Thực tập Dược lâm sàng 2, trả lời câu hỏi

Trả lời: Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân này: cao tuổi, tiền sử bị Hp, uống rượu, thức khuya, thuốc Aspirin, Diclofenac, Alendronat.. rượu cay, nồng, nóng Câu hỏi: Tất cả mọi thứ về PPI

CA LÂM SÀNG SỐ 1 LOÉT DẠ DÀY

Câu hỏi: Thông tin lâm sàng và cận lâm sàng nào cho thấy bệnh nhân bị loét dạ dày? Trả lời:

Thông tin lâm sàng: Đau vùng thượng vị 2 tuần

Thông tin cận lâm sàng: Nội soi dạ dày thấy 2 vết loét ñk 6mm, có vết máu ñông ở bờ cong nhỏ

Test huyết thanh tìm Hp (+)

Câu hỏi: Các thuốc nào trong toa gây loét?

Trả lời: Aspirin, Alendronat, Diclofenac

Câu hỏi: Xử lý ở bệnh nhân này như thế nào?

Trả lời: Ngừng các thuốc có thể gây loét dạ dày, thay thế bằng các thuốc khác Loại bỏ các yếu

tố nguy cơ có thể dẫn ñến loét như uống rượu, thức khuya

Câu hỏi: Alendronat là thuốc trị loãng xương theo cơ chế gì? Thế nào là tế bào hủy xương? Tác dụng phụ của thuôc này như thế nào?

Trả lời: Alendronat ức chế hoạt ñộng của hủy cốt bào

Tế bào hủy xương là tế bào khi nó hoạt ñộng nó sẽ tiêu hủy xương ñể tạo ra chỗ trống ñể cho tế bào tạo xương ñem canxi mới lấp vào chỗ trống này Nhờ 2 quá trình này mà tế bào xương luôn ñược thay mới Nếu không có tế bào hủy xương thì tế bào xương lâu ngày trở nên già cỗi và gãy Tác dụng phụ của Alendronat: trào ngược, gây viêm, loét thực quản; loét, thủng, xuất huyết dạ dày

Câu hỏi: Nếu uống Alendronat thì phải uống 30 phut trước khi ăn và sau không ñược nằm Vậy sau khi bệnh nhân ăn uống xong rồi thì có ñược nằm không?

Trả lời: Bệnh nhân chỉ không ñược nằm (nhằm mục ñích giữ cho thực quản thẳng ñứng) tối

thiểu là 30 phút sau khi uống thuốc xong Trong khoảng thời gian 30 phút này Bệnh nhân cũng không ñược ăn uống bất cứ gì kể cả nước khoáng (Mình uống thuốc là uống bằng nước lọc) Ngoài 30 phút BN có thể ăn uống và cũng có thể nằm ñược

Câu hỏi: Các lưu ý cho các thuốc trong ñơn?

3 Alendronat: Dặn dò cách uống thuốc như ñã nói ở trên Vì thuốc chỉ uống 1 lần/tuần nên cần uống cố ñịnh 1 ngày trong tuần và 1 giờ cố ñịnh trong ngày ñó ñể dễ tuân thủ

4 Gemfibrozil: Uống trước ăn 30 phút Lưu ý các dấu hiệu khó tiêu, sỏi mật

5 Glyburide: Có thể uống trong khi ăn (ở ñây không thấy thuốc bào chế dạng gì, bẻ nửa

viên ra ñể uống 2 lần/ngày) Lưu ý các dấu hiệu hạ ñường huyết: ñói cồn cào, hoa mắt,

chóng mặt, vã mồ hôi, run, tim nhanh, ngất

6 Diclofenac: Để hạn chế các ADR của NSAID trên hệ tiêu hóa: uống sau bữa ăn, có thể

uống với sữa Lưu ý các triệu chứng ợ nóng, khó tiêu, buồn nôn, tăng huyết áp; trên huyết

học thì lưu ý bầm, chảy máu cam

7 Lanzoprazole: Uống trước ăn sáng 30 phút, uống nguyên viên, không nhai, không bẻ, không nghiền, không ngậm trong miệng

8 Phosphalugel: Uống khi ñau, và nên uống cách xa các thuốc khác ít nhất 2 giờ

Câu hỏi: Tại sao có người sử dụng NSAID bị loét DD-TTr, có người không bị loét?

