Giới thiệu về dịch tễ học

DTH là: a một môn khoa học cơ bản định lượng dựa trên các kiến thức về xác suất, thống kê và các phương pháp luận nghiên cứu khoa học; b một phương pháp luận nhân quả dựa trên việc hình

Bài 1

GIỚI THIỆU VỀ DỊCH TỄ HỌC

DTH (DTH) là một môn khoa học cơ bản của Y Tế Công Cộng (YTCC) DTH là: a) một môn khoa học cơ bản định lượng dựa trên các kiến thức về xác suất, thống kê và các phương pháp luận nghiên cứu khoa học; b) một phương pháp luận nhân quả dựa trên việc hình thành và kiểm định các giả thuyết liên quan đến sự xuất hiện, ngăn ngừa

tử vong và bệnh tật; và c) một công cụ sử dụng trong hoạt động YTCC nhằm cải thiện

và bảo vệ sức khỏe người dân dựa trên khoa học, luận điểm nhân quả và các lý luận thực tiễn

Về mặt nguyên tắc YTCC, DTH được sử dụng với mục đích cải thiện và bảo vệ sức khỏe người dân Vì vậy, DTH vừa mang tính khoa học vừa mang tính thực hành.

Thuật ngữ DTH ứng dụng đôi khi được sử dụng để mô tả khía cạnh ứng dụng hay thực

hành của DTH trong việc nêu lên những vấn đề YTCC Một số ví dụ về DTH ứng dụng:

- Theo dõi báo cáo bệnh truyền nhiễm trong cộng đồng

- Nghiên cứu một thành phần đặc biệt trong bữa ăn ảnh hưởng đến việc mắc ung thư

- Đánh giá tính hiệu quả và tác động của một chương trình nhận thức về cholesterol

- Phân tích khuynh hướng trong quá khứ và các dữ liệu hiện tại để lên kế hoạch nhu cầu nguồn lực YTCC trong tương lai

Mục tiêu bài học

Sau khi học xong, học viên có thể:

- Nêu được định nghĩa DTH

- Tóm tắt được lịch sử phát triển của DTH

- Mô tả được các thành phần trong định nghĩa ca bệnh và nêu lên được ảnh hưởng khi thay đổi một trong các thành phần đó

- Liệt kê được các đặc điểm chính và ứng dụng của DTH mô tả

- Liệt kê được các đặc điểm chính và ứng dụng của DTH phân tích

- Liệt kê được ba thành phần chính của tam giác dịch tễ

- Liệt kê và mô tả được các ứng dụng chính của DTH trong thực hành YTCC

- Liệt kê và mô tả được các cơ chế lây truyền của bệnh truyền nhiễm trong dân số

Danh từ DTH (Epidemology) xuất phát từ epi nghĩa là “về/trên”, demos nghĩa

là “con người”, và logos nghĩa là “nghiên cứu” Có nhiều định nghĩa khác nhau được

đưa ra, tuy nhiên định nghĩa sau đây bao quát được các nguyên tắc cơ bản và phản ánhđược tính cộng đồng của DTH

“ DTH là một môn khoa học nghiên cứu về sự phân bố và các yếu tố quyết định các vấn đề hay hiện tượng sức khỏe trong một dân số cụ thể và ứng dụng các

nghiên cứu này vào việc kiểm soát các vần đề sức khỏe”

Ðịnh nghĩa này bao gồm một số thuật ngữ phản ánh các nguyên tắc quan trọngtrong YTCC

Nghiên cứu: DTH là một môn khoa học, còn được gọi là “khoa học cơ bản của

YTCC” Ngay khi hình thành, nó đã có các phương pháp điều tra khoa học hiệu quả

Phân bố DTH quan tâm đến tần số và mô hình của các hiện tượng sức khỏe

trong dân số Tần số không chỉ bao gồm số lượng hiện tượng trong một dân số mà còn

có tỷ suất hay nguy cơ mắc bệnh trong dân số Tỷ suất (số hiện tượng chia cho kích cỡdân số) rất quan trọng đối với người làm dịch tễ vì nó cho phép so sánh các nhóm dân sốvới nhau

Mô hình mô tả sự xuất hiện các hiện tượng sức khỏe theo các đặc điểm thời gian,nơi chốn và con người

- Đặc điểm thời gian: sự xuất hiện bệnh theo năm, mùa, ngày hoặc theo giờ trong

Việc mô tả phân bố các vấn đề hay hiện tượng sức khỏe là một mảng lớn của

DTH, gọi là DTH Mô Tả DTH mô tả trả lời câu hỏi cái gì, ai, khi nào và ở đâu đối với

các hiện tượng sức khỏe (DTH mô tả sẽ được trình bày chi tiết tại trang )

Các yếu tố quyết định DTH còn được dùng để tìm hiểu các nguyên nhân và các

yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện của các hiện tượng sức khỏe DTH phân tích trả lời

các câu hỏi tại sao và như thế nào bằng cách so sánh giữa các nhóm khác nhau về tỷ

suất mắc bệnh, đặc điểm dân số, thành phần di truyền hay miễn dịch, hành vi, yếu tố tiếpxúc với môi trường và các yếu tố nguy cơ khác Trong một số trường hợp, các phát hiệnDTH là những bằng chứng có giá trị giúp định hướng các biện pháp ngăn ngừa và kiểmsoát sức khỏe cộng đồng một cách có hiệu quả và nhanh chóng

Vấn đề hay hiện tượng liên quan sức khỏe Ban đầu, DTH chỉ quan tâm đến

các bệnh truyền nhiễm gây dịch Sau đó, DTH mở rộng sang các bệnh truyền nhiễm lưuhành và bệnh không lây Gần đây, các phương pháp DTH còn được áp dụng cho cácbệnh mãn tính, chấn thương, khuyết tật trẻ em, sức khỏe bà mẹ và trẻ em, sức khỏe nghềnghiệp và sức khỏe môi trường Hiện nay, các hành vi liên quan đến sức khỏe và tinhthần (chẳng hạn số lần tập thể dục, sử dụng dây an toàn xe hơi…) cũng được xem là đốitượng có thể áp dụng các phương pháp DTH Trong tài liệu này, thuật ngữ “bệnh”(disease) được sử dụng để đề cập đến một số vấn đề hay hiện tượng sức khỏe

Dân số cụ thể Người làm dịch tễ và các bác sĩ đều quan tâm đến bệnh tật và

cách điều trị bệnh Tuy nhiên, họ có khái niệm “bệnh nhân” khác nhau Bác sĩ quan tâm

đến sức khỏe của một cá nhân; người làm dịch tễ quan tâm đến sức khỏe của một nhóm dân trong cộng đồng hoặc một khu vực nhất định Ví dụ, khi một bệnh nhân bị

tiêu chảy, bác sĩ và cán bộ dịch tễ có trách nhiệm hoàn toàn khác nhau Mặc dù cả hai

2

đều quan tâm đến việc chẩn đoán đúng bệnh, nhưng bác sĩ thường tập trung vào khâuđiều trị và chăm sóc bệnh nhân Trong khi đó, cán bộ dịch tễ tập trung vào yếu tố phơinhiễm (hành động hoặc nguồn gây bệnh), số người có cùng phơi nhiễm, khả năng lâytruyền trong cộng đồng và những can thiệp nhằm ngăn chặn các ca mắc mới hoặc táixuất hiện bệnh trong cộng đồng

Ứng dụng DTH không chỉ mang tính chất nghiên cứu học thuật Là một môn

trong YTCC, DTH cung cấp số liệu định hướng cho các hoạt động YTCC Tuy nhiên,việc sử dụng số liệu trong dịch tễ vừa mang tính nghệ thuật vừa mang tính khoa học.Trong ví dụ trên, để điều trị bệnh nhân, bác sĩ phải dựa trên kinh nghiệm, sự sáng tạo vàkiến thức khoa học của bản thân Tương tự như vậy, người làm công tác dịch tễ áp dụngphương pháp khoa học trong DTH mô tả và phân tích nhằm “chẩn đoán” sức khỏe củacộng đồng, đồng thời phải dựa trên kinh nghiệm và sự sáng tạo để lập kế hoạch kiểmsoát và ngăn ngừa bệnh cho cộng đồng

1.2 QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN

Mặc dù các tư tưởng về DTH đã xuất hiện từ thời Hippocrates (vào khoảng năm

400 trước công nguyên) cho đến Graunt (1962), Farr, Snow (giữa thế kỷ thứ 18) vv…nhưng chỉ đến cuối thế chiến thứ hai, môn DTH mới thật sự nở rộ Sau đây là một số đóng góp của những nhà tiên phong trong lĩnh vực DTH

