Nghiên cứu tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh mạch vành ngày càng phổ biến, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tuy nhiên nhờ các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã được giảm xuống đáng kể. Trong các tiến bộ về điều trị bệnh mạch vành không thể không kể đến thủ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua da. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích mà phương pháp điều trị mang lại cho người bệnh thì chụp và can thiệp động mạch vành cũng có những nguy cơ nhất định do phải sử dụng một lượng lớn thuốc cản quang trong lòng mạch. Trong số đó, tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là một biến chứng nặng và là nguyên nhân gây suy thận cấp mắc phải, đứng hàng thứ 3 trong bệnh viện [55], [57], [62], tổn thương thận cấp do thuốc cản quang gây kéo dài thời gian nằm viện, thúc đẩy bệnh thận giai đoạn cuối, làm gia tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị [61], [49]. Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 22% đồng thời tỷ lệ tử vong sau 5 năm của nhóm bệnh nhân xuất hiện tổn thương thận cấp do thuốc cản quang trong thời gian nằm viện cao hơn so với các bệnh nhân không có biến chứng này (44,6% và 14,5%) [63]. Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp và can thiệp động mạch vành thay đổi từ 7,5% ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp đến 57,3% ở nhóm có nguy cơ cao [52], tỷ lệ suy thận cấp cần phải lọc thận sau can thiệp động mạch vành < 1% [63]. Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là một trong những biến chứng quan trọng mà nếu dự đoán sớm các yếu tố nguy cơ chúng ta có biện pháp phòng ngừa. Trên thế giới, nhiều công trình nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, các yếu tố nguy cơ cũng như các biện pháp phòng ngừa của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [52], [70]. Các yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang đã được chứng minh gồm: lượng thuốc cản quang, tuổi, giới tính, tiền căn suy tim sung huyết, bệnh thận mạn, đái tháo đường, thiếu máu, hạ huyết áp quanh thủ thuật [52]. Ngoài ra gần đây các nhà nghiên cứu còn đề xuất ra nhiều bảng điểm để xác định nguy cơ xuất hiện tổn thương thận cấp do thuốc cản quang như: điểm nguy cơ Mehran [61], [52], tỉ số giữa lượng thuốc cản quang và mức lọc cầu thận ước đoán [27]. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một sự thống nhất về các yếu tố nguy cơ cũng như bảng điểm được sử dụng. Hơn 20 năm qua, ngành tim mạch học can thiệp Việt Nam ngày càng phát triển mạnh nhất là trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành nói chung và nhồi máu cơ tim nói riêng, nên việc sử dụng thuốc cản quang trong lòng động mạch ngày càng gia tăng. Thủ thuật can thiệp mạch vành qua da hiện được sử dụng trong rất nhiều bệnh viện lớn và đem lại nhiều kết quả khả quan trong điều trị. Tuy nhiên các biến chứng của thủ thuật này, đặc biệt là tổn thương thận cấp do thuốc cản quang vẫn chưa được chú ý nhiều trong thực hành lâm sàng. Trong 10 năm qua, tại Bình Định đã thực hiện nhiều ca can thiệp động mạch vành nhưng chưa có nghiên cứu nào về tổn thương thận cấp do thuốc cản quang, để góp phần trả lời câu hỏi này? chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định” nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp động mạch vành qua da. 2. Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương thận cấp do thuốc cản quang.

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI XUÂN NGHĨA

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO THUỐC CẢN QUANG SAU CHỤP, CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ – 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Can thiệp động mạch vành qua da 3

1.2 Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 8

1.3 Các nghiên cứu liên quan 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 34

3.2 Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 39

3.3 Khảo sát 15 trường hợp tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 40

3.4 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của dân số nghiên cứu 44

3.5 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 46

3.6 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ liên quan đến tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 47

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 51

4.2 Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 56

4.3 Khảo sát 15 trường hợp tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 59

4.4 Yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 65

4.5 Sự phối hợp các yếu tố nguy cơ 75

4.6 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ 76

4.7 Hạn chế của nghiên cứu 79

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán tổn thương thận cấp 11

Bảng 1.2 Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN 12

Bảng 1.3 Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO 12

Bảng 1.4 Bảng điểm xác định nguy cơ TTTCCQ theo Mehran 2004 19

Bảng 1.5 Nguy cơ TTTCCQ và chạy thận nhân tạo theo điểm nguy cơ 20

Bảng 2.1 Các biến số khác trong nhiên cứu 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính 35

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến thủ thuật 36

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiêm cứu 37

Bảng 3.5 Đặc điểm về cận lâm sàng 38

Bảng 3.6 Đặc điểm chức năng thận nền 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 39

Bảng 3.8 Đặc điểm liên quan đến thủ thuật 40

Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm TTTCCQ và KTTTCCQ 41

Bảng 3.10 Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm TTTCCQ và KTTTCCQ 42

Bảng 3.11 Đặc điểm chức năng thận nền của 2 nhóm TTTCCQ và KTTTCCQ 42

Bảng 3.12 Sự thay đổi nồng độ creatininHT tại các thời điểm trước và sau dùng thuốc cản quang ở nhóm TTTCCQ 43

Bảng 3.13 Độ lọc cầu thận ước đoán tại các thời điểm trước và sau dùng thuốc cản quang ở nhóm TTTCCQ 44

Bảng 3.14 Đặc điểm các YTNC của dân số nghiên cứu 44

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các YTNC và TTTCCQ 46

Bảng 3.16 Phân tích đa biến các YTNC của TTTCCQ 47

Bảng 4.1 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu 53

Bảng 4.2 Tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu 54

Bảng 4.4 Tỷ lệ TTTCCQ theo tiêu chuẩn tăng CreatininHT ≥ 25% 58 Bảng 4.5 Tỷ lệ tử vong và chạy thận nhân tạo của TTTCCQ 63 Bảng 4.6 Tỷ lệ TTTCCQ theo phân loại Mehran 76

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 35Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 35Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 40Biểu đồ 3.4 Diễn biến nồng độ CretininHT của 15 bệnh nhân bị TTTCCQ 43Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC của NT-prBNP trong tiên đoán TTTCCQ 48Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC của điểm nguy cơ Mehran trong tiên đoánTTTCCQ 49Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC của NT-proBNP kết hợp với điểm Mehrantrong tiên đoán TTTCCQ 50

Hình 1.1 Hội chứng mạch vành cấp 4

Hình 1.2 Hệ thống máy chụp mạch máu xóa nền Siemens 5

Hình 1.3 Tắc hoàn toàn động mạch vành phải trước đặt Stent 7

Hình 1.4 Động mạch vành phải sau can thiệp đặt Stent 7

Hình 1.5 Cơ chế bệnh sinh của TTTCCQ 15

Sơ đồ 2.1 Qui trình thực hiện nghiên cứu 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, bệnh mạch vành ngày càng phổ biến, là một trong nhữngnguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Tuy nhiên nhờ các tiến bộtrong điều trị, tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã được giảm xuống đáng

kể Trong các tiến bộ về điều trị bệnh mạch vành không thể không kể đếnthủ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua da Tuy nhiên, bên cạnhnhững lợi ích mà phương pháp điều trị mang lại cho người bệnh thì chụp vàcan thiệp động mạch vành cũng có những nguy cơ nhất định do phải sử dụngmột lượng lớn thuốc cản quang trong lòng mạch Trong số đó, tổn thươngthận cấp do thuốc cản quang là một biến chứng nặng và là nguyên nhân gâysuy thận cấp mắc phải, đứng hàng thứ 3 trong bệnh viện [55], [57], [62], tổnthương thận cấp do thuốc cản quang gây kéo dài thời gian nằm viện, thúcđẩy bệnh thận giai đoạn cuối, làm gia tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị[61], [49] Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 22% đồng thời tỷ lệ tử vong sau 5năm của nhóm bệnh nhân xuất hiện tổn thương thận cấp do thuốc cản quangtrong thời gian nằm viện cao hơn so với các bệnh nhân không có biến chứngnày (44,6% và 14,5%) [63] Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quangsau chụp và can thiệp động mạch vành thay đổi từ 7,5% ở những bệnh nhân

có yếu tố nguy cơ thấp đến 57,3% ở nhóm có nguy cơ cao [52], tỷ lệ suythận cấp cần phải lọc thận sau can thiệp động mạch vành < 1% [63]

Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là một trong những biếnchứng quan trọng mà nếu dự đoán sớm các yếu tố nguy cơ chúng ta có biệnpháp phòng ngừa Trên thế giới, nhiều công trình nghiên cứu đã được thựchiện nhằm xác định tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, các yếu tố nguy cơ cũng nhưcác biện pháp phòng ngừa của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [52],[70] Các yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang đã

được chứng minh gồm: lượng thuốc cản quang, tuổi, giới tính, tiền căn suytim sung huyết, bệnh thận mạn, đái tháo đường, thiếu máu, hạ huyết ápquanh thủ thuật [52] Ngoài ra gần đây các nhà nghiên cứu còn đề xuất ranhiều bảng điểm để xác định nguy cơ xuất hiện tổn thương thận cấp dothuốc cản quang như: điểm nguy cơ Mehran [61], [52], tỉ số giữa lượngthuốc cản quang và mức lọc cầu thận ước đoán [27] Tuy nhiên cho đến nayvẫn chưa có một sự thống nhất về các yếu tố nguy cơ cũng như bảng điểmđược sử dụng.

Hơn 20 năm qua, ngành tim mạch học can thiệp Việt Nam ngày càngphát triển mạnh nhất là trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành nóichung và nhồi máu cơ tim nói riêng, nên việc sử dụng thuốc cản quang tronglòng động mạch ngày càng gia tăng Thủ thuật can thiệp mạch vành qua dahiện được sử dụng trong rất nhiều bệnh viện lớn và đem lại nhiều kết quảkhả quan trong điều trị Tuy nhiên các biến chứng của thủ thuật này, đặc biệtlà tổn thương thận cấp do thuốc cản quang vẫn chưa được chú ý nhiều trongthực hành lâm sàng Trong 10 năm qua, tại Bình Định đã thực hiện nhiều cacan thiệp động mạch vành nhưng chưa có nghiên cứu nào về tổn thương thậncấp do thuốc cản quang, để góp phần trả lời câu hỏi này? chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài “Nghiên cứu tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

sau chụp, can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định” nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp động mạch vành qua da.

2 Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương thận cấp do thuốc cản quang.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

1.1.1 Định nghĩa về bệnh mạch vành [25]

Bệnh mạch vành được định nghĩa là hẹp > 50% khẩu kính lòng mạchcủa bất cứ nhánh động mạch vành nào

1.1.2 Các hình thái của bệnh mạch vành [25]

 Đau thắt ngực ổn định: thường là kết quả do những tổn thương ổnđịnh của mạch vành tạo ra sự mất cân bằng giữa sự cung cấp và nhu cầu oxycho cơ tim Sự mất cân bằng này sẽ trầm trọng hơn khi tăng hoạt động củatim

 Hội chứng mạch vành cấp, bao gồm các thể lâm sàng sau: cơn đauthắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, nhồi máu cơtim cấp có ST chênh lên

 Đột tử do tim

 Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

 Thiếu máu cơ tim yên lặng

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành [25]

Hút thuốc lá

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Rối loạn lipid máu

Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm

Tuổi: nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi

 Các yếu tố nguy cơ do lối sống: béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2), ít vậnđộng thể lực, chế độ ăn nhiều chất béo

Hình 1.1 Hội chứng mạch vành cấp [14]

1.1.4 Sơ lược lịch sử can thiệp động mạch vành qua da

Vào ngày 16 tháng 9 năm 1977, tại Thụy Sĩ, Andreas Gruentzig và cslần đầu tiên thực hiện thành công phương pháp nong động mạch vành(ĐMV) bằng bóng để tái lập sự lưu thông mạch vành ở những mạch bị tắchẹp Bằng việc dựng hình dưới tia X và gây tê tại chỗ, một ống thông hướngdẫn được đưa vào lòng ĐMV sau đó một dây dẫn được đưa băng ngang quachỗ tổn thương, một ống thông mang bóng ở đầu đã được đưa qua chỗ hẹp vàbóng được bơm lên để nong rộng chỗ hẹp Tất cả mọi người trong ê-kíp thủthuật rất ngạc nhiên vì không có ST chênh lên, không có rung thất, cũng

không có ngoại tâm thu thất và bệnh nhân cũng không có đau ngực Tất cảmọi người rất ngạc nhiên vì sao thủ thuật lại dễ đến như vậy Từ lúc đó,Andreas Gruentzig biết rằng giấc mơ của ông đã trở thành sự thật Đến năm

1979 thì đã có 50 trường hợp can thiệp ĐMV đã được thực hiện Hơn 30 nămqua, đã có nhiều sự cải tiến về mặt kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ nhưngcác nguyên tắc cơ bản của phương pháp này vẫn được giữ vững Hiện nay,can thiệp ĐMV qua da đã trở thành một lĩnh vực rất hấp dẫn trong y khoa

hiện đại [6]

Tỷ lệ thành công chung của nong ĐMV bằng bóng đạt khoảng 97%.Tuy nhiên, nong bằng bóng đơn thuần bị hạn chế do tỷ lệ tái phát triệuchứng thiếu máu khoảng 10%-15%, tỷ lệ tắc lại sớm và tái hẹp mạch vànhmuộn chiếm 31% - 45% Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đều được đặt Stent trongquá trình can thiệp Stent được đặt trong lòng ĐMV nhằm ngăn ngừa bóctách mạch vành sau nong bằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài.Stent làm giảm tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm do làm giảm tái hẹp Tỷ lệtái hẹp sau đặt Stent không có tẩm thuốc khoảng 25% - 30%, đối với Stent

có tẩm thuốc tỷ lệ là 5% - 10% [71], [6]

Hình 1.2 Hệ thống máy chụp mạch máu xóa nền Siemens

1.1.5 Chỉ định của can thiệp động mạch vành qua da

Những hướng dẫn của ACC/AHA đã cho thấy các chỉ định rộng rãicủa phương pháp can thiệp ĐMV qua da đối với bệnh nhân có đau thắt ngực

ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênhlên, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Chỉ định can thiệp ĐMV qua da: [9]

Đau thắt ngực ổn định mà không khống chế được dù đã điều trị nộikhoa tối ưu

Đau thặt ngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim(nghiệm pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dươngtính) và tổn thương ở ĐMV cấp máu cho một vùng lớn cơ tim

Đau ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lênmà phân tầng nguy cơ cao

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Đau thắt ngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành

Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vànhqua da

Can thiệp mạch vành qua da làm giảm nguy cơ tử vong và tái nhồi máu cơtim ở những bệnh nhân có hội chứng vành cấp so với điều trị nội khoa Tuynhiên, ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, tỉ lệ tử vong và nhồi máu cơ timlà bằng nhau giữa nhóm can thiệp mạch vành và nhóm điều trị nội khoa Trongtrường hợp này, can thiệp mạch vành chỉ giúp giảm triệu chứng và trình trạngthiếu máu so với điều trị nội khoa Cho đến nay bất kể sự khác biệt trong các chỉđịnh, việc phối hợp điều trị nội khoa sau can thiệp luôn được khuyến cáo

Hình 1.3 Tắc hoàn toàn động mạch vành phải trước đặt Stent

Hình 1.4 Động mạch vành phải sau can thiệp đặt Stent

1.1.6 Biến chứng của can thiệp động mạch vành qua da [4]

Tắc cấp hoặc đe dọa tắc cấp ĐMV do can thiệp: bóc tách ĐMV, tắccấp ĐMV do huyết khối

Hiện tượng không có dòng chảy ngược: được định nghĩa là không có

sự tưới máu cơ tim tương thích ở tại một đoạn của mạch vành mà không cóbằng chứng hình ảnh về sự tắc cơ học của mạch máu Nguyên nhân của hiệntượng này là sự tắc các vi mạch

Thủng mạch vành gây tràn máu màng ngoài tim.

