Tài liệu Y khoa_ Đề cương B9 ppt

Câu 2: Vỡ nền sọ giữa do chấn thương, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng và nguyên tắc chung về điều trị- Chảy máu và dịch não tủy ra tai.. - Cơn co giật động kinh cục bộ: Cơn b

I Triệu chứng lõm sàng :

- Rối loạn tri giỏc ngay sau chấn thương:

+ Bn thấy choỏng vỏng, mất ý thức ngắn trong vμi chục giây đến vμi phút(< 30 phỳt) sau

đú ý thức dần hồi phục

+Tuy nhiờn cú thể thấy đau đầu chúng mặt, quờn ngược chiều( quên các sự việc xảy ra

trước trong vμ sau khi bị tai nạn) Cỏc triệu chứng này cú thể kộo dài từ 1-3 tuần

- Rối loạn thần kinh thực vật : cú thể kộo dài vμi tuần:

+ Đau đầu ,chúng mặt ,buồn nụn, nụn nhiều khi thay đổi tư thế

+ Hồi hộp đỏnh trống ngực,mạch nhanh,sắc mặt nhợt nhạt,vã mồ hôi

+ Hụ hấp, tuần hoàn khụng bị ảnh hưởng

- Dấu hiệu thần kinh khu trỳ : ko có

- Hội chứng màng nóo : ko cú

II Cận lõm sàng:

- Sau 12-24h chọc ống sống thắt lưng thấy dịch nóo tủy mầu sắc bỡnh thường, ỏp lực dịch nóo tủy

cú thể tăng nhẹ

- Chụp sọ qui ước thẳng nghiờng: Khụng thấy tổn thương xương

- CT scanner: khụng thấy tổn thương nóo và sọ

III Nguyờn tắc điều trị bảo tồn:

1 Bất động:

- Bất động bn tại giường ,nằm đầu cao( 15o – 30o)

- Trong 5-7 ngày(cú thể lõu hơn) đến khi bn hết chúng mặt, hết buồn nụn, đỡ đau đầu thỡ cú thể cho bn ngồi dậy và tập đi lại

- Tác dụng của bất động:

+ Nhanh chóng hồi phục lại chức phận của TK thực vật : hết chóng mặt ,buồn nôn,nôn + Hồi phục lại trí nhớ

+ Đề phòng các biến chứng : phù não tiến triển ,chảy máu não > tụ máu ,tụt kẹt não do tăng áp lực sọ não

+ Đề phòng các di chứng : suy nhược thần kinh,động kinh,RL TKTV

2 Giải quyết rối loạn hụ hấp:

- Hút đờm dãi nếu có biểu hiện ùn ứ ,thở khò khè

- Thở oxy 2 – 4 l /phút

3 An thần:

- CĐ: khi Bn giãy dụa ,la hét, kích thích tâm thần

- Sử dụng khi có điều kiện:

+ Chụp CLVT ko có máu tụ nội sọ ,ko có gãy xg sọ đè ép não

+ Tự thở thoả đáng

+ Cho BN thở oxy liên tục

- Nếu BN tỉnh táo nhưng vẫn còn biểu hiện RL tâm thần sau chấn thương:

Câu 2: Vỡ nền sọ giữa do chấn thương, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng và nguyên tắc chung về điều trị

- Chảy máu và dịch não tủy ra tai

- Bầm tím phía sau và trên vành tai

- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi

2 Giập não:

2.1 Rối loạn tri giác:

- Mức độ nhẹ và vừa: bất tỉnh từ 5-10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm Kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn

- Mức độ nặng: bn mê ngay sau chấn thương, kéo dài từ 10-20 phút, sau đó tỉnh lại, kích thích dãy dụa , sau vài giờ tri giác có xu hướng xấu đi, nặng hơn có thể hôn mê sau chấn thương và kéo dài tới khi tử vong

2.2.Rối loạn thần kinh thực vật:

Rung cơ, có cơn duỗi cứng mất não

Sau đó mÊt bï : M nhanh nhỏ, HAdm tụt

2.3 Dấu hiệu TKKT :

- Giãn đồng tử cùng bên ổ giập não

- LiÖt 1/2 người đối bên ổ giập não: th−êng lμ liÖt trung −¬ng

Độ 4 : Ko co duỗi được chi thể nhưng còn biểu hiện co cơ khi gắng sức

Độ 5: liệt hoμn toμn

- Tổn thương dõy TK sọ não:

+ Dây VII: liệt VII kiểu trung ương: liệt 1/4 dưới mặt bên đối diện ổ tổn thương

miệng BN bị kéo lệch về bên lμnh, DH Charles - Bell : ( - )

+ Dây III : lác ngoμi

+ Dây IV : lác trong

- Cơn co giật động kinh cục bộ: Cơn bắt nguồn từ ngọn chi hoặc mặt,khởi đầu có thể biểu

hiện bằng hiện tượng co rút hoặc yếu tạm thời ,thời gian khoảng 10 - 30 phút,tiếp đó lμ hiện tượng co giật tăng dần về tần số vμ cường độ.Hiện tượng co giật lan ra 1/2 thân.Trong lúc co giật cục bộ thì BN ko mất ý thức vμ khi co giật lan ra ẵ thân bên đối diện thì BN mất ý thức

vμ có cơn ĐK toμn thể Hoặc chỉ biểu hiện co giật ở 1/2 người hoặc chỉ co giật cơ mặt1 bên

- 1số DH TKKT khác : chỉ phát hiện được khi Bn đã hồi phục sức khoẻ : RL ngôn ngữ, RL thị lực, thính lực ,RL ngửi

2.4Tăng ỏp lực nội sọ:

+ Đau đầu, buồn nụn và nụn

+ Ứ phự đĩa thị, cổ cứng

+ Kớch thớch tõm thần vận động: kích thích ,vật vã,giãy giụa do đau đớn,sau đó nằm im đờ

đẫn,mất định hướng,tri giác xấu dần hôm mê

+ M chậm,HA tăng cao

II Cận lõm sàng:

1.Chụp phim sọ quy ước : 2 phim thẳng nghiờng để tỡm đường vỡ xương

2.Chụp CLVT: Cho biết đầy đủ tổn thương ở xương và nóo

- Khi chụp CLVT sọ nóo cú mở cửa sổ xương thấy cỏc đường rạn vỡ xương

- Tổn tương não:

+ Vị trí ổ dập não : ở ngay dưới chỗ xg sọ bị chấn thương hoặc ở phía đối diện lực chấn thương

+ Dập não đơn thuần: vùng giảm tỷ trọng so với mô não lμnh

+ Dập não chảy máu: hình ảnh muối tiêu: lốm đốm ổ nhỏ tăng tỷ trọng ( do chảy máu to nhỏ khác nhau), trên nền giảm tỷ trọng ( tổ chức não phù nề,dập nát)

+ Đồng thời có hình ảnh: choán chỗ ,chèn đẩy đường giữa sang bên vμ lμm thay đổi hình dáng não thất ( bị thu nhỏ hoặcbiến mất)

III Nguyờn tắc chung về điều trị:

1 Bất động:

- Bất động bn tại giường ,nằm đầu cao( 15o – 30o)

- Trong 5-7 ngày(cú thể lõu hơn) đến khi bn hết chúng mặt, hết buồn nụn, đỡ đau đầu thỡ cú thể cho bn ngồi dậy và tập đi lại

- Tác dụng của bất động:

+ Nhanh chóng hồi phục lại chức phận của TK thực vật : hết chóng mặt ,buồn nôn,nôn + Hồi phục lại trí nhớ

+ Đề phòng các biến chứng : phù não tiến triển ,chảy máu não > tụ máu ,tụt kẹt não do

tăng áp lực sọ não

+ Đề phòng các di chứng : suy nhược thần kinh,động kinh,RL TKTV

2 Giải quyết rối loạn hụ hấp:

- Hút đờm dãi nếu có biểu hiện ùn ứ ,thở khò khè

- Sử dụng khi có điều kiện:

+ Chụp CLVT ko có máu tụ nội sọ ,ko có gãy xg sọ đè ép não

+ Tự thở thoả đáng

+ Cho BN thở oxy liên tục

- Nếu BN tỉnh táo nhưng vẫn còn biểu hiện RL tâm thần sau chấn thương:

Nimotop 10 mg x 1 lọ,TM bằng bơm kim tiêm điện : giờ thứ1 :1 mg,giờ thứ 2 :2 mg, Nếu

ko hạ HA thì tiếp tục truyền hết

Nimotop 30 mg x 6v /ngμy 4h uống 2v

- Tác dụng : giãn mạch máu não ,tăng lưu lượng máu đén não ,tăng tưới máu cho tổ chức não tổn thương

Chống co thắt mạch não

- CCĐ: HATĐ < 90mmHg

9 §iÒu trÞ phôc håi chøc n¨ng:

- LuyÖn tËp sím ngay tõ ngμy ®Çu: chèng teo c¬ cøng khíp ,phßng huyÕt t¾c ,loÐt ®iÓm tú

b»ng trë m×nh ,xoa bãp ch©n tay 2h/lÇn

- Cã thÓ kÕt hîp xoa bãp víi ch©m cøu ,bÊm huyÖt,lý liÖu phôc håi chøc n¨ng

Câu 3: Vỡ tầng sọ trước do chấn thương? Triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng, nêu nguyên tắc chung về điều trị

- Do đặc điểm cấu trúc nền sọ không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp và nền sọ có nhiều lỗ cho mạch máu và dây thần kinh đi qua, do vậy nền sọ yếu hơn vòm sọ và vỡ nền sọ thường kèm theo dập não

- Vỡ tầng sọ trước do chấn thương là vỡ tầng sọ ở phía trước, cao nhất, giới hạn đến rãnh thị giác và bờ sau cánh bướm nhỏ( tầng sọ trước gồm 2 rãnh thị và 2 lỗ thị giác, mào gà, gai trán, rãnh khứu và các lỗ khứu, ụ ổ mắt với các ấn điểm chỉ và lồi núm vú) mà nguyên nhân là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, sinh hoạt

I Triệu chứng lâm sàng :

1 Vỡ xương nền sä tr−íc:

- Chảy máu lẫn dịch não tủy ra mũi

- Dấu hiệu “kính râm”: hai hốc mắt quầng tím do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo sau nhãn cầu Cá biệt có trường hợp lồi mắt, đau nhức trong hốc mắt, giảm thị lực do máu tụ sau nhãn cầu

- Có thể tổn thương dây thần kinh thị giác trong ống thị do vỡ xương gây nên: thị lực giảm dần có thể dẫn tới mất hoàn toàn thị lực

- Khi có dập não thì có thêm các triệu chứng của dập não

2 DËp n·o:

2.1 Rối loạn tri giác:

- Mức độ nhẹ và vừa: bất tỉnh từ 5-10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm Kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn

- Mức độ nặng: bn mê ngay sau chấn thương, kéo dài từ 10-20 phút, sau đó tỉnh lại, kích thích dãy dụa , sau vài giờ tri giác có xu hướng xấu đi, nặng hơn có thể hôn mê sau chấn thương và kéo dài tới khi tử vong

2.2.Rối loạn thần kinh thực vật:

Sau đú mất bù : M nhanh nhỏ, HAdm tụt

2.3 Dấu hiệu TKKT :

- Gión đồng tử cựng bờn ổ giập nóo

- Liệt 1/2 người đối bờn ổ giập nóo: thường lμ liệt trung ương

Độ 4 : Ko co duỗi được chi thể nhưng còn biểu hiện co cơ khi gắng sức

Độ 5: liệt hoμn toμn

- Tổn thương dõy TK sọ não:

+ Dây VII: liệt VII kiểu trung ương: liệt 1/4 dưới mặt bên đối diện ổ tổn thương

miệng BN bị kéo lệch về bên lμnh ,DH Charles - Bell : (-)

+ Dây III : lác ngoμi

+ Dây IV : lác trong

- Cơn co giật động kinh cục bộ: Cơn bắt nguồn từ ngọn chi hoặc mặt,khởi đầu có thể biểu

hiện bằng hiện tượng co rút hoặc yếu tạm thời ,thời gian khoảng 10 - 30 phút,tiếp đó lμ hiện tượng co giật tăng dần về tần số vμ cường độ.Hiện tượng co giật lan ra 1/2 thân.Trong lúc co giật cục bộ thì BN ko mất ý thức vμ khi co giật lan ra ẵ thân bên đối diện thì BN mất ý thức

vμ có cơn ĐK toμn thể Hoặc chỉ biểu hiện co giật ở 1/2 người hoặc chỉ co giật cơ mặt1 bên

- 1số DH TKKT khác : chỉ phát hiện được khi Bn đã hồi phục sức khoẻ : RL ngôn ngữ, RL thị lực, thính lực ,RL ngửi

2.4Tăng ỏp lực nội sọ:

+ Đau đầu, buồn nụn và nụn

+ Ứ phự đĩa thị, cổ cứng

+ Kớch thớch tõm thần vận động: kích thích ,vật vã,giãy giụa do đau đớn,sau đó nằm im đờ

đẫn,mất định hướng,tri giác xấu dần hôm mê

+ M chậm,HA tăng cao

II Cận lõm sàng:

1.Chụp phim sọ quy ước : 2 phim thẳng nghiờng để tỡm đường vỡ xương

2.Chụp CLVT: Cho biết đầy đủ tổn thương ở xương và nóo

- Khi chụp CLVT sọ nóo cú mở cửa sổ xương thấy cỏc đường rạn vỡ xương Hỡnh ảnh : rạn, vỡ, nứt tầng sọ trước(từ rónh thị giỏc và bờ sau cỏnh bướm nhỏ ra trước)

- Tổn tương não:

+ Vị trí ổ dập não : ở ngay dưới chỗ xg sọ bị chấn thương hoặc ở phía đối diện lực chấn thương

+ Dập não đơn thuần: vùng giảm tỷ trọng so với mô não lμnh

+ Dập não chảy máu: hình ảnh muối tiêu: lốm đốm ổ nhỏ tăng tỷ trọng ( do chảy máu to nhỏ khác nhau), trên nền giảm tỷ trọng ( tổ chức não phù nề,dập nát)

+ Đồng thời có hình ảnh: choán chỗ ,chèn đẩy đường giữa sang bên vμ lμm thay đổi hình dáng não thất ( bị thu nhỏ hoặcbiến mất)

III Nguyờn tắc chung về điều trị: Chủ yếu là điều trị bảo tồn

1 Bất động:

- Bất động bn tại giường ,nằm đầu cao( 15o – 30o)

- Trong 5-7 ngày(cú thể lõu hơn) đến khi bn hết chúng mặt, hết buồn nụn, đỡ đau đầu thỡ cú thể cho bn ngồi dậy và tập đi lại

- Tác dụng của bất động:

+ Nhanh chóng hồi phục lại chức phận của TK thực vật : hết chóng mặt ,buồn nôn,nôn + Hồi phục lại trí nhớ

+ Đề phòng các biến chứng : phù não tiến triển ,chảy máu não > tụ máu ,tụt kẹt não do

tăng áp lực sọ não

+ Đề phòng các di chứng : suy nhược thần kinh,động kinh,RL TKTV

2 Giải quyết rối loạn hụ hấp:

- Hút đờm dãi nếu có biểu hiện ùn ứ ,thở khò khè

- Sử dụng khi có điều kiện:

+ Chụp CLVT ko có máu tụ nội sọ ,ko có gãy xg sọ đè ép não

+ Tự thở thoả đáng

+ Cho BN thở oxy liên tục

- Nếu BN tỉnh táo nhưng vẫn còn biểu hiện RL tâm thần sau chấn thương:

- Nặng: Manitol 15% x 150 ml,liều 1g/kg thể trọng /6 – 12 h ,tốc độ truyền : thμnh dòng (

120 g/ phút)

Lasix 20 mg x 2 - 3 ô TB

Truyền Dextran,những chất thay thế máu ( ko nên dùng glucose 20%,30%)

5 Chống co thắt mạch não :

Nimotop 10 mg x 1 lọ,TM bằng bơm kim tiêm điện : giờ thứ1 :1 mg,giờ thứ 2 :2 mg, Nếu

ko hạ HA thì tiếp tục truyền hết

Nimotop 30 mg x 6v /ngμy 4h uống 2v

- Tác dụng : giãn mạch máu não ,tăng lưu lượng máu đén não ,tăng tưới máu cho tổ chức não tổn thương

9 Điều trị phục hồi chức năng:

- Luyện tập sớm ngay từ ngμy đầu: chống teo cơ cứng khớp ,phòng huyết tắc ,loét điểm tỳ

bằng trở mình ,xoa bóp chân tay 2h/lần

- Có thể kết hợp xoa bóp với châm cứu ,bấm huyệt,lý liệu phục hồi chức năng

10.Một số trường hợp can thiệp ngoại khoa:

+ Chốn ộp dõy thần kinh thị giỏc trong ống thị do vỡ xương: phẫu thuật mở rộng lỗ thị giỏc, giải phúng chốn ộp

+ Mỏu tụ sau nhón cầu mức độ nhiều gõy lồi mắt, đau nhức=> phẫu thuật để giải phúng chốn ộp

Câu 4: lâm sàng, hình ảnh CLVT, điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng cấp tính do chấn thương

Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính do chấn thương : là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng, hình thành một cách cấp tính trong thời gian ngắn(vài giờ) do chấn thương mạnh vào vùng đầu

Nguồn chảy máu thường là từ: §ộng mạch màng não giữa

I.Triệu chứng lâm sàng thÓ ®iÓn h×nh :

1 Rối loạn tri giác:

- §iển hình là “khoảng tỉnh” biểu hiện:

Bn mê ngay sau chấn thương vùng đầu, sau vài phút tỉnh hoàn toàn ( đi lại sinh hoạt bình

thường), sau vài giờ ®au ®Çu t¨ng,kÝch thÝch vËt v·,b¹i yÕu,tri giác xấu dần và mê lại > thời

gian tỉnh giữa 2 lần hôn mê được gọi là khoảng tỉnh

- Khoảng tỉnh này dài hay ngắn phụ thuộc vào nguồn chảy máu:

Đứt rách động mạch màng não giữa: khoảng tỉnh ngắn, chỉ vài giờ

Chảy máu từ xương sọ: khoảng tỉnh dài hơn, có thể vài ngày

- Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng

2.Dấu hiệu thần kinh khu trú:

- Giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ: đặc điểm là giãn từ từ

- LiÖt 1/2 người đối bên với ổ giập não: th−êng lμ liÖt trung −¬ng

+ §ặc điểm mức độ ngày càng tăng dần

+ LiÖt 1/2 người cßn phô thuéc vμo kÝch th−íc vμ vÞ trÝ khèi m¸u tô:

KÝch th−íc < 30 ml > cã thÓ ko cã biÓu hiÖn liÖt

Vị trí : cực trán ,chẩm - đỉnh,chẩm > có thể ko có biểu hiện liệt

Độ 4 : Ko co duỗi được chi thể nhưng còn biểu hiện co cơ khi gắng sức

Độ 5: liệt hoμn toμn

- Tổn thương dõy TK sọ não:

Dây VII: liệt VII kiểu trung ương: liệt 1/4 dưới mặt bên đối diện ổ tổn thương

miệng BN bị kéo lệch về bên lμnh, DH Charles - Bell : (-)

- 1 số triệu chứng TKKT khác: RL ngôn ngữ vận động ,cơn động kinh cục bộ ( Bravais – Jackson) biểu hiện co giật tay hoặc cơ mặt phía đối diện ổ tổn thương

3 Thay đổi mạch và HA:

- M chậm dần 80-90l/p =>60l/p

- HA động mạch tăng cao dần

- Nếu khối mỏu tụ ngày một tăng mà khụng được lấy bỏ thỡ ỏp lực nội sọ tăng cao sẽ gõy tụt kẹt

nóo,khi não mất bù thì M sẽ nhanh nhỏ,yếu;HA ĐM tụt dần > tiên lượng cực kỳ nặng

Tính thể tích : V = A x B x C A : Chiều dμi khối máu tụ

2 B : Chiều dμy khối máu tụ

Máu tụ NMC < 30 ml nhưng tri giác xấu đi hoặc chụp lại CLVT thấy máu tụ lớn hơn

Máu tụ NMC < 30 ml nhưng điều trị bảo tồn ko kết quả,đau đầu dai dẳng ,chụp lại CLVT máu tụ ko hấp thu

2 Kỹ thuật mở xương sọ để vào lấy ổ mỏu tụ: 2 phương phỏp

2.1 Mở nắp hộp sọ:

- Chỉ định: tỡnh trạng bn cũn tốt, cho phộp kộo dài thời gian mổ

- KT :

+ Rạch da hình vòng cung ngay trên ổ máu tụ

+ Đặt 4 hoặc 5 lỗ khoan sọ: dùng cưa dây ( cưa máy) cưa đứt để nối thông các lỗ khoan ,lật lắp xg sọ về 1 bên

+ Sau khi lấy mỏu tụ sẽ đậy lại nắp hộp sọ,dẫn lưu dưới da vμ đống vết mổ

Chú ý: - Nếu phự nóo căng sẽ dấu nắp hộp sọ này dưới da bụng, sau 6-8 thỏng sẽ mổ để đậy lại

ổ khuyết sọ

2.2.Mở xương sọ bằng một lỗ khoan rồi gặm bỏ xg:

- Chỉ định: bn trong tỡnh trạng nặng cần cấp cứu nhanh, khụng cho phộp kộo dài cuộc mổ

3 Kỹ thuật lấy mỏu tụ :

- Dựng thỡa(curet) gạt nhẹ lớp mỏu tụ rồi hỳt bỏ

- Tỡm nguồn chảy mỏu, đốt điện cầm mỏu

- Sau đú nờn khõu treo màng nóo cứng vào cốt mạc xương sọ hoặc cõn galia để trỏnh bị tụ mỏu lại

4 Điều trị sau mổ: cần đảm bảo nguyên tắc: