CSP2 s2 5 khám mạch máu

Chỉ tiêu thực hành Chỉ tiêu Quan sát hướng dẫn của Thực hành có GV 1 Thực hiện kỹ năng tiếp xúc người bệnh, chào hỏi, hỏi bệnh 2 Thực hành khám hệ động mạch 3 Thực hành khám hệ tĩnh mạ

M.02A.LAB.CTĐM KHÁM MẠCH MÁU

Mã bài giảng: CSP2 – S2.5

- Tên bài:Khám mạch máu

- Đối tượng học tập: Sinh viên Bác sĩ Y khoa, năm thứ 2

- Số lượng: 25 sinh viên

- Thời lượng: 4 tiết (200 phút)

- Giảng viên:Ths Nguyễn Vân Anh vananhnguyen@hmu.edu.vn

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang,

TS Phan Đình Phong, TS Phạm Minh Tuấn, TS Đinh Huỳnh Linh, TS Nguyễn Thị Minh Lý, Ths Nguyễn Tuấn Hải, Ths Phan Tuấn Đạt, Ths Phạm Nhật Minh, , Ths Bùi Vĩnh Hà, Ths Trần Tuấn Việt, Ths Kim Ngọc Thanh

- Địa điểm giảng:Viện Tim mạch - BV Bạch Mai, Trung tâm tim mạch - BV Đại học Y

Hà Nội

- Mục tiêu học tập

Kiến thức :

1 Trình bày được các bước thực hiện việc khám hệđộng mạch

2 Trình bày được các bước thực hiện việc khám hệ tĩnh mạch

3 Diễn giải được kết quả, vẽ sơ đồ động mạch

Kĩ năng:

1 Khám được hệ động mạch trên lâm sàng

2 Diễn giải được kết quả khám hệ động mạch và ứng dụng lâm sàng

3 Khám và diễn giải kết quả khám hệ tĩnh mạch

Thái độ

1 Tiếp xúc và giải thích được các bước cho người bệnh trong quá trình thăm khám

2 Sử dụng được bảng kiểm để tự lượng giá và lượng giá theo nhóm

1 Chỉ tiêu thực hành

Chỉ tiêu

Quan sát hướng dẫn của Thực hành có

GV

1 Thực hiện kỹ năng tiếp xúc

người bệnh, chào hỏi, hỏi

bệnh

2 Thực hành khám hệ động

mạch

3 Thực hành khám hệ tĩnh

mạch

4 Đánh giá kết quả, vẽ sơ đồ

động mạch

2 Các bước thực hiện:

2.1 Chào hỏi:

o Chào và hỏi tên người bệnh, giới thiệu tên bác sĩ

o Giải thích cho người bệnh về mục đích khám, đề nghị người bệnh đồng ý và hợp tác

2.2 Chuẩn bị tư thế và dụng cụ thăm khám:

2.2.1.Tư thế người bệnh:

- Khám mạch máu chi trên: Người bệnh ngồi thoải mái, cánh tay hơi co, cẳng tay có chỗ dựa đặt ngang tim, bàn tay ngửa

- Khám mạch máu chi dưới: Người bệnh nằm ngửa, vai và đầu chếch với thân trên 1 góc khoảng 45 độ.Trường hợp mạch ngọn chi khó bắt , người bệnh được yêu cầu ngồi dậy, thõng hai chân xuống đất và khám ở tư thế này.Với hệ tĩnh mạch , để phát hiện bệnh lý hệ tĩnh mạch sâu thường khám ở tư thế nằm.Nhưng bệnh lý hệ tĩnh mạch nông được khám ở tư thế đứng

2.2.2 Tư thế bác sĩ:

- Trang phục : áo blouse trắng chỉnh tề, có gắn biển tên, trang bị khám đầy đủ

- Ngồi đối diện người bệnh

2.2.3 Chuẩn bị dụng cụ, phòng khám:

- Phòng khám yên tĩnh, có nhiệt độ phù hợp

- Ghế khám

- Máy đo huyết áp thuỷ ngân, đồng hồ đếm giây, ống nghe, thước dây

2.3 Tiến hành khám:

2.3.1 Khám hệ động mạch:

2.3.1.1.Nhìn:

