Tài liệu Y khoa_ Đề cương B3 docx

Phương pháp Blokhin: Sử dụng chính bàn tay của bệnh nhân: - Quy ước: 1 gan tay hoặc 1 mu tay của bệnh nhân khi khép các ngón tương đương 1%- 1,25% - Tính diện tích các vùng tổn thương t

Trẻ sơ sinh: 2500cm2 Trẻ 5-6 tuổi: 6000cm2

Trẻ 1 tuổi: 3000cm2 Trẻ 2-4 tuổi: cộng thêm 1000cm2 / 1 tuổi

Trẻ 7-8 tuổi: 8000cm2 Trẻ 9-15 tuổi: số tuổi + 000 cm2

II Các cách xác định diện tích bỏng ë ng−êi lín:

Diện tích tổn thương được tính và quy ra thành tỉ lệ phần trăm so với tổng diện tích da, được phép sai sót 3 – 5 % Có 3 phương pháp chính hay dùng để xác định diện tích bỏng:

1 Phương pháp Blokhin: Sử dụng chính bàn tay của bệnh nhân:

- Quy ước: 1 gan tay hoặc 1 mu tay của bệnh nhân (khi khép các ngón) tương đương 1%- 1,25%

- Tính diện tích các vùng tổn thương trên cơ sở so sánh với diện tích này

- Thường áp dụng cho các trường hợp bỏng nhỏ, rải rác

2 Phương pháp Walace (Phương pháp con số 9):

6

- §ïi (1 bªn)

- Chi trªn )1 bªn) 9 -Da®Çu(phÇn cã

- bμn ch©n (1 bªn)

4 Những phần diện tích quá nhỏ < 1% S cơ thể: Cã thÓ tÝnh = cm 2

S bμn tay = 130 – 150 cm 2

III Các cách xác định diện tích bỏng ë trÎ em:do từng phần cơ thể phát triển không đều

nhau, nên hay dùng phương pháp Blokhin hoặc bảng tính sẵn như sau:

1 Phương pháp Blokhin: Sử dụng chính bàn tay của bệnh nhân:

- Quy ước: 1 gan tay hoặc 1 mu tay của bệnh nhân (khi khép các ngón) tương đương 1%- 1,25%

- Tính diện tích các vùng tổn thương trên cơ sở so sánh với diện tích này

- Thường áp dụng cho các trường hợp bỏng nhỏ, rải rác

2.B¶ng tÝnh s½n cña Luckmann J vμ Sorensenk (1987)

3 B¶ng tÝnh diÖn tÝch báng ë trÎ em: ( Lª ThÕ Trung - 1965)

Cõu 2: Hãy nêu cách phân độ sâu của bỏng theo 5 độ sâu của tác giả Lê Thế Trung?

I Đại cương:

- Tựy thuộc vào cỏc tỏc nhõn gõy bỏng khỏc nhau, thời gian tỏc động lờn vị trớ tổn thương khỏc nhau, mà mức độ sõu của tổn thương cũng là khỏc nhau Việc xỏc định được độ sõu của tổn thương bỏng là rất cần thiết trong định hướng điều trị và tiờn lượng

- Cú nhiều phương phỏp chẩn đoỏn độ sõu của tổn thương bỏng khỏc nhau, nhưng chung quy lại, bao gồm hai mức độ chớnh là bỏng nụng và bỏng sõu Từ 2 độ này, cú nhiều cỏch phõn chia cỏc mức độ nhỏ hơn Trong đú:

- Bỏng nụng: tổn thương1 phần của tổ choc da Vết thương tự liền nhờ quá trình biệt hoá

vμ biểu mô hoá từ bờ mép vết thương hoặc những đám biểu mô còn lại của thμnh phần phụ thuộc da

- Bỏng sõu: tổn thương toμn bộ lớp da ,dưới da.Tổn thương nếu S >5 cm 2 phải ghép da,S