Trả lời: Do có người uống lâu dài, ngày này qua tháng khác; có người uống vài ngày rồi nghỉ

BN này ñã uống lâu dài rồi nên bị loét

Do có người chỉ uống 1 NSAID, có người phối hợp nhiều NSAID BN này uống 2 thuốc NSAID cộng thêm Alendronat

Do có người có niêm mạc dạ dày nguyên vẹn, tưới máu ñầy ñủ Còn BN này ñã có tiền sử bị Hp nên niêm mạc bị tồn thương; BN lớn tuổi nên tưới máu niêm mạc kém hơn người trẻ; hơn nữa

BN này còn uống rượu gây kích ứng trực tiếp dạ dày, thức khuya dễ gây tiết acid ban ñêm

Câu hỏi: Cái gì là yếu tố nguy cơ?

Trả lời: Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân này: cao tuổi, tiền sử bị Hp, uống rượu, thức khuya,

thuốc Aspirin, Diclofenac, Alendronat

Còn yếu tố nguy cơ chung chung cho tất cả mọi người:Giảm yếu tố bảo vệ, tăng yếu tố hủy hoại Giảm yếu tố bảo vệ:

- Giảm chất nhầy mucin, prostaglandin

- Giảm tưới máu niêm mạc

Câu hỏi: Tại sao hút thuốc lá, uống rượu lại gây loét DD-TTr?

Trả lời: Thuốc lá có Nicotin làm giảm lưu lượng máu ñến nuôi niêm mạc dạ dày, ức chế tiết

chất nhầy mucin, prostaglandin

Rượu gây loét do kích ứng trực tiếp dạ dày (rượu cay, nồng, nóng)

Câu hỏi: Tất cả mọi thứ về PPI

Trả lời:

Cơ chế: ức chế không thuận nghịch bơm proton H+/K+ATPase ở tế bào viền

Chuyển hóa qua CYP 2C19, trừ Rabeprazole

Chỉ ñịnh:

- Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

- Hội chứng Zollinger Ellison

- Có trong phác ñồ ñiều trị H.pylori

- Loét dạ dày tá tràng

- Phòng ngừa và ñiều trị loét dạ dày do NSAID, stress

Chống chỉ ñịnh: dị ứng; khá an toàn, xếp loại B trên PNCT

ADR:

Khó tiêu Khắc phục: uống men tiêu hóa (bromelin)

Nhiễm trùng ñường tiêu hóa: tiêu chảy Vì môi trường acid giúp tiêu diệt ñáng kể vi khuẩn trong thức ăn

Giảm vitamin B12 gây thiếu máu hồng cầu to

Mề ñay, viêm gan, giảm các tế bào máu, viêm thận kẽ, ñau cơ

Câu hỏi: Nếu không uống ñược PPI thì làm sao?

Trả lời: Tiêm

Câu hỏi: Điều trị loét dd ở BN này thế nào?

Trả lời: Sử dụng PPI ñường PO liều chuẩn 2 lần ngày: Omeprazole 20mg * 2 lần/ngày trong

1 tuần

Sau ñó Omeprazole 20mg * 1 lần/ngày trong 6 – 8 tuần

Ngưng dùng các NSAID và có thể thay bằng các thuốc khác

Ví dụ Aspirin có thể ñổi sang Clopidogrel

Thoái hóa khớp có thể dùng:

Tác dụng nhanh:Paracetamol + codein

Tramadol Capsaicin bôi ngoài Corticoid tiêm khớp

Tác dụng lâu dài: Glucosamin, Hyaluronic acid

Câu hỏi: Giá trị các XN Hp trong tình huống này?

Trả lời: Test huyết thanh (+) vì BN trước ñây bị nhiễm Hp, test huyết thanh dương tính kéo

dài ñến 18 tháng (??xem lại) sau khi ñiều trị khỏi hẳn Hp BN này ñiều trị cách ñây 4 tháng nên xét nghiệm này không có giá trị

Clo test (-) vì bệnh nhân ñang sử dụng PPI Lanzoprazole nên Hp ở dạng ngủ Trong khi CLO test giúp phát hiện Hp dạng hoạt ñộng Nên xét nghiệm này cũng không có giá trị

Câu hỏi: Sau khi uống alendronat 30 phút trước khi ăn sáng thì bao lâu người này mới ñược nằm? Vì sao?

Trả lời: Uống Alendronat với một ly nước ñầy lúc bụng ñói nhằm ñẩy thuốc nhanh xuống

ruột Không ñược nằm trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc ñể tránh việc thuốc ợ lên, trào ngược gây loét thực quản Vậy tối thiểu 30 phút sau khi uống thuốc mới ñược nằm (ủa mà

BN này không ăn sáng hả, sao mà ñi nằm liền vậy nè)

Câu hỏi: Còn người trẻ sử dụng alendronate sau bao lâu mới ñược nằm? Vì sao?