- Độ lớn của chi

- Màu sắc da ở chi ( bình thường /đỏ/ tím tái, nhợt)

- Có u mạch/ phồng động mạch không

- Có thể có các động mạch nông (động mạch thái dương, động mạch cánh tay,động mạch quay…) nổi ngoằn ngoèo và nẩy theo nhịp đập động mạch

- Các dấu hiệu thiểu dưỡng ngọn chi (khô móng, rụng long, loét/ hoại

tử ngọn chi)

2.3.1.2.Sờ:

- Nhận biết nhiệt độ da bằng mu bàn tay người khám: Da lạnh trong bệnh Raynaud, tắc động mạch Da nóng trong trường hợp phình động mạch, dị dạng động – tĩnh mạch

- Bắt mạch: dùng đầu ngón tay 2,3,4 để bắt mạch, đối xứng hai bên để

so sánh

- Với mạch chi trên: bắt mạch cảnh, dưới đòn, nách, cánh tay, quay, trụ

- Với mạch chi dưới: bắt mạch đùi, khoeo, chày sau, mu chân, mác

- Khi bắt mạch cần nhận định về:

+ Tần số: bình thường 70 – 80 l/ph.Ở trẻ em thì nhanh hơn, người tập thể thao nhiều thì chậm hơn

+ Nhịp mạch: so sánh với nhịp tim: Bình thường nhịp mạch đều với nhịp tim, không đều trong ngoại tâm thu,loạn nhịp hoàn toàn

+Biên độ mạch đập và độ chắc của động mạch: bình thường sờ mạch phẳng và có tính đàn hồi

+Loại mạch: Mạch nảy mạnh, chìm sâu (mạch Corrigan) trong

hở van động mạch chủ, rò động – tĩnh mạch.Mạch yếu, nảy và chìm chậm trong hẹp van động mạch chủ.Mạch nghich thường trong tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, suy hô hấp cấp,béo phì

- Khám động mạch chủ bụng:

+ Sờ : có thể phát hiện phình ĐMC bụng (chống chỉ định ấn nếu có phình kèm đau vùng bụng,thắt lung)

+ Nghe ĐMC bụng: nghe phía trên và xung quanh rốn có thể có thổi tâm thu.Tiếng thổi có thể sinh lý nếu thành bụng mỏng.Tiếng thổi bệnh

lý nếu phình ĐMC bụng có huyết khối gây hẹp/ hẹp ĐMC bụng và/hoặc các nhánh do xơ vữa ở người lớn tuổi, hoặc do viêm ở người trẻ tuổi (Takayasu, Giang mai) / hoặc do tang cung lượng tim

2.3.1.3.Nghe:

- Nghe các ĐM có kích thước lớn như ĐMC, ĐM cảnh, dưới đòn, ĐM đùi,

ĐM cánh tay

- Sự xuất hiện tiếng thổi phản ánh sự tang tốc dòng chảy do hẹp động mạch phía trên.Hẹp vừa chỉ nghe thấy thổi tâm thu, nếu tiếng thổi lan đến cả thì tâm trương chứng tỏ có hẹp khít long mạch

2.3.1.4.Vẽ sơ đồ động mạch:

Sau khi khám yêu cầu vẽ được sơ đồ mạch chi trên, chi dưới và đánh dấu theo quy ước

Mạch rõ (+) Mạch yếu (±) Mạch mất (-) Cắt cụt (xxx) 2.3.1.5.Đo huyết áp và tính chỉ số ABI:

- Đo huyết áp cả chi trên và chi dưới từ đó tính chỉ số ABI ( thương số giữa HATT ở cổ chân từng bên với HATT đo được ở cánh tay cùng bên)

ABI từ 1 – 1,4 : không có bệnh lý động mạch

Từ 0,91 – 0,99 : ranh giới

ABI ≤ 0,9: Bệnh lý

ABI < 0,4: Tắc nghẽn trầm trọng

ABI > 1,4 : Mạch cứng, vôi hoá ( ĐTĐ, suy thận)

2.3.2 Khám hệ tĩnh mạch:

2.3.2.1.Nhìn:

