NGUYỄN QUANG TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA
Trang 1NGUYỄN QUANG TOÀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG
BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã ngành: 9720107
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2020
Trang 2Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Phạm mạnh Hùng
2. PGS TS Nguyễn Oanh Oanh
Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Đức Hải
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu
Đại học Y Hà Nội
Phản biện 3: PGS.TS Lương Công Thức
Học viện Quân y
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chầm luận án cấp trường
Vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
Trang 31 ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và cũng
là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang pháttriển Nghiên cứu tại 30 nước Châu Âu cho thấy tỷ lệ nhồi máu cơtim cấp có ST chênh lên trong khoảng 44-142/100 nghìn dân Tỷ lệ
tử vong tại viện dao động từ 4,2% - 13,5% và tử vong sau can thiệpđộng mạch vành khoảng 2,7% - 8% Vì vậy việc khôi phục nhanhchóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu
tố tiên quyết xác định khả năng sống trước mắt cũng như lâu dài chobệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp cũng như các biến cố tim mạch saucan thiệp vẫn còn chiếm tỷ lệ nhất định Có nhiều thông số và bảng điểmgiúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng như: đặc điểm điện tim đồ, tuổi,men tim, điểm như Leamen, chỉ số Zwolle, MAYO, Gensini Tuy nhiênnhững thang điểm này cũng có nhiều hạn chế nhất định nên cho đến naychưa được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng
Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 kế thừa và phát triểncác thang điểm trước đó Tuy nhiên, thang điểm SYNTAX độc lậpvới các chỉ số lâm sàng của bệnh nhân Thang điểm SYNTAX lâmsàng là mô phỏng của thang điểm SYNTAX khi tích hợp thêm cácđặc điểm lâm sàng vào một điểm duy nhất để bù đắp cho những hạnchế của thang điểm SYNTAX và tăng giá trị trong tiên lượng biến cốsau can thiệp động mạch vành.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đểkhảo sát giá trị tiên lượng của hai thang điểm này trên bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da” với mục tiêu:
Trang 41 Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
2 Khảo sát giá trị của thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng trong tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da
2 Tính chất cấp thiết của đề tài
Các phương pháp tính điểm như TIMI, GRACE về tiên lượngcác biến cố sau can thiệp đều dựa vào các tiêu chí lâm sàng như tuổi,nhịp tim, huyết áp,…nhưng không xem xét đặc tính tổn thương củađộng mạch vành Hay như các điểm số trước đây như Leman,Gensini, lại không đề cập tới các khía cạnh về lâm sàng trong điểm
số Qua nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị tiên lượng của mức
độ tổn thương động mạch vành cho bệnh nhân sau can thiệp (điểmSyntax) Nhưng khi thiếu hụt các yếu tố lâm sàng trong điểm sốcũng làm hạn chế ý nghĩa của nó Cho nên sự kết hợp cả yếu tố lâmsàng và mức độ tổn thương động mạch vành trong cùng điểm số làcần thiết (điểm Syntax lâm sàng) Ở Việt Nam cũng chưa có nghiêncứu nào cho biết giá trị tiên lượng của hai điểm số Syntax và Syntaxlâm sàng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp độngmạch vành qua da Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm gópphần trả lời cho những vấn đề khoa học và thực tiễn nêu trên
3 Những đóng góp mới của luận án
Đề tài đã cho thấy giá trị trong tiên lượng các biến cố tim mạchchính đặc biệt là khả năng dự báo tử vong của điểm SYNTAX vàSYNTAX lâm sàng trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đượccan thiệp động mạch vành qua da trong thời gian trước ra viện,
Trang 51 tháng, 6 tháng, 12 tháng Giá trị của điểm SYNTAX lâm sàng trongtiên lượng biến cố tử vong là tốt hơn so với điển SYNTAX.
4 Bố cục luận án
Luận án có 127 trang, bao gồm các phần: Đặt vấn đề (02 trang);Tổng quan (32 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23trang); Kết quả (36 trang); Bàn luận (31 trang); Kết luận (02 trang);Kiến nghị (01 trang) Luận án có 51 bảng, 22 biểu đồ, 10 hình ảnh.Luận án có 150 tài liệu tham khảo, bao gồm 14 tài liệu tiếng Việt và
136 tài liệu tiếng Anh
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh mạch vành ở Việt Nam và thế giới
1.2 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
* Chẩn đoán NMCT theo WHO/ESC/AHA/ACC 2012
Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm chấtchỉ điểm sinh học cơ tim ít nhất ở giới hạn trên 99% bách phân vị của nó
và kèm theo ít nhất một trong số các đặc điểm sau:
- Có cơn đau ngực điểm hình trên lâm sàng
- Thay đổi điện tâm đồ điểm hình
Trang 6- Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xẩy ra đượcphát hiện bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, chụp cộnghưởng từ, ).
- Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim chụpđộng mạch vành qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi
1.3 Các thang điểm theo dõi tiên lượng sau can thiệp động mạch vành 1.3.1 Thang điểm SYNTAX
*Điểm SYNTAX được phát triển hình thành dựa trên các điểm số:
1 Phân chia nhánh mạch vành theo AHA
2 Điểm số Leaman
3 Phân loại tổn thương theo ACC/AHA
4 Hệ thống phân loại cho tổn thương chia đôi Medina
* Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX
Tuỳ theo từng vị trí tổn thương khác nhau mà mức độ ảnh hưởngđến tưới máu cơ tim cũng khác nhau do đó sẽ có hệ số cho từng đoạn.b1 Xác định ưu năng phải hay ưu năng trái của hệ động mạch vànhb2 Số tổn thương của hệ động mạch vành
b3 Những đoạn thuộc từng tổn thương đã được xác định
b4 Tắc hoàn toàn động mạch vành
b5 Tổn thương tại chỗ chia 3 (Trifurcations)
b6 Tổn thương chia đôi (Bifurcations)
b7 Tổn thương tại lỗ vào (Aorto-ostial)
b8 Tổn thương uốn khúc nặng, có nghiêm trọng không
b9 Tổn thương dài trên 20 mm
b10 Canxi hoá nặng
b11 Huyết khối
b12 Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ
Trang 71.3.2 Thang điểm SYNTAX lâm sàng
* Cơ sở lý luận khoa học của thang điểm SYNTAX lâm sàng
Một trong những hạn chế của việc sử dụng điểm số SYNTAX làchỉ dựa trên các tổn thương hệ mạch vành, nên khả năng dự đoán tỷ
lệ tử vong thấp hơn khi so sánh với các hệ thống tính điểm sử dụngthêm các đặc điểm lâm sàng
*Công thức tính điểm SYNTAX lâm sàng
CSS = SS x (TUỔI/EF) + 1 (Cho mỗi lần giảm 10ml/ph độthanh thải Creatinin với điều kiện độ thanh thải Creatinin<60ml/ph/1,73m2 da)
1.4 Tổng quan nghiên cứu thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng 1.4.1 Ở Việt Nam
Có rất ít tác giả nghiên cứu thang điểm này, tác giả NguyễnHồng Sơn, đã cho thấy giá trị tiên lượng của điểm Syntax trên bệnhnhân sau can thiệp động mạch vành trong thời gian ngắn hạn 30ngày
1.4.2 Trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị độc lập trong tiên lượng
tử vong và các biến cố tim mạch của điểm SYNTAX và SYNTAXlâm sàng cho các bệnh nhân bệnh động mạch vành trong đó có cácbệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua
da trong thời gian gian ngắn hạn dài hạn
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 579 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp qua
da tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 5năm 2015 đến tháng 2 năm 2018
Trang 8Có 296 bệnh nhân theo dõi được, tái khám sau can thiệp từ 30ngày đến hết 12 tháng.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo khuyến cáo của HộiTim mạch Châu Âu 2012
* Lâm sàng
- Có cơn đau ngực điểm hình: thời gian kéo dài > 20 phút, lan
lên cổ, hàm dưới hay cánh tay trái tới ngón út bên trái, không giảmkhi dùng Nitroglycerin
- Ngoài ra còn có thể thấy một số triệu chứng khác như: buồn
nôn, nôn, khó thở, vã mồ hôi, mệt mỏi, hồi hộp, ngất
* Cận lâm sàng
- Điện tim 12 chuyển đạo: ST chênh lên ở ít nhất hai chuyển đạo
liên tiếp nhau và ≥ 0,25 mV ở nam giới dưới 40 tuổi, ≥ 0,2 mV ởnam giới trên 40 tuổi, hoặc ≥ 0,15 mV ở phụ nữ trên V2-V3 và/hoặc
≥ 0,1 mV trên chuyển đạo khác
- Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học Troponin I/T tăng cao trên
ít nhất 2 lần giá trị cao nhất của bình thường
- Siêu âm tim cấp cho bệnh nhân thấy giảm vận động vùng cơ
tim tương ứng với nhánh mạch vành chi phối nuôi dưỡng vùng đó(nhưng không làm chậm trễ quá trình can thiệp của bệnh nhân)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân bị loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu bao gồm:
- Bệnh nhân đã có tái thông mạch vành trước đó bằng phẫuthuật hoặc can thiệp động mạch vành qua da, nhồi máu cơ tim cấp có
Trang 9sốc tim, nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học như vỡ tim, thủngvách liên thất, có chống chỉ định dùng các thuốc chống ngưng tậptiểu cầu hoặc thuốc cản quang.
