Bài giảng Rối loạn đông máu và chảy máu trong ICU

Nội dung của bài giảng Rối loạn đông máu và chảy máu trong ICU trình bày kiến thức chung về đông máu, chảy máu nhiều /truyền máu ồ ạt, đông máu nội quản rải rác (DIC), giảm tiểu cầu, bệnh lý thận và gan.

Rối loạn đông máu và chảy máu trong

Những điểm chính

Co mạch

– Đáp ng co cơ trơn thành mạch tại chỗ

– Nội mô giải phóng Thromboxane A2

compliments of University of Alberta

Sự hình thành nút tiểu cầu không n định

• Tiêu cầu kết dính do tiếp xúc v i l p d i nội mạc

mạch máu

• Tiểu cầu đó giải phóng ra ADP và TxA2, lại làm

hoạt hóa và kết dính nhiều tiểu cầu khác

compliments of University of Alberta

Sự hoạt hóa và kết dính của tiểu cầu

T ng hợp Fibrin

máu đông thông qua tổng hợp thrombin và thoái giáng

fibrinogen

compliments of University of Alberta

n định nút tiểu cầu với fibrin

• Những nút tiểu cầu ch a ổn định và cần phải làm

Đông máu

tiếp kiểu bậc thang

compliments of University of Alberta

Vai trò của Thrombin

cầu giải phóng ra ADP và

tế bào nội mô giải phóng ra

bằng con đ ng ngoại

sẽ xuất hiện thông qua con

đ ng nội sinh bằng cách

compliments of University of Alberta

Tiêu Fibrin

• Sự phục hồi lại mạch máu, cục máu đông đ ợc hình thành và rồi bị loại bỏ bởi plasmin trong lúc tái tạo

mô và liền sẹo vết th ơng

compliments of University of Alberta

DIC

• Là hội ch ng mắc phải gây hình thành quá nhiều huyết khối trong lòng mạch

• Có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc biểu

hiện chảy máu, hình thành huyết khối hoặc cả hai

• Th ng do bệnh bệnh lý nền

Sinh lý b ệnh DIC

(Porth, 2004)

Phẫu thuật Sản khoa

DIC - tiêu bản máu ngoại vị

peripheral smear

G ặp mảnh vỡ hồng c u và tế bào helmet

trên tiêu b ản máu ngoại vi

NguỔên nhân của DIC

• Nhiễm khuẩn huyết Sepsis

– Nhiễm khuẩn huyết do Nưo mô cầu

– Nhiễm khuẩn huyết Gram âm (DIC gặp ở 30-50% số BN)

– Nhiễm khuẩn huyết Gram d ơng (S.aureus, S.pneumoniae,

Xét nghiệm đông máu DIC

Xét nghi ệm B ất thường Những nguyên nhân khác DIC

S ố lượng Ti u c u Gi ảm Nhiễm khuẩn,giảm sản xuất, mất máu

nhiều, lách to Prothrombin Time (PT) Kéo dài Thiếu Vitamin K, suy gan, mất máu

nhiều aPTT Kéo dài Suy gan, điều trị bằng heparin, mất

máu nhiều

S ản phẩm giáng hóa Fibrin Tăng Phẫu thuật, Chấn th ơng, nhiễm

khuẩn, tụ máu hematoma

Điều trị DIC

• Điều trị bệnh nguyên

• Truyền tiểu cầu và thay thế các protein đông máu nếu có chảy máu

– Truyền tiểu cầu để nâng tiểu cầu > 50,000/mm3

– Truyền Plasma t ơi đông lạnh đảm bảo PTvà PTT < 1.5x giá trị bình th ng

– Truyền Cryo nâng Fibrinogen > 1.5 g/L

• Nếu có cục máu đông? Heparin không phân đoạn

– Rất khó để theo dõi v i PTT tăng tại th i điểm ban đầu

• Chống chỉ định tiêu sợi huyết

Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu

• Định nghĩa

– Tiểu cầu <150,000/uL

– Giảm quá 50%

– <50,000 – chảy máu khi làm th thuật

– <10,000 – Chảy máu tự nhiên

NguỔên nhân giảm tiểu cầu

• Tiêu thụ – chảy máu ồ ạt, DIC, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội ch ng HELLP, nhiễm khuẩn huyết