- Trường hợp suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính: đám giãn tĩnh mạch mạng nhện nông trên da, búi giãn tĩnh mạch nổi ngoằn nghoèo, viêm da sắc tố, loét chi dưới quanh mắt cá ( tuỳ giai đoạn bệnh)

- TM nổi to là biểu hiện thứ phát của bệnh khác: TM cổ nổi to trong suy tim.Xơ gan,chèn ép TM lớn trong ổ bụng làm phát triển tuần hoàn bang hệ (Tuần hoàn bang hệ cửa – chủ, chủ - chủ, THBH chủ trên)

2.3.2.2.Sờ:

- Sờ búi TM giãn ( giãn TM thừng tinh, giãn TM nông chi dưới)

- Sờ thấy rung miu nếu có thông động – tĩnh mạch

- Trường hợp huyết khối TM sâu chi dưới:Chi có huyết khối sung to hơn, sờ thấy nóng, đau, tăng trương lực cơ.Da nề đỏ nếu có viêm mô tế bào kèm theo

- Đo kích thước chi để so sánh hai bên:3 vị trí (giữa đùi, giữa bắp chân, cổ chân)

2.3.2.3.Nghe:

Khi nghi ngờ thông động - tĩnh mạch , có thể thấy tiếng thổi liên tục gần vị trí thông

2.3.2.4.Nghiệm pháp Homans:

Người bệnh ở tư thế nằm

Người khám dùng 1 tay tỳ vào gan bàn chân của người bệnh, gấp nhẹ mu chân

về phía cẳng chân Nếu người bệnh đau nhiều: dấu hiệu sớm gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

2.3.2.5.Khám tĩnh mạch cảnh và làm nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh:

- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao hơn mặt giường khoảng 45 độ, hơi nghiêng trái

- Người khám dùng long bàn tay, các ngón tay hơi xoè ra, ép từ từ vùng gan khoảng 10 giây sau đó bỏ tay ra, quan sát TM cảnh trong suốt thời gian làm nghiệm pháp

- Nghiệm pháp dương tính khi TM cảnh nổi nhanh và tồn tại trong suốt thời gian làm nghiệm pháp (tối thiểu 10 giây), phản ánh tình trạng suy tim phải

3 Bảng kiểm dạy học :

Kỹ năng khám hệ động mạch STT Các kbước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Chào hỏi người bệnh, giới thiệu tên

bác sỹ và mục đích khám Đề nghị

người bệnh đồng ý, hợp tác

Làm quen với người bệnh, giúp người bệnh yên tâm, hợp tác cùng BS

Giải thích dễ hiểu Thái độ tự tin Người bệnh đồng ý và hợp tác

2 Hướng dẫn tư thế người bệnh, bộc

lộ vùng cần thăm khám

Tạo thuận cho quá trình thăm khám

Người bệnh đúng tư thế: nằm ngửa, đầu cao 30-45 độ; bỏ quần dài, tất chân, bộc lộ

vùng bụng

3 Bắt mạch chi trên 2 bên

- ĐM cảnh

- ĐM dưới đòn

- ĐM nách

Nghe ĐM cảnh nếu cần

Phát hiện bất thường về

ĐM chi trên

Bắt mạch đúng kỹ thuật, đúng

vị trí giải phẫu, đúng trình tự, đối xứng hai bên, so sánh Dặn Bn nín thở khi nghe ĐM cảnh

4 Bắt mạch chi trên hai bên

- ĐM cánh tay

- ĐM quay

- ĐM trụ

Phát hiện các bất thường

ĐM chi trên

Bắt mạch đúng kỹ thuật, đúng

vị trí giải phẫu, đúng trình tự, đối xứng hai bên, so sánh

5 Quan sát ĐM chủ bụng, và ĐM chi

dưới 2 bên

Nghe ĐM thận 2 bên

Phát hiện phình ĐM chủ bụng và các dấu hiệu loạn dưỡng chi dưới

Quan sát đúng trình tự: ĐMC vùng bụng; chi dưới; đặc biệt phía ngọn chi: Da, lông ,tóc, móng

