Can thiệp động mạch vành qua da là phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung động mạch vành trái, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả của phương pháp này. Mục tiêu đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung động mạch vành trái.
Trang 1đÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP đỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP DO TỔN THƯƠNG THÂN
CHUNG đỘNG MẠCH VÀNH TRÁI
Vũ Thị Trang, Nguyễn Thị Bạch Yến, Nguyễn Quốc Thái, Hoàng Việt Anh, Nguyễn Mạnh Quân, Vũ Quang Ngọc, Nguyễn đức Nhương
Viện Tim mạch Việt Nam Ờ Bệnh viện Bạch Mai Can thiệp ựộng mạch vành qua da là phương pháp ựiều trị nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân
chung ựộng mạch vành trái, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả của phương pháp này
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả can thiệp ựộng mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tổn
thương thân chung ựộng mạch vành trái đối tượng và phương pháp nghiên cứu: từ tháng 11/2011 ựến
tháng 8/2014, 33 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chụp ựộng mạch vành có tổn thương thân chung ựộng
mạch vành trái là thủ phạm và ựược can thiệp qua da, nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo thời
gian Kết quả cho thấy, tỷ lệ 84,8% thành công về mặt thủ thuật, tỷ lệ tử vong trong viện là 18,2%, ựến lúc
kết thúc nghiên cứu là 24,2% Tỷ lệ tái nhập viện do biến cố tim mạch ựến thời ựiểm kết thúc nghiên cứu là
6,1% Can thiệp ựộng mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung ựộng
mạch vành trái cho thấy hiệu quả tái thông ựộng mạch vành và ổn ựịnh nhanh tình trạng bệnh nhân
Từ khoá: Nhồi máu cơ tim, thân chung ựộng mạch vành trái, can thiệp ựộng mạch vành qua da
I đẶT VẤN đỀ
Thân chung ựộng mạch vành trái xuất phát
từ xoang vành trái ựến ựoạn chia ra ựộng
mạch liên thất trước và ựộng mạch mũ, cung
cấp máu cho khoảng 75 - 100% cơ tim thất
trái Do ựó tổn thương nặng thân chung sẽ
giảm lượng lớn máu ựến cơ tim thất trái, dẫn
ựến nguy cơ cao các biến cố ựe doạ tắnh
mạng [1]
Nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân
chung ựộng mạch vành trái chiếm tỷ lệ thấp
0,5 - 4% tổng số ca nhồi máu cơ tim c ấp
nhưng có triệu chứng lâm sàng rất nặng nề,
thường gặp tình trạng s ốc tim, rối loạn nhịp
nặng và tử vong Nghiên cứu của Sakai và
cộng sự cho thấy nhồi máu cơ tim cấp do tổn
thương thân chung ựộng mạch vành trái chiếm 2,2%, với tỷ lệ tử vong là 55% và sốc tim là 74% [2]
Trên ựối tượng bệnh nhân này, ựặc biệt nếu có sốc tim thì ựiều trị nội khoa ựơn thuần thường không ựủ cải thiện tình trạng lâm sàng Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành c ấp cứu là phương pháp ựiều trị hiệu quả trước ựây, tuy nhiên do tốn nhiều thời gian và có nguy cơ tổn thương cơ tim lan rộng, không hồi phục do ựó trên thực tế hiệu quả không cao
Một số nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy can thiệp ựộng mạch vành qua da nên ựược cân nhắc, có thể tưới máu cơ tim nhanh hơn
so với phẫu thuật, dùng stent phủ thuốc làm giảm tái hẹp, giảm nguy cơ ựột quỵ so với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [3; 4]
Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu một cách hệ thống nào c hứng minh hiệu quả c an thiệp ựộng mạch vành qua da trên ựối tượng này, chỉ có báo cáo trường hợp lâm sàng c ủa
địa chỉ liên hệ: Nguyễn Mạnh Quân, Bộ môn Tim mạch,
Trường đại học Y Hà Nội
Email: quannttm@gmail.com
Ngày nhận: 27/4/2015
Ngày ựược chấp thuận: 20/7/2015
