OSCE (Khám mạch máu ngoại biên)

Bài lý thuyết minh họa cho khám động mạch ngoại biên. Bảng checklist để kiểm tra tiến trình khám. Link checklist điện tử dùng để học tập (chỉ áp dụng cho các lớp học chính khóa). Tài liệu nội bộ Bài lý thuyết minh họa cho khám động mạch ngoại biên. Bảng checklist để kiểm tra tiến trình khám. Link checklist điện tử dùng để học tập (chỉ áp dụng cho các lớp học chính khóa). Tài liệu nội bộ

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

(PAD) Hành chánh:

Nguyễn Văn A 54 tuổi (> 40) , Nam (tỉ lệ Nam > Nữ) Chiều cao: 1m65 , nặng: 70kg (Chỉ

số BMI – liên quan béo phì)

Lý do đi khám: Đau chân trái khi đi bộ (đau cách hồi)

Bệnh sử:

Đau xuất hiện khoảng 5 tháng nay (thời gian kéo dài) , dai dẳng không hết Đau chủ yếu là

ở cẳng chân (vùng bắp chân), cường độ vừa phải (tùy theo mức độ thiếu máu nuôi) , cơn đau kéo dài khoảng 10 phút (thay đổi theo mức độ hẹp của mạch máu) , ngày càng nhiều hơn và kéo dài hơn

Đau tăng khi đi bộ khoảng 50 mét (phân độ theo Fontain) , hoặc leo 2-3 tầng cầu thang , hoặc giơ chân lên cao (Buerger’s test) , giảm khi ngồi nghỉ hoặc khi để chân thấp.

Có tự ra nhà thuốc mua paracetamol uống vài tuần nay , ngày 3 viên, không giảm (không đúng cơ chế bệnh) Thỉnh thoảng, phải dùng thêm Salonpas gel khi đau (thuốc giảm đau)

Tiền căn:

- Tiền căn cá nhân: Ít vận động (liên quan đến bệnh lý tim mạch) Thường ăn dầu

mỡ, chiên xào (chế độ ăn)

- Tiền căn gia đình: Có ba và mẹ 72 tuổi, đều bị tăng huyết áp và đái tháo đường.

(Các bệnh lý liên quan đến bệnh PAD)

Thói quen

- Hút thuốc lá ngày 1 gói trong 20 năm (chỉ số gói/năm) Hiện còn hút 10 điếu/ngày trong 1 năm vừa qua (ý thức với bệnh và phương pháp điều trị)

- Chỉ uống rượu bia khi có tiệc

Tiền căn bệnh lý

- Bị tăng huyết áp đã lâu (các bệnh có liên quan đến bệnh mạch máu) , đang tự điều trị (cách điều trị), ra nhà thuốc Tây mua thuốc uống không rõ loại (tuân thủ điều trị, nhớ tên thuốc)

BẢNG KIỂM Hỏi bệnh:

STT Nội dung

Không thực hiện (0 điểm)