Trả lời: Có thể người trẻ cũng như người già, cũng trào ngược, ợ lên Sự khác nhau trong

lưu ý khi sử dụng Alendronat giữa người già và người trẻ là người già uống một ly nước ñầy cũng khó, co bóp của dạ dày cũng kém hơn người lớn nên ñể cho viên thuốc nhanh xuống ruột thì họ cần ñi tới ñi lui nhẹ nhàng sau khi uống thuốc

Câu hỏi: Nêu cơ chế của gemfibrozil

Trả lời: Tăng sử dụng lipid ở ngoại biên

Giảm sản xuất VLDL ở gan

Do ñó giảm triglycerid nhiều nhất

Câu hỏi: Tác dụng phụ mới phát hiện của nhóm fibrat? Chưa tìm hiểu

Câu hỏi: Đồng vị C13 và C14 khác nhau ntn?

Trả lời: Đồng vị C13 là nguyên tố cacbon trong hạt nhân chứa 6 proton và 7 neutrron

Đồng vị C14 là nguyên tố cacbon trong hạt nhân chứa 6 proton và 8 neutrron Trong bảng hệ thống tuần hoàn nó nằm chung 1 vị trí là vị trí số 6

Câu hỏi: Glyburide có hợp lý không?

Trả lời: Trước ñây BN ñã bị NMCT, có thể trong thời ñiểm ñó BN dùng Glyburide và kéo

dài ñến thời ñiểm hiện tại

Câu hỏi: Tại sao sử dụng Aspirin cho BN này?

Trả lời: Theo khuyến cáo của ADA 2014, BN này có bị NMCT cách ñây 6 năm nên uống

Aspirin ñể phòng ngừa thứ phát

Câu hỏi: Môi trường nuôi cấy Hp trong CLO test

Trả lời: Thạch có ure, pha sẵn phenolphtalein

CA LÂM SÀNG 2 TĂNG HUYẾT ÁP

Câu hỏi: tại sao lại cho 3 thuốc, cho như vậy có hợp lí ko?

Trả lời: Theo như mình học thì không hợp lý Vì trước ñây BN chưa sử dụng thuốc trị tăng

HA nào, mà bây giờ khởi ñầu ñiều trị dùng một lúc 3 thuốc thì nhiều quá Trong bài giảng thì

cô nói phối hợp 2 thuốc tác ñộng trên 2 cơ chế khác nhau với liều thấp Nếu chưa ñạt HA mục tiêu thì tăng liều 2 thuốc sẵn có, ít khi thêm thuốc thứ 3 vào

Câu hỏi: Người này bị huyết áp cao như vậy thì dùng thuốc gì?

Trả lời: ACEI, ARB, CCB, HCTZ, Beta blocker, alpha1 blocker, alpha2 agonist, giãn mạch

(Hydralazin, Minoxidil), natri nitroprussid Trong trường hợp khẩn cấp thì có thể dùng Captopril, Clonidin, Methyldopa, natri nitroprussid

Câu hỏi: Đây là tăng huyết áp khẩn cấp hay cấp cứu?

Trả lời: Đây là tăng HA khẩn cấp (vì chưa bị tổn thương cơ quan ñích: tim, não, thận)

Câu hỏi: Levodopa trị cái gì, benserasid có tác dụng gì?

Trả lời: Trị Parkinson Benserazid có tác dụng làm giảm tác dụng phụ của Parkinson trên hệ

tim mạch và tiêu hóa, ñây là tương tác bội tăng (Thầy Dũng giảng ở lâm sàng 1) Benserazid còn ức chế AAAD là enzyme phân hủy Levodopa ở ngoại biên

Câu hỏi: Levodopa thuộc nhóm gì,thuộc nhóm phục hồi dopamin có nghĩa là bị mất ñi nên giờ phải phục hồi hay là sao?

Trả lời: Levodopa thuộc nhóm phục hồi dopamine thần kinh Bệnh Parkinson là do sự thoái hóa tế bào sản sinh dopamine làm cho lượng dopamine trong cơ thể bị ít ñi, nên bây giờ bổ

sung vào cho ñầy ñủ, có sự cân bằng lại như bình thường (Thầy sẽ hỏi tiếp là cân bằng gì, trả lời là cân bằng giữa dopamine và acetylcholine, bị Parkinson thì thiếu dopamin)

Câu hỏi: Uống chung sữa ensure với những thuốc trong toa có chú ý gì?

