối loạn chuyển

hóa, sốc và suy thận cũng có thể gây ra sự chậm

trễ trong việc thức tỉnh của BN Các nghiên cứu

hồi cứu gần đây cho thấy HTTM có liên quan đến

sự chậm trễ thay đổi trong việc thức tỉnh sau 3 ngày sau ROSC hoặc làm ấm lại [65–70] Tổng hợp lại, các quyết định giới hạn chăm sóc dựa trên tiên lượng thần kinh không nên đưa ra trước 72 giờ sau ROSC và ít nhất 12 giờ sau khi làm ấm lại và ngừng sử dụng tất cả các thuốc an thần/dãn

cơ [71] Cuối cùng, tất cả dữ liệu lâm sàng hiện

có về độ tin cậy của các công cụ tiên lượng bị hạn chế bởi tiềm năng cho việc tiên đoán tự hoàn thành xảy ra khi các công cụ này được sử dụng để giới hạn chăm sóc

Công cụ

tiên lượng

Đo lường

FPR [95% CI]

Độ nhạy [95% CI]

đồng tử hai bên [64]

Trạng thái rung giật

cơ [64]

Trong 72 giờ đầu tiên sau khi ROSC

Tiềm năng gợi lên

cảm giác thần kinh

(SSEP)

Sóng SSEP N20 (vỏ não) song phương biến mất [64]

Sau khi làm ấm lại từ HTTM

[101]

Sau khi khởi động lại

từ HTTM và 48–96 giờ sau ROSC

CI: độ tin cậy

Tiên lượng thần kinh được thực hiện tốt nhất

với phương pháp tiếp cận đa phương thức, và các

quyết định chăm sóc giới hạn không bao giờ dựa

trên kết quả của một công cụ tiên lượng duy nhất

[51] mặc dù có một số hướng dẫn được xuất bản

từ các hiệp hội nghề nghiệp, lĩnh vực này đang

phát triển nhanh chóng Do đó, tiên lượng thần

kinh sau ngừng tim nên được hướng dẫn bởi sự

tư vấn của bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm

[71, 72] Thiết lập một cách tiếp cận thể chế nhất

quán dựa trên các nguồn lực sẵn có và chuyên

môn đa ngành sẽ tối ưu hóa cả việc sử dụng nguồn

lực và kết cục của BN

Hiến tặng nội tạng

Những BN được hồi sức ban đầu do ngừng tim

nhưng sau đó tử vong hoặc đạt tiêu chuẩn chết

não nên được đánh giá như người hiến tạng

Nhiều nghiên cứu đã không tìm thấy sự khác biệt

về chức năng tức thời hoặc lâu dài của các cơ

quan được cấy ghép từ những người hiến tạng bị

chết não sau khi ngừng tim so với những người

hiến tạng bị chết não do các nguyên nhân khác

[73] Một phân tích tổng hợp trên 23.388 BN được hồi sức sau ngừng tim cho thấy tỷ lệ hiến tạng tổng thể là 41,8% trong số 1830 bệnh nhân chết não [74] Những BN đã ngừng liệu pháp duy trì sự sống sau hồi sức ban đầu do ngừng tim dựa trên tiên lượng thần kinh đáng tin cậy là không hiệu quả hoặc như một phần của các hướng dẫn nâng cao cũng có thể là ứng viên hiến tạng sau khi chết do tim Danh sách các cơ quan tiềm năng được hiến tặng thành công từ các BN đã mở rộng

từ chủ yếu là thận và gan đến tim, phổi và ruột Cuối cùng, việc hiến tặng mô (giác mạc, da và xương) hầu như luôn có thể thực hiện được từ những BN tử vong sau ngừng tim

Tình trạng chứng cứ

Lựa chọn bệnh nhân để chụp mạch vành cấp cứu

Nhiều nghiên cứu quan sát đã báo cáo khả năng sống sót tốt hơn ở cả BN sau ngừng tim STEMI và không STEMI được chụp mạch vành

ngay lập tức và PCI (khi có chỉ định) so với những

người không chụp mạch vành ngay lập tức [

75-77] Điểm mạnh của khuyến cáo cho BN sau

ngừng tim đáp ứng tiêu chuẩn STEMI dựa trên

việc ngoại suy lợi ích sống còn tích cực đối với

BN không ngừng tim Ngược lại, sự miễn cưỡng

của các bác sĩ tim mạch can thiệp thực hiện chụp

mạch vành ngay lập tức ở BN không STEMI cũng

tương tự dựa trên việc thiếu lợi ích đã được chứng

minh ở BN không ngừng tim Tuy nhiên, cần

nhận ra rằng những BN sau ngừng tim có nguy cơ

cao hơn và không phải lúc nào cũng có ST chênh

lên với một tổn thương thủ phạm tắc nghẽn [78]

