ÔN tập dược lâm SÀNG 1

4 Hướng dẫn bệnh nhân sắp xuất viện về chế độ dinh dưỡng và những cẩn trọng khi dùng thuốc 5 Góp phần xây dựng và truyền bá thông tin về thuốc mới, các phát đồ điều trị chuẩn, giá cả thu

ÔN TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 1

+ Dựa trên tài liệu nghiên cứu đầy đủ và từ những nguồn tin cậy

+ Thuốc đã được chứng minh hiệu quả điều trị thực tế

Tiêu chuẩn 2: An toàn cao(A):ADR thấp,tỷ lệ hiệu quả / rủi ro càng cao càng tốt

+ Dựa trên dữ liệu đầy đủ và đáng tin cậy để phân tích nguy cơ / lợi ích và chọn thuốc

Lựa chọn thuốc trong điều trị đau thắt ngực

Đau thắt ngực là một biểu hiện của cơn co thắt mạch vành, nếu không xử trí kịp thời có thể dẫn đến thiếu máu và nhồi máu cơ tim với nguy cơ tử vong cao Nhiệm vụ ở đây là phải dùng thuốc dãn mạch vành có tác dụng nhanh Trong trường hợp như vậy tiêu chuẩn hiệu quả là quan trọng nhất Tiêu chuẩn thứ hai cần được quan tâm là phải dễ dùng (tiện dụng) vì đa số trường hợp bệnh nhân tự xử trí khi lên cơn đau Tính kinh tế

và tính an toàn được đánh giá thấp hơn vì thuốc chỉ dùng trong một đợt ngắn

Tuy nhiên, nếu lựa chọn thuốc để dự phòng cơn đau thắt ngực nhằm làm giảm nguy cơ thì 2 yếu tố an toàn và kinh tế lại là yếu tố quan trọng vì không phải là tình huống cấp bách và phải dùng lâu dài

Nói chung tiêu chuẩn hiệu quả trong mọi trường hợp đều được đánh giá rất cao nhưng chiếm tỷ lệ bao nhiêu so với 4 tiêu chuẩn thì tùy từng trường hợp

Ví dụ 2: Xử trí một trường hợp bệnh mạn tính

Lựa chọn thuốc giảm đau cho một trường hợp viêm khớp mạn tính

Viêm khớp mạn tính là một bệnh kéo dài nhiều năm, diễn biến từ từ, thỉnh thoảng có những đợt cấp Thuốc giảm đau trong trường hợp này dùng để giải quyết cơn đau cấp tính Sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đơn độc hoặc phối hợp với paracetamol có thể giải quyết được đau trong hầu hết các trường hợp Các thuốc này ở dạng uống, bôi ngoài,… rất sẵn có Như vậy tiêu chuẩn hiệu quả và tiện dụng trong đa

số trường hợp dễ được chấp nhận Tuy nhiên các thuốc này có rất nhiều chủng loại có đặc tính dược động học rất khác nhau, mức độ gây tác dụng không mong muốn (ADR) cũng khác nhau và đặc biệt khác nhau nhiều về giá tiền Trường hợp này tiêu chuẩn an toàn và kinh tế phải được cân nhắc nhiều hơn

Như vậy để tư vấn được cho bác sĩ trong lựa chọn thuốc, người DSLS cần có những kiến thức rất toàn diện: hiểu biết về bệnh, về thuốc và về người bệnh

2 Phân tích 4 kỹ năng cần có của người Dược sĩ trong lâm sàng?

- Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân:

+ Thiết lập mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân,tạo sự hợp tác từ phía bệnh nhân

Giao tiếp thầy thuốc với bệnh nhân là một giao tiếp đặc biệt:

 Phải tạo uy tín để bệnh nhân tin tưởng

 Từng cử chỉ, thái độ, lời nói của thầy thuốc đều ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân

 Y khoa là một khoa học chính xác

+ Thuyết phục bệnh nhân hiểu được lý do điều trị, phương thức điều trị và những việc

họ cần làm để tham gia vào điều trị thành công

 Giao tiếp bằng ngôn ngữ

 Giao tiếp không lời : hình thể và thái độ

- Kỹ năng thu thập thông tin:Cần tạo mối quan hệ để thu thập thông tin chính xác,cần có

kỹ năng khéo léo trong việc đặt câu hỏi

+ Thu thập thông tin về bệnh nhân:

 Tuổi

 Giới tính

 Nghề nghiệp

 Thói quen, …

+ Thu thập thông tin về bệnh:

 Bệnh mắc phải hiện tại

 Tiền sử bệnh

+ Thu thập thông tin về thuốc:

 Thuốc đang dùng

 Lịch sử dùng thuốc

 Tra cứu thông tin thuốc

Yêu cầu của thông tin: tỷ mỷ và chính xác

- Kỹ năng đánh giá thông tin:

+ Đánh giá về bệnh nhân

+ Đánh giá về bệnh

+ Đánh giá các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều trị

+ Xác định đúng nguyên nhân thất bại điều trị (nếu gặp)

+ Hỗ trợ thiết lập thực hiện y lệnh và lịch trình điều trị hợp lý

Đánh giá cả quá trình để tìm nguyên nhân thất bại nếu có,đánh giá đúng thì giải quyết đúng

- Kỹ năng truyền đạt thông tin:Cần tạo lòng tin với bệnh nhân,có khả năng đánh giá nhận thức của bệnh nhân để lượng thông tin truyền đạt được hiệu quả

+ Giải thích tác dụng của thuốc, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị

+ Liều dùng, cách dùng

+ Bảo quản thuốc

+ Theo dõi tác dụng của thuốc

+ Theo dõi ADR và cách xử trí

Yêu cầu:

 Chính xác

 Cụ thể

 Dễ hiểu

 Tin cậy ( có tính thuyết phục )

3 Trình bày về vai trò của dược sĩ lâm sàng trong bệnh viện?

1) Tham vấn cho thầy thuốc về chiến lược trị liệu:Lợi ích/rủi ro,giá cả/hiệu quả,thuốc mới…

2) Chuẩn định đơn thuốc:chống chỉ định,tương tác thuốc,liều lượng,cách dùng…

3) Theo dõi tác dụng phụ của thuốc,phối hợp với bộ phận cảnh giác dược

4) Hướng dẫn bệnh nhân sắp xuất viện về chế độ dinh dưỡng và những cẩn trọng khi dùng thuốc

5) Góp phần xây dựng và truyền bá thông tin về thuốc mới, các phát đồ điều trị chuẩn, giá cả thuốc

6) Hướng dẫn, bổ xung hiểu biết cho các y tá, điều dưỡng về cách cho bệnh nhân dùng thuốc,đặc tính của thuốc

7) Theo dõi nồng độ thuốc trong dịch cơ thể và đề nghị hiệu chỉnh liều lượng cho từng bệnh nhân

4 Thông số Giá trị sinh khả dụng : Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý nghĩa ứng dụng trong điều trị?

- Định nghĩa: SKD (F) là thông số đánh giá tỷ lệ (%) thuốc vào được tuần hoàn chung ở dạng còn hoạt tính so với liều đã dùng ( DO), tốc độ (Tmax) và cường độ (Cmax) thuốc thâm nhập vào được vòng tuần hoàn

1) SKD tuyệt đối: là tỷ lệ giữa trị số AUC thu được khi đưa thuốc ngoài đường tĩnh mạch (đưa qua đường uống) so với trị số AUC đưa qua đường tĩnh mạch của cùng một thuốc

 Ftuyệt đối > 50% : cho tác dụng toàn thân

 Ftuyệt đối > 80% : có thể coi khả năng thâm nhập của thuốc uống vào máu xấp xỉ đường tiêm tĩnh mạch

2) SKD tương đối: là tỷ lệ so sánh giữa hai giá trị SKD của cùng một hoạt chất, cùng một đường đưa thuốc, cùng một liều nhưng của hai nhà sản xuất khác nhau

 Cơ chế làm trống dạ dày của hệ tiêu hóa

 Lượng máu ở ruột

 Hiệu ứng vượt qua lần đầu

 Các yếu tố khác ( thức ăn, tuổi tác, sự tương tác với các thuốc khác, bệnh lý,…)

5 Thông số Thể tích phân bố : Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý nghĩa ứng dụng trong điều trị?

 Thể tích phân bố phản ánh sự liên quan giữa số lượng thuốc trong cơ thể và nồng

độ thuốc ở huyết tương

 Khả năng khuếch tán của thuốc vào một tổ chức phụ thuộc:

+ Hệ số phân bố lipid/ nước của thuốc

+ Bản chất của tổ chức mà thuốc thâm nhập

 Thể tích phân bố không biểu thị một thể tích sinh lý thực ( còn gọi là thể tích phân

bố biểu kiến )

 Thường được tính toán sẵn

 Ý nghĩa của trị số Vd:

- Vd dùng để dự đoán về khả năng phân bố thuốc trong cơ thể:

 Vd < 1L/kg: phân bố kém ở mô, thuốc tập trung ở huyết tương hay dịch ngoại tế bào

 Vd > 5L/kg: phân bố tốt trong mô

- Vd nhỏ:

 Thuốc tập trung chủ yếu ở ngăn trung tâm (huyết tương) và khu vực ngoại bào => hiệu quả trong điều trị các bệnh lý ở khu vực ngoại bào

 Dễ bị thải loại bởi các kỹ thuật lọc, thẩm tách máu

 Vd dễ thay đổi, phụ thuộc nhiều vào thể tích dịch ngoại bào

 Vd ít chịu ảnh hưởng của thể tích dịch ngoại bào, ổn định hơn

- Giúp ước đoán nồng độ thuốc tại thời điểm ban đầu,nồng độ thuốc đạt được với liều khuyến cáo

- Giúp tính liều lượng thuốc:

𝑉𝑑 =𝐷 × 𝐹

𝐶𝑝 => 𝐷 =

𝑉𝑑 × 𝐶𝑝𝐹

 Các yếu tố ảnh hưởng đến trị số Vd:

 Tương tác thuốc

 pH máu, pH nước tiểu

 Tỷ lệ mỡ / nước trong cơ thể

 Chức năng gan

Ảnh hưởng của chức năng gan đến Vd:

- Đơn vị : mL/ phút hoặc mL/ phút/ kg

- Cltoàn phần = Clthận + Clgan + Clcơ quan khác

= Clthận + Clgan

= Clthận + Clcơ quan khác ClT = ClR + ClER

Ứ trệ tuần hoàn ở tĩnh mạch cửa

Giảm tổng hợp protein tại gan

Giảm liên kết thuốc

- protein

Tăng tỷ lệ thuốc ở dạng tự do

Tăng Vd

 Chức năng thận

7 Thông số Thời gian bán thải: Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý nghĩa ứng dụng trong điều trị?

- Định nghĩa:

 Còn được gọi là nửa đời thải trừ

 Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm đi một nửa

 Xác định khoảng cách (nhịp) đưa thuốc

+ Mối liên quan giữa khoảng thời gian bán thải và khoảng cách đưa

o t1/2 ngắn (vài phút – 4 giờ) : dùng thuốc nhiều liều lặp lại

o t1/2 >4 giờ : thường dùng hai liều cách nhau 12 giờ

o t1/2 >12 giờ : thường chỉ cần 1 liều/ ngày

 Khi chức năng của các cơ quan bài xuất thuốc (thận, gan) bị suy giảm thì t1/2 bị kéo dài có nghĩa là thuốc bị tích lũy lâu hơn trong cơ thể và nguy cơ ngộ độc lớn hơn

+ Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân chức năng gan thận giảm: (đọc thêm)

o Giảm liều một lần đưa thuốc nhưng giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc

o Giữ nguyên liều và nới rộng khoảng cách đưa thuốc ra

o Vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc

- Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian bán thải:Các yếu tố ảnh hưởng lên phân bố

và thải trừ

+ Phân bố :Khả năng liên kết của thuốc và protein,đặc tính lý hóa thuốc,sự tưới máu các cơ quan,ái lực đặc biệt với mô

+Thải trừ :Chức năng gan,thận,tuổi tác,yếu tố bệnh lý,tương tác thuốc…

8 Trình bày các tương tác làm thay đổi hấp thu thuốc? Cho ví dụ?

Quan trọng ở các thuốc có t1/2 ngắn,các thuốc cần đạt nồng độ cao trong máu tức thì(thuốc giảm đau,thuốc ngủ).Nên uống cách 2 đến 3h để tránh tương tác

- Tương tác do thay đổi pH tại dạ dày:

+ Các thuốc duy trì pH tại dạ dày: ví dụ: vitamin C

 Thuốc có bản chất acid yếu (ví dụ: thuốc ngủ barbituric, sulfamide, dẫn xuất salicylate, phenylbutazon,…) : tăng hấp thu, tăng tác dụng (đối với những thuốc có phạm vi điều trị hẹp chưa chắc có lợi)

 Thuốc có bản chất base yếu (ví dụ: theophyllin, quinine, morphin và dẫn chất, atropine,…): giảm hấp thu (=> bất lợi => cho uống cách xa ít nhất 2 tiếng)

 Thuốc kém bền trong môi trường acid ( ví dụ: ampicillin, cephalexin, erythromycin, digoxin,…) : mất tác dụng

+ Các thuốc làm tăng pH dạ dày: ví dụ: các antacid, thuốc giảm tiết HCl,…

 Thuốc có bản chất base yếu (ví dụ: theophyllin, quinine, morphin và dẫn chất, atropine,…): tăng hấp thu

 Thuốc có bản chất acid yếu (ví dụ: thuốc ngủ barbituric, sulfamide, dẫn xuất salicylate, phenylbutazon,…) : giảm hấp thu

 Thuốc kém bền trong môi trường acid ( ví dụ: ampicillin, cephalexin, erythromycin, digoxin,…) : tăng tác dụng

- Tương tác do hấp phụ,tạo phức khó hấp thu hay chelat hóa:

Ví dụ:

 Than hoạt hấp phụ một số độc chất làm giảm hấp thu độc chất

 Antacid tạo chelat hóa với tetracyclin

 Cholestyramin tạo phức với digoxin,Wafarin,levothiroxin

 Tetracyclin,Fluroquinolon tạo phức bền với ion kim loại nặng

tạo lớp màng ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa

- Tương tác do thay đổi nhu động đường tiêu hóa,thay đổi tốc độ làm rỗng

dạ dày:Về nguyên tắc,một thuốc tống nhanh khỏi dạ dày sẽ có lợi cho việc hấp

thu vì tá tràng và ruột là nơi hấp thu tối ưu,ngược lại nếu thuốc bị tống nhanh ra

khỏi ruột sẽ bị giảm hấp thu

 Tăng nhu động => rút ngắn thời gian dịch chuyển của các thuốc khác

trong lòng dạ dày, ruột Ví dụ: metoclopramide, thuốc nhuận tràng,…

 Giảm nhu động => kéo dài thời gian dịch chuyển của các thuốc khác

trong lòng dạ dày, ruột Ví dụ: các chất kháng cholinergic, chất phong bế

hạch giao cảm, dẫn chất acid salicylic, dẫn chất từ thuốc phiện,…

 Muối Al làm giảm thời gian làm rỗng dạ dày làm giản hấp thu Quinin

- Tương tác làm biến đổi hệ vi khuẩn đường ruột:

Vi khuẩn ruột có vai trò trong việc tổng hợp ( ví dụ: vitamin K), hấp thu (ví dụ:

thuốc tránh thai), chuyển hóa (ví dụ: Digoxin 40%) một số chất thuốc Vì vậy

khi sử dụng các thuốc làm biến đổi hệ vi khuẩn ruột (kháng sinh) sẽ gây ra

tương tác với các thuốc này

- Tương tác làm ảnh hưởng lên sự vận chuyển tích cực:

Cơ chế hấp thu các chất ở ruột non:

 Lọc

 Vận chuyển thụ động

 Vận chuyển tích cực : cần năng lượng

Ví dụ: + Phenytoin ức chế sự hấp thu của acid folic do chẹn hệ thống vận

chuyển tích cực

+ Rượu làm giảm khả năng vận chuyển vitamin B1

+ Probenecid và kháng sinh penicillin cạnh tranh chất mang => penicillin

mất chất mang, giảm hấp thu

Ngoài ra còn do một số tương tác :

- Giảm hấp thu do thuốc : Neomicin gây hội chứng kém hấp thu làm giảm hấp thu

Digoxin

- Thuốc tiêm : Adrenalin làm co mạch,giảm hấp thu procain

9 Trình bày các tương tác làm thay đổi phân bố thuốc? Cho ví dụ?

- Tương tác thuốc đẩy nhau ra khỏi protein liên kết: Lưu ý các thuốc có tỷ lệ găn

protein cao mà phạm vi điều trị hẹp

Cơ chế:

 Sự ức chế tương tranh: khi 2 thuốc có cùng nơi gắn vào protein liên kết,

thuốc nào có ái lực lớn hơn sẽ giành chỗ của thuốc kia hoặc đẩy thuốc kia

ra khỏi nơi gắn vào protein và do đó làm tăng nồng độ trong máu của

thuốc có ái lực yếu

 Sự ức chế không tương tranh: khi thuốc sử dụng làm thay đổi cấu trúc của

protein liên kết

Ví dụ:

- Miconazol => - Wafarin, Discoumarol,…

- NSAIDs - Tolbutamid, Carbutamid,…

- Thuốc chống ung thư ( đẩy khỏi protein trong huyết tương)

- Quinin => Digoxin (đẩy khỏi protein trong mô)

- Thay đổi tỷ lệ nước của dịch ngoại bào:

Những thuốc phân bố nhiều trong nước như Digoxin, Theophyllin, kháng sinh nhóm Aminoglycosid,… rất nhạy cảm với sự mất dịch ngoại bào Thuốc lợi tiểu

là thuốc gây mất dịch ngoại bào mạnh ( Furocemid ) sẽ dẫn đến tăng nồng độ các thuốc nêu trên (thuốc có Vd nhỏ => phân bố nhiều trong nước)

10 Trình bày các tương tác làm thay đổi chuyển hóa thuốc? Cho ví dụ?

- Thuốc cảm ứng enzyme: làm tăng hoạt tính enzyme, nghĩa là làm tăng quá trình chuyển hóa thuốc khác

- Thuốc ức chế enzyme: làm giảm hoạt tính enzyme, nghĩa là làm giảm quá trình chuyển hóa của các thuốc khác

Thuốc chống động kinh Spironolacton Cimetidin

Thuốc hạ đường huyết Rifampicin Miconazol

Thuốc tim mạch Rượu, thuốc lá Isoniazid

11 Trình bày các tương tác làm thay đổi thải trừ thuốc? Cho ví dụ?

 Do thay đổi sức lọc cầu thận:

 Ketorolac ức chế COX làm giảm sản xuất prostaglandin,làm co tiểu động mạch thận,giảm lượng máu đến thận,giảm tốc độ lọc,thải trừ thuốc chậm

 Indomethacin ức chế tạo prostaglandin làm co tiểu động mạch thận,làm giảm lượng máu đến thận,làm giảm bài tiết lithium nên cần theo dõi Lithi máu

 Do thay đổi tái hấp thu ở ống thận,do thay đổi PH nước tiểu :

 Dùng antacid kiềm hóa nước tiểu nên làm tăng thải trừ các chất có bản chất acid yếu:barbiturate,salicilat.Làm chậm thải trừ các chất có bản chất bazo như : alkaloid làm tăng độc tính

 Vitamin C : acid hóa nước tiểu,tăng thải trừ alkaloid làm mất tác dụng của các alkaloid này

 Thay đổi bài tiết chủ động/ tích cực qua ống thận:

Cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua thận theo cơ chế vận chuyển tích cực có tiêu thụ năng lượng

Ví dụ:

 Probenecid làm giữ lại penicillin và các thuốc có tính acid (Indometacin)

 Dicoumarol làm giảm bài tiết các sulfamid chống đái tháo đường

(clorpropamid)

 Aspirin làm giảm bài tiết Methotrexat làm tăng nồng độ

Methotrexat.Phối hợp này đặc biệt nguy hiểm vì Aspirin còn đẩy

Methotrexat ra khỏi protein huyết tương

 Bài tiết qua mật và chu trình gan ruột :

Ethylestradiol và kháng sinh phổ rộng : Thuốc bài xuất qua mật ở dạng liên kết với acid glucuronic,nhờ vi khuẩn đường ruột bẻ gãy liên kết này,thuốc trở về dạng ban đầu,hấp thu vào máu,chu trình gan ruột sẽ kéo dài thời gian lưu giữ thuốc.Dùng KS vi khuẩn bị tiêu diệt làm mất tác dụng ngừa thai

12 Định nghĩa phản ứng có hại? Nêu các biện pháp phòng tránh phản ứng có hại của thuốc?

 Định nghĩa: Phản ứng bất lợi của thuốc là một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý

Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp dùng sai thuốc, hay dùng không đúng liều chỉ định

 Biện pháp phòng tránh phản ứng có hại của thuốc:

1 Hạn chế số thuốc dùng:

+ Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết

+ Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì cần cân nhắc để tạm ngừng những loại thuốc chưa thật sự cần thiết Cần đánh giá có tương tác bất lợi không trước khi kê đơn hoặc phát thuốc

+ Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng

2 Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân:

+ Hiểu rõ tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa và ADR của thuốc Chỉ nên kê đơn những thuốc đã biết đầy đủ thông tin

+ Thường xuyên tham khảo, cập nhập các thông tin về thuốc và tương tác thuốc + Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các tương tác do vô tình như tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu…

3 Nắm vững thông tin về các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao:

Trẻ em, người cao tuổi, có cơ địa dị ứng, có bệnh lý về gan, thận và các bệnh nhân có bất thường về gen

4 Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của phản ứng bất lợi do thuốc và có những xử trí kịp thời

5 Tham gia xây dựng hệ thống cảnh giác dược

13 Phân tích các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của

thuốc?

 Yếu tố của bệnh nhân liên quan đến phát sinh ADR:

 Tuổi:

Trẻ sơ sinh và người cao tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao:

Người cao tuổi: một số nghiên cứu cho thấy người cao tuổi gặp nhiều ADR hơn những bệnh nhân khác do:

Trẻ sơ sinh: Nguy cơ gặp ADR của trẻ sơ sinh tăng lên, đặc biệt là ở trẻ

đẻ non bởi một số enzyme liên quan đến chuyển hóa và thải trừ thuốc chưa đầy đủ Các thuốc hay gây độc là: morphin, các barbiturate, các sulfonamide, các dẫn xuất của vitamin K và chloramphenicol

 Giới tính: Nói chung không có sự khác biệt lớn về ADR giữa 2 giới, tuy nhiên, một số ADR hay gặp ở phụ nữa hơn so với nam giới,nguyên nhân

có thể do các yếu tố dược động học,miễn dịch và hóc môn

+ Các bệnh nhân mắc các bệnh về gan và thận có nguy cơ cao bị các ADR của những thuốc thải trừ ở dạng còn nguyên hoạt tính qua các cơ quan này

+ Bệnh nhân nhiễm HIV: Ở các bệnh nhân này hệ miễn dịch bị suy giảm trầm trọng, khả năng thải trừ thuốc giảm… là những nguyên nhân làm tăng độ nhạy cảm với độc tính của thuốc

 Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc:

Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với một thuốc cũng có thể gặp dị ứng với một thuốc khác có cấu trúc tương tự , ví dụ các trường hợp dị ứng với kháng sinh penicilin cũng có thể có dị ứng chéo với kháng sinh nhóm cephalosporin

 Yếu tố thuộc về thuốc liên quan đến sự phát sinh ADR:

 Đặc tính của thuốc

 Chất lượng của các thành phần thuốc:

+ Chất lượng hoạt chất: Một nguyên liệu có chất lượng tốt là chất hoàn toàn tinh khiết và đồng nhất.Trong thực tế khó có chất lý tưởng, hoàn toàn tinh khiết Vì vậy,trong một chừng mực nào đó, người ta chấp nhận vài nguyên liệu làm thuốc chỉ đạt tới một độ tính khiết nhất định và có chứa vài tạp chất Trong những loại tạp chất này cần phải chú ý đến những tạp chất độc hại: kim loại nặng (Pb, Hg, As,…), dung môi hữu cơ…

Ví dụ: trong thuốc tetracyclin có chất 4-epianhydrotetracyclin, không có tác dụng điều trị nhưng lại có tác dụng có hại

Thalidomide có hai đồng phân: tả triền và hữu triền, chỉ có đồng phân hữu triền có tác dụng an thần còn đồng phân tả triền gây quái thai mặc dù xuất hiện với lượng rất nhỏ

Penicillin bị thoái hóa thành protein,peptid… có thể gây ra những tác động không mong muốn ở bệnh nhân

có hại của thuốc

+ Quá trình sản xuất:Phải đảm bảo thực hiện đúng quy trình tiêu chuẩn GMP để tránh các nguy cơ trong quá trình sản xuất, nhất là: nhiễm

chéo,nhầm lẫn trong pha chế…

Ví dụ: sản xuất thuốc kháng sinh thuộc nhóm β-lactam (penicillin và các thuốc khác cùng nhóm) phải cách ly hoàn toàn các dây chuyền sản xuất

tránh nhiễm chéo gây ra phản ứng có hại cho các bệnh nhân nhạy cảm với nhóm thuốc này

+ Bảo quản: Đây là quá trình cho phép duy trì chất lượng thuốc như chất lượng đã đăng kí sau khi được đưa ra thị trường Trên thực tế, phần lớn các thuốc có chất lượng xấu là do điều kiện bảo quản không tốt, chẳng hạn như các nhà thuốc không bảo quản kháng sinh ở nhiệt độ quy định; các thuốc nhạy cảm với ánh sang lại được trưng bày trong tủ kính… Hơn nữa đa số các thuốc được bán dưới dạng không hộp đựng, không

toa…đây là những sai lầm trong việc phân phối thuốc

+ Thuốc giả: đây là nguyên nhân quan trọng gây ra những phản ứng có hại của thuốc, đôi khi rất trầm trọng

 Tương tác thuốc:

Tương tác bất lợi của các thuốc có thể làm thay đổi sinh khả dụng hoặc thay đổi dược lực học của thuốc và do vậy gây ra các ADR trên bệnh nhân

 Điều trị nhiều thuốc:

+ Tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong một lần điều trị

+ Tương tác thuốc cũng là một yếu tố làm tăng ADR

 Liệu trình điều trị kéo dài:

Nhiều ADR ít xuất hiện khi dùng thuốc trong thời gian ngắn nhưng tỷ lệ tăng lên khi dùng dài ngày

Ví dụ: Xuất huyết tiêu hóa do dùng các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc corticoid kéo dài…

 Yếu tố thuộc về bác sĩ liên quan đến sự phát sinh ADR:

 Kiến thức: Một bác sĩ cần phải có một kiến thức tốt về dược lý của thuốc Tuy nhiên điều này rất khó khăn khi hiện nay, có quá nhiều hoạt chất mới với cơ chế phức tạp; hàng loạt các biệt dược khác nhau (cùng hoạt chất) được tung ra thị trường

 Y đức: Trước khi kê đơn, bác sĩ phải đánh giá được cái lợi và hại do

thuốc mang lại bởi vì phản ứng có hại của thuốc không được tách rời khỏi tác dụng có lợi mà thuốc có được

 Sai lầm trong sử dụng thuốc : sử dụng nhầm thuốc,không đúng mục đích điều trị nguy cơ ADR rất lớn,có thể tử vong

14 Nêu các bước trong quy trình thông tin thuốc?

 Bước 1: Tiếp nhận yêu cầu về thông tin thuốc

 Bước 2: Xác định đối tượng yêu cầu thông tin thuốc

 Bước 3: Phân loại, đánh giá mức độ yêu cầu thông tin thuốc

 Bước 4: Tra cứu, phân tích, tổng hợp thông tin thuốc

 Bước 5: Xây dựng cách thức hồi đáp thông tin thuốc

 Bước 6: Trả lời thông tin thuốc, ghi nhận phản hồi, lưu trữ thông tin thuốc

15 Khái niệm dị ứng thuốc, biểu hiện lâm sàng, phân loại dị ứng thuốc?

 Khái niệm: Theo từ điển bách khoa Dược học: Dị ứng thuốc là một loại phản

ứng phụ của thuốc xảy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ thể

 Biểu hiện lâm sàng:

Vị trí Biểu hiện lâm sàng

Da Mày day, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, đỏ da toàn

thân, hội chứng Stevens – Johnson, hội chứng Lyell Phổi Khó thở, viêm phế nang, hen suyễn

Gan Viêm gan, tổn thương tế bào gan, ứ mật

Tim Viêm cơ tim

Thận Viêm cầu thận, hội chứng thận hư

Máu Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết, giảm bạch cầu

trung tính, tăng bạch cầu ưa acid Toàn thân Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sung hạch, bệnh huyết

thanh Tiêu hóa Nôn mửa, đau bụng quặn, tiêu chảy

 Phân loại dị ứng thuốc:

Loại hình dị ứng Ví dụ thuốc Thể hiện lâm sàng điển hình

Chất cản quang, aspirin Ban, sốc phản vệ, co thắt phế quản, viêm mũi

Ngoài 4 loại hình dị ứng (I, II, III, IV) theo Gell và Coombs còn một loại hình dị

ứng giả hiệu do các thuốc Aspirin, chống viêm không steroid (NSAID)

16 Một số bệnh cảnh lâm sàng hay gặp do dị ứng thuốc?(sách tphcm trang 78)

Phản ứng truyền máu, tiêu huyết ở trẻ sơ sinh,…

Dị ứng thuốc type III – phản

ứng tạp phức hợp miễn dịch

Bệnh huyết thanh, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, viêm nút quanh động mạch, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì,…