Huyết tụ trong thành ĐMV

Tắc nhánh bên

Bóc tách động chủ ngược dòng

Các biến chứng do bóng và stent: vỡ bóng, kẹt và trôi stent, gãy stent,huyết khối trong stent

Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

Xuất huyết, nhiễm trùng, đột quỵ dị ứng, sốc phản vệ do thuốc cản quang

1.2 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO THUỐC CẢN QUANG

1.2.1 Thuốc cản quang

1.2.1.1 Lịch sử phát triển thuốc cản quang trong lòng mạch [64]

Trước năm 1960, thuốc cản quang đầu tiên được sử dụng để chẩnđoán hình ảnh đều là monomer ion hóa với nhóm carboxyl có chứa iodeđược gắn vào vòng benzene tại vị trí carbon Thuốc cản quang này có ALTTcao trong huyết tương, từ 1500-1800 mosm/kg, ALTT của thuốc cản quangcao phụ thuộc kích thước của phân tử thuốc cản quang và số phân tử thẩmthấu có trong dung dịch

Áp lực thẩm thấu càng cao, độc tính càng nhiều nên thế hệ thứ hai làmonomer không ion hóa, iohexol, có ALTT thấp hơn so với thế hệ một rađời ALTT khoảng 600-850 mosm/kg nhưng vẫn còn cao so với huyếttương Thuốc cản quang này đắt tiền hơn nhiều so với thuốc cản quang ionhóa gấp 25 lần nhưng vẫn được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng do ít tác dụngphụ hơn

Thế hệ thứ ba là thuốc cản quang không ion hóa có ALTT thấp hơnnữa Đây là một dimer, nối hai phân tử cản quang lại với nhau nên làm tăngkích thước của phân tử trong dung dịch Iodixanol là thuốc cản quang đầutiên trong nhóm này có áp lực đồng thẩm thấu 300 mosm/kg

1.2.1.2 Lựa chọn thuốc cản quang

Ở những bệnh nhân có YTNC của TTTCCQ nên sử dụng loại thuốccản quang có ALTT thấp hoặc đẳng thẩm thấu hơn là thuốc cản quang cóALTT cao [40] Nghiên cứu của tác giả Sterling và cs chỉ công nhận truyềndịch, giảm thể tích thuốc cản quang, sử dụng thuốc cản quang ALTT thấp vàđẳng ALTT, chọn loại thuốc cản quang không ion hóa là có giá trị rõ ràngtrong phòng ngừa TTTCCQ [70]

Thuốc cản quang là một chất liệu không thể thiếu được trong can thiệp

ĐMV Từ trước tới nay người ta thường dùng dẫn xuất của iode tan trongnước Tuy nhiên, có một tỷ lệ dị ứng thuốc cản quang từ mức độ nhẹ đếnmức nặng là 0,5% [11]

Hai loại thuốc cản quang sau thường được sử dụng trong lâm sàng

 Thuốc cản quang monomer ion hóa, ALTT cao: gồm có Diatrizoate,Iothalamate Đây là loại được dùng phổ biến vì giá thành thấp, cản quang tốt

Tỷ lệ iode/phân tử có tính thẩm thấu là 3/2 nên ALTT của thuốc cao hơn sovới huyết tương, chính ALTT cao làm dãn tiểu động mạch (gây hạ huyết áp,cảm giác nóng), tăng thể tích nội mạch, ST chênh xuống, song T đảo ngược,nhịp chậm xoang, bloc tim, PR và QT kéo dài, buồn nôn và nôn, giảm cobóp thất trái Ngược lại, loại này ít gây đông máu [11]

 Thuốc cản quang monomer không ion hóa, ALTT thấp: gồm cóIohexol, Iomeprol, Iopamidol, Iopromide, Iovesol, Ioxilan Tỷ lệ iode/phân

tử có tính thẩm thấu là 3/1, thuốc này ít tác dụng phụ hơn nên dù giá thànhcao nhưng vẫn được sử dụng trong 60% -70% trường hợp chụp và can thiệpĐMV Thuốc này thường dùng cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao > 65tuổi, suy tim nặng ≥ độ III (NYHA), suy thận mạn, huyết áp thấp, nhịp timchậm, có tiền sử dị ứng thuốc cản quang, có bệnh lý van tim nặng Thuốcnày gây tỷ lệ tăng đông máu cao hơn [11]

1.2.2 Định nghĩa

1.2.2.1 Tổn thương thận cấp

Theo y văn, suy thận cấp được định nghĩa là sự giảm nhanh độ lọc cầuthận trong vòng vài giờ đến vài ngày dẫn đến sự ứ đọng các sản phẩm bàitiết chuyển hóa như ure, creatinin và rối loạn điều hòa cân bằng nước, điệngiải và kiềm toan [41] Thuật ngữ “suy thận cấp” không phản ảnh đầy đủdiễn tiến của quá trình tổn thương thận từ giai đoạn khởi đầu, giai đoạn duytrì và giai đoạn hồi phục trong khi mỗi giai đoạn này có thể khác nhau vềthời gian và mức độ nghiêm trọng Ngoài ra thuật ngữ “suy thận cấp” cònquá nhấn mạnh vào việc chức năng thận có suy hay không và điều này tạo ra

sự nhầm lẫn rằng ngay cả sự suy giảm độ lọc cầu thận dù nhẹ cũng dẫn đếnmột kết cục lâm sàng xấu Chính vì vậy, thuật ngữ “tổn thương thận cấp” đãđược đề nghị thay thế cho “suy thận cấp” Thuật ngữ này phản ảnh toàn diệnhơn và đã được đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ nhiều năm nay

Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về tổn thương thận cấp, chủ yếudựa trên sự thay đổi tương đối và/hoặc tuyệt đối nồng độ CreatininHT kèmhoặc không sự giảm thể tích nước tiểu Sự thiếu chuẩn hóa trong các địnhnghĩa gây khó khăn cho việc so sánh kết quả của các nghiên cứu dịch tể họcvà điều này đã dẫn đến các nỗ lực để đưa ra một định nghĩa thống nhất dựatrên sự đồng thuận

Năm 2004, ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) đã đưa ra tiêuchuẩn RIFLE trong chẩn đoán tổn thương thận cấp dựa trên sự kết hợpCreatininHT và thể tích nước tiểu Tiêu chuẩn này gồm 3 mức độ tổn thươngthận từ nhẹ tới nặng (Risk of Renal Dysfunctiom - nguy cơ rối loạn chứcnăng thận), Injury to the Kidney - tổn tương thận, Failure of KidneyFunction - suy chức năng thận) và 2 hệ quả của suy thận cấp (Loss ofKidney Function - mất chức năng thận và End-Stage Renal Disease - bệnhthận giai đoạn cuối) kèm theo các tiêu chuẩn về CreatininHT và thể tíchnước tiểu [20]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán tổn thương thận cấp [20]