Trả lời: Sữa Ensure có Canxi, khi uống với Levodopa tạo phức chelat (phức càng cua) làm

giảm hấp thu Levodopa

Câu hỏi: spo2 là gì?

Trả lời: là Saturation Peripheral O2 Là ñộ bão hòa oxy ngoại biên Là tỉ lệ giữa Hemoglobin gắn kết với oxy so với toàn bộ lượng Hemoglobin có trong cơ thể

Câu hỏi: Tại sao Beta blocker hạn chế dùng cho người cao HA + ĐTĐ?

Trả lời: Vì beta blocker che dấu triệu chứng hạ ñường huyết (triệu chứng run và tim nhanh)

Vì beta blocker làm tăng ñề kháng insulin, ñẩy nhanh tiến triển của ĐTĐ

Câu hỏi: Sử dụng Levodopa lâu dài thì thế nào?

Trả lời: Ban ñầu dùng Levodopa thì các triệu chứng ổn ñịnh, nhưng sau khoảng 10 năm thì

bị giảm ñáp ứng, lúc thì có hiệu quả, lúc thì không

Câu hỏi: Kể tên các nhóm thuốc trị Parkinson?

Trả lời: Xem slide trang số 5 bài Parkinson Thêm nhóm ức chế COMT gồm có 2 thuốc là

Tolcapone và Entacapone Entacapone thì không qua ñược hang rào máu não Tolcapone thì

có thể qua ñược hang rào máu não nhưng có ñộc tính trên ga có thể gây tử vong

Câu hỏi: Nhận xét về ñường huyết? sử dụng thuốc này có hợp lý chưa? nếu bệnh nhân

sử dụng thuốc ñường huyết uống mà không ñáp ứng thì theo khuyến cáo mới sử dụng thêm insulin ñường chích thế nào (insulin loại gì? liều lượng bao nhiêu? tiêm thời gian nào?)

Trả lời: Đường huyết ñói >15mmol/L, HbA1c>9% , trong giai ñoạn cơn tăng HA ở bệnh

viện có thể dùng ngay insulin Trước khi ra viện, ño lại ñường huyết thì có thể cân nhắc sử dụng tiếp insulin hoặc chuyển sang thuốc hạ ĐH dạng PO Khởi ñầu dùng Metformin là hợp

lý, nhưng có thể liều hơi thấp, và dùng ñơn trị có thể không ñủ khả năng làm giảm HBA1c

Về sử dụng insulin: dùng ñường tiêm dưới da (SC), loại hỗn hợp giữa insulin tác dụng trung bình và insulin tác dụng ngắn Liều khoảng 0.25 – 0.5 UI/kg/ngày, chia làm 2 lần tiêm: sáng 2/3 liều (15UI), chiều 1/3 liều (10UI)

Câu hỏi: HA mục tiêu là bao nhiêu?

Trả lời: Theo AHA 2007, huyết áp ở người có bệnh ĐTĐ nên duy trì ở mức <130/80mmHg

Câu hỏi: Hạ huyết áp bằng thuốc gì có thuốc khác không? Nếu phụ nữ có thai k dùng ñược captopril thì dùng thuốc gì?

Trả lời: 10 nhóm thuốc ñã kể ở trên PNCT có thể dùng Labetalol, Hydralazin, Methyldopa

ñể trị cao HA

Câu hỏi: Đơn thuốc xuất viện ñơn trị với Metformin hợp lý ko? Nếu không thì dùng thuốc gì? Đường dùng?

Trả lời: Đơn trị với Metformin có thể không ñưa ñường huyết về mục tiêu (mục tiêu HbA1c

<7% vì người trưởng thành không mang thai, triển vọng sống dài) Có thể phối hợp thêm SU ñường PO

Câu hỏi: Tác dụng phụ của Metfomin? Khắc phục thế nào?

Trả lời: Tiêu chảy Khắc phục: uống lúc ăn hoặc uống liều thấp khởi ñầu

Thiếu máu hồng cầu to do giảm hấp thu B12 vì thiếu yếu tố nội tại Khắc phục: tiêm

vitamin B12

Nhiễm acid lactic Khắc phục: hạn chế vận ñộng quá sức làm tăng thêm acid lactic

Ban, mề ñay, tăng nhạy cảm với ánh sáng Khắc phục: tránh ánh nắng mặt trời gay gắt và trực tiếp

Miệng có vị kim loại

Hạ ĐH khi hoạt ñộng thể lực mạnh

Loạn sản máu, thiếu máu bất sản, thiếu máu tan huyết (không biết khắc phục thế nào)

Câu hỏi: Đơn thuốc xuất viện dùng thuốc huyết áp vậy hợp lý chưa? Nếu chưa thì giải quyết thế nào? Tại sao?