6 Sờ dọc đường đi ĐM chủ bụng và

các ĐM chi dưới

Phát hiện các bất thường

về ĐM chủ bụng và ĐM chi dưới

Sờ đúng trình tự, dọc theo đường đi giải phẫu của ĐM,

so sánh 2 bên

7 Bắt mạch chi dưới 2 bên

- ĐM đùi

- ĐM khoeo

Phát hiện các bất thường

về ĐM chi dưới

Bắt mạch đúng kỹ thuật, đúng

vị trí giải phẫu, đúng trình tự, đối xứng hai bên và so sánh

8 Bắt mạch chi dưới 2 bên:

- ĐM chày sau ở sau mắt cá trong

- ĐM mu chân

- ĐM mác ở sau mắt cá ngoài

Phát hiện các bất thường

về ĐM chi dưới

Bắt mạch đúng kỹ thuật, đúng

vị trí giải phẫu, đúng trình tự, đối xứng hai bên và so sánh

9 Nghe: Sử dụng ống nghe, nghe dọc

theo ĐM chủ bụng và các ĐM chi

dưới

Tìm tiếng thổi trên đường

đi của ĐM

Nghe dọc theo đường đi ĐM

ở cả 2 chân Chú ý phát hiện tiếng thổi cả thì tâm thu, tâm trương

10 Đo huyết áp Đánh giá chỉ số huyết áp

của người bệnh

Đo đúng kỹ thuật, nhận định kết quả đúng

11 Thông báo kết quả khám Chào và

cảm ơn người bệnh

Xác định có bệnh lý của hệ động mạch không

Thông báo chính xác kết quả

12 Nhận định kết quả

Vẽ sơ đồ và điền đầy đủ kết quả

khám ĐM

Tổng kết các kết quả khám Điền đầy đủ và rõ ràng vào

các vị trí của ĐM theo quy ước

Khám hệ tĩnh mạch

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Chào hỏi người bệnh, giới thiệu tên

bác sỹ và mục đích khám Đề nghị

người bệnh đồng ý, hợp tác

Làm quen với người bệnh, giúp người bệnh yên tâm, hợp tác cùng BS

Giải thích dễ hiểu Thái độ tự tin Người bệnh đồng ý và hợp tác

2 Hướng dẫn tư thế người bệnh, bộc

lộ vùng cần thăm khám

Tạo thuận cho quá trình thăm khám

Người bệnh đúng tư thế: nằm ngửa, đầu cao 30-45 độ; bỏ quần dài, tất chân, bộc lộ vùng bụng

3 Quan sát chi dưới hai bên Phát hiện triệu chứng của

huyết khối TM sâu, hoặc suy TM nông

Phát hiện đúng các triệu chứng

4 Sờ và đo kích thước chi dưới hai

bên

Phát hiện dấu hiệu nóng,

đỏ, đau chi dưới trong HK

TM sâu

So sánh kích thước của hai chân

Đo đường kính chi dưới 2 bên

ở 3 vị trí:

- Giữa đùi

- Giữa bắp chân

- Trên mắt cá

5 Yêu cầu người bệnh đúng, quan sát

chi dưới ở tư thế đứng

Phát hiện búi giãn TM chi dưới

Người bệnh đứng đúng tư thế

6 Làm nghiệm pháp Homans Tìm dấu hiệu sớm của

huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Làm nghiệm pháp Homans với cả hai bàn chân

7 Hướng dẫn tư thế người bệnh để

khám tĩnh mạch cảnh Khám tĩnh

mạch cảnh hai bên

Phát hiện các tổn thương liên quan đến tĩnh mạch cảnh

Người bệnh đúng tư thê

8 Làm nghiệm pháp phản hồi gan -

tĩnh mạch cảnh

Tìm dấu hiệu của suy tim phải

Thực hiện đúng kỹ thuật Nhận định đúng nghiệm pháp

âm tính hay dương tính

9 Nhận định kết quả khám Tổng kết các kết quả khám Nhận định được đúng kết

quả, trình bày rõ ràng đầy đủ

10 Chào và cảm ơn người bệnh Tôn trọng người bệnh Người bệnh hài lòng

4 Bảng kiểm lượng giákỹ năng khám mạch máu:

3.1.Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám hệ động mạch:

Thang điểm

0 (Không làm)

1 (Làm sai)

2 (Làm đúng)

3 (Làm thành thạo)