Phân loại Độ lọc cầu thận và

Risk

(Nguy cơ)

CreatininHT tăng x 1,5Hoặc ĐLCT giảm > 25% Giảm < 0,5 mL/kg/giờ x 6 giờInjury

(Tổn thương)

CreatininHT tăng x 2Hoặc ĐLCT giảm > 50% Giảm < 0,5 mL/kg/giờ x 12 giờ

Failure

(Suy thận)

CreatininHT tăng x 3Hoặc ĐLCT giảm > 75%

Hoặc CreatininHT ≥ 4mg/dLvà tăng cấp > 0,5 mg/dL

Giảm < 0,3 mL/kg/giờ x 24 giờHoặc vô niệu x 12 giờ

Loss (Mất) Mất hoàn toàn chức năng thận kéo dài > 4 tuần

End Stage Bệnh thận giai đoạn cuối (> 3 tháng)

Sau đó vào năm 2007, một tổ chức khác là AKIN (Acute KidneyInjury Network) đã đưa ra một phân loại mới, là biến thể của tiêu chuẩnRIFLE để chẩn đoán cho mọi trường hợp suy giảm chức năng thận đột ngộttrong 48 giờ Tiêu chuẩn AKIN bao gồm 3 giai đoạn phản ảnh mức độ nặngcủa tổn thương thận cấp tương ứng với tiêu chuẩn Risk (nguy cơ), Injury(tổn thương) và Failure (suy thận) của RIFLE Trong đó, tiêu chuẩn Risktheo RIFLE được mở rộng hơn trong AKIN khi chỉ cần CreatininHT tăng ≥0,3 mg/dL và bệnh nhân được điều trị thay thế thận đều đượcxếp vào giaiđoạn 3 bất kể nồng độ CreatininHT hay thể tích nước tiểu [54] Chính nhờvậy, tiêu chuẩn AKIN đã cải thiện độ nhạy trong chẩn đoán sớm tổn thươngthận cấp so với tiêu chuẩn RIFLE [45]

Bảng 1.2 Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN [54]

1 Tăng CreatininHT ≥ 0,3 mg/dL

Hoặc tăng ≥ 1,5-2 lần < 0,5 mL/kg/giờ x 6 giờ

2 Tăng CreatininHT ≥ 2-3 lần < 0,5 mL/kg/giờ x 12 giờ3

CreatininHT ≥ 4 mg/dL với tăng CreatininHT cấp ≥ 0,5 mg/dLHoặc tăng ≥ 3 lần

< 0,3 mL/kg/giờ x 24 giờHoặc vô niệu x 12 giờ

Gần đây vào năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving GlobalOutcome) cũng đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại giai đoạn của tổnthương thận cấp dựa trên tiêu chuẩn RIFLE và AKIN [36] Theo KDIGO,chẩn đoán tổn thương thận cấp khi thõa một trong các tiêu chuẩn sau:

Tăng nồng độ CreatininHT ≥ 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) trong 48 giờ, hoặc

Tăng CreatininHT ≥ 1,5 lần giá trị nền trong vòng 7 ngày trước, hoặc

Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ

Bảng 1.3 Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO [36]

1 Tăng 1,5-1,9 lần giá trị nền

Hoặc tăng ≥ 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L)

< 0,5 mL/kg/giờ trong 6-12 giờ

2 Tăng 2-2,9 lần giá trị nền < 0,5 mL/kg/giờ

trong ≥ 12 giờ

3

Tăng ≥ 3 lần giá trị nềnHoặc CreatininHT ≥ 4 mg/dL (353,6 mol/L)

Hoặc bắt đầu điều trị thay thế thậnHoặc giảm ĐLCT < 35mL/phút/1,73 m2 ở bệnh nhân < 18 tuổi

< 0,3 mL/kg/giờ trong ≥ 24 giờHoặc vô niệu ≥

12 giờ

1.2.2.2 Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

Có nhiều định nghĩa khác nhau về tổn thương thận cấp do thuốc cảnquang (TTTCCQ) (còn được gọi là suy thận cấp do thuốc cản quang haybệnh thận do thuốc cản quang) nhưng định nghĩa thường được sử dụng làtổn thương thận cấp xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quangtrong lòng mạch và không tìm thấy nguyên nhân nào khác.

Trong thử nghiệm lâm sàng, định nghĩa TTTCCQ thường sử dụngnhất là sự tăng tuyệt đối nồng độ CreatininHT ≥ 0,5 mg/dL (44,2 µmol/L)hoặc sự tăng tương đối nồng độ CreatininHT ≥ 25% so với giá trị nền củabệnh nhân trong 48 giờ sau dùng thuốc cản quang [63], [27], [51], [52]

1.2.3 Dịch tễ học

Theo y văn, tỷ lệ TTTCCQ thay đổi rộng tùy theo từng báo cáo Điều

đó phụ thuộc vào sự hiện diện nhiều hay ít các yếu tố nguy cơ (YTNC), tiêuchuẩn dùng để chẩn đoán, có biện pháp phòng ngừa bằng nội khoa haykhông

Tỷ lệ TTTCCQ trong dân số chung từ 0,6%-2,3% [42] Tuy nhiên, tỷlệ này cao hơn đáng kể ở một số đối tượng bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân

có bệnh lý tim mạch [48]

Tỷ lệ TTTCCQ thay đổi tùy theo nghiên cứu và các thống kê, trongnghiên cứu của M.c.Cullough PA (1997) nghiên cứu 1826 bệnh nhân saucan thiệp ĐMV thấy tỷ lệ mắc TTTCCQ là 14,5% [48] Nghiên cứu củaRudnick MR (1995) nghiên cứu 1186 bệnh nhân sau can thiệp ĐMV thấy tỷlệ mắc TTTCCQ là 11,1% [65], Trong một nghiên cứu khác của Reuter(2011) tỷ lệ mắc TTTCCQ là 12,2% [61] Hai nghiên cứu lớn nhất ở 7586 và

8628 bệnh nhân sau can thiệp ĐMV với định nghĩa TTTCCQ khác nhau đãcho tỷ lệ TTTCCQ lần lượt là 3,3% và 16,5% [57] Gần đây vào năm 2013,Oduncu nghiên cứu trên 1893 bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lênđược can thiệp ĐMV nhận thấy tỷ lệ TTTCCQ là 13,7% [59]

Trên bệnh nhân có nhiều YTNC thì tỷ lệ TTTCCQ cao hơn Nikolskynghiên cứu 1575 trường hợp đái tháo đường được can thiệp ĐMV, ghi nhận

tỷ lệ mắc TTTCCQ ở nhóm bệnh nhân không có bệnh thận mạn là 15%, tỷ

lệ này tăng lên 27% khi bệnh nhân có bệnh thận mạn Mehran nghiên cứu

5571 bệnh nhân được can thiệp ĐMV ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ là 13,1%, tỷlệ này thay đổi từ 7,5% đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp đến 57,3%đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [52] Ngày càng có nhiều công trìnhtrên thế giới được thực hiện trên những đối tượng đặc biệt để tìm tỷ lệ mắc,

tỷ lệ tử vong và các YTNC của TTTCCQ

Các nghiên cứu trong nước cũng ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ dao động từ5%-10%: nghiên cứu của Nguyễn Hữu Bi (2004) xác định tỷ lệ này là 9%[1] Nghiên cứu của Lý Ánh Loan (2008) xác định tỷ lệ này là 6% [5] Tácgiả Nguyễn Đức Công (2012) ghi nhận tỷ lệ này là 5% [3] Đặng Thế Việt(2015) ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ là 7,1% [12] Trong khi đó Trần Phi Quốc(2016) lại ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ là 5,7% [7]

