ĐỌC điện tâm đồ

Hiện tượng mất điện thế dương bên ngoài màng tế bào như trên gọi là hiện tượng khử cực, tương ứng với pha 0 trên sơ đồ đường cong điện thế hoạt động...  Hiện tượng khử cực chậm tâm trươ

ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

1.2 Điện thế hoạt động của tế bào tim

Hai yếu tố quan trọng tạo nên điện thế hoạt động là sự chênh lệch nồng độ ion

với các ion Điện thế hoạt động diễn ra qua các giai đoạn sau:

 Khi tế bào nghỉ ngơi

Tế bào tim (bao gồm các sợi cơ co bóp và các tế bào thuộc hệ thống dẫn truyền) ở trạng thái phân cực với điện thế phía ngoài màng dương hơn so với phía trong màng

ion khác ở dịch trong và ngoài màng tế bào Do vậy, nếu ta đặt hai điện cực ở mặt trong

và mặt ngoài màng tế bào tim, ta sẽ thu được 1 hiệu điện thế qua màng lúc nghỉ khoảng -

90 mV

 Khi tế bào hoạt động

Khi có tác nhân kích thích làm hiệu điện thế qua màng giảm tới mức khoảng - 60

mV sẽ khởi động điện thế hoạt động Màng tế bào tim trở nên thẩm thấu chọn lọc với

với phía trong do mất ion dương, hiệuđiện thế qua màng hạ nhanh xuống 0 mV và còn

“nảy quá đà” trở nên dương khoảng 20 Mv, có nghĩa là điện thế trong màng thậm chí trở nên dương hơn 20 mV so với bên ngoài màng

Hiện tượng mất điện thế dương bên ngoài màng tế bào như trên gọi là hiện tượng khử cực, tương ứng với pha 0 trên sơ đồ đường cong điện thế hoạt động

Tiếp theo giai đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm (pha 1,2),

màng được thiết lập lại, có nghĩa là hiệu điện thế qua màng trở về mức - 90 mV

 Hiện tượng khử cực chậm tâm trương ở pha 4

Ở sợi cơ tại tâm nhĩ và tâm thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ được duy trì cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới ngưỡng (-

60 mV) để khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả

Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác: Trong trạng thái

trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc trưng của tế bào tự động Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngưỡng (-60 mV) sẽ

tự khởi động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4 Bình thường, tế bào tự động của nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nhất nên khi điện thế trong màng của các nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động đang hình thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim

Sau khi hình thành, dòng điện tim được lan truyền từ tế bào này đến tế bào khác

và ra bề mặt cơ thể Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim, ta sẽ ghi các sóng điện tâm đồ Cũng cần lưu ý rằng, tim là một khối cơ rỗng cấu thành bởi hàng triệu triệu tế bào, với 4 buồng có cấu trúc dày mỏng khác nhau, vì thế dòng điện hoạt động của tim sẽ biến thiên phức tạp hơn

ở mỗi tế bào tim như đã trình bày ở trên

Hình 1: Điện thế hoạt động v1.3 Trình tự khử cực của nhĩ v

Khi nút xoang phát ra m

gần nút xoang) sẽ khử cực trư

khử cực tâm nhĩ được thể hiện tr

Tiếp đến nút nhĩ thất tiếp nhận xung động rồi truyền qua bó His, tới các nhánh tận cùng của mạng Purkinje, làm cho th

phức bộ nhanh, gồm 3 nhánh sóng Q, R, S

Quá trình tái cực thất thể hiện bằng đoạn ST v

2 Phương pháp ghi điện tâm đồ v

2.1 Kiểm tra máy ghi điện tim:

2.2 Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm ngửa, thẳng ng

2.3 Mắc đặt các bản cực:

Vào các vị trí cổ tay, cổ chân hai b

2.4 Mười hai chuyển đạo điện tâm đồ thông dụng

- Chuyển đạo điện tâm đồ

một cực dương (+) và m

tạo ra điện tâm đồ

- Ghi điện tâm đồ với nhiều chuyển đạo cũng giống nh

quả tim ở nhiều góc khác nhau nhằm tạo ra một h

ự khử cực của nhĩ và thất nút xoang phát ra một kích thích, xung động sẽ toả ra khắp cơ nh