< 5 cm 2 : tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần mềm.Liền vết thương nhờ các quá trình: rụng hoại tử,hình thμnh mô hạt,biểu mô hoá từ bờ mép vết thương

II Cấu tạo của da:

Da gồm cú 3 lớp chớnh là Biểu bỡ (Epidermis), Trung bỡ (Dermis) và Hạ bỡ (Hypodermis):

- Thượng bỡ: là biểu mụ lỏt tầng, bao gồm 4 – 5 lớp, với cỏc lớp chớnh là lớp mầm, lớp hạt, lớp

gai, lớp sừng

- Trung bỡ: gồm cỏc tổ chức liờn kết như nguyờn bào sợi, TB sợi, cỏc mạch mỏu và thần kinh của da, cỏc tuyến mồ hụi và tuyến bó, cỏc sợi tạo keo, sợi chun,…, ngăn cỏch với biểu bỡ bởi Màng đỏy

- Hạ bỡ: Gồm cỏc mụ liờn kết khỏ lỏng lẻo, chứa nhiều tổ chức mỡ, cú mạng mạch mỏu và thần kinh dưới da

III Chẩn đoỏn độ sõu của bỏng theo phương phỏp của Lờ Thế Trung: thành 5 độ

8-12d tự khỏi không

để lại sẹo

+ Cảm giỏc đau: Vẫn cũn + Khụng cú tổ chức hoại tử

+ Nốt phỏng:Vũm dầy, dịch đục, nền trắng bệch hoặc

xỏm, tớm sẫm,có những đám

hoại tử,nhiều dịch mủ vμ giả mạc

+Cảm giỏc đau:Giảm nhưng

chưa mất

+ Cú tổ chức hoại tử nhưng chưa cú biểu hiện lưới mao mạch tắc

+ Hoại tử ướt:

Mô bệnh học: sợi collagen

trương ,tách rời,dịch nề xám,có hiện tượng lấp quản lòng mạch.Nguyên sinh

-Có 2 khả năng xảy

ra:

+ Quá trình biểu mô tốt:các TB biểu mô còn sót lại từ các phần phụ của da phát triển tạo các

đảo biểu mô + biểu mô hoá từ bờ mép vết thương ặ N 12

14 sau bỏng : hoại tử rụng ,hình thμnh mô

hạt,tạo đảo biểu mô

rải rác,lấm tấm,trắng hồng,óng

ánh

+Nếu nuôi dưỡng kém,tì đè,hoại tử thứ phát do viêm mủ

ặko tự liền được ặchuyển độ sâu

-Sau khoảng 3 tuần

(15 – 30 ngày),để lại

sẹo mềm,nhạt mμu

so với da lμnh lân cận,nhìn kỹ thấy các

điểm lỗ rỗ nhỏ

quá trình viêm xuất

Xung quanh nề,sung huyết rộng

Có thể có nốt phỏng :vòm dμy,đáy lμ da hoại tử trắng bệch

Mất cảm giác đau

+ Hoại tử khô :

Mô bệnh học: các phần

của hoại tử mất kiến trúc,hình thể,tạo thμnh 1 khối đông đặc.Sợi keo dính thμnh dải,mạch máu răn rúm,đầy máu Ranh giới hoại tử rõ rμng

LS :Đám da chắc khô,mμu đen hoặc vμng thui hoặc xám

Da lõm xuống so với da lμnh,sờ khô,cứng,thô ráp

Xung quanh: viền hẹp da mμu đỏ,nề

Hiện tượng lấp quản:qua lớp hoại tử thấy hình lưới mao mạch dướidatắc,đông vón

Mất cảm giác đau

+ Bỏng cơ: Cơ màu xỏm

hoặc vàng như thịt thui, cắt ra khụng chảy mỏu, khụng co

cơ, cú thể thấy hoại tử lừm

tiết,viêm nhiễn lan trμn Viêm mủ sớm

ở ngμy thứ 10 14 sau bang.Hoại tử chuyển mμu xanh sẫm,sau đó tan rữa,rụng từ ngμy 15

có thể chuyển thμnh hoại tử ướt vμ ngược lại

Thường sau khi rụng hoại tử hay để lại cỏc biến chứng khỏ nặng

tử

+ Bỏng xương: thường khú

chẩn đoỏn, xương bị bỏng thường màu vàng hoặc xỏm đục, khụng chảy mỏu, hay gặp là cỏc xương nụng sỏt da, hoại tử rụng muộn