• Tiêu h y – ban xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát (ITP), giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

• Bị cô lập– lách to (xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa, đa hồng cầu, nhiễm khuẩn, CHF)

• Giảm sản xuất – điều trị hóa chất, virút (quai bị, rubella,

th y đậu, HCV, HIV, CMV, parvovirus), EtOH, nhiễm khuẩn huyết, thuốc

Giảm tiểu cầu do heparin

• Giảm tiều cầu 15 đến 150 nghìn (giảm quá 50%)

• >50% xuất hiện huyết khối ở cả tĩnh mạch và động mạch – DVT, hoại tử chi, nhồi máu phổi, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, nhồi máu tạng, thiếu máu chi

Sinh lý bệnh giảm tiểu cầu do heparin

• Sinh lý b ệnh

Chẩn đoán giảm tiểu cầu do Heparin

Điều trị giảm tiểu cầu do Heparin

Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP-

Hội chứng tan máu ure huỔết cao

Moake J N Engl J Med 2002;347:589-600

Mối liên quan giữa sự thiếu ADAMTS 13 hoạt động , sự kết dính và ngưng tụ tiểu cầu ồ ạt và xuất

huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)

Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP-

Hội chứng tan máu ure huỔết cao

• Nguyên nhân

Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP-

Hội chứng tan máu ure huỔết cao

• Chẩn đoán dựa vào lâm sàng

• Tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi

• PT/PTT bình th ng

• Điều trị

Sepsis

• Gặp trên 50%

• Chẩn đoán loại tr

• Kết hợp giảm sản cuất và tăng tiêu thụ

• Có mối t ơng quan giữa số l ợng tiểu cầu và tỷ lệ tử

vong

Truy ền tiểu cầu

* Data lacking for this recommendation

TruỔền ạt chế phẩm máu

Định nghĩa

đoán nhu cầu truyền máu tiếp tục

Thực tê

vị khối hồng cầu trong 24 gi

The Perfect Clot

“Bloody Vicious Cycle”

Chế phẩm máu

TruỔền máu ạt- những khuỔến cáo

– When to initiate a protocol

– Xét nghiệm (PT, aPTT, fibrinogen, Khí máu, Công th c máu, điện giải đồ)

– Chuẩn bị sẵn và cung cấp chế phẩm máu

– Những vấn đề khác (Hệ thống làm ấm máu, chăm sóc c a điều d ỡng)

tinh thể/ dịch keo)

– H ng dẫn chung – Phát hiện theo cuốn chăm socsd BN Hb> 10g/dl, tiểu cầu

>50 nghìn/ul, INR < 1.5

Nh ững BN được truy n chế ph m máu với tỷ lệ 1:1:1 có ít nguy c ơ chảy máu hơn và c m máu tốt

h ơn tại thời đi m 24 giờ

Đông máu trong bệnh lý gan

máu

– Số l ợng tiểu cầu, PT, aPTT, thrombin time, fibrinogen

chảy máu tiêu hóa (truyền KHC nếu Hb < 7g/dl)

Villanueva et al NEJM 2013; 368: 11-21

Hunt BJ NEJM 2014; 370: 9

Đông máu trong bệnh lý thận

(th i gian chảy máu không phải là xét nghiệm đánh giá đúng

ch c năng tiểu cầu)

h ởng lên quá trình đông máu

Tại sao bệnh nhân của tôi chảỔ máu?

Giá tr ị của những xét nghiệm trong bệnh cảnh loạn đông máu ở ICU

B ảng 1 Kết quả Xét nghiệm tiểu cầu và bilan đông máu trong ICU

B ệnh lý PT aPTT Fibinogen D-DImer TG ch ảy

máu

Ti ểu cầu tiêu b ản máu

Thi ếu Vit K

GĐ sớm Kéo dài Ko h ưởng ảnh Ko h ưởng ảnh Không h ưởng ảnh Không h ưởng ảnh Không h ưởng ảnh

GĐ muộn Kéo dài Kéo dài Th p Tăng Kéo dài Gi ảm

h ưởng Ko h ưởng ảnh Không h ưởng ảnh Không h ưởng ảnh Kéo dài R t th p hMồng c u ảnh vỡ Hyper

R ối loạn đông máu trong ICU – Kết luận

truyền máu ồ ạt