Một tổ chức lớn quốc tế về đăng ký sau ngừng

tim bao gồm những BN được chụp mạch vành

ngay lập tức có và không có STEMI, một mạch

thủ phạm bị tắc được tìm thấy ở 74,3% BN

STEMI và 22,9% BN không STEMI [77] Trong

một nghiên cứu thuần tập đơn trung tâm về BN

ngừng tim có nhịp có thể sốc khử rung ngoại viện

cần hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể, 84% có bệnh

mạch vành, 64% có tổn thương huyết khối cấp

tính và 84% được điều trị PCI [79] Tỷ lệ tổn

thương thủ phạm gây tắc cao này kết hợp với rối

loạn chức năng cơ tim sau ngừng tim và nhu cầu

duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ là lý do rõ ràng

cho việc chụp mạch vành ngay lập tức ở bất kỳ

BN nào sau ngừng tim khi có nghi ngờ lâm sàng

về ACS

Nghiên cứu chụp mạch vành sau khi ngừng

tim không có ST chênh lên (Cardiac Arrest

without ST-Segment Elevation- COACT) không

tìm thấy sự khác biệt về thời gian sống sót sau 90

ngày của BN ngừng tim hôn mê ngoại viện với

nhịp có thể sốc khử rung và không STEMI biểu

hiện trên ECG được chụp mạch vành ngay lập tức

(bình quân trung bình là 2,3 giờ kể từ khi ngừng

tim) so với trì hoãn (bình quân trung bình 121,9

giờ kể từ khi ngừng tim) [80] Tuy nhiên, tổn

thương mạch vành cấp tính không ổn định xuất

hiện dưới 20% tổng số nhóm nghiên cứu, và PCI

được thực hiện dưới 40% BN Hơn nữa, không rõ

có bao nhiêu đối tượng nghiên cứu thực sự có

nhịp có thể sốc khử rung khởi đầu, vì dữ liệu sàng

lọc chỉ được thu thập trong giai đoạn cuối của

nghiên cứu Vì vậy, chỉ có 10,2% BN có thể được

xác nhận là đáp ứng các tiêu chuẩn đưa vào nhịp

có thể sốc khử rung khởi đầu Tám nghiên cứu đa

trung tâm ngẫu nhiên bổ sung hiện đã được lên kế

hoạch hoặc đang tiến hành kể từ năm 2019 để

đánh giá lợi ích sống còn tiềm năng của chụp

mạch vành sớm sau khi ngừng tim ngoại viện ở

những BN không có ST chênh lên Những nghiên

cứu này bao gồm ACCESS (NCT03119571),

(NCT02876458), và những nghiên cứu khác Cùng với nhau, các nghiên cứu này sẽ thu nhận chung > 5000 BN và giúp xác định thực hành lâm sàng trong tương lai [81]

Lựa chọn BN cho HTTM

Mặc dù các hướng dẫn quốc tế nhất quán khuyến cáo điều trị cho tất cả BN hôn mê sau ngừng tim bằng HTTM, phương pháp này vẫn chưa được thực hiện rộng rãi Hai thử nghiệm lâm sàng lớn chứng minh hiệu quả của HTTM đã ghi nhận hạn chế BN ngừng tim ngoại viện với nhịp

có thể sốc khử rung [32, 54] Chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu nào so sánh HTTM với thân nhiệt bình thường (hoặc không quản lý thân nhiệt tích cực) ở BN ngừng tim ngoại viện với nhịp hiện tại không cho phép sốc khử rung hoặc ở BN ngừng tim trong bệnh viện với bất kỳ nhịp nào Do đó, những khuyến nghị này thể hiện

sự ngoại suy bằng chứng ở những BN có chứng

cứ ngừng tim ngoại viện với nhịp có thể sốc phá rung Phép ngoại suy này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu quan sát lâm sàng cho thấy lợi ích trong các quần thể BN này và dữ liệu trên động vật khỏe mạnh chứng minh tác dụng bảo vệ thần kinh của HTTM trong các mô hình ngừng tim bất

kể nhịp [82, 83] Ngoài ra, HTTM tương đối an toàn về tác dụng ngoại ý, chủ yếu giới hạn ở những thay đổi về run và điện giải