Trang 2Võ Thành Nhân và cộng sự [5] Do ựó ựề tài ựược thực hiện nhằm mục tiêu:
đánh giá hiệu quả can thiệp ựộng mạch vành qua da trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung ựộng mạch vành trái
II đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 đối tượng
- Bao gồm 33 bệnh nhân ựược chẩn ựoán xác ựịnh nhồi máu cơ tim cấp theo tiêu chuẩn ACC/ESC 2012 (Trường môn Tim mạch Hoa
Kỳ và Hội Tim mạch Châu Âu), ựã ựược chụp ựộng mạch vành khẳng ựịnh tổn thươ ng thân chung ựộng mạch vành trái là thủ phạm và ựược can thiệp cấp cứu qua da, ựược ựiều trị
và theo dõi tại viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 11 năm 2011 ựến tháng 8 năm 2014
- Tiêu chu)n lo-i tr0: Những bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung ựộng mạch vành trái nhưng không can thiệp qua da
2 Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt
ngang có theo dõi dọc theo thời gian
- Các bước tiến hành và các thông số nghiên cứu:
+ Bệnh nhân ựược thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiêm ựầy ựủ (xét nghiệm máu, ựiện tâm ựồ, siêu âm tim), các thông tin ựược ghi nhận theo mẫu bệnh án nghiên cứu
+ Các bệnh nhân ựược ựiều trị nội khoa tối
ưu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, ựược chụp và can thiệp thân chung ựộng mạch vành trái tại phòng Tim mạch can thiệp của viện Tim mạc h Việt Nam
+ Sau can thiệp, các bệnh nhân ựược theo dõi sát về diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng, các biến cố tim mạch chắnh (tử vong, tái nhồi máu cơ tim cấp, tái can thiệp cấp cứu, ựột quỵ)
trong thời gian nằm viện, thời ựiểm tháng thứ 1, thứ 3 và tại thời ựiểm kết thúc nghiên cứu
3 Xử lý số liệu: các số liệu của nghiên
cứu ựược xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0,
sử dụng các thuật toán thống kê y học
4 đạo ựức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ ba nguyên tắc cơ bản
về ựạo ựức khi nghiên cứu y sinh học:
- Tôn trọng quyền cá nhân của ựối tượng nghiên cứu
- Hướng thiện: nghiên cứu nhằm mục ựắch ựánh giá một phương pháp ựiều trị mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân
- Công bằng: các bệnh nhân ựược theo dõi, khám lại, làm xét nghiệm ựịnh kỳ, ựiều trị tắch cực nếu xảy ra biến cố
III KẾT QUẢ
1 đặc ựiểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi trung bình là 64,6 ổ 10,3 tuổi, nam giới chiếm 81,6%, chiếm hơn 4 lần nữ giới (18,2%)
- 21 bệnh nhân ựã có ựau ngực trước ựó chiếm 63,6%, 22 bệnh nhân có tiền sử tăng huyêt áp chiếm 66,7%, 24 bệnh nhân hút thuốc lá chiếm 72,7% Chỉ có 7 bệnh nhân (21,2%) ựược chẩn ựoán ựái tháo ựường typ 2
và 5 bệnh nhân (15,2%) có rối loạn lipid máu trước ựó
- 100% bệnh nhân vào viện với triệu chứng cơn ựau thắt ngực ựiển hình, có 12,1% sốc tim, có ST chênh lên ở avR chiếm 84,8%, phân số tống máu tâm thu thất trái EF < 50% chiếm 57,6%, một số chỉ số x ét nghiệm máu ban ựầu như Creatinin 104,8 ổ 45,2 ộmol/l, Glucose 7,7 ổ 4,4 mmol/l, LDL - C 2,8 ổ 0,9 mmol/l, bạch cầu 12,8 ổ 6,9 G/l
Trang 3Hình 1 Hình ảnh ựiện tâm ựồ của bệnh nhân Nguyễn đình Y - nhồi máu cơ tim giờ thứ nhất
- Chụp ựộng mạch vành 100% bệnh nhân có tổn thương nặng thân chung ựộng mạch vành
trái với mức ựộ hẹp từ 90 ựến 100%, chia làm 3 typ: typ 1 tổn thương bao gồm lỗ vào chiếm
21,2%, typ 2 tổn thương ựơn thuần ựoạn giữa chiếm 12,1% và typ 3 tổn thương bao gồm chỗ
chia ựôi chiếm 66,7% Dòng chảy sau hẹp ựạt TIMI 3 chiếm 63,6%, TIMI ≤ 2 chiếm tỷ lệ 36,4%,
trong ựó TIMI 0 là 4 bệnh nhân chiếm 12%, ựiểm SYNTAX trung bình là 23,4 ổ 9,1; thấp nhất là