Hippocrates đã cố gắng giải thích sự xuất hiện bệnh theo cơ sở khoa học thaycho cách lí giải siêu nhiên Trong bài viết với nhan đề “ Không Khí, Nước Và Nơi ở”Hippocrates cho rằng các yếu tố môi trường và vật chủ chẳng hạn như hành vi có thểảnh hưởng đến việc hình thành bệnh

Một nhà tiên phong khác trong lĩnh vực DTH là John Graunt, một thợ may sốngtại Luân Đôn, đã xuất bản các phân tích sắc xảo về số liệu tử vong vào năm 1662 Ông

là người đầu tiên lượng hóa mô hình sinh, tử và sự xuất hiện bệnh, quan tâm đến sự khácbiệt giữa nam và nữ, tỷ lệ chết trẻ em cao, sự khác biệt giữa nông thôn và thành thị, sựbiến đổi theo mùa Tuy nhiên, sau Graunt không ai tiếp tục công trình của ông cho đếngiữa thế kỷ 19, William Farr mới bắt đầu thu thập và phân tích một cách có hệ thống cáccon số thống kê tử vong tại Anh Farr được xem là cha đẻ của giám sát và thống kê sốnghiện đại, đã xây dựng nhiều thực hành căn bản về thống kê sống và phân loại bệnh được

sử dụng cho đến ngày nay Ông mở rộng phân tích dịch tễ số liệu tử vong và mắc bệnh,tìm hiểu ảnh hưởng của tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp và độ cao Ngoài ra ông còn làngười xây dựng nhiều khái niệm và kĩ thuật DTH được sử dụng cho đến ngày nay

Cùng thời gian đó, một bác sĩ gây mê tên là John Snow đã tiến hành một loạt cáccác cuộc điều tra tại Luân Ðôn mà nhờ đó ông được gán danh hiệu “cha đẻ của DTHthực địa” Hai mươi năm trước khi kính hiển vi ra đời, Snow đã nghiên cứu sự bùng phátdịch tả vừa để tìm ra nguyên nhân vừa để ngăn ngừa sự tái phát của dịch Bởi vì côngtrình của ông là một mô hình kinh điển minh họa từ việc phân tích DTH nhằm hìnhthành giả thuyết cho đến kiểm định giả thuyết (DTH phân tích) và cuối cùng là đưa vàoứng dụng, nên chúng tôi sẽ trình bày kỹ hai công trình nghiên cứu của Snow

Snow tiến hành nghiên cứu của mình vào năm 1854 khi một vụ dịch tả bùng pháttại Quảng Trường Golden ở Luân đôn Ông bắt đầu cuộc điều tra bằng cách xác định nơinhững người mắc dịch tả sinh sống và làm việc Sau đó, ông dùng những thông tin này

để vẽ bản đồ phân bố các ca bệnh ( sau này DTH gọi là bản đồ chấm điểm) Bản đồ nàyđược trình bày trong hình 1.1

4

Vì Snow tin rằng nguồn nước chính là nguyên nhân gây tả nên ông đã đánh dấu

vị trí các trạm bơm nước trên bản đồ và sau đó tìm mối liên hệ giữa các hộ gia đình cóngười mắc bệnh và vị trí các trạm bơm Ông nhận thấy các hộ mắc bệnh sống tập trungquanh trạm A, trạm nằm trên đường Broad, nhiều hơn tại các trạm B và C, và ông kếtluận trạm bơm trên đường Broad có khả năng là nguồn lây nhiễm cao nhất Khi hỏi thămcác hộ sống gần trạm B và C, ông phát hiện người dân không dùng trạm B vì nguồnnước tại đây đã bị ô nhiễm nặng, còn trạm C vị trí không thuận tiện cho các hộ dân sốngtrong khu vực Quảng Trường Golden Từ nguồn tin này, Snow cho rằng trạm bơmđường Broad có khả năng là nguồn ô nhiễm ban đầu đối với hầu hết các ca tả trong khuvực Quảng Trường Golden Tuy nhiên, Snow chưa vội đưa ra kết luận vì bản đồ chothấy không có ca tả xuất hiện tại khu vực hai dãy nhà phía đông trạm đường Broad Cóthể không có người sống trong khu vực đó Hoặc có khả năng người dân ở khu vực đó

đã được bảo vệ bằng một cách thức nào đó chưa được biết

Qua điều tra, Snow phát hiện có một nhà máy bia tại khu vực đó và nó có mộtgiếng nước sâu cung cấp nước cho toàn bộ công nhân sống trong khu vực Ngoài ra, mỗingày công nhân trong nhà máy được chia một phần rượu mạch nha Việc sử dụng nhữngkhẩu phần thực phẩm không bị nhiễm bẩn này đã lí giải tại sao không có ai trong sốnhững công nhân của nhà máy tiếp xúc với tả

Hình 1.1 Phân bố ca bệnh tả tại quảng trường Golden, Luân Đôn

diễn ra từ tháng 8 đến tháng 11 năm 1854

Để xác minh trạm đường Broad là nguồn dịch, Snow tập hợp thông tin về nơi lấynước của các ca tả Dữ liệu cho thấy trạm bơm đường Broad là nơi nhiều người lấy nướcnhất Sau đó, Snow đã cho loại bỏ tay cầm máy bơm và dịch lập tức bị dập tắt

Ðóng góp quan trọng thứ hai của Snow liên quan đến một cuộc điều tra về dịch

tả xảy ra tại Luân đôn năm 1854 Trong một trận dịch tả năm 1849 tại Luân Đôn, Snownhận thấy các khu vực có người tử vong cao nhất liên quan đến hai công ty cấp nước:công ty Lambeth và Southwark & Vauxhall Vào thời điểm xảy ra dịch, cả hai công tynày đều lấy nước từ sông Thames, và điểm lấy nước nằm ở hạ Luân Đôn Đến năm

1852, công ty Lambeth dời cơ sở về phía thượng Luân Đôn, vì vậy nước bơm lên khôngnhiễm chất thải Khi dịch tả xuất hiện trở lại vào năm 1853, nhờ việc di dời địa điểm lấynước của công ty Lambeth, Snow có cơ hội so sánh khu vực được cấp nước từ phần hạLuân Đôn và khu vực được cấp nước từ phần thượng Luân Đôn Bảng 1.1 trình bày cácphát hiện của Snow khi so sánh tỷ suất tử vong trong vòng 7 tuần vào mùa hè năm 1854

Bảng 1.1

Tỷ suất tử vong do tả trong các khu vực do hai công ty Lambeth và Southwark &

Vauxhall cấp nước từ ngày 9/7-26/8/1854 Khu vực được cấp nước từ Dân số Số chết

Snow tập trung điều tra các khu vực cùng sử dụng nước của cả hai công ty đểkiểm tra giả thuyết về nguồn cấp nước vì các hộ dân sống trong các khu vực này có đặcđiểm tương tự nhau ngoại trừ công ty cấp nước khác nhau Snow xác định công ty cấpnước đối với từng hộ có người tử vong do tả trong vòng 7 tuần Bảng 1.2 trình bày cácphát hiện của Snow

Bảng 1.2

Tỷ suất tử vong do tả tại Luân Đôn liên quan đến nguồn cấp nước cho các hộ gia đình trong khu vực do hai công ty Southwark và Vauxhall & Lambeth

phục vụ, 9/7-26/8/1854 Nguồn nước tại các hộ Dân số Số chết do tả Tỷ suất chết trên

6

Vào giữa và cuối thế kỷ thứ 19, nhiều nhà nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ bắt đầuứng dụng phương pháp DTH để điều tra sự xuất hiện bệnh Lúc đó, hầu hết các nhà điềutra đều tập trung vào các bệnh truyền nhiễm cấp tính Trong thế kỷ 20, các nhà dịch tễbắt đầu mở rộng ứng dụng DTH nghiên cứu các bệnh không lây Sau thế chiến thứ hai

nở rộ việc ra đời các phương pháp nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi DTH trong hầu hếtcác vấn đề liên quan đến sức khỏe, hành vi và ngay cả kiến thức và thái độ Nghiên cứucủa Doll và Hill về mối liên quan giữa hút thuốc và ung thư phổi, nghiên cứu về bệnhtim mạch trong dân cư tại Framingham và Massachuset, là hai ví dụ cho thấy các nhàtiên phong đã áp dụng phương pháp DTH cho bệnh mạn tính kể từ thế chiến thứ hai.Trong thập niên 60 và đầu thập niên 70, các nhân viên y tế đã áp dụng phương phápDTH trong việc thanh toán bệnh đậu mùa trên toàn thế giới Ðây là thành tựu trong việc