- Có bệnh nặng đi kèm như: suy thận nặng, suy gan nặng, ungthư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Nội dung và phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp: tiến cứu, mô tảcắt ngang kết hợp theo dõi dọc
2.2.2 Nội dung và phương pháp nghiên cứu
* Tính điểm SYNTAX, điểm SYNTAX lâm sàng
- Dựa vào hình ảnh chụp động mạch vành được ghi lại chúngtôi tính điểm SYNTAX cho từng tổn thương được xác định (theotừng bước đã nêu phần tổn quan)
- Dựa và các bước tính điểm SYNTAX chúng tôi tính toánthông qua phần mền tính điểm Calculator syntax sore 2.11
- Điểm SYNTAX lâm sàng tính theo công thức: CSS = SS x(TUỔI/EF) + 1 (Cho mỗi lần giảm 10ml/ph độ thanh thải Creatininvới điều kiện độ thanh thải Creatinin< 60ml/ph/1,73m2 da)
* Các chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, nhịp tim,huyết áp, độ killip, các
đặc điểm chụp can thiệp mạch vành, các đặc điểm chung của tổnthương ĐMV theo SYNTAX, các biến cố tim mạch chính (tử vong,nhồi máu cơ tim hay có huyết khối trong stent, can thiệp lại, đột quỵnão)
* Các thời điểm theo dõi và cách thu thập số liệu bệnh nhân sau can thiệp: Các biến cố tim mạch chính theo dõi phục vụ cho nghiên cứu
bao gồm: trước ra viện, sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng: Tử vong do
Trang 10mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim hay huyết khối trong stent, taibiến mạch máu não, can thiệp lại.
2.3 Phân tích và sử lý số liệu
Thông tin thu thập được từ bệnh án nghiên cứu sẽ được xử lýtheo các thuật toán thống kê y học của phần mềm EPI DATA vàSPSS 21.0 for Windows
Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 579 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được canthiệp động mạch vành qua da thì đầu chúng tôi thu được các kết quả sau:
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4. Đặc điểm chung về lâm sàng
Đặc điểm X SD hoặc n(%) (N=579)
Huyết áp tâm thu (mmHg) 123,68 ± 23,32
Huyết áp tâm trương
Tần số tim (ck/phút) 80,15 ± 17,59
Bệnh nhân đau ngực điển hình chiếm 89,5% Có 86 bệnh nhân có
biểu hiện rõ suy tim trên lâm sàng theo Killip chiếm 14,9%
Trang 113.2 Đánh giá tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng
3.2.1 Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.3 Phân bố điểm SYNTAX của đối tượng nghiên cứu
Điểm SYNTAX thấp nhất là bệnh nhân có 2,0 điểm chiếm
1,38%, cao nhất là 54,0 điểm chiếm 0,17% Điểm SYNTAX trungbình là 19,48±9,40
Biểu đồ 3.4 Phân bố điểm SYNTAX lâm sàng
Trang 12Điểm SYNTAX lâm sàng giao động xung quanh 25 điểm Thấp nhất là bệnh nhân có 2,5 điểm cao nhất là 123,7 điểm chiếm0,17%, trung bình là 30,28±18,84.