Có thực hiện Chưa tốt

(1 điểm) (2 điểm) Tốt

Tổng quát

1 Kiểm tra lại tác phong và các dụng cụ cần thiết

2 Chào hỏi bệnh nhân và tự giới thiệu bản thân

3 Chuẩn bị tư thế cho bệnh nhân (ngồi giao tiếp)

4 Kiểm tra lại thông tin của bệnh nhân

Hỏi bệnh sử

5 Lý do đi khám bệnh (triệu chứng chính)

6 Thời gian bắt đầu triệu chứng chính

7 Khai thác kiểu đau cách hồi (đau bắp chân khi điđoạn xa – tạm nghỉ bớt đau – Đi tiếp đau)

8 Mức độ đau cách hồi (theo Fontaine)

9 Dấu hiệu thiểu dưỡng (teo cơ, da nhăn nheo, giảmmật lông)

10 Dấu hiệu thần kinh (dị cảm – tê – đau)

11 Dấu hiệu vận động (yếu – liệt)

12 Các tư thế giảm đau (chân thấp) – Tư thế tăng đau(chân cao)

Tiền sử

13 Thuốc lá (gói / năm)

14 Chế độ ăn (mặn – mỡ - đường – chất xơ)

15 Thói quen vận động (ít vận động – vận động nhiều)

16 Thói quen cân trọng (hiểu biết về béo phì)

17 Bệnh kèm theo (tim mạch – đường huyết – thận)

18 Bệnh gia đình (tim mạch – đái tháo đường)

Các phương pháp điều trị trước đó

19 Có điều trị trước đó (tự điều trị hay có toa)

20 Tuân thủ điều trị (đều đặn, nhớ tên thuốc, liềudùng)

Tổng kết thông tin

21 Tóm tắt bệnh sử

22 Chẩn đoán sơ bộ

23 Hướng sử lý tiếp theo (thăm khám, cận lâm sàng)

Khám bệnh:

STT Nội dung

Không thực hiện (0 điểm)

Có thực hiện Không

đúng (1 điểm)

Trung bình (2 điểm)

Tốt (3 điểm)

Tổng quát

1 Chào hỏi bệnh nhân và tự giới thiệu bản thân

2 Giải thích lý do thăm khám mạch máu

3 Thay đổi trang phục thăm khám cho bệnh nhân

4 Chuẩn bị tư thế thăm khám cho bệnh nhân (ngữa –phẳng)

5 Rữa tay thường qui trước thăm khám

6 Kiểm tra lại dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân (Mạch– Nhiệt độ - Huyết áp – Nhịp thở)

Nhìn

7 Tổng thể (2 bên – trước sau – các vùng khuất)

8 Dấu hiệu phù

9 Viêm mô da

10 Teo chi, da nhăn nheo, khô tróc vảy

11 Di lệch

12 Thay đổi màu sắc da

13 Các điểm loét (phân biệt loét động mạch với tĩnhmạch)

14 Dấu tím tái (phân biệt trung ương với ngoại biên)

Sờ

15 Đánh giá thay đổi nhiệt độ chi (lạnh với nóng)

16 Đánh giá phù (phù ấn lõm với không ứng lõm)

17 Dấu hiệu nhấp nháy đầu móng

18 Dấu hiệu Quicke

19 Đánh giá cảm giác chi (nông sâu)

20 Bắt mạch (độ nảy – nhịp)

21 Vị trí bắt mạch (cảnh – chủ bụng – cánh tay – quay– trụ - đùi – khoeo – chày sau – mu chân)

Nghe

22 Vị trí nghe (cảnh – chủ bụng – thận – chậu – khoeo)

Các nghiệm pháp

23 Buerger’s Test

24 Allen’s Test

(https://goo.gl/YQ5Mry)

KHÁM ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

Thường qui:

• Rữa tay trước thi thăm khám cho bệnh nhân

• Tự giới thiệu bản thân và lý do thăm khám mạch máu ngoại biên cho bệnh nhân hiểu rõ

• Tư thế thăm khám là bệnh nhân nằm ngữa, phẳng trên bàn khám

• Bệnh nhân có thể bận váy khám

Dấu hiệu sinh tồn

Các dấu hiệu sinh tồn cần phải đo trên mỗi bệnh nhân:

• Huyết áp

• Nhịp tim

• Nhịp thở

• Nhiệt độ cơ thể

• Độ bảo hòa Oxi đầu chi (nếu có thể)

• Cân nặng – chiều cao (chỉ số BMI)

Nhìn

Nhìn trong thăm khám hệ thống mạch máu là nhìn tổng trạng rồi mới tới những dấu hiệu đặc trưng Đảm bảo nhìn đối xứng 2 bên, cả trước – sau và những vùng kín như mông, bẹn, nách,…

• Tổng thể

Bệnh nhân có các dấu hiệu nào đe dọa đến tính mạng hiện tại không? (Khó thở, HA cao, Mạch nhanh, Rối loạn tri giác, chảy máu, co giật,…)  XỬ LÝ CẤP CỨU