1.2.4 Sinh lý bệnh của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [17]

Cơ chế bệnh sinh của TTTCCQ chưa được hiểu chính xác hoàn toàn,nhưng cũng có những bằng chứng cho thấy sự tác động gây độc trực tiếp lên

tế bào biểu mô ống thận và thiếu máu cục bộ tại thận đóng vai trò chínhtrong sinh lý bệnh

Thuốc cản quang gây ảnh hưởng độc trực tiếp lên tế bào ống thận gầnvà phần vỏ trong của thận Tổn thương màng tế bào do làm tăng cao các gốcoxi tự do và các lipidperoxid

Tình trạng thiếu máu cục bộ tại thận do thuốc cản quang là kết quả củatăng cung lượng máu ở vùng vỏ thận đồng thời làm giảm lượng máu đếnvùng tủy ngoài Trong đó phần sâu hơn của tủy ngoài rất dễ bị tổn thươngkhi bị thiếu máu cục bộ, bỡi vì áp suất phần oxy ở vùng này tương đối thấp,trong khi đó nhu cầu cho hoạt động chuyển hóa lại cao

Sự giảm oxy vùng tủy thận và thiếu máu cục bộ có thể lý giải bởi hai

cơ chế: Một là, thuốc cản quang gây ra trình trạng co mạch và có sự giatăng các chất trung gian gây co mạch (adenosine, vasopressin, angiotensin

II, dopamine, endothelin) và giảm các chất gây giãn mạch (nitric oxid,

prostaglandins) Hai là, thuốc cản quang làm giảm gián tiếp dòng máu đếnthận do trình trạng kết dính tiểu cầu.

Một lượng lớn nước tiểu rất cần thiết để loại bỏ những thuốc cảnquang ALTT cao Khi tiếp xúc với chất cản quang ALTT cao sẽ làm tổnthương về mặt mô học cũng như hình thái học của tế bào ống thận gần,

Sự ra đời của thuốc cản quang ALTT thấp đã đóng góp một phần quantrọng trong tiến trình nghiên cứu về TTTCCQ Có sự liên quan ALTT củathuốc cản quang và gây độc thận khi ALTT > 800 mosmol/kg Bỡi vì khiALTT của thuốc cản quang cao làm tế bào bình thường co nhỏ lại, tăng tổnthương tế bào [66] Bên cạnh đó độ đậm đặc của thuốc cản quang cũng gópphần làm giảm tốc độ di chuyển dịch trong ống thận, làm tăng áp lực trongống thận dẫn đến giảm lọc nước tiểu [42]

Hình 1.5 Cơ chế bệnh sinh của TTTCCQ [17]

1.2.5 Lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

Bệnh cảnh lâm sàng TTTCCQ là trình trạng suy thận cấp không thiểuniệu hoặc thiểu niệu [17]

Thể suy thận cấp không thiểu niệu: không có triệu chứng lâm sàng Làtình trạng suy giảm chức năng thận tạm thời [15] Nồng độ CreatininHT bắtđầu tăng trong vòng 24 giờ sau dùng thuốc cản quang, đạt đỉnh cao vào ngàythứ 3 đến ngày thứ 5 và trở về giá trị nền trong vòng 10 - 15 ngày Thể nàythường gặp và khởi đầu với phân suất bài tiết natri thấp

Thể suy thận cấp thiểu niệu: lưu lượng nước tiểu giảm < 500 mL/24giờ, thuốc cản quang đã dùng còn tồn tại 2 - 5 ngày, đỉnh cao củaCreatininHT vào ngày thứ 5 - ngày thứ 10 và trở bình thường trong vòng 2 -

3 tuần Một số ít bệnh nhân nồng độ CreatininHT tiếp tục tăng, nước tiểutiếp tục giảm cần phải chạy thận nhân tạo Tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vongtăng cao hơn so với nhóm suy thận cấp không thiểu niệu [15]

1.2.6 Yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

Tỷ lệ mắc TTTCCQ ở dân số chung từ 0,6%-2,3% [42], nhưng có thểtăng lên từ 40% - 90% nếu số YTNC trên bệnh nhân tăng [62]

Trong một nghiên cứu của Rich MW và cộng sự, tỷ lệ mắc TTTCCQtăng dần từ 1.2% - 100% nếu số YTNC tăng từ 0 - 4 [62] Qua phân tích đabiến của một số nghiên cứu cho thấy có nhiều YTNC ảnh hưởng đếnTTTCCQ nhưng chỉ có vài yếu tố như: rối loạn chức năng thận trước thủthuật, đái tháo đường, suy tim nặng và liều cao thuốc cản quang là YTNCđộc lập của TTTCCQ [55]

1.2.6.1 Rối loạn chức năng thận trước thủ thuật

Rối loạn chức năng thận trước thủ thuật là YTNC quan trọng nhất củaTTTCCQ Đây là một YTNC độc lập cho TTTCCQ được chứng minh qua

nhiều nghiên cứu [49], [53] Rối loạn chức năng thận trước thủ thuật thườngđược định nghĩa là CreatininHT trước khi làm thủ thuật > 1,5 mg/dL hoặcĐLCT < 60 mL/phút/1,73m2 da [52] Trong một nghiên cứu trên 7586 bệnhnhân được can thiệp ĐMV, Rihal nhận thấy tỷ lệ TTTCCQ là 22,4% khinồng độ CreatininHT 2,0-2,9 mg/dL và 30,6% khi nồng độ CreatininHT ≥3.0 mg/dL so với 2,4% ở nhóm có nồng độ CreatininHT ≤ 1,1 mg/dL [52]

1.2.6.2 Đái tháo đường

Đái tháo đường đã được xác định là một YTNC độc lập của TTTCCQ

nhất là khi kết hợp với rối loạn chức năng thận trước thủ thuật [18], [21],[26], [52] Ở bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh thận mạn, tỷ lệ TTTCCQtăng gấp 2 lần và có thể lên tới 33% [65]

1.2.6.3 Tuổi cao

Ở bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều yếu tố phối hợp liên quan đến tuổi làmtăng nguy cơ TTTCCQ như: suy giảm chức năng tim, xơ vữa mạch máu ởthận, đánh giá không đúng bệnh thận mạn kèm theo [72] Tác giả Mehran và csnghiên cứu trên 5571 được can thiệp ĐMV thì > 75 tuổi là một YTNC độc lậpcủa TTTCCQ [52] Marenzi và cs nghiên cứu trên 208 bệnh nhân nhồi máu cơtim cấp được can thiệp ĐMV cũng ghi nhận kết quả tương tự [47]

1.2.6.4 Suy tim sung huyết và giảm phân xuất tống máu thất trái

Các nghiên cứu cho thấy giảm phân xuất tống máu thất trái (EF) <50% hoặc suy tim sung huyết tiến triển (độ ≥ III theo NYHA) là YTNC độclập của TTTCCQ [61],[52] Bartholomew và Mehran thực hiện nghiên cứulần lượt trên 20479 và 5571 bệnh nhân được can thiệp ĐMV đều ghi nhậnsuy tim sung huyết là một YTNC độc lập của TTTCCQ [61],[52] Marenzivà cs nghiên cứu trên 208 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp

ĐMV ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ ở nhóm bệnh nhân có EF < 40% là 50%,trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân có EF ≥ 40% là 11% [47]