áp dụng DTH với quy mô lớn nhất trong thời điểm đó

Ngày nay, các nhân viên YTCC trên toàn thế giới đều chấp nhận và sử dụng DTHmột cách phổ biến Không những thế, DTH còn được những người không chuyên ápdụng để mô tả các vấn đề sức khỏe trong cộng đồng và giải quyết những vấn đề thườngngày của họ Những điều trên tuy nhỏ bé so với thành tựu thanh toán đậu mùa, nhưngcực kỳ quan trọng trong công tác cải thiện sức khỏe con người ở mọi nơi trên toàn thếgiới

1.3 CÁC ỨNG DỤNG CỦA DỊCH TỄ HỌC

DTH và các thông tin thu được từ các phương pháp nghiên cứu dịch tễ có nhiềuứng dụng Dưới đây là các ứng dụng của DTH

sức khỏe cộng đồng và xác định các dịch vụ y tế có dễ tiếp cận, hiệu quả và hiệu lực haykhông Muốn thực hiện điều này, người cán bộ phải trả lời nhiều câu hỏi như: Vấn đềsức khỏe thật sự của cộng đồng là gì? Các vần đề này nằm ở đâu? Ai là đối tượng nguycơ? Những vấn đề nào đang suy giảm theo thời gian? Những vấn đề nào đang gia tănghoặc có xu hướng gia tăng? Các mô hình đó có liên quan đến số lượng và sự phân bốcác dịch vụ y tế sẵn có như thế nào? Các phương pháp trong DTH mô tả và phân tích cóthể trả lời những câu hỏi trên và nhiều câu hỏi tương tự Dựa trên các câu trả lời này, cán

bộ YTCC có thể đưa ra các quyết định cải thiện sức khỏe cho cộng đồng họ quản lý

Ra quyết định cá nhân Chúng ta thường không nhận thấy hằng ngày chúng ta đang

sử dụng các thông tin dịch tễ để đưa ra quyết định cá nhân Khi chúng ta quyết định bỏthuốc lá, đi cầu thang thay vì thang máy, chọn món xà lách thay vì thịt băm trộn phô mát

và khoai tây chiên, chúng ta có thể bị ảnh hưởng, dù vô tình hay hữu ý, bởi các tiênlượng nguy cơ của nhà DTH Kể từ sau chiến tranh thế giới thứ II, các nhà DTH đã đưa

ra các thông tin liên quan đến những quyết định này Trong thập niên 1950, các nhàDTH đã ghi nhận sự gia tăng nguy cơ ung thư phổi ở người hút thuốc lá Trong thập niên

1960 và 1970, các nhà DTH đã cảnh báo về các lợi ích và nguy cơ liên quan đến việc sửdụng các biện pháp kế hoạch hóa gia đình; vào giữa thập niên 1980, các nhà DTH xácnhận sự gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV có liên quan đến một số hành vi tình dục và sửdụng chất kích thích Ngoài ra các nhà DTH ngày càng ghi nhận vai trò của tập thể dục

và chế độ ăn phù hợp trong việc làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch Các phát hiện trêncùng với hàng trăm các phát hiện dịch tễ khác tác động trực tiếp đến sự lựa chọn củangười dân hằng ngày gây ảnh hưởng đến sức khỏe của họ trong suốt cuộc đời

Bổ sung cho lâm sàng Khi nghiên cứu một vụ dịch bùng phát, các nhà DTH phụ

thuộc vào các bác sĩ lâm sàng và các kỹ thuật viên phòng xét nghiệm trong các chẩnđoán thích hợp đối với từng bệnh nhân Tuy nhiên, nhà DTH cũng đóng góp các hiểubiết lâm sàng đối với lĩnh vực điều trị và diễn tiến tự nhiên của bệnh Ví dụ cuối năm

1989, có 3 bệnh nhân tại Mexico được chẩn đoán bị đau cơ (đau cơ nghiêm trọng ở ngực

và bụng) và hội chứng tăng bạch cầu ưa axit không rõ nguyên nhân Các bác sĩ khôngxác định được nguyên nhân gây hội chứng cũng như không thể đặt tên cho rối loạn này.Các nhà DTH bắt đầu tìm thêm các ca có triệu chứng tương tự, và trong vòng vài tuần

họ đã tập họp đủ số ca để mô tả bệnh, biến chứng và tỷ suất tử vong của bệnh đau cơ dotăng bạch cầu ưa axit Tương tự, các nhà DTH cũng đã ghi nhận quá trình nhiễm HIV từlúc phơi nhiễm ban đầu cho đến biểu hiện thành các hội chứng lâm sàng khác nhau trong

đó có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Họ cũng ghi nhận một số tìnhtrạng liên quan đến hút thuốc- từ bệnh phổi, tim cho đến ung thư vòm miệng và ung thưphổi

Ðiều tra nguyên nhân Nhiều nghiên cứu dịch tễ chú trọng đến việc tìm nguyên

nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh Một số nghiên cứu được tiến hành vìmục đích học thuật, nhưng đa phần là xác định nguyên nhân để sau đó tiến hành các hoạtđộng YTCC phù hợp DTH có thể không bao giờ chứng minh được mối quan hệ nhânquả giữa phơi nhiễm và bệnh tật Tuy nhiên, DTH đưa ra thông tin đầy đủ để hỗ trợ cáchoạt động một cách có hiệu quả Một số ví dụ là việc Snow đã cho tháo gỡ các tay cầmmáy bơm hay việc thu hồi sản phẩm tăm bông gây hội chứng sốc độc chất Thôngthường các chuyên viên dịch tễ và phòng xét nghiệm đều có cùng mục đích là cung cấp

8

các bằng chứng để thiết lập quan hệ nhân quả Ví dụ, vào năm 1976 tại Philadelphia,một đội gồm các cán bộ dịch tễ đã xác định được một số yếu tố nguy cơ trong trận dịchviêm phổi diễn ra trong hội nghị “American Legion” Tuy nhiên, vụ dịch chưa được giải

quyết, cho đến khi phòng xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn Bacillus gây viêm phổi sáu

tháng sau đó

Bài tập 1.1

Đầu thập niên 80, các nhà dịch tễ nhận thấy rằng bệnh AIDS xuất hiện chủ yếu ở ngườiđồng tính nam và người dùng ma tuý bằng đường tiêm chích

Thông tin được sử dụng như thế nào trong các mục đích dưới đây:

a Lượng giá sức khỏe của cộng đồng

Ðịnh nghĩa ca bệnh bao gồm tập hợp các tiêu chí dùng để xác định một người

có hoặc không có bệnh hoặc một tình trạng liên quan đến sức khỏe khác Việc sửdụng định nghĩa ca bệnh chuẩn đảm bảo tất cả các ca bệnh đều có cùng một cáchchẩn đoán cho dù thời điểm, nơi chốn hoặc người phát hiện bệnh có thể khácnhau Nhờ đó, chúng ta có thể so sánh số ca bệnh xảy ra tại các thời điểm hoặckhông gian khác nhau Ví dụ, khi sử dụng định nghĩa ca bệnh chuẩn chúng ta cóthể so sánh số ca viêm gan A tại thành phố New York năm 1991 và năm 1990.Hoặc chúng ta có thể so sánh số ca của thành New York và San Fancisco vào năm1991

Phụ lục C trình bày một số định nghĩa ca bệnh quan trọng trong YTCC Ðịnh nghĩa

ca bệnh bao gồm các tiêu chí lâm sàng và đôi khi có những giới hạn về mặt thời gian,không gian và con người Các tiêu chí lâm sàng này bao gồm kết quả xét nghiệm nếu có,hoặc tập hợp các triệu chứng (phàn nàn chủ quan của người bệnh), dấu hiệu ( kết quảlâm sàng khách quan) và các phát hiện khác Ví dụ, định nghĩa ca bệnh dại tại trang 11được trích ra từ phụ lục C, yêu cầu phải có kết quả xét nghiệm

Hãy so sánh định nghĩa ca bệnh dại và định nghĩa ca bệnh hội chứng Kawasaki trongbài tập 1.3 Hội chứng Kawasaki xảy ra ở trẻ em, có triệu chứng sốt và phát ban, nguyênnhân chưa rõ và không có xét nghiệm đặc hiệu Lưu ý là định nghĩa ca bệnh hội chứngKawasaki chủ yếu dựa vào triệu chứng sốt, ít nhất 4 hoặc 5 dấu hiệu lâm sàng cụ thể vàgiải thích thiếu hợp lý hơn so với định nghĩa ca bệnh dại

Ðịnh nghĩa ca bệnh tùy thuộc vào chẩn đoán Ví dụ trong dịch sởi, chúng ta có thểxếp một bệnh nhân sốt và phát ban vào nhóm ca bệnh nghi ngờ, nhóm có khả năng hoặcnhóm khẳng định tuỳ thuộc vào việc chẩn đoán các triệu chứng khác ngoài sốt và phátban Định nghĩa ca bệnh cũng tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm Chúng ta có thể tạmthời phân loại ca bệnh vào nhóm nghi ngờ hoặc nhóm có khả năng cho đến khi có đượckết quả xét nghiệm Sau khi có kết quả xét nghiệm, chúng ta phân lại ca bệnh vào nhómkhẳng định hoặc không phải ca bệnh Trong trường hợp dịch do một tác nhân đã biết gây

ra, chúng ta có thể phân loại ngay một số ca bệnh vào nhóm nghi ngờ hoặc nhóm có khảnăng không cần làm các xét nghiệm trên mọi bệnh nhân vì triệu chứng lâm sàng và lịch

sử bệnh đã được biết trước đó Ðịnh nghĩa ca bệnh không nên chỉ dựa vào kết quả xétnghiệm vì đôi khi vi sinh vật có thể tồn tại trong cơ thể nhưng không gây bệnh

Ðịnh nghĩa ca bệnh còn thay dổi tuỳ theo mục đích phân loại bệnh Ví dụ, cán bộquản lý ý tế cần phải nắm được số người bị bệnh hoặc ngộ độc thực phẩm càng sớmcàng tốt để có thể lập kế hoạch phòng chống và hành động kịp thời Ðối với những bệnhtruyền nhiễm hiếm xảy ra nhưng có tính nguy hiểm cao, điều quan trọng là cần xác địnhtất cả các ca bệnh nghi ngờ, vì vậy cán bộ quản lý y tế nên dùng định nghĩa ca bệnh có

độ nhạy hay định nghĩa ca bệnh “khái quát” Ngược lại, điều tra viên tìm hiểu nguyên

nhân gây dịch cần đảm bảo toàn bộ những người mắc bệnh đều được đưa vào cuộc điều

tra Vì vậy, họ cần sử dụng một định nghĩa ca bệnh cụ thể hay định nghĩa ca bệnh

“chặt” Ví dụ, trong một vụ dịch do Samonella agona, điều tra viên có nhiều khả năng

tìm thấy nguồn nhiễm nếu chỉ quan tâm đến những đối tượng được xác nhận là đã nhiễm

vi khuẩn hơn là quan tâm đến những đối tượng bị tiêu chảy vì có nhiều người có thể tiêuchảy do các nguyên nhân khác Trong trường hợp này, điểm bất lợi lớn nhất của địnhnghĩa ca bệnh chặt là việc ước tính sai tổng số ca bệnh

10

Bệnh dại ở người

Mô tả lâm sàng

Bệnh dại là một bệnh viêm não cột sống thường dẫn đến hôn mê hoặc tử vong trongvòng 10 ngày kể từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên

Tiêu chí chẩn đoán cận lâm sàng

- Phát hiện được vi rút trong mẫu bệnh phẩm bằng kháng thể huỳnh quang (não hoặcthần kinh chạy dọc gáy cổ hoặc

- Phân lập được vi rút dại (cấy trên môi trường tế bào hoặc động vật thử nghiệm) cótrong nước bọt, dịch não tuỷ hoặc mô của hệ thống thần kinh trung tâm hoặc

- Phát hiện lượng kháng thể trung hoà vi rút dại bằng hoặc lớn hơn 5 (trunghòa hoàn toàn) trong huyết thanh hoặc dịch não tuỷ của người chưa tiêm phòngvaccin

Ca khẳng định: Có dấu hiệu + triệu chứng + xác nhận cận lâm sàng

Ca có khả năng: Khởi phát cấp tính ít nhất 3 trong bốn dấu hiệu sau: đau

cơ, sốt, phù mặt hoặc bạch cầu ưu axit trên 500/mm3

Ca có thể : Khởi phát cấp tính 2 trong 4 triệu chứng trên + chẩn

đoán mắc bệnh giun tóc của bác sĩ

Ca nghi ngờ: Bạch cầu ưa axit tăng không rõ nguyên nhân

Không phải ca bệnh: không thỏa các tiêu chí của ba nhóm phân loại trên

Thời gian

Khởi phát sau ngày 26/10/1991

Nơi chốn

Người

Bất cứ đối tượng nào

Hãy xếp các ca bệnh trong danh sách dưới đây vào các nhóm ca bệnh đã được phân loại

ở trên (Tất cả đều sống tại Atlanta, và khởi phát cấp tính các triệu chứng vào tháng 11)

mặt

Tế bào

ưu axit

Chẩnđoáncủa BS

XácđịnhPTN

Phânloại

Bài tập 1.3

Sau đây là định nghĩa ca bệnh chính thức của hội chứng Kawasaki do CDC khuyến nghị:

12

Thảo luận về định nghĩa ca bệnh dùng cho các mục đích dưới đây (để tìm hiểu thêm về

bệnh Kawasaki, đọc Control of Communicable Diseases in Man của Benenson)

A Chẩn đốn và điều trị cho bệnh nhân

B Truy tìm các manh mối xuất hiện bệnh làm dữ liệu YTCC

C Tiến hành nghiên cứu để xác định nguyên nhân bệnh

Đáp án trang 56

1.4.2 Số Và Tỷ Suất

Hội chứng Kawasaki

Định nghĩa ca bệnh lâm sàng

Bệnh gây sốt kéo dài trên 5 ngày, có ít nhất 4 trong 5 dấu hiệu lâm sàng sau đây và các phát hiện lâm sàngkhông thể giải thích theo cách khác

• Viêm màng kết đôi

• Biến đổi vùng miệng ( môi hoặc vùng miệng hầu đỏ,lưỡi đỏ hoặc môi nứt nẻ)

• Biến đổi bên ngoài (phù, nổi ban đỏ, tróc vảy quanh móng hoặc sừng hóa móng)

Phân loại ca bệnh

Ca khẳng định: ca bệnh thỏa định nghĩa ca bệnh lâm sàng

Khuyến nghị

Nếu sốt mất hẳn sau khi điều trị bằng cách tiêm tĩnh mạch γ globulin, sốt kéo dài ít hơn 5 ngày, và vẫn thỏa định nghĩa ca bệnh lâm sàng

cáo này có các quy định thông tin về thời gian (khi nào bệnh xuất hiện), nơi chốn (nơibệnh nhân sống), và người (tuổi, giới, dân tộc) Sở y tế sau đó sẽ tổng hợp và tóm tắtthông tin theo thời gian, nơi chốn và con người Dựa trên thông tin này, sở y tế có thểxác định được xu hướng và mô hình xuất hiện bệnh trong khu vực và xác định đó là tậphợp ca bệnh hay là một vụ dịch.

Tuy nhiên, nếu chỉ đếm số ca bệnh thì sở y tế không có đầy đủ thông tin cần thiết

Ðể so sánh sự xuất hiện bệnh ở những địa phương khác nhau hoặc trong những khoảngthời gian khác nhau, sở y tế phải chuyển số ca bệnh thành dạng tỷ suất, trong đó số cabệnh sẽ liên quan đến số dân tại nơi bệnh xuất hiện

Tỷ suất mang lại nhiều lợi điểm Khi sử dụng tỷ suất, sở y tế có thể xác định được

các nhóm có nguy cơ mắc bệnh trong cộng đồng Các nhóm được xác định có nguy cơ

cao sẽ được lượng giá tiếp tục và sẽ là đối tượng của các can thiệp đặc hiệu; chúng cũng

được nghiên cứu nhằm tìm ra các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện bệnh Mỗi

cá nhân có thể dùng những hiểu biết về các yếu tố nguy cơ để đưa ra các quyết định liênquan đến hành vi ảnh hưởng sức khỏe của bản thân ( tỷ suất sẽ được trình bày chi tiếttrong bài 2)

1.4.3 DTH mô tả

Trong DTH mô tả, dữ liệu sẽ được tổ chức và tóm tắt theo các đặc điểm thời gian,

nơi chốn, và con người Ba đặc điểm này đôi khi được gọi là các biến số dịch tễ.

Có một số lý do để tóm tắt số liệu theo ba đặc điểm trên Thứ nhất, nó sẽ giúpđiều tra viên quen dần với dữ liệu và khuynh hướng vấn đề sức khỏe trong cộngđồng đang được điều tra Thứ hai, nó giúp mô tả cụ thể sức khỏe dân số theo cách

dễ truyền đạt Thứ ba, nó giúp xác định dân số có nguy cơ mắc bệnh cao nhấttrong cộng đồng Những thông tin này cung cấp các manh mối về nguyên nhânbệnh và có thể trở thành các giả thuyết

Thời gian

Tỷ suất bệnh thay đổi theo thời gian Một số thay đổi diễn ra thường xuyên và cótính chất định kỳ Ví dụ, chúng ta đều biết số ca bệnh cúm luôn tăng khi bắt đầu mùalạnh Biết được khi nào dịch cúm xảy ra, chúng ta có thể đề ra chiến dịch ngăn ngừa dịchcúm một cách hiệu quả Tuy nhiên, một số thay đổi tỷ suất bệnh lại không thể dự đoán.Mặc dù vậy, bằng cách theo dõi những biến cố xảy ra trước khi tỷ suất bệnh tăng hoặcgiảm, chúng ta vẫn có thể tìm được nguyên nhân và đề ra các hoạt động ngăn chặn sựxuất hiện của dịch bệnh

Chúng ta thường trình bày số liệu thời gian dưới dạng đồ thị Trong đó, số ca bệnhhay số chết được trình bày trên trục tung còn các đơn vị thời gian được trình bày trêntrục hoành Đồ thị có thể chỉ ra được khi nào các biến cố liên quan đến vấn đề mô tả sẽxảy ra Ví dụ, đồ thị có thể chỉ ra thời kỳ phơi nhiễm hoặc ngày triển khai biện phápkiểm soát dịch Các loại đồ thị loại này cung cấp một cái nhìn trực quan dễ hiểu về quy

mô tương đối của vấn đề, chiều hướng trong quá khứ và diễn tiến có thể xảy ra trongtương lai cũng như các biến cố khác liên quan đến vấn đề Nắm vững đồ thị là một cáchgiúp chúng ta đi sâu vào nguyên nhân vấn đề

Tùy vào vấn đề mô tả, chúng ta có thể vẽ đồ thị theo các khoảng thời gian khác nhauchẳng hạn như một vài thập niên, một vài năm hoặc vài ngày, vài tuần thậm chí vài

tháng nếu số ca mắc được báo cáo vượt mức bình thường (thời kì dịch) Trong một số

trường hợp-chẳng hạn trong nhiều bệnh mạn tính- chúng ta cần mô tả sự biến đổi sốlượng ca bệnh trong suốt một khoảng thời gian dài Đối với những trường hợp khác, việc

14

mô tả thời gian theo mùa, theo tháng, theo ngày trong tuần hoặc thậm chí trong ngày lạiđạt hiệu quả tốt hơn Còn đối với một bệnh mới, chúng ta cần mô tả sự xuất hiện bệnhtheo nhiều thang đo thời gian khác nhau cho đến khi chọn được thang đo thời gian thíchhợp Sau đây là một số dạng đồ thị thời gian thông dụng

Đồ thị biểu diễn khuynh hướng lâu dài Trong loại đồ thị này, số ca bệnh hoặc tỷ

suất bệnh được mô tả trong vòng vài năm, cho thấy chiều hướng kéo dài của bệnh Dựatrên khuynh hướng này chúng ta có thể dự đoán chiều hướng bệnh trong thời gian sắptới Chúng ta cũng sử dụng dạng đồ thị này để theo dõi, đánh giá một chương trình haymột chính sách hoặc tìm hiểu nguyên nhân làm tăng hoặc giảm sự xuất hiện bệnh, đặcbiệt khi đồ thị chỉ ra thời điểm xuất hiện các biến cố liên quan đến vấn đề mô tả, nhưtrong hình 1.3 (LƯU Ý: đồ thị sẽ được trình bày kỹ trong bài 4)

Đồ thị biểu diễn theo định kỳ Sự xuất hiện bệnh được mô tả theo tuần hoặc tháng

trong vòng một hoặc nhiều năm, cho thấy được mô hình định kỳ của bệnh Một số bệnh

có phân bố định kỳ như bệnh cúm thường gia tăng vào mùa đông Mô hình định kỳ của

Chương trình thoát nước kiểm soát sốt rét đi vào hoạt động hiệu quả

Bùng phát trở lại do các ca ngoại lai từ nước ngoài

Bùng phát trở lại do số cựu binh từ chiến tranh Hàn Quốc

Bùng phát do cựu binh chiến tranh việt nam

Nhập cư từ nước ngoài

trại được trình bày trong hình 1.4 Trong trường hợp này yếu tố nào góp phần tạo ra môhình trên?

Lưu ý hình 1.5 trình bày sự xuất hiện bệnh trong vòng một năm Trước khi đọc tiếp,quan sát kỹ mô hình bệnh trong hình và xác định mô hình này có còn giữ nguyên trongnăm tới hay không

16

Hình 1.4

Số ca tử vong do chấn thương máy kéo tại nông trại mô tả theo số

chết hàng tháng tại Georgia giai đoạn 1971-1981

Chỉ với dữ liệu trong một năm như trên, chúng ta khó kết luận đỉnh đồ thị rơi vàotháng 6 là đại diện cho mô hình định kỳ diễn ra hằng năm hay chỉ là một trận dịch diễn

ra vào mùa xuân và mùa hè của năm đang mô tả Vì vậy, chúng ta cần dữ liệu của cácnăm khác để có thể kết luận về tính đại diện của mô hình định kỳ trên

Đồ thị biểu diễn theo tuần và giờ Trình bày dữ liệu theo ngày và giờ cũng có thể

cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin Phân tích số liệu theo khoảng thời gian ngắn đặcbiệt quan trọng với những trường hợp liên quan đến việc tiếp xúc với môi trường vànghề nghiệp (việc tiếp xúc có thể diễn ra trong một khoảng thời gian cố định lập lạithường xuyên) Hình 1.6 trình bày số ca tử vong do máy kéo tại nông trại theo ngàytrong tuần Mô hình trong hình có gợi ý giả thuyết nào hay không?

Trong hình 1.6, chúng ta thấy số ca tử vong do máy kéo tại nông trại trong ngày chủnhật chỉ bằng ½ so với những ngày còn lại Một giả thuyết hợp lý được đặt ra là cácnông dân dành ít thời gian làm việc vào ngày chủ nhật hơn các ngày khác .

Hãy quan sát mô hình tử vong do chấn thương máy kéo mô tả theo giờ trong hình1.7 Giải thích như thế nào về đồ thị tăng đạt đỉnh vào lúc 11 giờ sáng, sau đó giảm dầnvào buổi chiều và lại đạt đỉnh vào lúc 4g chiều?

18

Hình 1.6

Số tử vong do chấn thương máy cày tại nông trại mô tả theo

ngày tử vong tại Georgia giai đoạn 1971-1981

Hình 1.7

Số ca tử vong do chấn thương máy kéo mô tả theo thời

gian trong ngày tại Georgia giai đoạn 1971-1981

Đồ thị biểu diễn giai đoạn dịch Ðể biểu diễn thời gian xảy ra một vụ dịch chúng ta

dùng một loại đồ thị đặc biệt gọi là đường cong dịch Tương tự các loại đồ thị khác,

trục tung biểu diễn số ca bệnh, trục hoành biểu diễn thời gian Đối với thời gian, chúng

ta có thể dùng đơn vị là thời gian khởi phát hoặc ngày chẩn đoán bệnh Ðối với nhữngbệnh cấp tính có thời gian ủ bệnh ngắn (tức là thời kì ủ bệnh và phát bệnh ngắn) chúng

ta có thể biểu diễn thời gian dưới dạng giờ khởi phát Ðối với những bệnh có thời kì ủbệnh dài hơn, chúng ta có thể dùng thời gian 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày, 1 tuần hoặc bất kìthang đo thời gian nào phù hợp Hình 1.8 trình bày đường cong dịch dùng khoảng thờigian 3 ngày để biểu diễn một vụ dịch lây qua đường thực phẩm Chú ý cách sắp xếp các

ca bệnh trong những cột kế tiếp nhau Chúng ta dùng cách chia này, gọi là tổ chức đồ,

cho đường cong dịch Hình dáng đường cong dịch và những đặc điểm khác có thể gợi ýgiả thuyết về thời gian phơi nhiễm và nguồn tiếp xúc, phương thức lây truyền và tácnhân Xem chương 4 và 6 để biết thêm chi tiết về đường cong dịch

Nơi chốn

Chúng ta mô tả bệnh theo nơi chốn để nắm được khuynh hướng bệnh theo vùng địa

lý Ðối với nơi chốn, chúng ta có thể dùng nơi ở, nơi sinh, nơi làm việc, trường học, nơikhám sức khỏe… tuỳ thuộc vào yếu tố nào liên quan đến hiện tượng sức khỏe đó Chúng

ta cũng có thể dùng đơn vị lớn hơn hoặc nhỏ hơn như quốc gia, tỉnh thành phố, tênđường hay theo một tiêu chuẩn địa lý nhất định Trong một số trường hợp, việc phân tích

dữ liệu theo phân loại địa lý rất có lợi chẳng hạn như thành thị-nông thôn, trong ngoài nước…

nước-Không phải tất cả những kết quả phân tích theo nơi chốn đều cho thông tin nhưnhau Ví dụ quan sát số liệu trong bảng 1.3 Các ca sốt xuất huyết được chẩn đoán ởđâu? Khu vực nào chia số liệu bảng làm hai? Phân tích số liệu theo nơi cư trú của các cabệnh có lợi hay bất lợi?