• SEADS (Swelling – Erythema/Ecchymosis – Atrophy/Asymmetry – Deformity - Skin changes/scars/bruising)

Kiểm tra vùng tứ chi xem có các dấu hiệu:

o Sưng, phù (Swelling)

o Viêm đỏ (Erythema)

o Teo chi, nhăn nheo da, khô da tróc vảy (Atrophy/Asymmetry)

o Di lệch (Deformities) bao gồm bất thường về xương, khối u

o Thay đổi màu sắc da (Skin changes/scars/bruising), dày da, thưa tóc, bóng da, mỏng da

o Loét (Động mạch hay tĩnh mạch)

Động mạch

Thường quan sát thấy ở đầu ngón tay , ngón chân, cổ chân (chổ mắt cá) Đau đi kèm, phát triển cấp tính

và có viền hoại tử rõ

Tĩnh mạch

Thường ít đau, phát triễn chậm và bờ viền không rõ ướt Nhiễm trùng hệ tĩnh mạch nông

• Dấu hiệu xanh tím (trung ương hay ngoại vi)

o Central Cyanosis - Bluish mucous membranes

o Peripheral Cyanosis - Cool/bluish extremities

Sờ

Palpation of the periphal vascular system includes palpating for signs of arterial/venous insufficiency, followed by palpation of the peripheral pulses

• Nhiệt độ da

So sánh nhiệt độ tay – chân, bên Phải - Trái

o Lạnh : thường gợi ý tình trạng thiếu máu động mạch (tắc/ hẹp, thiếu máu, co thắt mạch)

o Ấm: viêm tắc tĩnh mạch

• Phù

Phân biệt 2 loại phù

o Ấn lõm – do bệnh lý tĩnh mạch

o Ấn không lõm – do bệnh lý bạch mạch

Ấn nhẹ vào da vùng mặt trước xương chày, mu bàn chân/tay, mắt cá chân/tay trong khoảng 3-5 giây Sau

đó bỏ ra và quan sát đánh giá độ phù (xem thêm bài khám toàn trạng)

• Nhấp nháy đầu móng (Capillary Refill)

Nhấn nhẹ đầu móng tay vào giường móng để đẩy toàn bộ máu mao mao ra khỏi giường móng Ghi nhận giường móng tay chuyển sang màu trắng Không nhấn đầu móng nữa và quan sát sự thay đổi giường móng từ trắng sang hồng Nếu thời gian chuyển sang hồng < 2 giây là bình thường Kéo dài thường gặp trong một số trường hợp như: thiếu nước (dehydration), Shock, bệnh mạch máu ngoại biên (PVD) hoặc thiếu máu (hypotermia)

• Quincke's sign

• Đánh giá cảm giác nông - sâu

Kiểm tra cảm giác nông bằng cách chạm nhẹ vào da các dùng khác nhau và hỏi xem bệnh nhân có nhận biết sự thay đổi ở vùng da đó hay không?

Kiểm tra cảm giác sâu bằng cách kích thích đau các vùng da khác nhau và xem phản ứng của bệnh nhân với phản ứng đau (bệnh nhân than đau, bệnh nhân co rút chi để tự vệ,…)

• Bắt mạch

Kiểm tra tần số, nhịp đều/không đều, độ nảy của mạch

0: Mất mạch 1: Nhỏ nhẹ 2: Bình thường 3: Tăng hoặc nảy mạnh 4: Rung miêu

1 Mạch cảnh

Cần tiến hành nghe mạch trước khi bắt Nếu quá trình nghe xác định có âm thổi thì không cần phải bắt mạch Tiến hành nghe khi bệnh nhân ở trạng thái tạm ngưng hit – thở

Vị trí bắt mạch ở bờ trong cơ ức đòn chủm trên vị trí sụn nhẵn tiếp giáp bờ trong của sụn giáp