10 ựiểm tương ứng với chỉ tổn thương ựơn ựộc thân chung ựộng mạch vành trái và cao nhất là
42 ựiểm có tổn thương phức tạp
Bảng 1 Kết quả chụp ựộng mạch vành của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tổn thương thân chung + 1 nhánh/ 2 12 / 8 / 7 36,4/ 24,2 / 21,2
Trang 4Thân chung ñộng mạch vành trái tắc hoàn toàn
Hình 2 Hình ảnh chụp ñộng mạch vành trước can thiệp của bệnh nhân
Nguyễn Văn N 68 tuổi, tổn thương Typ 3, TIMI 0
2 Kết quả can thiệp ñộng mạch vành qua da
- 33 bệnh nhân ñều ñược can thiệp thân chung ñộng mạc h vành trái trong ñó 2 bệnh nhân ñược ñặt stent thường (6,1%) và 31 bệnh nhân ñặt stent phủ thuốc (93,9%), can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái kèm theo ñộng mạch liên thất trước chiếm 69,7%
- Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật là 84,8% (dòng chảy TIMI 3 sau can thiệp và phần trăm hẹp sau can thiệp < 20%)
3 Kết quả theo dõi trong viện
- Có 6 bệnh nhân tử vong trong viện chiếm
18,2%, trong ñó có 4 bệnh nhân nhập viện tình trạng sốc tim kèm rối loạn nhịp thất thì sau can thiệp tình trạng sốc tim không ñược cải thiện, ñều tử vong do rối loạn nhịp thất trầm trọng
4 Kết quả theo dõi dọc theo thời gian
Ngoài 6 bệnh nhân tử vong trong viện, chúng tôi theo dõi ñược 26/27 bệnh nhân, ñạt
tỷ lệ 96,3% Thời gian theo dõi trung bình là 18,6 ± 10,9 tháng Các biến cố tim mạch chính ñược ghi nhận là tử vong và tái nhập viện vì ñau ngực, suy tim, các biến cố khác như tai biến mạch não, chảy máu sau 1 tháng, 3 tháng và tại thời ñiểm kết thúc nghiên cứu
Biểu ñồ 1 Các biến cố lâm sàng chính cộng dồn khi theo dõi dọc theo thời gian
Trang 5Có 8 bệnh nhân tử vong trong quá trình
theo dõi chiếm tỷ lệ 24,2%, trong ñó có 6 bệnh
nhân tử vong trong thời gian nằm viện và 2
bệnh nhân tử vong sau ra viện 1 tháng do ñột
tử tại nhà
Có 1 bệnh nhân tái nhập viện sau 3 tháng
do suy tim NYHA IV, ñã ñược ñiều trị tại viện
1 tuần, ra viện uống thuốc ñều, hiện tại sau
theo dõi 25 tháng tình trạng ổn ñịnh, NYHA II
Có 1 bệnh nhân can thiệp stent thường
sau 6 tháng tái nhập viện do ñau ngực, ñược
chụp lại ñộng mạch vành tái hẹp 90% trong
stent, ñã ñược phẫu thuật bắc cầu nối chủ
vành sau ñó 3 ngày, hiện tại ổn ñịnh
Như vậy c ó 10 bệnh nhân ñược ghi nhận
có biến cố tim mạch chính tại thời ñiểm kết
thúc nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 30,3%, trong ñó
tử vong là 8 bệnh nhân chiếm 24,2%, tái nhập
viện do biến cố tim mạch (suy tim, ñau ngực)
là 2 bệnh nhân chiếm 6,1%
IV BÀN LUẬN
So sánh ñặc ñiểm tuổi và giới với nhóm bệnh nhân một số nghiên cứu khác của tác giả Giorvani [4], Pappalardo [3] không có sự khác biệt Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tăng huyết áp, hút thuốc lá, ñái tháo ñường, rối loạn lipid máu lần lượt là 72,7%, 21,2%, 15,2% so với nghiên cứu của Dươ ng Thu Anh về can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái là tương ñươ ng [6] và cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn về nhồi máu cơ tim không do tổn thương thân chung [7] Như vậy bệnh nhân có tổn thươ ng thân c hung ñộng mạch vành trái có nhiều y ếu
tố nguy cơ hơn nhóm bệnh nhân khác Tuy nhiên, ñây là các yếu tố nguy cơ có thể thay ñổi ñược
Các bệnh nhân trong nghiên cứu ñều ñược tiến hành chụp ñộng mạch vành qua da, khi
so sánh với các tác giả khác chúng tôi thu ñược kết quả như bảng 4 dưới ñây:
Bảng 4 So sánh kết quả chụp ñộng mạch vành với các tác giả khác
n = 33
Hurtado [8]
n = 71
Pappalardo [3]
n = 48
Sakai [2]
n = 38
Như vậy chúng ta thấy tổn thương typ 3
thường ưu thế, thật sự là một thách thức ñối