Hình 1.8 Ngày khởi phát bệnh ở bệnh nhân cấy môi trường tìm thấy vi

khuẩn gây bệnh đường ruột Yersinia tại Atlanta, ngày 1 tháng

11, năm 1988 cho đến ngày 10 tháng 1 năm 1989

Chúng ta sẽ nhận thấy khi phân tích số liệu theo nơi mắc có lợi hơn là phân tích theonơi sinh sống Bằng cách phân tích ca bệnh theo nơi mắc, chúng ta tìm được nơi ngườidân có nguy cơ mắc sốt rét cao.

Ngoài ra, phân tích số liệu theo nơi chốn cũng có thể giúp hình thành giả thuyết vềnơi tác nhân gây bệnh tồn tại và phát triển, phương tiện chuyên chở mầm bệnh vàphương thức lây truyền Khi chứng minh được sự xuất hiện bệnh có mối liên quan đếnnơi chốn, chúng ta có thể suy ra các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh trong nhữngngười sống ở đó (yếu tố vật chủ) hoặc trong môi trường hoặc cả hai Ví dụ, những bệnhlây qua người phát tán nhanh trong các đô thị hơn là vùng nông thôn vì sự tập trungđông đúc tạo nhiều cơ hội tiếp xúc giữa người nhiễm và người chưa nhiễm bệnh Ngượclại, những bệnh lây từ động vật sang người dễ lây truyền trong những vùng nông thôn vàngoại thành hơn khu vực đô thị vì người dân nông thôn có nguy cơ tiếp xúc với nhữngđộng vật mang mầm bệnh, ve và một số loại tương tự Ví dụ bệnh Lyme lây truyền dongười dân di chuyển đến những khu có nhiều cây cỏ, nơi họ đã tiếp xúc với ve trên mìnhcác con hươu mắc bệnh

Mặc dù chúng ta có thể trình bày số liệu theo nơi chốn dưới dạng bảng (như bảng1.3) nhưng nên trình bày dưới dạng bản đồ Trên bản đồ chúng ta có thể dùng nhiều màusắc, đường nét khác nhau để thể hiện số ca bệnh tại những khu vực khác nhau như hình1.9

20

Bảng 1.3

Số ca sốt rét phân bố theo chủng Plasmodium và nơi mắc, Hoa Kỳ, năm 1989

Ðối với những bệnh hoặc dịch hiếm, chúng ta dùng bản đồ chấm điểm (spot map),tương tự bản đồ Snow đã dùng trong điều tra dịch tả Chúng ta đánh những dấu chấmnhỏ hoặc dấu X để thấy mối liên quan giữa từng ca bệnh với nơi có khả năng liên quanđến bệnh điều tra (nơi bệnh nhân sống và làm việc ) Chúng ta cũng có thể dán nhãn các

vị trí trên bản đồ, những nơi dự đoán ở đó các ca bệnh đã tiếp xúc với mầm bệnh để thấyđược diễn tiến ca bệnh trong khu vực được đánh dấu trên bản đồ

Hình 1.10 trình bày sơ đồ chấm điểm dịch quai bị xảy ra trên công nhân tại các khuhầm mỏ tại Chicago Các khu hầm mỏ trong bản đồ được đánh số và khoanh vùng Sau

đó người ta đánh dấu số ca bệnh lên bản đồ Nhìn vào bản đồ, chúng ta có thể đưa ra giảthuyết nào về sự xuất hiện bệnh tại các khu hầm mỏ?

Như chúng ta thấy, đa phần các ca bệnh xuất hiện tại các khu hầm mỏ số 3 và số 4.Việc co cụm các ca bệnh trong trường hợp này cho thấy bệnh quai bị lây từ người sangngười

Con người

Trong DTH mô tả, khi sắp xếp và phân tích dữ liệu theo con người, chúng ta có thể

sử dụng một số đặc tính ở người Đó có thể là những đặc tính có sẵn ( tuổi, giới, dân tộc)hoặc những đặc tính đạt được (miễn dịch, tình trạng hôn nhân), các hoạt động (nghềnghiệp, vui chơi giải trí, sử dụng thuốc chữa bệnh/ thuốc lá/ thuốc phiện), hoặc điều kiệnsống (tình trạng kinh tế xã hội, sự tiếp cận y tế) Những đặc tính này giúp xác định cácđối tượng có nguy cơ cao mắc một số điều kiện sức khỏe không mong muốn chẳng hạnnhư nhiễm một số loại sinh vật gây bệnh nào đó Chúng ta có thể trình dữ liệu con ngườibằng bảng hoặc đồ thị

Khi phân tích dữ liệu theo con người, chúng ta thường phân tích nhiều đặctính khác nhau cho đến khi tìm được đặc tính mô tả bệnh thích hợp nhất Tuổi vàgiới tính là hai đặc tính quan trọng nhất: chúng ta thường phân tích hai đặc tínhnày Tùy thuộc vào hiện tượng sức khỏe nghiên cứu, chúng ta có thể phân tích dữliệu theo các đặc tính khác ngoài hai đặc tính kể trên Thông thường chúng taphân tích nhiều đặc tính cùng lúc, chẳng hạn như phân tích tuổi và giới tính nhằmđánh giá việc thay đổi giới tính có ảnh hưởng đến việc mang một tình trạng sứckhỏe gia tăng theo tuổi hay không

22

Tuổi Luôn là đặc tính quan trọng nhất bởi vì hầu hết các hiện tượng sức khỏe đều

thay đổi theo độ tuổi Một số yếu tố khác cũng thay đổi theo độ tuổi như tính cảmnhiễm, khả năng phơi nhiễm, thời kỳ ủ bệnh, và các phản ứng cơ thể ( những yếu tố nàyđều có thể tác động lên việc mắc bệnh)

Khi phân tích số liệu theo tuổi, chúng ta nên cố gắng chia nhóm tuổi càng nhỏ càngtốt để dễ phát hiện các vấn đề liên quan đến độ tuổi Chúng ta thường chia nhóm tuổi vớikhoảng cách 5 năm: 0-4, 5-9, 10-14… các nhóm tuổi với khoảng cách lớn như 0-19, 20-39…có thể làm chúng ta không phát hiện những thay đổi có liên quan đến tuổi nhằm xácđịnh dân số nguy cơ Tuy nhiên, ngay cả khi sử dụng cách chia nhóm tuổi với khoảngcách tuổi là 5, chúng ta nhiều khi không phát hiện được vấn đề Hãy quan sát hình 1.11a,

đồ thị trong hình có cung cấp thông tin giúp các nhà lãnh đạo y tế có thể giảm số ca mắcbệnh ho gà hay không? Nếu có, họ cần tập trung vào đối tượng nào?

Nhìn vào hình, chúng ta có thể nói nhà lãnh đạo nên tập trung tiêm chủng cho các trẻmột năm tuổi Hãy quan sát hình 1.11b, trình bày đồ thị của cùng một tập hợp số liệunhưng chia các trẻ theo nhóm tuổi với khoảng cách 5 tuổi Với cách chia này, nhà lãnhđạo nên tập trung tiêm chủng cho nhóm tuổi nào? Và việc tiêm chủng này có mang lạihiệu quả và hiệu lực làm giảm số ca ho gà hay không?

Nhìn vào hình, chúng ta có thể nói các nhà lãnh đạo nên tập trung tiêm chủng cho trẻdưới 5 tuổi Tuy nhiên cách làm này chỉ mang tính hiệu quả mà không có hiệu lực vì đãtiêm cho nhiều trẻ hơn cần thiết và vì vậy tốn kém nhiều nguồn lực hơn.

Giới Nhìn chung trong nhiều bệnh, nam có tỷ lệ mắc và chết cao hơn nữ Đối với

một số bệnh, sự khác biệt trên là do di truyền, hóc môn, giải phẫu học hoặc một số đặctính sẵn có khác Những đặc tính này ảnh hưởng đến tính cảm nhiễm hoặc phản ứng cơthể Ví dụ, phụ nữ tiền mãn kinh có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp hơn so với namgiới cùng lứa tuổi Sự khác biệt này là do ở phụ nữ hàm lượng estrogen cao hơn ở đànông Mặt khác, sự khác biệt về sự xuất hiện bệnh theo giới tính cho thấy sự khác biệt vềkhả năng hoặc mức độ phơi nhiễm Ví dụ, hình 1.12 cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị hội chứngống cố tay cao gấp 2 lần nam giới Lý do nào dẫn đến sự khác biệt trên?