ặthực tế lâm sμng chẩn đoán độ sâu của bỏng rất khó chính xác ngay từ lúc đầu thường

phải chẩn đoán bổ sung nhiều lần qua công tác thay băng, chẩn đoán độ sâu giúp ta có

kế hoạch điều trị đúng vμ dự kiến tiên lượng kịp thời

Câu 3: C¬ chÕ bÖnh sinh cña shock bág?Nªu sù gi«ng vμ kh¸c nhau gi÷a sèc báng vμ sèc

là giai đoạn đầu tiên của bệnh bỏng

- Thường shock bỏng hay gặp ở những bệnh nhân có diện tích bỏng rộng và/hoặc có độ sâu bỏng lớn Bỏng càng rộng và/hoặc độ sâu càng lớn thì tỉ lệ bị shock càng cao, thường diện tích bỏng có thể gây shock tối thiểu là 10%

II Một số biểu hiện của shock bỏng:

Shock bỏng có hai dạng là shock cương và shock nhược Trong đó:

- Shock cương: là biểu hiện trạng thái bù đắp quá mức, thường gặp ở những giờ đầu sau bỏng,

hoặc trên những bệnh nhân bỏng nhẹ hoặc vừa

Biểu hiện: Vật vã, kích thích, la hét

M và HA tăng nhẹ, và có hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn

- Shock nhược: thường xuất hiện muộn sau shock cương, tương ứng với tình trạng giảm khối

lượng tuần hoàn, nhưng cũng có thể xuất hiện ngay ở những bệnh nhân bỏng nặng và sâu Biểu hiện: vật vã kích thích hoặc li bì,nếu nặng nữa bệnh nhân có thể hôn mê

M nhanh nhỏ,HA giảm

Rối loạn thần kinh thực vật, thiểu niệu hoặc vô niệu

Shock bỏng thường kéo dài từ vài giờ đến 2 – 3 ngày đầu, với nhiều mức độ khác nhau, thường gây ra các biến chứng như thủng ổ loét đường tiêu hoá, tràn máu phế nang, hội chứng DIC, suy thận cấp,…

III Cơ chế của shock bỏng: do 2 cơ chế sau:

1 Đau đớn quá mức (shock do đau):

Do tổn thương rộng làm kích thích các đầu mút nhiều dây thần kinh, từ đó gây hưng phấn rồi

ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến rối loạn hoạt động toàn bộ các cơ quan và hệ thống, dẫn đến shock

2 Rối loạn tuần hoàn:

Có nhiều biểu hiện của RL tuần hoàn như giảm KLTH, rối loạn vi tuần hoàn, tan vỡ hồng cầu,… nhưng tất cả đều dẫn đến một hậu quả chung là thiếu oxy tổ chức, từ đó gây rối loạn hoạt động các cơ quan

2.1 Cơ chế gây giảm KLTH:

- Tổn thương mao mạch, RL vi tuÇn hoμn g©y gi·n m¹ch,tăng tính thấm thành mạch tại vị trí

tổn thương => thoát huyết tương ra khoảng gian bào => phù, nốt phỏng ở vùng tổn thương => làm giảm KLTH chung của cơ thể

- Mất dịch qua vết bỏng: Do da bị tổn thương => khụng giữ được nước => mất nước do bốc hơi qua vị trớ tổn thương => giảm KLTH chung