1.2.6.5 Thiếu máu

Thiếu máu đã được chứng minh là một YTNC mắc TTTCCQ [26],[52] Theo tổ chức Y tế thế giới thiếu máu được định nghĩa khi haemoglobin(Hb) < 13 g/dL hoặc hematocrit (Hct) < 39% ở nam và Hb < 12 g/dL hoặcHct < 36% ở nữ [79] Nikolsiky và cs thực hiện nghiên cứu trên 6673 bệnhnhân được can thiệp ĐMV nhận thấy không chỉ Hct nền mà sự thay đổi Hctcũng liên quan đến TTTCCQ, trong đó cứ Hct giảm 3% so với giá trị nền thì

tỷ lệ TTTCCQ tăng lên có ý nghĩa 11% ở bệnh nhân có bệnh thận mạn và23% ở bệnh nhân không có bệnh thận mạn [58]

1.2.6.6 Hạ huyết áp quanh thủ thuật

Các nghiên cứu đã cho thấy hạ huyết áp quanh thủ thuật là một YTNCmắc TTTCCQ [26],[52] Hạ huyết áp quanh thủ thuật được định nghĩa làhuyết áp tâm thu < 80 mmHg kéo dài ít nhất 1 giờ cần phải sử dụng thuốctăng co bóp cơ tim hoặc bóng đối xung nội động mạch chủ trong vòng 24giờ quanh thủ thuật [52]

1.2.6.7 Liều thuốc cản quang cao

Liều thuốc cản quang cao được chứng minh là YTNC mắc TTTCCQ

[18],[52] Ngay cả liều thuốc cản quang thấp (< 140 mL) cũng có thể dẫnđến suy thận vĩnh viễn cần phải lọc máu ở bệnh nhân có bệnh thận mạn vàkhi tăng mỗi 100 mL thuốc cản quang thì nguy cơ TTTCCQ tăng 12% [63]

Do đó, cần sử dụng liều thuốc cản quang thấp nhất có thể ở những bệnh

nhân có nguy cơ của TTTCCQ [40]

1.2.6.8 Các yếu tố nguy cơ khác

Đa u tủy

Thuốc gây độc cho thận: cyclosporine A, aminoglycosides, non steroid

Nhiễm trùng

1.2.7.1 Điểm nguy cơ Mehran

Tác giả Mehran và cs tiến hành nghiên cứu các YTNC trên 5571 bệnhnhân được can thiệp ĐMV và đã đưa ra bảng xếp loại điểm số nguy cơ tiênlượng mắc TTTCCQ và nguy cơ lọc máu cấp cứu sau can thiệp ĐMV [52]

Bảng 1.4 Bảng điểm xác định nguy cơ TTTCCQ theo Mehran 2004 [52]

Ha huyết áp: huyết áp tâm thu < 80 mmHg kéo dài > 1 giờ và

cần sử dụng thuốc vận mạch hoặc đặt bóng đối xung nội động

mạch chủ trong 24 giờ sau thủ thuật

Thiếu máu: Hct < 39% ở nam, hoặc Hct < 36% ở nữ 3

Thể tích thuốc cản quang sử dụng 1 cho mỗi100 mL

Creatinine máu > 1,5 mg/dL (133 µmol/L)

Hoặc

eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2 da

4

2 cho 40đến 60

4 cho 20đến 40

6 cho < 20

Bảng 1.5 Nguy cơ TTTCCQ và chạy thận nhân tạo theo điểm nguy cơ [52] Điểm nguy cơ Nguy cơ TTTCCQ Nguy cơ chạy thận nhân tạo

số mới đơn giản hơn đã được nghiên cứu, trong đó tỉ số CV/eGFR cho thấynhiều triển vọng

Trong nghiên cứu của Ebisawa và cs (2011), tỉ số CV/eGFR > 5,35 cógiá trị tiên lượng TTTCCQ với độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 47% [27].Trong một nghiên cứu khác của người Nhật Abe ghi nhận trong nhóm nhữngbệnh nhân có đau thắt ngực ổn định được can thiệp ĐMV thì tỉ số CV/eGFR

≥ 3 là YTNC của TTTCCQ [13]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.3.1 Nghiên cứu ngoài nước

Ở Hoa Kỳ, trong một nghiên cứu trên 1826 bệnh nhân được can thiệpĐMV từ 12/1993 đến 8/1994, McCullough và cs ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ là14,5%, trong đó tỷ lệ TTTCCQ phải chạy thận nhân tạo là 0,8% và tỷ lệ tửvong trong bệnh viện là 35,7% Phân tích đa biến cho thấy độ thanh lọc

creatinin, đái tháo đường và lượng thuốc cản quang là yếu tố tiên đoán độclập của TTTCCQ phải chạy thận nhân tạo [48].

Tác giả Mehran và cs thực hiện nghiên cứu trên 5571 bệnh nhân đượccan thiệp ĐMV tại Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ là 13,1%, tỷ lệ này thayđổi từ 7,5% đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp đến 57,3% đối vơinhóm có nguy cơ cao Nhóm tác giả này nhận thấy hạ huyết áp quanh thủthuật, đặt bóng đối xung nội động mạch chủ, suy tim độ ≥ III theo NYHA,tuổi > 75, thiếu máu, đái tháo đường, lượng thuốc cản quang cao và rối loạnchức năng thận trước thủ thuật là các YTNC độc lập của TTTCCQ Từ cácYTNC này, nhóm tác giả đã đưa ra điểm số xếp loại nguy cơ để tiên đoánTTTCCQ và nguy cơ chạy thận nhân tạo sau can thiệp ĐMV [52]

Oduncu và cs tiến hành một nghiên cứu hồi cứu để đánh giá mối liênquan giữa mức độ nặng của TTTCCQ và thang điểm SYNTAX trên 1893 bệnhnhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp ĐMV từ 1/2006 đến8/2009 ở Thổ Nhĩ Kỳ Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TTTCCQ là 13,7% vàthang điểm SYNTAX là yếu tố tiên đoán độc lập của TTTCCQ [59]

Nikolsiky và cs thực hiện nghiên cứu trên 6673 bệnh nhân được canthiệp ĐMV tại Hoa Kỳ nhận thấy Hct nền thấp là YTNC độc lập củaTTTCCQ, trong đó Hct giảm 3% so với giá trị nền thì tỷ lệ TTTCCQ tănglên có ý nghĩa ngay cả ở bệnh nhân có bệnh thận mạn trước đó (11%) vàkhông có bệnh thận (23%) [58]

Evola và Lunetta nghiên cứu trên 591 bệnh nhân được can thiệp ĐMV

từ 8/2006 đến 6/2008 tại Ý ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ là 17,8%, trong đó tuổicao, rối loạn chức năng thận trước thủ thuật, sử dụng thuốc lợi tiểu, lượngthuốc cản quang cao, xơ vữa động mạch và hs-CRP là cácYTNC độc lập củaTTTCCQ [28]

Liu và cs tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 2248 bệnh nhân được canthiệp ĐMV từ 10/2008 đến 12/2012 tại Trung Quốc ghi nhận NT-proBNP có giá

trị tương tự điểm nguy cơ Mehran trong tiên đoán TTTCCQ Trong đó nồng độNT-proBNP > 682 pg/mL liên quan đáng kể với TTTCCQ và tử vong [44].