24

Chúng ta có thể giải thích do phụ nữ thường làm những công việc đòi hỏi sự lập đilập lại chẳng hạn như là đánh máy Với những bệnh liên quan đến nghề nghiệp, chúng tathường thấy sự khác biệt về giới tính phản ánh số lượng công nhân trong những ngànhnghề đó Chúng ta cũng có thể giải thích do phụ nữ có cấu trúc giải phẫu học cổ tay khácvới đàn ông và vì vậy dễ mắc hội chứng ống cổ tay hơn.

Sắc tộc và nhóm chủng tộc khi đánh giá một tập hợp số liệu, chúng ta thường quan

tâm đến những nhóm người cùng sống với nhau và mang những đặc trưng tương tự cả

về mặt sinh học cũng như xã hội Chúng ta thường dùng một số thuật ngữ để chỉ nhữngnhóm người này: nhóm chủng tộc, nhóm dân tộc, nhóm tôn giáo, hoặc nhóm xã hộichẳng hạn như các bộ lạc, các nhóm địa lý và những nhóm dân sống cách biệt

Sự khác biệt về chủng tộc, sắc tộc hoặc những nhóm dân số khác phản ánh sự khácbiệt về tính cảm nhiễm hoặc sự tiếp xúc, hay phản ánh một số yếu tố khác có ảnh hưởngtrực tiếp hơn đến nguy cơ mắc bệnh, ví dụ như tình trạng kinh tế xã hội hoặc khả năngtiếp cận y tế Hình 1.13 trình bày tỷ suất tự tử của năm nhóm người khác nhau

Đồ thị trình bày rõ ràng sự khác biệt của năm nhóm dân tộc Dựa vào tỷ lệ này chúng

ta có thể xây dựng các chính sách ngăn ngừa và các nghiên cứu nhằm tìm hiểu sự khácbiệt trên

Tình trạng kinh tế xã hội Tình trạng kinh tế xã hội là một yếu tố rất khó định

lượng Có nhiều biến số cấu tạo nên tình trạng xã hội như nghề nghiệp, thu nhập giađình, trình độ học vấn, điều kiện sống và địa vị xã hội Những biến số này mặc dù đolường dễ dàng nhất nhưng lại không phản ánh đầy đủ tình trạng kinh tế xã hội Tuynhiên, chúng ta vẫn thường dùng nghề nghiệp, thu nhập gia đình, trình độ học vấn để đolường tình trạng kinh tế xã hội

Tần suất xuất hiện các điều kiện sức khỏe có hại tăng lên cùng với sự suy giảm tìnhtrạng kinh tế xã hội Ví dụ, lao thường phổ biến ở tầng lớp kinh tế xã hội thấp Tỷ suấtchết trẻ em cùng với số năm lao động mất đi do khuyết tật đều có liên quan đến thu nhậpthấp Những dẫn chứng này cho thấy việc tiếp xúc với yếu tố gây hại nhiều hơn, sức đềkháng kém hơn và tiếp cận thấp hơn với dịch vụ y tế Hoặc nó phản ánh phần nào mốitương quan khó kiểm chứng- tình trạng kinh tế xã hội thấp dẫn đến khuyết tật haykhuyết tật dẫn đến tình trạng xã hội thấp?

Một số tình trạng sức khỏe có hại thường xảy ra ở tầng lớp có tình trạng kinh tế xãhội cao Những tình trạng này bao gồm ung thư vú, hội chứng Kawasaki…Một lần nữa,những khác biệt về phơi nhiễm dẫn đến sự khác biệt về tần suất xuất hiện các điều kiện

Bài tập 1.4

Danh sách các bảng dưới đây là thông tin cá nhân các ca bệnh trong hình 1.5 Hãy xemlại hình 1.5, tìm hiểu thông tin trong các bảng này và sau đó mô tả vụ dịch theo yếu tốthời gian và con người

Đáp án trang 56

26

28

so sánh, sẽ cung cấp những dữ liệu nền, là đặc đểm chính của DTH phân tích

Ví dụ trong một vụ dịch bệnh viêm gan A, người ta phát hiện hầu hết những ngườimắc bệnh đều có tiền sử ăn bánh ngọt tại một tiệm bánh và uống nước lã Tuy nhiên, nếukhông biết được thói quen của những người không bị viêm gan A thì không thể kết luậnbánh ngọt, nước lã hoặc cả hai là yếu tố nguy cơ của bệnh Do đó, một nhóm so sánhgồm những người khoẻ mạnh được phỏng vấn Kết quả cho thấy trong nhóm khỏe mạnhnày, hầu hết đều uống nước lã và rất ít người ăn bánh ngọt Ðiều này cho thấy bánh ngọttại tiệm bánh chính là một yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm gan A

Khi chúng ta phát hiện một đặc tính nào đó ở một nhóm người làm tăng khả năngmắc bệnh so với những người không có đặc tính đó, như trong ví dụ trên, chúng ta có

thể nói đặc tính đó có mối quan hệ kết hợp với bệnh Những đặc tính này có thể là các

yếu tố dân số như tuổi, dân tộc hoặc giới tính; các yếu tố nội tại như nhóm máu, miễndịch; các yếu tố hành vi hoặc hoạt động như hút thuốc lá hoặc ăn một món ăn; hoặc mộttình trạng đặc biệt như sống gần vùng có chất thải độc hại Xác định các yếu tố kết hợpvới bệnh giúp ta xác định dân số nguy cơ cao, nhờ đó tập trung được các biện pháp ngănngừa và các hoạt động kiểm soát sau đó tìm ra các phương pháp ngăn ngừa bệnh chocộng đồng Xác định các yếu tố nguy cơ cũng giúp ta có bằng chứng để tiến hành cáchoạt động nghiên cứu trực tiếp nhằm tìm hiểu nguyên nhân bệnh

Như vậy, DTH phân tích quan tâm đến việc tìm kiếm nguyên nhân và ảnh hưởng,trả lời câu hỏi tại sao và như thế nào Chúng ta dùng DTH phân tích để lượng hóa sự kếthợp giữa phơi nhiễm và hậu quả, kiểm tra giả thuyết nhân quả Chúng ta có thể nói DTHkhông bao giờ có thể chứng minh được một nguyên nhân nào đó gây một hậu quả nào

đó Tuy nhiên, DTH có thể cung cấp đủ bằng chứng cho phép chúng ta có những phươngpháp kiểm soát và ngăn ngừa hiệu quả

Nghiên cứu DTH có 2 loại chính là: nghiên cứu quan sát và nghiên cứu thử

nghiệm Trong nghiên cứu thử nghiệm, chúng ta quyết định tình trạng phơi nhiễm của

từng cá thể (thử nghiệm lâm sàng) hoặc cộng đồng (thử nghiệm cộng đồng); sau đóchúng ta theo dõi quá trình dẫn đến hậu quả sau khi tiếp xúc của những cá thể hoặc cộngđồng này Trong nghiên cứu quan sát , thường được tiến hành phổ biến hơn nghiên cứuthử nghiệm, chúng ta chỉ quan sát sự phơi nhiễm và hậu quả của các đối tượng tham gianghiên cứu Nghiên cứu các ca bệnh viêm gan A ở ví dụ trên là một nghiên cứu quan sát

Hai trong số các nghiên cứu quan sát là nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu

đoàn hệ Nghiên cứu đoàn hệ tương tự như nghiên cứu thử nghiệm Chúng ta phân loại

các đối tượng tùy theo sự tiếp xúc và quan sát các đối tượng để xem họ có xuất hiện cáchiện tượng sức khỏe đang nghiên cứu hay không Đây là điểm khác biệt so với nghiêncứu thử nghiệm, chúng ta chỉ quan sát chứ không quyết định yếu tố phơi nhiễm của các

cá thể tham gia nghiên cứu Sau một thời gian chúng ta so sánh tỷ suất bệnh trong nhóm

có tiếp xúc và nhóm không tiếp xúc Thời gian theo dõi có thể thay đổi từ vài ngày đốivới bệnh cấp tính cho đến vài chục năm như trong bệnh ung thư, tim mạch và một sốbệnh mãn tính khác Nghiên cứu của Framingham là một nghiên cứu đoàn hệ nổi tiếng,trong đó nghiên cứu theo dõi 5000 dân sống tại Framingam, Massachusetts từ những