với các nhà can thiệp bởi kỹ thuật phức tạp
hơn, tỷ lệ tái hẹp cao hơn Các bệnh nhân của
chúng tôi ñều có tổn thương thân chung ñộng
mạch vành trái mức ñộ nặng, trong ñó 10
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30,3% có dòng chảy
TIMI < 2 sau hẹp, ñiểm SYNTAX trung bình
của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 23,4 ± 9,1, trong ñó có 10 bệnh nhân có ñiểm SYNTAX ≥ 33 ñiểm, chiếm tỷ lệ 30,3%, cho thấy tổn thương thân chung ñộng mạch vành trái trong nhồi máu cơ tim cấp thườ ng là phức tạp, ảnh hưởng ñến nhiều nhánh ñộng mạch vành trên bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề
Trang 6Trong số 33 bệnh nhân của chúng tôi có 2 bệnh nhân ñược ñặt stent thường, còn lại 93,9% bệnh nhân ñược ñặt stent phủ thuốc, tỷ
lệ ñặt stent phủ thuốc của chúng tôi cao hơn
so với nghiên cứu khác trên thế giới Theo Pappalardo tỷ lệ này là 61% [3] Các nghiên cứu trên thế giới hiện nay ñều chỉ ra lợi ích rõ rệt của việc can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái bằng stent phủ thuốc so với stent thường do giảm tỷ lệ tử vong, nguy cơ tái hẹp
Tỷ lệ thành công về mặt tổn thương sau c an thiệp của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 84,8% 5/33 bệnh nhân còn lại chiếm tỷ lệ 15,2% có dòng chảy TIMI ≤ 2 sau can thiệp Kết quả này tương tự với nghiên cứu c ủa Hurtado là 83% [8] Tuy nhiên thấp hơn so với nghiên cứu của Dương Thu Anh về hiệu quả can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái là 98,2%, ñược giải thích do chúng tôi chọn lựa bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong khi phần lớn bệnh nhân của Dươ ng Thu Anh là ñau ngực không ổn ñịnh và ổn ñịnh [6]
Chúng tôi c ó 6/33 bệnh nhân tử vong trong quá trình nằm viện chiếm tỷ lệ 18,2%, tương
tự so với nghiên cứu của Pappalardo với 21%
và Giovani Pedrazzini với 16% [3; 4]
Các bệnh nhân sau khi ra viện ñều ñược theo dõi dọc theo thời gian, ở thời ñiểm kết thúc nghiên cứu, biến cố tim mạch chính chúng tôi ghi nhận ñược ở 10 bệnh nhân, trong ñó tử vong 8 bệnh nhân (24,2%), 1 bệnh nhân tái nhập viện vì suy tim sau 3 tháng và 1 bệnh nhân cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành sau 6 tháng Kết quả này khi so sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơ n như nghiên cứu của Izumikawalà 44%, Chia là 65% hay của Grun-deken là 64% [9; 10] ðiều này có thể giải thích là do ñối với nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương thân chung, tình trạng thiếu máu cơ
tim nặng nề, sốc tim, rối loạn nhịp và tử vong nhanh chóng nếu không ñược tưới máu sớm, bệnh nhân có thể tử vong tại nhà hoặc trong quá trình vận chuyển, do vậy bệnh nhân càng ñến sớm, tỷ lệ sốc tim biểu hiện càng cao, như của Chia là 90%, Grundeken là 69% [9; 10], cao hơn hẳn so với nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân do phần lớn bệnh nhân của chúng tôi là nhồi máu cơ tim ñến muộn, do ñiều kiện hoàn cảnh thực tế của nước ta
Một bệnh nhân sau 6 tháng tái hẹp trong stent, phải mổ bắc cầu nối chủ vành, bệnh nhân này ñược ñặt 2 stent thường thân chung
và ñộng mạch liên thất trước Có thể nghĩ ñến stent thường là yếu tố nguy cơ gây tái hẹp, các nghiên cứu thế giới ñều cho thấy ñặt stent thường có tỷ lệ tái hẹp cao hơn so với stent phủ thuốc
V KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 33 bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp do tổn thương thân chung ñộng mạch vành trái ñược can thiệp qua da tại viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 11/2011 ñến tháng 8/2014 cho thấy:
- Can thiệp ñộng mạch vành qua da c ó tỷ
lệ thành công về mặt thủ thuật (dòng chảy TIMI 3, hẹp < 20% sau can thiệp) là 84,8% Bệnh nhân nhanh chóng ñược tái tưới máu cơ tim, ổn ñịnh toàn trạng
- Tỷ lệ tử vong trong viện là 18,2%, cho ñến khi kết thúc nghiên cứu là 24,2% Tỷ lệ tái nhập viện do biến cố tim mạch (suy tim, ñau ngực) chỉ có 6,1% (2/33 bệnh nhân)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 De Luca, G (2003) Outcome in patients
treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction due to left main coronary
artery occlusion Am J Cardiol, 91(2), 235 - 238
Trang 72 Sakai, K (2004) Primary angioplasty of
unprotected left main c oronary artery for acute
anterolateral myocardial infarction J Invasive
Cardiol, 16(11), 621 - 625
3 Pappalardo, A (2011) Perc utaneous
coronary intervention of unprotected left main
coronary artery disease as culprit lesion in
patients with acute myocardial infarction
JACC Cardiovasc Interv, 4(6), 618 - 626
4 Pedrazzini, Giorvani.B (2011) Primary
percutaneous coronary intervention for
unpro-tected left main disease in patients with acute
ST-s egment elevation myocardial infarction
the AMIS (Acute Myocardial Infarction in
Swit-zerland) plus registry experienc e JACC
Car-diovasc Interv, 4(6), 627 - 633
5 Võ Thành Nhân (2009) Can thiệp cấp
cứu tắc thân chung ñộng mạch vành trái
6 Nguyễn Quang Tuấn (2005) Nghiên
cứu hiệu quả của phương pháp c an thiệp
ñộng mạch qua da trong ñiều trị nhồi máu cơ
tim cấp Luận án tiến sỹ Y học, Hà Nội
7 Hurtado, J (2009) Emergency
percuta-neous coronary intervention in unprotected left main coronary arteries Predictors of mortality
and impact of cardiogenic shock Rev Esp
Cardiol, 62(10), 1118 - 1124
8 Grundeken, M.J (2013) Clinical
outcomes after percutaneous or surgical revascularisation of unprotected left main coronary artery - related acute myocardial
infarction: a single-centre experience Heart,
99(10), 690 - 699
9 Chia, P.L 2009) Primary perc utaneous
coronary intervention for acute myocardial infarction secondary to acute left main coro-nary occlusion in an institution without on-site
cardiothoracic surgical support
EuroInterven-tion, 4(5), 617 - 619
Summary EVALUATE THE EFFICIENCY OF PERCUTANOUS CORONARY
INTERVENTION ON PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL
INFARTION CAUSED BY LEFT MAIN CORONARY DAMAGED
Percutaneous coronary intervention (PCI) is a therapy for acute myocardial infarction (AMI)
caused by damaged left main coronary; however,the efficiency of this therapy was not fully
evaluated in Viet Nam This study aims to evaluate the efficiency of PCI on patients with AMI
caused by damaged left main coronary Thirty - three (33) patients with AMI caused by damaged
left main coronary who underwent PCI from 11/2011 to 8/2014 were recruited for cross - sectional
and c hronological tracking study The PCI procedure had an immediate success rate of 84.8%
However, the post-op death rates were high with18.2% deaths occurred while the patients were
still inthe hospital, and 24.2% deaths occurred after the completion of this study The
rehospitali-zation rate resulting from cardiovascular events was 6.1% at the end of the study In conclusion,
PCI on patients with AMI c aused by left main coronary damaged showed the procedure was
efficient in coronary re-catheterization but post-op stabilization was moderate with a high rate of
post-op deaths
Keywords: Myocardial infarction, left main coronary, percutaneous coronary intervention