- Ngoài ra, khi bị bỏng cũn cú thể gõy phản ứng toàn thõn: sốt, thở nhanh, nôn cũng làm tăng

Hậu quả của những rối loạn trên dẫn tới thiếu oxy tổ chức:

+ Rối loạn nước, điện giải + Rối loạn cân bằng acid- base + Suy tim do gắng sức, rối loạn đông máu -> Suy sụp tuần hoμn

3.Ngoμi ra: do stress,do nhiễm đọc,nhiễm khuẩn

IV Phõn biệt với shock chấn thương:

-Có tiêu huyết -Bao giờ cũng có sốc TB,RL

điện thế mμng TB,RL chuyển hóa

-Do đau,stres lμ chính -Có mất máu ồ ạt nhiều.Giảm khối lượng tuần hoμn tuyệt đối cả

HC lẫn huyết tương -ít khi có sốc TB

Tiến triển -Sốc liên quan đến tổn

thương nên sốc kéo dμi,ko dùng phẫu thuật để loại trừ nguyên nhân gây sốc

- Kéo dμi 1 2 ngμy nếu

điều trị kịp thời

-Sốc diễn biến ngắn,có thể phải dùng phẫu thuật,thủ thuật giải quyết nguyên nhân gây sốc

Điều trị -Ưu tiên Truyền dich,giảm

đau,ko truyền máu vì ko mất

HC

-Giảm đau,truyền máu

là giai đoạn đầu tiờn của bệnh bỏng

- Thường shock bỏng hay gặp ở những bệnh nhõn cú diện tớch bỏng rộng và/hoặc cú độ sõu bỏng lớn Bỏng càng rộng và/hoặc độ sõu càng lớn thỡ tỉ lệ bị shock càng cao, thường diện tớch bỏng cú thể gõy shock tối thiểu là 10%

II Triệu chứng lõm sàng: hai thời kỳ chớnh là Shock cương và Shock nhược:

1 Giai đoạn Shock cương: kéo dμi 2-3h sau bỏng

(- Đõy là tỡnh trạng bự đắp quỏ mức của cơ thể, thường gặp ở bệnh nhõn đến sớm, trong những giờ đầu của bỏng hoặc bệnh nhân bỏng nhẹ, vừa

- NN: do các trung khu hưng phấn vμ tăng tiết catecholamin.)

- Cú 3 biểu hiện chớnh là :rối loạn ý thức, tuần hoàn và hụ hấp

+ í thức: Kớch thớch, vật vó

+ Tuần hoàn: HA tăng, PVC tăng, Mạch nhanh (chủ yếu do tăng tiết cathecolamin) + Hụ hấp: thở nhanh, sõu

2 Giai đoạn shock nhược:

- Thường xuất hiện muộn, sau bỏng vài giờ, cú biểu hiện rối loạn của một loạt cỏc cơ quan trong cơ thể:

- Triệu chứng báo hiệu chuyển sốc nhược: huyết áp giảm, mạch tăng dần (xuất hiện sớm hơn huyết áp)

2.1 Tõm thần kinh: cú thể kớch thớch hoặc ức chế ngay từ đầu

+ Vật vó, lo lắng, hốt hoảng, la hột, kờu lạnh, rột run, khỏt nước

+ Thờ ơ với ngoại cảnh, li bỡ, giảm cảm giỏc đau, nếu nặng cú thể hụn mờ

+ Rối loạn thần kinh thực vật:Vó mồ hụi, tay chõn lạnh,…

2.2 Tuần hoàn:

+ Mạch nhanh, nhỏ, cú khi khụng bắt được ặ cú thể rối loạn nhịp tim

+ Huyết áp động mạch (HAĐM) thường giảm, nặng hơn có thể mờ,Trong sốc bỏng, huyết áp giảm do hμng đầu giảm KLMLH, ngoμi ra do giảm sức co bóp cơ tim, co giãn mạch (suy mạch cấp do trung tâm vận mạch bị ức chế )

+ Huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW): lμ triệu chứng quan trọng Nó biểu hiện:

+ Khối lượng máu lưu hμnh + Sức co bóp cơ tim

+ Trương lực mạch ngoại vi + Đánh giá hiệu quả, mức độ an toμn của biện pháp truyền dịch

HATMTW bình thường 8-12 cm H 2 O Trong sốc bỏng, nó giảm, thường do KLMLH giảm

+ Xanh xao, đôi khi xanh tím, liên quan rối loạn vi tuần hoμn vμ hoạt động tim

2.4 Tiết niệu:

+ Thiểu niệu (<500ml/24h = 30ml/h) hoặc vụ niệu (<30ml/24h = 10ml/h)

+ Màu sắc: vàng trong, đỏ, nõu sẫm (đỏi ra Hb), mựi khột, mựi sừng chỏy

2.5 Tiờu hoỏ:

+ Nụn, buồn nụn, chướng bụng, rối loạn nhu động đường tiờu hoỏ

+ Loột cấp đường tiờu hoỏ, xuất huyết tiờu hoỏ

2.6 Thõn nhiệt: thường giảm, một số trường hợp sốt cao

ặTrong đú quan trọng nhất là cỏc triệu chứng về ý thức, huyết động, rối loạn thần kinh thực vật, và thiểu niệu, vụ niệu

III Cận lõm sàng: thể hiện tỡnh trạng mỏu cụ, rối loạn nước điện giải, rối loạn cõn bằng acid

base:

1 Mỏu:

1.1 Mỏu cụ: HC tăng, Hematocrit tăng, Hb tăng, BC tăng (do mất huyết tương và tăng huy động HC)

- Tan mỏu: Xuất hiện HC nhỏ, Hb tự do tăng

1.2 Rối loạn điện giải: Quan trọng nhất lμ Na + vμ K +

Cơ chế: bỏng gây trạng thái strees -> hoạt hoá thuỳ trước tuyến yên > tăng tiết corticoide khoáng Cụ thể: Đặc trưng sốc bỏng lμ Na + giảm, K + tăng +Na + giảm do: Na + bị giữ lại ở tổ chức -> phù

Mất qua vết bỏng

+ Na + máu giảm kèm theo Cl - máu giảm

+ K + tăng: do sự thoát vμ chuyển dịch K + ở mô tế bμo bị tổn thương ra khoảng gian bμo ( K + máu tăng khi khối lượng lớn cơ bị tổn thương)

+ Liên quan rối loạn điện giải đồ ở nước tiểu:

K + niêụ tăng do tăng thải K +

Na + , CL - giảm do trong máu giảm

hệ số K + / Na + trong sốc bỏng có thể tăng ≥ 1,5 ( bình thường 0,5)

1.3 Rối loạn cõn bằng acid base: chủ yếu là tỡnh trạng nhiễm toan chuyển hoỏ:

Tăng hụ hấp (tăng thải CO2); PCO2 mỏu giảm; pH mỏu giảm; HCO3- giảm

1.4 Rối loạn đụng mỏu: thường cú biểu hiện tăng đụng,cú thể gặp hội chứng DIC

(ĐMRRLM)

1.5 SH: Glucose mỏu tăng, Protein mỏu giảm, Ure mỏu tăng, Creatinin mỏu tăng, Nitơ mỏu tăng

2 Nước tiểu:

- Protein niệu (+)

- Cú HC, BC, trụ niệu, Hb niệu, Urobilin niệu

- Tỉ trọng nước tiểu tăn

Cõu 5: Cỏc bước sơ cứu nạn nhõn bỏng nhiệt (lửa, nước sụi) ngay sau khi bị bỏng (toàn

thõn, tại chỗ) và cấp cứu nạn nhõn bỏng tại tuyến cơ sở.