3.2.2 Đặc điểm chung của tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
Bảng 3.26 Đặc điểm chung của tổn thương động mạch vành theo cách tính điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
3.3 Khảo sát giá trị của thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng trong tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da
Qua nghiên cứu 579 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau canthiệp động mạch vành và qua theo dõi 296 bệnh nhân nhồi máu cơtim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da đến 12 tháng chúng tôithu được các kết quả sau:
Trang 13Bảng 3.33 S bi n c ghi nh n qua theo dõi ố biến cố ghi nhận qua theo dõi ến cố ghi nhận qua theo dõi ố biến cố ghi nhận qua theo dõi ận qua theo dõi
Biến cố
Thời gian
Tử vong n(%)
Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX
sau can thiệp 12 tháng
Trên biểu đồ Kaplan-Meier sác xuất sống sau 1 tháng, 6 tháng
của nhóm điểm SS3 là thấp nhất Sau 12 tháng nhóm có điểm SS3 có
tỷ lệ sống thấp nhất 77,9% sau đó là nhóm điểm SYNTAX trung bìnhSS2 và thấp SS1 (với p<0,05)
Trang 14Bảng 3.38 Phân tích hồi quy tuyến tính giữa các nhóm điểmSYNTAX với tử vong theo thời gian
2,99(1,11-7,84)
0,029
1,59(0,87-2,94) 0,128
Vào thời điểm 1 tháng sau can thiệp tỷ lệ tử vong ở nhóm SS3
gấp 3,06 lần nhóm SS1 (RR = 3,06 và 95% CI từ 1,04 đến 9,05 với p
= 0,043) Tương tự, sau 6 tháng Sau 12 tháng can thiệp, tỷ lệ tử vong
ở nhóm SS3 gấp 2,99 lần nhóm SS1 (RR = 2,99 và 95% CI từ 1,11đến 7,84 với p = 0,029)
Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX
lâm sàng sau can thiệp 12 tháng
Theo biểu đồ Kaplan-Meier sác xuất sống sau 1 tháng, 6 tháng
của nhóm CSS 3 là thấp hơn có ý nghĩa so với hai nhóm trung bình
và thấp Sau 12 tháng tỷ lệ sống nhóm CSS3 là thấp nhất 73,8% sau
Trang 15đó là nhóm điểm SYNTAX lâm sàng trung bình CSS2 và thấp CSS1với p(log-rank) <0,001.
Bảng 3.43 Phân tích hồi quy tuyến tính quan giữa các nhóm điểmSYNTAX lâm sàng với tử vong theo thời gian
0,001 3,23(1,23-8,33)
0,017
6 tháng 2,51
(0,82-7,69)
0,106 5,69(2,17-14,94)
Biểu đồ 3.15 Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử
vong với điểm SYNTAX sau 12 tháng
Trang 16Biểu đồ Kaplan-Meier trên cho chúng ta thấy nhóm SS3 tỷ lệ
không có biến cố là thấp nhất 83,2% so với hai nhóm điểm SYNTAXcòn lại, nhóm SS1 tỷ lệ không có biến cố là cao nhất 91,8% Nhưng
sự khác biệt này chưa có ý nghĩa với p(log-rank) = 0,065
Biểu đồ 3.18 Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử
vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau 12 tháng
Biểu đồ trên cho thấy rằng tỷ lệ không có biến cố ở nhóm CSS1 và
CSS2 là 88,70% và 91,9% cao hơn nhóm CSS3 là 86,0% s Nhưng sựkhác biệt ở đây cũng chưa có ý nghĩa khi p(log-rank) = 0,445
Biểu đồ 3.20 ROC liên quan tử vong sau can thiệp 12 tháng của
điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng
Trang 17Diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX là 0,614điểm SYNTAX lâm sàng là 0,690 Như vậy khả năng dự báo tử vongcủa điểm SYNTAX lâm sàng tốt hơn điểm SYNTAX sau thời gian
12 tháng sau can thiệp động mạch vành
Biểu đồ 3.22 ROC liên quan biến cố chính không tử vong sau canthiệp 12 tháng của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàngDiện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX vàSYNTAX lâm sàng là không khác biệt, nên khả năng dự báo biến cốkhông tử vong của điểm CSS là không hơn điểm SS
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Điểm SS trung bình là 19,48±9,40 Giao động xung quanh mứcđiểm 20 có tỷ lệ cao nhất, Điểm SYNTAX lâm sàng trung bình là30,28±18,84, giao động xung quanh 25 (biểu đồ 3.3 và biểu đồ 3.4) Tác giả Garg S và cộng sự nghiên cứu trên 6.508 bệnh nhân cóbệnh mạch vành nói chung thấy rằng điểm SS của bệnh nhân giaođộng từ 0 đến 83 điểm, trung bình là 15 điểm và trong khoảng16,7±11,1