Mỗi lần chỉ bắt mạch cảnh 1 bên, một cách nhẹ nhàng và tránh day vào xoang cảnh

2 Mạch cánh tay

Sờ trong hố khủy tay, giữa gân nhị đầu cánh tay

3 Mạch quay

Sờ ngang với gân cơ gấp cổ tay về phía mắt cá ngoài

4 Mạch chủ bụng

Dùng 2 tay, tạo áp lực ép nhẹ lên 2 bên đường giữa trên rốn vài cm Cảm nhận mạch đập của mạch chủ bụng Ghi nhận khối đập về kích thước

5 Mạch đùi

Ấn nhẹ vào điểm giữa của nếp bẹn (nối từ gai chậu trước trên với bờ ngoài xương mu)

6 Mạch khoeo

Tư thế gối gấp 90o Dùng cả 2 tay ôm sát vào trám khoeo Đôi khi phải dùng lực ấn sâu để cảm nhận được động mạch khoeo

7 Mạch chày sau

Palpate posterior and slightly inferior to the medial malleolus

8 Mạch mu chân

Palpate lateral to the extensor hallucis longus tendon (identify this tendon by asking the patient to lif their big toe)

Nghe

Dùng phần màng, nghe các vị trí để tìm âm:

• Động mạch cảnh

Nghe trước khi khám động mạch

• Động mạch chủ bụng

Nghe cao hơn vùng rốn vài centimet

• Động mạch thận

Nghe cao hơn 5cm và ra phía ngoài đường giữa khoảng 3-5cm Động mạch chậu

Nghe phía trong điểm giữa của nếp bẹn

• Động mạch khoeo

Nghe tại tại vị trí bắt mạch khoeo

Phân độ theo Fontaine

Độ 1: Không triệu chứng – Cần hỏi bệnh một các kỹ lưỡng để phát hiện một số dấu hiệu gợi ý như dị cảm vùng da, sờ thấy nhiệt độ da mát – lạnh, hoặc đôi khi phát hiện thông qua các cận lâm sàng như đo ABI, siêu âm doppler mạch máu

Độ 2: Có triệu chứng đau cách hồi – có thể chia nhỏ thành 2 mức độ tùy thuộc vào khoảng cách đi để có triệu chứng đau cách hồi

Độ 2A: Có triệu chứng sau khi đi được khoảng cách trên 200m

Độ 2B: Có triệu chứng sau khi đi được khoảng cách trên 200m

Độ 3: Đau ngay cả khi nghi ngơi, thường gia tăng mức độ đau vào ban đêm (chân được để ngang hoặc cao, tăng sự tập trung do môi trường yên tĩnh)

Độ 4: Đau cách hồi kèm biểu hiện loét hoặc hoại tử

Buergers Test

- Với tư thế bệnh nhân nằm ngữa – thẳng, chân dọc theo bàn khám Nâng chân bệnh nhân lên một góc

45 độ Ghi nhận chân bệnh nhân sẽ tái màu và bệnh nhân cảm giác tê – đau (do máu động mạch không

đủ cung cấp)

- Yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy và để thỏng chân xuống khỏi bàn khám Ghi nhận màu sắc chân sẽ chuyển hồng trở lại và bệnh nhân bớt tê, đau (cảm nhận như có dòng chảy trong chân)

Allen’s Test

Kiểm tra dòng máu nuôi cấp ở vùng bàn tay Xác định vị trí động mạch quay – trụ tại vị trí mặt trước cổ tay Dùng lực chẹn vào 2 nhánh mạch máu quay – trụ khi bệnh nhân làm động tác nắm chặt lòng bàn tay (để đuổi hết máu động mạch ra khỏi cung động mạch gan tay)

Bệnh nhân mở lòng bàn tay và ghi nhận lòng bàn tay trắng (do thiếu máu nuôi lòng bàn tay)

Thực hiện thả từng bên động mạch quay rồi trụ và quan sát sự hồng trở lại của lòng bàn tay Thời gian

<5 giây được xem là sự tuần hoàn máu của lòng bàn tay qua động mạch là đủ