Như vậy, qua các nghiên cứu ngoài nước trước đây về TTTCCQ saucan thiệp ĐMV, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ TTTCCQ cũng như các YTNCcủa TTTCCQ thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu Trong đó, đa số cácnghiên cứu cho thấy tuổi cao, đái tháo đường, suy tim sung huyết, đặt bóngđối xung nội động mạch chủ, rối loạn chức năng thận trước thủ thuật, lượngthuốc cản quang cao và thiếu máu là các YTNC độc lập của TTTCCQ

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Năm 2004, Nguyễn Hữu Bi nghiên cứu trên 100 bệnh nhân được chụp

có hoặc không kèm can thiệp ĐMV tại bệnh viện 115 có dự phòng bằngAcetylcystein Kết quả cho thấy tỷ lệ TTTCCQ là 9%, trong đó tuổi > 75 và rốiloạn chức năng thận trước thủ thuật là các YTNC độc lập của TTTCCQ [1] Năm 2008, Lý Ánh Loan tiến hành thực hiện nghiên cứu trên 201bệnh nhân được chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV tại bệnh viện ChợRẫy Tác giả này ghi nhận tỷ lệ TTTCCQ là 6%, trong đó tỷ lệ TTTCCQ cầnphải chạy thận nhân tạo là 16,6%, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 16% Kếtquả nghiên cứu ghi nhận: tuổi cao, tụt huyết áp, thiếu máu, đái tháo đường,rối loạn chức năng thận trước thủ thuật, lượng thuốc cản quang cao khôngphải là YTNC của TTTCCQ, sau khi phân tích đa biến cho thấyCreatininHT nền > 1,5 mg/dL và suy tim độ ≥ III theo NYHA hoặc EF <50% là các YTNC độc lập của TTTCCQ [5]

Năm 2012, Nguyễn Đức Công thực hiện nghiên cứu trên 100 bệnhnhân được chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV tại bệnh viện ThôngNhất có dự phòng bằng Acetylcystein cho thấy tỷ lệ TTTCCQ là 5% [3] Năm 2015, Đặng Thế Việt nghiên cứu trên 211 bệnh nhân được canthiệp ĐMV tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ TTTCCQ là 7,1%, trong đó

phân loại theo điểm nguy cơ Mehran > 5 điểm và tỉ số CV/eGFR là YTNCcủa TTTCCQ [12].

` Gần đây nhất vào năm 2016, Trần Phi Quốc nghiên cứu trên 262 bệnhnhân ≥ 60 tuổi được chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV tại Viện Timthành phố HỒ Chí Minh Kết quả cho thấy tỷ lệ TTTCCQ là 5,7%, trong đóphân loại điểm nguy cơ Mehran > 5 điểm và tỷ số Cigaroa ≥ 5 là các YTNCđộc lập của TTTCCQ [7]

Như vậy, qua các nghiên cứu trong nước trước đây về TTTCCQ sauchụp và/ hoặc can thiệp ĐMV, chúng tôi cũng nhận thấy tỷ lệ TTTCCQcũng như các YTNC của TTTCCQ thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Tim mạch bệnh viện đakhoa tỉnh Bình Định với chẩn đoán: đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngựckhông ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim STchênh lên có chỉ định và được chụp, can thiệp ĐMV qua da từ tháng 7/2019đến tháng 5/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân mọi nhóm tuổi được đưa vào nghiên cứu phải thỏa đủ cácđiều kiện sau:

Được chụp, can thiệp ĐMV qua da

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm Creatinin máu trước can thiệpĐMV qua da, 24 giờ và 48 giờ sau thủ thuật

Bệnh nhân không dùng thuốc NAC và các thuốc khác để dự phòngTTTCCQ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu có một trong các tiêu chuẩn:

Tổn thương thận cấp do các nguyên nhân khác

Bệnh nhân không được thực hiện đủ các xét nghiệm cho nghiên cứu

Bệnh nhân được sử dụng thuốc cản quang nội mạch trong vòng 7ngày trước can thiệp ĐMV

Bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo trước khi thực hiện chụp, can thiệpĐMV qua da

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang vớimột tỷ lệ:

Với: n: Cỡ mẩu

 = 0,05 ( xác suất sai lầm loại I)

Z (1-/2) = 1.96 ( hệ số tin cậy ở phân phối chuẩn)

P = 0,145 (tỷ lệ mắc bệnh của TTTCCQ sau chụp, can thiệp ĐMVtrong dân số chung là 14.5% theo McCullough PA (1997) [48]

d = 0,05 ( sai số ước lượng ở khoảng tin cậy 95%)

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Các đối tượng đủ tiêu chuẩn lấy vào nhóm nghiên cứu được chúng tôikhai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và làm bệnh án theomẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Sơ đồ 2.1 Qui trình thực hiện nghiên cứu

XN thường qui: CTM, Creatinin và

độ lọc cầu thận lần 1, lipid, EF

XN thường qui: Creatinin và độ lọc cầu thận sau 24 giờ, 48 giờ

Bệnh nhân có chỉ định chụp, can thiệp mạch vành qua da

tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và không nằm trong tiêu chí loại trừ

Thu thập thông tin phần hành chính, yếu tố

nguy cơ và cận lâm sàng của bảng thu thập dữ

liệu

Thu thập thông tin phần thủ thuật trong bảng thu thập dữ liệu

Số liệu được nhập vào phần mềm thống kê SPSS 20.0 và xử lý

Báo cáo kết quảThực hiện thủ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua

da

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được đo cân nặng, chiều cao vàsiêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái (EF) bằng phương phápTeicholz trước thủ thuật.

Lấy máu tĩnh mạch xét nghiện theo qui trình thường qui tại khoa trướckhi làm thủ thuật, trong đó bao gồm: Công thức máu, Creatinin, Lipid máu

Đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân

Bệnh nhân chụp, can thiệp ĐMV sẽ được truyền các dung dịch natriclorua 0,9% và/hoặc glucose 5% với tốc độ 1-1,5 mL/kg/giờ trong 3-12 giờtrước thủ thuật và 6-12 giờ sau thủ thuật và được khuyến khích dùng thêmnước khoáng hoặc nước nấu chín bằng đường uống, nếu bệnh nhân suy timtốc độ truyền dịch 0,5 mL/kg/giờ

Tất cả bệnh nhân đều được điều trị các thuốc: Aspirin, Clopidogrelhoặc Ticargelor, Statin, kèm hoặc không kèm chẹn β, ức chế men chuyểntùy theo trình trạng huyết động học

Mẫu Creatinin huyết thanh được lấy vào các thời điểm sau:

- Lần 1: 0-24 giờ trước khi tiến hành thủ thuật làm giá trị creatinin nền

- Lần 2: 24 giờ sau thủ thuật

- Lần 3: 48 giờ sau thủ thuật

Tất cả các mẫu máu được phân tích tại khoa sinh hóa bệnh viện đakhoa tỉnh Bình Định bằng máy sinh hóa tự động AU 480 (hãng BeckmanCoulter), trong đó nồng độ CreatininHT được đo bằng kỷ thuật Jaffe, quiước giá trị Creatinin bình thường là 50-120 µmol/L

Chụp và can thiệp ĐMV được tiến hành tại phòng thông tim với máychụp mạch máu xóa nền DSA hiệu AXIOMFA của hảng XIEMEN (Đức)

Thuốc cản được sử dụng là XENETIX ® 300 chứa iobitridol 65,81 gtương đương với 300 mg/mL, là loại thuốc cản quang không ion hóa và có

áp lực thẩm thấu thấp

Bệnh nhân được theo dõi ít nhất 48 giờ sau thủ thuật

2.2.5 Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu

2.2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận do thuốc cản quang

TTTCCQ được qui ước trong nghiên cứu này là khi có tăng nồng độ

CreatininHT ≥ 25% so với giá trị nền trong 48 giờ sau khi tiêm thuốc cảnquang để chụp, can thiệp ĐMV và đã loại trừ các nguyên nhân khác [61],[27], [51], [52]

2.2.5.3 Suy giảm chức năng thận trước thủ thuật: Được qui ước là độ lọc

cầu thận ước đoán nền < 60 mL/phút/1,73 m2 da [39], [52]

Một số công thức được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàngnhư công thức Cockcroft Gault và công thức MDRD (Modification of Diet

in Renal Disease Study), công thức Hợp tác dịch tễ bệnh thận mạn (ChronicKidney Disease Epidemiology Collaboration: CKD-EPI) 2009 Trong số cáccông thức này, công thức CKD-EPI 2009 hiện nay được khuyến cáo sử dụngtrên lâm sàng Thực chất, đây là công thức cải tiến từ MDRD, tuy nhiêncông thức CKD-EPI lại có kết quả chính xác hơn MDRD đặc biệt là trongtrường hợp mức lọc cầu thận > 60 mL/phút/1,73 m2 da

Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) được tính từ công thức CKD-EPI

sCr: nồng độ creatinin máu (mg/dL)

k: nữ = 0,7; nam = 0,9

α: nữ = -0,329; nam = -0,411

min: số nhỏ nhất của sCr/k hoặc 1

max: số lớn nhất của sCr/k hoặc 1

2.2.5.4 Đái tháo đường: Khi thỏa một trong hai trường hợp.

 Bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩnđoán của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabestes Association

- ADA) công nhận năm 2019 [16]

- Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) sau một đêm nhịn đói

- Hoặc ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển hay có cơn tăng đường máu,

có một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

* Các xét nghiện chẩn đoán đái tháo đường nên được làm lại trongtrường hợp tăng đường máu không rõ ràng

 Bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị đái tháo đường

2.2.5.5 Suy tim sung huyết hoặc giảm phân suất tống máu thất trái

 Suy tim sung huyết được qui ước khi suy tim độ ≥ III theo NYHA [52].Phân độ suy tim theo NYHA (New York Heart Association)

Độ I: Không giới hạn vận động thể lực Vận động thể lực thông

thường không gây ra khó thở, mệt hoặc hồi hộp

Độ II: Giới hạn nhẹ vận động thể lực Khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng vận

động thể lực thông thường gây ra khó thở, mệt hoặc hồi hộp

Độ III: Giới hạn đáng kể vận động thể lực Khỏe khi nghỉ ngơi,

nhưng vận động thể lực thông nhẹ gây ra khó thở, mệt hoặc hồi hộp

Độ IV: Mất khả năng vận động thể lực Các triệu chứng xảy ra cả khi

nghỉ Vận động thể lực dù nhẹ, các triệu chứng này gia tăng

 Phân suất tống máu được qui ước giảm khi < 50% [72]

2.2.5.6 Tuổi cao: Được qui ước khi > 75 tuổi [52].

2.2.5.7 Thiếu máu

Theo định nghĩa của WHO, thiếu máu mạn khi Hct < 39% (hoặc Hb

<13 g/dL) ở nam và Hct < 36% (hoặc Hb < 12 g/dL) ở nữ [52], [79]

2.2.5.8 Hạ huyết áp

Được qui ước khi huyết áp tâm thu < 80 mmHg, kéo dài > 1 giờ và cần

sử dụng thuốc vận mạch hoặc bóng đối xung nội động mạch chủ trong vòng

24 giờ sau thủ thuật [52]

2.2.5.9 Tăng huyết áp: Khi thỏa một trong hai trường hợp sau:

 Bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 140/90 mmHg và/ hoặc huyết áptâm trương ≥ 90 mmHg [10], [78]

 Bệnh nhân đang dùng thuốc hạ áp

2.2.5.10 Liều thuốc cản quang cao

Cigarroa và cộng sự đã giới thiệu một công thức ước lượng mức giớihạn thuốc cản quang dựa vào cân nặng của bệnh nhân và CreatininHT, liều tối

đa cho phép là 300 mL thuốc cản quang [24] Tỷ số Cigarroa được tính nhưsau:

Tỷ số Cigarroa = Lượng thuốc (mL) x CreatininHT (µmol/L)/88.4

2.2.5.11 Rối loạn lipid máu: Khi thỏa một trong hai trường hợp sau:

 Bệnh nhân có cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/L (190 mg/dL)và/hoặc LDL-C > 3 mmol/L (115 mg/dL) và/hoặc HDL-C < 1 mmol/L (40mg/dL) ở nam hoặc HDL-C < 1,2 mmol/L (46 mg/dL) ở nữ và/hoặctriglyceride > 1,7 mmol/L (150 mg/dL) [46]

 Bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị rối loạn lipid máu

2.2.5.12 Hút thuốc lá: Khi thỏa một trong hai trường hợp sau:

 Bệnh nhân đang hút thuốc lá

 Bệnh nhân ngưng hút thuốc lá < 1 năm tính đến thời điểm nhập viện

2.2.6 Các biến số khác được đánh giá trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số khác trong nhiên cứu

Tên biến số Loại

Đơn vị/giá trị

Tuổi Liên tục Tuổi = năm nhập viện - năm sinh Năm

Chỉ số khối cơ thể Liên tục BMI = cân nặng (Kg) chiều cao (m2) Kg/ m2

Số nhánh ĐMV tổn

thương

Danhđịnh

Số lượng nhánh ĐMV hẹp có ýnghĩa (hẹp ≥ 70% ĐMV phải, 2nhánh của ĐMV trái hoặc hẹp ≥50% thân chung ĐMV trái

µmol/L

eGFR lần 1, lần 2, lần 3 Liên tục

ĐLCT ước đoán tại thời điểmtrước thủ thuật, 24 giờ và 48 giờsau thủ thuật

mL/phút/1,73 m2daLượng thuốc cản quang Liên tục Thể tích thuốc cản quang được

Số

2.2.7 Phương pháp thống kê

- Kết quả nghiên cứu được nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2013 vàđược sử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0

- Dùng thống kê mô tả và thống kê phân tích.

- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ

- Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm,các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn,giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất

- Chúng tôi kiểm định thống kê bằng các phép kiểm sau:

 Phép kiểm χ2, phép kiểm Fisher´s exact Test để kiểm định mối quanhệ giữa 2 biến định tính

 Phép kiểm Independent Samples T-test để kiểm định sự khác về giátrị trung bình của 2 nhóm khác nhau

 So sánh những giá trị trung bình trong cùng 1 nhóm bằng phép kiểmPaired T-test, phép kiểm Wilcoxon signed ranks

 Phân tích đa biến bằng phương pháp hồi qui logistic

 Vẽ đường cong ROC để tính độ nhạy, độ đặc hiệu theo từng giá trịđiểm cắt, từ đó chọn ra những giá trị có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất

 Sử dụng AUC (area under curve) để đánh giá mức độ cải thiện khảnăng tiên đoán của YTNC khi kết hợp với điểm số Mehran

 Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.8 Vấn đề y đức trong nghiên cứu

 Nghiên cứu của chúng tôi không can thiệp vào quá trình điều trị củabệnh nhân, các bệnh nhân đều được giải thích rõ mục đích của nghiên cứuvà đồng ý tham gia nghiên cứu

 Các thông tin về bệnh nhân đều được chúng tôi đảm bảo giữ bí mậtvà chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi

đã được thông qua Hội đồng Y đức của đại học y dược Huế

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 07/2019 đến 05/2000 chúng tôi đã tiến hành nghiêncứu trên 221 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Tim mạch bệnh viện đa khoatỉnh Bình Định với chẩn đoán: đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổnđịnh, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên cóchỉ định chụp, can thiệp động mạch vành qua da có kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

 Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 40 tuổi

 Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 93 tuổi

 Tuổi trung bình: 67,1 ± 11,4 Tuổi nhỏ nhất: 40, tuổi lớn nhất: 93

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

 Nhóm tuổi mắc bệnh ít hơn là trên 75 tuổi, chiếm tỷ lệ 25,3% (n = 56)

 Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều hơn là dưới 75 tuổi, chiếm tỷ lệ 74,7%(n = 165)