Đối với những người sống sót sau ngừng tim hôn mê với đặt NKQ được quản lý tại ICU, cường

độ chăm sóc gia tăng và chi phí là vừa phải Một mối quan tâm tiềm tàng đối với việc điều trị cho tất cả BN hôn mê sau ngừng tim với HTTM là sự chậm trễ trong tiên lượng kết cục xấu và quyết định hạn chế chăm sóc Tuy nhiên, có sự đồng thuận quốc tế rằng không nên thực hiện tiên lượng thần kinh trước 72 giờ sau ROSC Do đó, việc chờ đợi hoàn thành liệu pháp HTTM tự nó làm chậm trễ tiên lượng thần kinh Hơn nữa, HTTM có thể trì hoãn sự chuyển hóa của các tác nhân dãn cơ và an thần Do đó, một số chuyên gia

đã khuyến nghị trì hoãn tiên lượng đến 72 giờ sau khi làm ấm lại [51], điều này có thể gây ra sự chậm trễ đáng kể trong tiên lượng thần kinh Tuy nhiên, việc bắt đầu HTTM không nên ảnh hưởng đến các quyết định hạn chế chăm sóc dựa trên các tiêu chí khác ngoài tiên lượng thần kinh, chẳng hạn như bệnh giai đoạn cuối hoặc các chỉ định nâng cao chưa được công nhận trước đó Trong những trường hợp như vậy, quyết định ngừng HTTM có thể được xem xét giống như quyết định ngừng thở máy hoặc trị liệu bằng thuốc vận mạch

Tối ưu hóa HTTM

Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng thời gian

tối ưu để bắt đầu, khoảng thời gian duy trì HTTM

là không xác định Các nghiên cứu trên động vật

đã chỉ ra rằng bắt đầu HTTM sớm hơn và thời

gian đạt đến thân nhiệt mục tiêu trong vòng 4 giờ

sau ROSC để cải thiện khả năng sống sót với chức

năng thần kinh tốt [84] Ngoài ra, việc bắt đầu hạ

thân nhiệt trong khi bắt đầu có thể làm giảm tổn

thương não [85–90] Tuy nhiên, những phát hiện

này đã không được quan sát một cách nhất quán

trên người Ngay cả trong hai thử nghiệm lâm

sàng mang tính bước ngoặc, thời gian để đạt được

thân nhiệt mục tiêu cũng không giống nhau Thời

gian đến thân nhiệt mục tiêu được báo cáo là ≤ 2

giờ trong nghiên cứu của Bernard và cộng sự,

trong khi đó thời gian trung bình để đạt đến thân

nhiệt mục tiêu là 8 giờ trong thử nghiệm HACA

(IQR 4–16 giờ) [32, 54] Truyền nhanh NS lạnh

(4OC) tĩnh mạch trước khi nhập viện ngay sau

ROSC bởi nhân viên y tế không có tác động đến

kết quả trong hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

[91, 92] Các nghiên cứu quan sát kiểm tra thời

gian đến nhiệt độ mục tiêu không cung cấp nhiều

thông tin vì những BN bị tổn thương thần kinh dễ

hạ thân nhiệt hơn do mất khả năng tự điều chỉnh

nhiệt độ Dựa trên bằng chứng tiền lâm sàng hiện

có [84], đạt được nhiệt độ mục tiêu trong vòng 4

giờ sau ROSC là một mục tiêu hợp lý

Thân nhiệt mục tiêu 32–34C trong các hướng

dẫn ban đầu dựa trên thân nhiệt mục tiêu được sử

dụng trong các nghiên cứu của Bernard và HACA

[32, 54] Sau đó, một nghiên cứu đa trung tâm lớn

được xuất bản bởi Nielsen và cộng sự, cho thấy

không có sự khác biệt về kết cục giữa những BN

hôn mê sau ngừng tim được làm mát đến 33°C so

với 36°C [53] Chính vì lý do này mà phạm vi

thân nhiệt mục tiêu khuyến nghị được mở rộng

lên 32–36°C [51] Các nghiên cứu hồi cứu sau đó

đã báo cáo sự tuân thủ thấp hơn với thân nhiệt

mục tiêu, tăng nhiệt độ thấp nhất trung bình trong

24 giờ đầu tiên tại ICU, tỷ lệ sốt cao hơn và gia

tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện sau khi thay

đổi thân nhiệt mục tiêu từ 33 lên 36°C [93, 94]