+ Khụng được làm nặng thờm tổn thương

+ An toμn cho cả BN vμ người cấp cứu

+ An toμn cho BN trên đường vận chuyển

+ Việc cấp cứu ban đầu phụ thuộc vμo hoμn cảnh vμ tác nhân bang

2 Cỏc bước tiến hành:

- Nhanh chúng loại bỏ tỏc nhõn gõy bỏng theo nguyờn tắc:

+ Đưa nạn nhân ra khỏi vùng bỏg đến nơi an toμn

+ Cởi bỏ quần áo ,dμy dép vật dụng có dính tác nhân gây bỏng

- Nếu Bn có ngừng im ,ngừng hô hấp thì phảI hô hấp nhân tạo vμ ép tim ngoμi lồng ngực

- Ngâm vùng bỏng vμo nước lạnh (16-20 0 c) trong vòng 20-30 phút Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa nên cần tận dụng những nguồn nước có sẵn nơi bị nạn,vμ lμ nước sạch nếu có thể

ặ Chú ý :

+ Ko nên hạ nhiệt đột ngột nhất lμ người giμ vμ trẻ con bị bỏng diện rộng trong ĐK thời tiết lạnh,rút bớt thời gian ngâm,rửa từng phần vμ dùng khăn đắp

+ Có thể dùng pp ngâm toμn bộ vùng bỏng hoặc dội rửa liên tục vμo vùng bỏng

+ Chỉ sử dụng nước làm mỏt tổn thương bỏng Tuyệt đối khụng sử dụng cỏc chất khỏc như: Mắm, mẻ, lỏ cõy… bụi, đắp lờn vết thương

+ Tỏc dụng của nước mỏt:

Hạ nhiệt ặ giảm độ sõu tổn thương ặ giảm mức độ nặng chung của bỏng

Giảm sự tăng tớnh thấm thành mạch ặ giảm sự thoỏt huyết tương ặ dự phũng shock bỏng

và phự nề do bỏng

- Băng ép chặt vừa phải vùng bỏng (để hạn chế sự phát triển của dịch nốt phỏng vμ phù vùng bỏng)

- Bù nước - điện giải( uống nước trμ đường, dd oresol ),giảm đau(eferangal 0,5g,uống),ủ

+ Khụng được gõy sang chấn hoặc tổn thương thờm cho người bệnh

+ Khụng được gõy nhiễm khuẩn vựng tổn thương

+ Mục đớch: kiểm soỏt, chẩn đoỏn tổn thương và đưa thuốc vào điều trị

2.Cỏc bước tiến hành:

2.1 Thăm khám tỉ mỉ tình trạng toμn thân,kiểm tra ngay các dấu hiệu về chức năng sống:

ý thức,da niêm mạc,hô hấp,M,HA,T 0 ,nước tiểu

- Nếu bệnh nhân khát nước: Cho uống dung dịch oresol, uống đến khi hết khát

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng của sốc bỏng :

+ Thở oxy,ủ ấm

+ Bù nước - điện giải theo công thức sau:

* Đối với người lớn : công thức Evans

Tính cho 24 giờ đầu sau bỏng

Dịch điện giải: 1ml x 1kg x % Diện tích bỏng Dịch keo: 1ml x 1kg x % Diện tích bỏng Huyết thanh ngọt 5%: 2000ml

(Một nửa tổng lượng dịch truyền trong 8 giờ đầu, nửa còn lại truyền hết trong 16 giờ sau, bỏng trên 50% diện tích cơ thể chỉ tính lượng dịch truyền bằng bỏng 50% diện tích, không truyền quá 10 lít/ngμy)

Huyết thanh ngọt: 2000ml

* Đối với trẻ em: tính cho 24 giờ đầu sau bỏng (công thức Parland)

- Dung dịch Ringerlactate: 4ml x % diện tích bỏng x cân nặng

- Cách thức truyền dịch như đối với người lớn bị bỏng