ước, rồi đến vách liên nhĩ và cuối cùng là nh

ợc thể hiện trên điện tâm đồ bằng một sóng P

ếp nhận xung động rồi truyền qua bó His, tới các nhánh tận

àm cho thất khử cực Quá trình khử cực thất thể hiện bằng một

ức bộ nhanh, gồm 3 nhánh sóng Q, R, S

ực thất thể hiện bằng đoạn ST và sóng T

ện tâm đồ và các chuyển đạo

ểm tra máy ghi điện tim: điện áp, dây đất chống nhiễu

ằm ngửa, thẳng người trên mặt giường, thoải mái

:

ổ tay, cổ chân hai bên và vùng trước tim theo quy ư

ời hai chuyển đạo điện tâm đồ thông dụng (12-lead ECG)

ển đạo điện tâm đồ (hay đạo trình) thực chất là một cặp điện cực,

và một cực âm (-), sự biến thiên điện thế giữa hai điện cực sẽ

ện tâm đồ với nhiều chuyển đạo cũng giống như “chụp h

ả tim ở nhiều góc khác nhau nhằm tạo ra một hình ảnh đầy đủ, r

ơ nhĩ Nhĩ phải (ở ùng là nhĩ trái Quá trình

ếp nhận xung động rồi truyền qua bó His, tới các nhánh tận

- 12 chuyển đạo thông dụng bao gồm 6 chuyển đạo tr

aVL, aVF) và 6 chuy

- Nguyên tắc âm dương: d

chuyển đạo nào thì sẽ d

Hình 2: 6 chuyển đạo ngoại bi

hay mặt phẳng trán (frontal plane); 6 chuy

trên m

 Cách mắc 6 chuyển đạo ngoại bi

- Bản cực nối với dây đ

- Bản cực nối với dây vàng

- Bản cực nối với dây xanh

- Bản cực nối với dây đen

Hình 3: Sơ đ

ển đạo thông dụng bao gồm 6 chuyển đạo trước tim (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) và 6 chuyển đạo trước tim (V1, V2, V3, V4, V5, V6)

ương: dòng điện tim hướng từ cực âm đến cực d

ẽ dương trên chuyển đạo đó và ngược lại

ển đạo ngoại biên “khảo sát” dòng diện tim trên mặt phẳng (frontal plane); 6 chuyển đạo trước tim “khảo sát” dtrên mặt phẳng ngang (horizontal plane)

ắc 6 chuyển đạo ngoại biên:

đỏ đặt tại vị trí cổ tay phải

vàng đặt tại vị trí cổ tay trái

xanh đặt tại vị trí cổ chân trái

đen (dây đất chống nhiễu) đặt tại vị trí cổ chân phải

: Sơ đồ 3 chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên

ớc tim (DI, DII, DIII, aVR, , V2, V3, V4, V5, V6)

ớng từ cực âm đến cực dương của

ặt phẳng thẳng đứng

ớc tim “khảo sát” dòng điện tim

ất chống nhiễu) đặt tại vị trí cổ chân phải

- Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, t

- Tốc độ giấy chạy bình th

: Sơ đồ 3 chuyển đạo đơn cực ngoại biên

ắc 6 chuyển đạo trước tim:

ản cực V1: Khoang liên sườn IV, sát bờ ức phải

ản cực V2: Khoang liên sườn IV, sát bờ ức trái

ản cực V3: Nằm giữa V2 và V4

ản cực V4: Khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái

ản cực V5: Khoang liên sườn V, đường nách trước

ản cực V6: Khoang liên sườn V, đường nách giữa

Hình 5: Sơ đồ 6 chuyển đạo trước tim

ẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tương ứng dòng điện 1 mV

ình thường 25 mm/s

ện 1 mV

- Ghi lần lượt hoặc đồng thời các chuyển

V2, V2, V3, V4, V5, V6 M

có rối loạn nhịp tim thì

3 Đặc điểm điện tâm đồ b

Hình 6: MMỗi nhát bóp của tim trên ĐTĐ b

và thất đồ, đó là sóng P, Q, R, S, T, ngoài ra

bóp nối tiếp nhau bằng đường đẳng điện Các sóng nằm tr

dương: P, R, T và nằm dưới: sóng Q, S Ngo

tim thì cần ghi dài hơn

ặc điểm điện tâm đồ bình thường

: Một bản ghi điện tâm đồ bình thường trên ĐTĐ bình thường thể hiện bởi 5 sóng chính của nhĩ đồ

à sóng P, Q, R, S, T, ngoài ra có thể có U thấp tiếp theo sóng T Các nhát

ờng đẳng điện Các sóng nằm trên đường đẳng điện lới: sóng Q, S Ngoài các sóng trên còn có các đo

ình thường ở 6 chuyển đạo ngoại biên

ảnh của nhĩ đồ, biểu hiện dòng điện khử cực hai nhĩ phải v

- Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08 giây

- Vì vector khử cực nhĩ từ nút xoang hướng từ trên xuống dưới, từ phải sang trái,

từ sau ra trước nên sóng P xoangsẽ (+) ở DI, DII, aVF, P xoang (-) aVR và P xoang có thể ( +/- ) ở DIII, aVL

 Đoạn PQ (hoặc PR)

- Là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất

- Đo bắt đầu chân sóng P cho đến bắt đầu chân xuống sóng Q (hoặc chân lên sóng

R ở chuyển đạo không có sóng Q)

- Thời gian bình thường từ 0,12 đến 0,20 giây

 Phức bộ QRS

- Bao gồm 3 sóng q, R, s, thể hiện quá trình khử cực của 2 thất

- Thời gian QRS được đo bắt đầu sóng Q (hoặc R) đến chân lên sóng S, tức ở điểm J, bình thường từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây

- Sóng Q bình thường có chiều sâu <1-2 mm, rộng < 0,03 giây, thể hiện sự khử cực bình thường của vách liên thất

- Sóng R cao không quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh, đối xứng

- Sóng S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm

 Đoạn ST

- Bắt đầu điểm J cho đến bắt đầu chân lên sóng T, dài khoảng 0,08 giây

- Là quá trình tái cực chậm của thất

- Bình thường ST nằm trùng với đường đẳng điện, một số trường hợp ST bình thường chênh lên khoảng 1 mm và chênh xuống khoảng 0,5 mm

 Sóng T

- Là phần tái cực nhanh của thất, trừ ở aVR sóng T âm, các chuyển đạo còn lại sóng T dương Hình dáng sóng T cao hơn P, đứng sau sóng R, không đối xứng, sườn lên thoai thoải, sườn xuống dốc hơn

- Chiều cao sóng T thường dưới 1/3 chiều cao sóng R đứng trước nó

 Đoạn QT

- Được tính từ bắt đầu sóng Q cho đến hết sóng T

- Đây là thời gian tâm thu điện học của thất, bao gồm quá trình khử cực và tái cực thất

- Thời gian bình thường từ 0,36 đến 0,40 giây

3.2 Hình ảnh điện tâm đồ bình thường ở 6 chuyển đạo trước tim

 Sóng P

- Phần lớn sóng P dương ở các chuyển đạo trước tim

- Hình dáng, chiều cao và rộng giống sóng P ở các chuyển đạo ngoại biên

- Các chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4: Có dạng RS, tỉ lệ R/S = 1

- Các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: Có dạng Rs, tỉ lệ R/S > 1, sóng R cao<

25 mm và sóng s sâu < 7 mm Đôi khi xuất hiện sóng q có chiều sâu 1-2 mm, rộng < 0,03 giây

- Thời gian phức bộ QRS từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây

 Đoạn ST

- Thường nằm trùng đường đẳng điện Riêng ở V3, V4 có thể chênh lên 2 mm và chênh xuống dưới 1 mm

 Sóng T

- Phần lớn sóng T dương ở tất cả các chuyển đạo trước tim

- Về hình dáng, chiều cao, rộng giống các chuyển đạo ngoại biên

 Đoạn QT

- Thời gian QT từ 0.36 đến 0.40 giây

4 Xác định nhịp xoang

 Nhịp xoang là nhịp ở người bình thường:

- Do xung động phát ra từ nút xoang gây khử cực tâm nhĩ trước rồi dẫn truyền xuống dưới gây khử cực tâm thất Sau khi hoàn tất một chu chuyển tim, xung động nút xoang sẽ tự tắt và nút xoang sẽ phát xung động tiếp theo

 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp xoang:

- Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo

- Sóng P đứng trước mỗi phức bộ QRS

- Khoảng PQ (hoặc PR) trong giới hạn bình thường

- Sóng P dương ở D1, D2, aVF, V5, V6 do vector khử cực tâm nhĩ do xung động

từ nút xoang sẽ hướng từ phải sang trái, trên xuống dưới và sau ra trước đi về

cực dương của các chuyển đạo n

làm sóng P xoang luôn âm

- Khoảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách giữa QRS đều

- Tần số từ 60 đến< 100 l

5 Xác định tần số tim

- Đo bằng thước đo điện tim

- Hoặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR (tính bằng giây)

6 Xác định trục điện tim v

 Trục điện tim là gì?

- Khi xung động từ nút xoang phát ra đ

cơ tim khử cực và tạo n

véc tơ thành một véc t

điện tim trùng với trục giải phẫu của tim h

xuống dưới Khi cơ tim dày lên tr

Vì thế người ta dựa trục điện tim để chẩn đoán d

thay đổi trong một số tổn th

 Tính góc α của trục điện tim

Hình 7: Quy ước hướng

chuyển đạo ngoại bi

ủa các chuyển đạo này Xung động từ nút xoang sẽ “rời xa” vai phải làm sóng P xoang luôn âm ở aVR

ảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách giữa QRS đều

< 100 lần/phút

ớc đo điện tim

ặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR (tính bằng giây)

ịnh trục điện tim và tính góc 

ộng từ nút xoang phát ra được dẫn truyền đến cơ nhĩ, thất kích thích

ạo nên nhiều véc tơ hướng ra bề mặt cơ thể Tổng hợp các

ột véc tơ trung bình, đó cũng chính là trục điện tim Th

ới trục giải phẫu của tim hướng từ phải sang trái v

ơ tim dày lên trục điện tim sẽ lệch đi so với trục b

ời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày cơ tim Trục đi

ổi trong một số tổn thương đặc thù ở tim, VD: kênh nhĩ thất chung

ủa trục điện tim

ớng của các

ển đạo ngoại biên

Hình 8: Quy ước trục điện tim v xác định nhanh trục điện tim

ộng từ nút xoang sẽ “rời xa” vai phải ảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách giữa QRS đều

ặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR (tính bằng giây)

- Thường dựa 2 chuyển đạo ngoại biên D1 và aVF

- Góc α được xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và cạnh khác là trục điện tim

- Góc α ở người bình thường khoảng +58

Dựa góc α và hướng trục điện tim mà người ta chia ra 6 loại trục điện tim:

- Trục trung gian (trục điện tim bình thường): khi góc α nằm từ - 30 đến + 110

- Trục trái, dày thất trái: khi góc α nằm giữa - 30 và - 90

- Trục phải, dày thất phải: khi góc α nằm giữa + 110 và + 180

- Trục vô định: khi góc α nằm từ - 90 đến - 180

- Trục xu hướng phải: khi góc α nằm từ + 75 đến + 110

- Truc xu hướng trái: khi góc α nằm từ + 15 đến - 30

Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các thầy thuốc thường dựa hình dạng R, S ở D1 và aVF:

- Trục trung gian: R D1 và R aVF, trục phải: R D1 và S aVF, trục trái: R D1 và S aVF, trục vô định: S D1 và S aVF, trục xu hướng phải: sóng r, s nhỏ, bằng nhau

ở D1 và R aVF, trục xu hướng trái: R D1 và sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở aVF

PHẦN 2: ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH

1.1 Phì đại nhĩ trái

- Sóng P rộng > 0,11 giây, P có 2 đỉnh hoặc có móc ởD2, D1, D3, aVF, V5, V6

- Sóng P có 2 pha với pha âm sâu, rộng ở V1, V2

Hình 9: Dày nhĩ trái, sóng P rộng và có hai đỉnh ở DII 1.2 Phì đại nhĩ phải

- Sóng P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng ở D2, aVF hoặc P 2 pha với pha dương cao nhọn ở V1

Hình 10: Phì đại nhĩ phải: sóng P cao> 2,5 mm và nhọn, nhìn rõ nhất ở DII, aVF

2 Phì đại cơ thất

- Tất cả nguyên nhân làm tăng gánh nặng đối với tâm thất, tăng áp lực buồng thất đưa đến hậu quả dày và sau đó giãn cơ thất Khi cơ thất dày lên thường gây ra những biến đổi quá trình khử cực và tái cực thất Hậu quả:

o Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái

o Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng cao hơn bình thường

o Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS dãn rộng

o Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T thường âm

2.1 Phì đại thất phải

Hình 11: Dày thất phải: sóng R cao > 7 mm ở V1

Hình 12: Phì đại thất trái: sóng R cao 1 pha ở V5, chỉ số Solokow-Lyon > 35 mm

- Các chuyển đạo trước tim trái V5, V6:

o R V5  25 mm

o Chỉ số Sokolow - Lyon: S V2 + R V5  35 mm

o Chỉ số Scott: S V1 + R V5 hoặc V6  35 mm

o Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây

o Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, còn sóng T dương trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương

- Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 (dấu hiệu muộn)

B: RỐI LOẠN NHỊP TIM

1 Rối loạn nhịp xoang

1.1 Nhịp xoang nhanh

- Sóng P xoang, dẫn ph

- Tần số tim nhanh trên 100 ck/ph

Hình1.2 Nhịp xoang chậm

- Sóng P xoang, dẫn ph

- Tần số tim chậm dướ

Hình1.3 Nhịp xoang không đ

- Sóng P xoang, dẫn ph

- Khoảng PP luôn biến đ

Hình 15: Nhịp xoang không đ1.4 Ngưng xoang

- Sóng P xoang, dẫn ph

- Xuất hiện những kho

của khoảng PP cơ bản (

n phức bộ QRS tim nhanh trên 100 ck/ph

n đổi, không đều

p xoang không đều (thay đổi theo nhịp hô hấp)

n phức bộ QRS

ng khoảng ngưng PP dài bất thường nhưng không ph

n (giúp phân biệt với block xoang nhĩ)

c)

p)

ng nhưng không phải là bội số

- Không có khử cực nhĩ và thất trên điện tâm đồ, dường như một số phức bộ QRS

bị “lấy ra” khỏi điện tâm đồ tạo ra những khoảng ngưng tim đúng bằng bội số của các nhát bóp cơ bản (thường thì khoảng ngừng tim bằng 2 khoảng RR)

Hình 17: Blốc xoang nhĩ tạo ra những khoảng ngưng tim 2.1 giây, đúng bằng 2 khoảng

RR cơ bản

2.2 Blốc nhĩ thất

 Blốc nhĩ thất cấp I

- Đặc trưng bởi khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây

Hình 18: Bloc nhĩ thất cấp I, đoạn PR dài 240 ms

 Blốc nhĩ thất cấp II

- Gồm 2 loại: chu kỳ Wenckebach và Mobitz II

o Blốc nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Wenckebach, hay Mobitz I

- Sóng P xoang và đều nhau