Do đó, mặc dù về mặt lý thuyết, việc sử dụng thân

nhiệt mục tiêu cao hơn sẽ dễ dàng hơn, nhưng làm

như vậy không loại bỏ nhu cầu sử dụng các kỹ

thuật làm mát tích cực được hướng dẫn bằng cách

theo dõi nhiệt độ liên tục để tránh sốt Đối với

những BN có nhịp không được phép sốc khử

rung, thân nhiệt mục tiêu là 33°C dẫn đến số

lượng cá thể sống trong 90 ngày với tình trạng

thuận lợi thuộc thần kinh cao gần gấp đôi (10,2%)

so với nhóm được điều trị với mục tiêu thân nhiệt bình thường [102]

Thời gian khuyến cáo của HTTM một lần nữa dựa trên thời lượng được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng lớn: theo Bernard và cộng sự, duy trì thân nhiệt mục tiêu trong 12 giờ ở 33°C; trong khi đó, nghiên cứu HACA duy trì thân nhiệt mục tiêu trong 24 giờ ở 32 đến 34°C Gần đây hơn, Kirkegaard và cộng sự, so sánh thời gian duy trì HTTM là 24 giờ so với 48 giờ ở 33±1°C và không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ sống sót và kết cục thần kinh giữa hai nhóm [52] Việc tối ưu hóa HTTM đòi hỏi phải có nghiên cứu bổ sung và

có khả năng phương pháp tiếp cận được cá nhân hóa dựa trên mức độ nghiêm trọng của tổn thương thần kinh và đáp ứng với liệu pháp sẽ trở thành chiến lược tốt nhất Các thử nghiệm sắp tới như TTM2 (NCT02908308), sẽ so sánh nhiệt độ mục tiêu 33°C để điều trị sốt sớm (≥37,8°C) và FROST (NCT02035839), sẽ so sánh thân nhiệt mục tiêu là 32°C, 33°C, và 34°C sau ROSC đối với ngừng tim ngoại viện với nhịp có thể sốc khử rung ban đầu sẽ làm sáng tỏ thêm chiến lược HTTM tối ưu

Hỗ trợ cơ học cho ngừng tim hoặc sốc tim khó trị sau ngừng tim

Một số lựa chọn có thể được xem xét để hỗ trợ tuần hoàn cơ học ở BN sau ngừng tim với sốc tim khó trị, như bơm bóng trong động mạch chủ (IABP) có thể tăng cường cung lượng tim khoảng 0,5 L/phút trong sốc tim Mặc dù có bằng chứng sớm về kết quả cải thiện khi IABP được sử dụng sau nhồi máu cơ tim, các nghiên cứu gần đây đã không cho thấy lợi ích tử vong trong 30 ngày hoặc

12 tháng [95, 96] Các thiết bị hỗ trợ tâm thất ngoại vi mới hơn như: Tandem Heart™ PVAD

và Impella™ Recovery được báo cáo là làm tăng cung lượng tim lần lượt là 3,5 và 2,5 L/phút Các thiết bị này có quyền truy cập vào hệ tuần hoàn trung tâm thông qua các ống dẫn lớn, sau đó sử dụng một máy bơm ly tâm (Tandem Heart™) hoặc động cơ ống thông với đầu vào và đầu ra (Impella™) qua động mạch chủ Tại các trung tâm chuyên sâu, hỗ trợ tuần hoàn hoàn toàn có thể được thực hiện bằng cách sử dụng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể động mạch-động mạch (A-A ECMO) trong quá trình hồi sức tim phổi hoặc làm cầu nối để cấy ghép hoặc phục hồi [79, 97]

References

1 Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart Association Emergency Cardiovascular are Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; and the Stroke Council Circulation 2008;118(23):2452–83

2 Laver S, Farrow C, Turner D, et al Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest Intensive Care Med 2004;30(11):2126–8.

3 Pulsinelli WA Selective neuronal vulnerability: morphological and molecular characteristics Prog Brain Res 1985;63: 29–37.