Nghiên cứu bệnh chứng được sử dụng phổ biến hơn nghiên cứu đoàn hệ Trong

nghiên cứu này, chúng ta đưa vào nghiên cứu nhóm bệnh gồm những người có bệnh vàmột nhóm chứng gồm những người không có bệnh sau đó so sánh sự phơi nhiễm trước

đó của 2 nhóm Nghiên cứu viêm gan A ở ví dụ trên là một nghiên cứu bệnh chứng Ðiềuquan trọng trong nghiên cứu này là phải chọn nhóm chứng chính xác vì nó cung cấp cáccon số về lượng phơi nhiễm dự kiến

Tóm lại, mục đích của nghiên cứu DTH là lượng hóa mối quan hệ giữa phơi nhiễm

và một hậu quả sức khỏe Dấu hiệu nhận biết một nghiên cứu DTH là sự hiện diện của ítnhất hai nhóm, trong đó một nhóm dùng để so sánh Trong nghiên cứu thử nghiệm,người điều tra quyết định sự phơi nhiễm cho đối tượng nghiên cứu; trong nghiên cứuquan sát, đối tượng tự xác định sự phơi nhiễm của chính họ Trong nghiên cứu đoàn hệ,đầu tiên đối tượng được đưa vào nghiên cứu dựa trên yếu tố phơi nhiễm, sau đó đượctheo dõi để ghi nhận sự xuất hiện bệnh Trong nghiên cứu bệnh chứng, đầu tiên đốitượng được xếp vào nhóm bệnh hay chứng tuỳ thuộc vào họ có bệnh hay không, sau đóđược điều tra viên phỏng vấn hoặc kiểm tra sự phơi nhiễm trước đó của các đối tượng

_b Ðối tượng là 59 bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối Tất cả họ được ápdụng một phương pháp điều trị mới Số còn sống được mô tả trong đồ thị trong vòng hainăm

_c Ðối tượng là những người được chẩn đoán mắc bệnh giun xoắn vànhững người bạn không mắc bệnh giun xoắn Tất cả các đối tượng được hỏi về tiền sử

ăn thịt heo và những loại thịt khác

_d Ðối tượng là trẻ em trong một tổ chức bảo vệ sức khỏe Lúc 18 thángtuổi, các bé được tiêm ngẫu nhiên một trong hai loại vaccin ngừa cúm Haemophilus.Cha mẹ các trẻ được yêu cầu ghi lại các tác dụng phụ vào một giấy và gửi trả lại trungtâm sau hai tuần

30

1.6 MỐI QUAN HỆ NHÂN QUẢ

Mặc dù chúng ta dùng DTH phân tích để tìm nguyên nhân của bệnh, nhưngkhông phải luôn đạt được điều đó Trước tiên, không phải tất cả mọi sự kết hợp giữaphơi nhiễm và bệnh đều có mối quan hệ nhân quả Thứ hai, tất cả các mô hình nhân quảcủa bệnh tật được chấp nhận đều đòi hỏi các yếu tố và các điều kiện phải chính xáctrước khi bệnh xuất hiện Cuối cùng, bản thân khái niệm nguyên nhân vẫn đang tiếp tụcđược tranh luận như là một vấn đề triết lí trong khoa học Tuy nhiên, những mô hình vàhướng dẫn sau đây cho chúng ta nền tảng để xem xét về mối liên quan nguyên nhân vàkết quả ở mức thực hành

Trong tài liệu này, nguyên nhân được định nghĩa là một yếu tố (đặc tính, hành vi,hiện tượng…) ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bệnh Khi yếu tố này tăng thì bệnh tăng

và khi yếu tố này giảm bệnh giảm Nếu thiếu yếu tố này, bệnh không xuất hiện thì yếu tố

này gọi là yếu tố nguyên nhân cần Nếu bệnh luôn do yếu tố đó gây ra thì yếu tố đó gọi

là yếu tố nguyên nhân đủ Tiếp xúc với Mycobacterium tuberculosis là yếu tố cần để

cho bệnh lao phát triển, nhưng không đủ vì không phải tất cả những người tiếp xúc đềuphát bệnh Tiếp xúc với một lượng lớn thuốc chứa virus dại là nguyên nhân đủ ở người

dễ cảm nhiễm, bởi vì triệu chứng lâm sàng và tử vong gần như xảy ra sau đó

Một số mô hình nhân quả của bệnh đã được đề ra Những mô hình này sẽ được trìnhbày một các tóm gọn, mục đích là để chúng ta hiểu rõ bản chất vấn đề một cách dễ dànghơn vì chúng rất phức tạp Dưới đây là 2 mô hình cụ thể:

1.6.1 Tam giác dịch tễ:

Tác nhân, vật chủ và môi trường

Tam giác DTH là mô hình kinh điển mô tả mối quan hệ nhân quả của bệnh

truyền nhiễm Nó có 3 thành phần: tác nhân bên ngoài, vật chủ cảm nhiễm và môitrường liên kết vật chủ và tác nhân Trong mô hình này, môi trường ảnh hưởngđến tác nhân, vật chủ và đường lây truyền tác nhân từ nguồn nhiễm đến vật chủ.Hình 1.14 trình bày hai dạng khác nhau của tam giác dịch tễ

Yếu tố tác nhân

Tác nhân đề cập ở đây chính là vi sinh vật truyền bệnh- vi rút, vi khuẩn, kí sinh

trùng hoặc các loại vi sinh khác Nói chung, những tác nhân này phải có mặt khi bệnhxuất hiện Nghĩa là chúng cần nhưng không đủ để gây bệnh

Khi DTH được áp dụng cho các bệnh không lây, khái niệm tác nhân trong mô hìnhnày được mở rộng bao gồm cả các nguyên nhân lý hóa Các nguyên nhân này bao gồmcác hóa chất gây ô nhiễm như chất chứa 1-tryptophan gây hội chứng đau cơ và các lựcvật lý cơ học liên quan đến hội chứng ống cổ tay Mô hình này không giải thích tốt đốivới một số bệnh không lây vì không xác định rõ một yếu tố là tác nhân hay môi trường

Yếu tố Vật chủ

Yếu tố Vật chủ là các yếu tố bên trong ảnh hưởng đến khả năng phơi nhiễm của cá

thể, tính nhạy cảm hoặc khả năng đáp ứng với tác nhân gây bệnh Tuổi, dân tộc, giới,tình trạng kinh tế xã hội và hành vi (hút thuốc, nghiện ma tuý, lối sống, thực hành tìnhdục, ngừa thai, thói quen ăn uống) là một trong số những yếu tố ảnh hưởng đến khả năngphơi nhiễm của một cá thể Tuổi, cấu trúc di truyền, tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch,cấu trúc giải phẫu học, tình trạng bệnh tật và điều trị là một trong số những yếu tố ảnhhưởng đến tính cảm nhiễm và khả năng đáp ứng với tác nhân của con người

Yếu tố môi trường

Yếu tố môi trường là các yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đến tác nhân và khả năng tiếp

xúc của vật chủ Nhìn chung, yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố vật lý như địa lý,khí hậu và môi trường vật lý xung quanh (ví dụ bệnh viện, nhà dưỡng lão); yếu tố sinhhọc như côn trùng truyền bệnh; yếu tố kinh tế xã hội như đông dân cư, vệ sinh, sự sẵn cócủa các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Ba yếu tố tác nhân, vật chủ, môi trường tương tác lẫn nhau một cách rất phức tạp, từ

đó gây bệnh cho con người Sự cân bằng và tương tác của các yếu tố này khác nhau đốivới những bệnh khác nhau Khi nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả, chúng ta phải xemxét cả ba yếu tố này và phân tích sự tương tác của chúng để đề ra các biện pháp kiểmsoát và ngăn ngừa tích cực và hiệu quả

1.6.2 Nguyên nhân thành phần và mô hình bánh

nhân quả

Bởi vì tam giác dịch tễ không giải thích tốt đối với một số bệnh không lây nên người

ta đề ra một số mô hình khác Một trong những mô hình mới gần đây dựa trên bản chất

đa yếu tố của mối quan hệ nhân quả của nhiều bệnh Mô hình này được trình bày tronghình 1.15 Trong mô hình này các yếu tố gây bệnh được xem như là một phần của chiếcbánh, toàn bộ chiếc bánh chính là nguyên nhân đủ gây ra bệnh Cần lưu ý một bệnh cóthể có nhiều nguyên nhân đủ, mỗi nguyên nhân đủ được cấu thành từ nhiều yếu tố khácnhau Như vậy yếu tố cần sẽ được ký hiệu bằng ký tự nào trong các mô hình được minhhọa dưới đây?