1 Chào và hỏi tên người bệnh Giới thiệu

tên bác sĩ và mục đích khám Đề nghị

người bệnh đồng ý, hợp tác

2 Hướng dẫn tư thế người bệnh, bộc lộ

vùng cần thăm khám

3 Bắt mạch chi trên hai bên:

- Động mạch cảnh

- Động mạch dưới đòn

- Động mạch nách

4 Bắt mạch chi trên hai bên:

- Động mạch cánh tay

- Động mạch quay

- Động mạch trụ

5 Quan sát động mạch chủ bụng, và chi

dưới hai bên

6 Sờ dọc theo đường đi của động mạch chủ

bụng và các động mạch chi dưới

7 Bắt mạch chi dưới hai bên:

- Động mạch đùi

- Động mạch khoeo

8 Bắt mạch chi dưới hai bên:

- Động mạch chày sau ở sau mắt cá trong

- Động mạch mu chân

- Động mạch mác ở sau mắt cá ngoài

9 Nghe: sử dụng ống nghe, nghe dọc theo

động mạch chủ bụng và các động mạch

chi dưới

10 Đo huyết áp

11 Thông báo kết quả khám Chào và cảm

ơn người bệnh

12 Nhận định kết quả:

Vẽ sơ đồ và điền kết quả khám ĐM đầy

đủ:

Tổng điểm tối đa của bảng kiểm: 36

Quy định:

Không làm = 0 điểm Làm được nhưng chưa thành thạo = 2 điểm

Làm sai, làm không đầy đủ = 1 điểm Làm tốt, thành thạo = 3 điểm

Quy đổi sang thang điểm 10

0-3 điểm = 1 8-11 điểm = 3 15-18 điểm = 5 23-26 điểm = 7 30-33 điểm = 9

4-7 điểm = 2 12-14 điểm = 4 19-22 điểm = 6 27-30 điểm = 8 34-36 điểm =

10 Điểm kỹ năng của sinh viên: /10

3.2 Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám hệ tĩnh mạch

0

1 Chào và hỏi tên người bệnh Giới thiệu

tên bác sĩ và mục đích khám Đề nghị

người bệnh đồng ý, hợp tác

2 Hướng dẫn tư thế người bệnh, bộc lộ

vùng cần thăm khám

3 Quan sát chi dưới hai bên

4 Sờ và đo kích thước chi dưới hai bên

5 Yêu cầu người bệnh đứng, quan sát chi

dưới ở tư thế đứng

6 Làm nghiệm pháp Homans

7 Hướng dẫn tư thế người bệnh để khám

tĩnh mạch cảnh Khám tĩnh mạch cảnh

hai bên

8 Làm nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh

mạch cảnh

9 Nhận định kết quả khám

10 Chào và cảm ơn người bệnh

Tổng điểm tối đa của bảng kiểm: 30

Quy định:

Không làm = 0 điểm Làm được nhưng chưa thành thạo = 2 điểm

Làm sai, làm không đầy đủ = 1 điểm Làm tốt, thành thạo = 3 điểm

Quy đổi sang thang điểm 10

0-3 điểm = 1 7-9 điểm = 3 13-15 điểm = 5 19-21 điểm = 7 25-27 điểm = 9 4-6 điểm = 2 10-12 điểm = 4 16-18 điểm = 6 22-24 điểm = 8 28-30 điểm =

10 Điểm kỹ năng của sinh viên: /10

5 Yêu cầu về mẫu báo cáo (VD: Làm bệnh án, làm file ppt trình bày…)

1 Làm đầy đủ 1 bệnh án tim mạch bệnh động mạch chi dưới có mô tả khám động mạch

6 Tài liệu học tập

1 PGS.TS Nguyễn Đức Hinh, Th.S Lê Thu Hoà, Bài giảng kỹ năng y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học, 2013

2 GS.TS Ngô Quý Châu, GS TS Đỗ Doãn Lợi, PGS TS Nguyễn Đạt Anh, PGS TS Đỗ Gia Tuyển, PGS TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, PGS TS Phan Thu Phương, Triệu chứng học Nội khoa (Tập 1), Trường ĐH Y Hà Nội, NXB Y học, 2018

7 Tài liệu tham khảo

1 Lynn S Bickly Wolters Kluwer Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 11th Edition, 2012