4 Brierley JB, Meldrum BS, Brown AW The threshold and neuropathology of cerebral “anoxic-schemic” cell change Arch Neurol 1973;29(6):367–74.

5 Blomqvist P, Wieloch T Ischemic brain damage in rats following cardiac arrest using a long-term recovery model

J Cereb Blood Flow Metab 1985;5(3):420–31.

6 Taraszewska A, Zelman IB, Ogonowska W, et al The pattern of irreversible brain changes after cardiac arrest in humans Folia Neuropathol 2002;40(3):133–41.

7 Hossmann KA, Oschlies U, Schwindt W, et al Electron microscopic investigation of rat brain after brief cardiac arrest Acta Neuropathol 2001;101(2):101–13.

9 Lipton P Ischemic cell death in brain neurons Physiol Rev 1999;79(4):1431–568.

10 Bano D, Nicotera P Ca 2+ signals and neuronal death in brain ischemia Stroke 2007;38(2):674–6.

11 Herlitz J, Ekstrom L, Wennerblom B, et al Hospital mortality after out-of-hospital cardiac arrest among patients found in ventricular fibrillation Resuscitation 1995;29(1):11–21.

12 Laurent I, Monchi M, Chiche JD, et al Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest J Am Coll Cardiol 2002;40(12):2110–6.

13 Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, et al Postresuscitation left ventricular systolic and diastolic dysfunction Treatment with dobutamine Circulation 1997;95(12):2610–3.

14 Huang L, Weil MH, Tang W, et al Comparison between dobutamine and levosimendan for management of postresuscitation myocardial dysfunction Crit Care Med 2005;33(3):487–91.

15 Cerchiari EL, Safar P, Klein E, et al Visceral, hematologic and bacteriologic changes and neurologic outcome after cardiac arrest in dogs The visceral post-resuscitation syndrome Resuscitation 1993;25(2):119–36.

16 Adams JA Endothelium and cardiopulmonary resuscitation Crit Care Med 2006;34(12):S458–65.

17 Adrie C, Adib-Conquy M, Laurent I, et al Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a “sepsis-like” syndrome Circulation 2002;106(5):562–8.

18 Adrie C, Laurent I, Monchi M, et al Postresuscitation disease after cardiac arrest: a sepsis-like syndrome? Curr Opin Crit Care 2004;10(3):208–12.

19 Gando S, Nanzaki S, Morimoto Y, et al Out-of-hospital cardiac arrest increases soluble vascular endothelial adhesion molecules and neutrophil elastase associated with endothelial injury Intensive Care Med 2000;26(1):38–44.

20 Geppert A, Zorn G, Karth GD, et al Soluble selectins and the systemic inflammatory response syndrome after successful cardiopulmonary resuscitation Crit Care Med 2000;28(7):2360–5.

21 Bottiger BW, Motsch J, Bohrer H, et al Activation of blood coagulation after cardiac arrest is not balanced adequately by activation of endogenous fibrinolysis Circulation 1995;92(9):2572–8.

22 Adrie C, Monchi M, Laurent I, et al Coagulopathy after successful cardiopulmonary resuscitation following cardiac arrest: implication of the protein C anticoagulant pathway J Am Coll Cardiol 2005;46(1):21–8.

23 Hekimian G, Baugnon T, Thuong M, et al Cortisol levels and adrenal reserve after successful cardiac arrest resuscitation Shock 2004;22(2):116–9.

24 Schultz CH, Rivers EP, Feldkamp CS, et al A characterization of hypothalamic-pituitary-adrenal axis function during and after human cardiac arrest Crit Care Med 1993;21(9):1339–47.

25 Gaieski DF, Band RA, Abella BS, et al Early goal-directed hemodynamic optimization combined with therapeutic hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest Resuscitation 2009;80(4):418–24.

26 Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after outof-hospital cardiac arrest Resuscitation 2007;73(1):29–39.

27 Sundgreen C, Larsen FS, Herzog TM, et al Autoregulation of cerebral blood flow in patients resuscitated from cardiac arrest Stroke 2001;32(1):128–32.

28 Kilgannon JH, Roberts BW, Reihl LR, et al Early arterial hypotension is common in the post-cardiac arrest syndrome and associated with increased in-hospital mortality Resuscitation 2008;79(3):410–6.