Trả lời: Câu này có nhiều ý kiến Nhưng tóm lại là chưa hợp lý vì nhiều thuốc hạ HA quá

Nên bỏ bớt 1 thuốc, ñó là Bisoprolol, vì theo bài học thì beta blocker không nên xem là ưu tiên hàng ñầu trong ñiều trị tăng HA ñơn thuần kể từ năm 2006, mà nó ưu tiên cho BN ñã có bệnh lý tim mạch trước ñó, vì nó phòng ngừa suy tim, bệnh mạch vành kém hơn ACEI, ARB, CCB, HCTZ Nifedipin dạng LA uống 2 lần/ngày có thể nhiều quá không? (chưa biết ñúng sai)

Câu hỏi: Nhận xét về huyết áp BN? Hướng xử trí?

Trả lời: HA tâm thu > 180mmHg và HA tâm trương > 120mmHg: cơn tăng HA khẩn cấp

(Nhiều ñịnh nghĩa quá: theo JNC VII thì ñây là tăng HA ñộ 2, theo ESH-ESC 2013 thì ñây là tăng HA ñộ 3)

Hướng xử trí: giảm 25% trị số HA trong vòng 24 giờ (chưa có tổn thương cơ quan ñích)

Cô không ñồng ý Bisoprolol sử dụng trong ñơn ngoài tác dụng trị tăng HA nó còn có vai trò làm chậm nhịp tim, khắc phục TDP tim nhanh của Nifedipin Đúng vậy, Bisoprolol ở liều này chưa gây ra tim chậm mà nó gây tim chậm ở liều cao hơn

Câu hỏi: Statin trong ñơn dùng làm gì?

Trả lời: Theo ATP4, ñây là BN thuộc 1 trong 4 ñối tượng có lợi ích trong ñiều trị bằng statin: 40

-75 tuổi bị ĐTĐ, không có bệnh tim mạch do XVĐM, LDL-C từ 70 – 189mg/dL

Trả lời thêm nữa là theo ATP4 thì nguy cơ tim mạch 10 năm ở BN này là 16%, thuộc ñối tượng dùng statin cường ñộ mạnh (Atorvastatin 40 – 80mg, Rosuvastatin 20 – 40mg)

Câu hỏi: Cơ chế tác ñộng của levodopa / benserasid ?

Trả lời: Levodopa phục hồi dopamin thần kinh

Benserazid ức chế enzyme phân hủy Levodopa ở ngoại biên (enzyme AAAD); giảm tác dụng phụ của dopamin ở ngoại biên, tăng tác dụng chính trên não

Câu hỏi: Enzyme nào phân hủy levodopa?

Trả lời: Ở ngoại biên có enzyme COMT và AAAD Ở não có COMT và MAO-B

Câu hỏi: Uống 3B chung levodopa có ảnh hưởng gì không?

Trả lời: 3B gồm B1, B6 và B12 Vitamin B6 là coenzyme của một số enzyme chuyển hóa

protein, làm tăng thoái hóa dopamin

Câu hỏi: AHA 2007 phan loai HA theo tieu chi nao?

Trả lời: theo tiêu chí tiền sử bệnh

CA LÂM SÀNG 3

GOUT Câu hỏi: Gout cấp ñiều trị như thế nào?

Trả lời: Trong vòng 48 giờ, ñau vừa phải: ñơn trị Colchicin, NSAID, Corticoid

Đau nhiều: phối hợp Colchicin + NSAID

Colchicin + corticoid IA nếu ñau 1 khớp

Colchicin + corticoid PO nếu ñau nhiều khớp

Câu hỏi: Sao ca này không dùng NSAID, corticoid?

Trả lời: Bệnh nhân suy tim, suy thận nên chống chỉ ñịnh NSAID (CrCl<30ml/phút ??xem

Trả lời: Không dùng Allopurinol trong cơn gout cấp

Điều kiện sử dụng Allopurinol:

Câu hỏi: Tại sao không sử dụng Probenecid? Điều kiện sử dụng Probenecid?

Trả lời: BN có suy giảm chức năng thận

Điều kiện sử dụng Probenecid:

- BN dưới 60 tuổi

- Chức năng thận còn tốt Độ lọc cầu thận GFR > 80 ml/phút

- Tăng acid uric máu do giảm ñào thải ra nước tiểu

- Không có tiền căn sỏi thận

Câu hỏi: Nếu dị ứng Allopurinol thì xử trí thế nào?

Trả lời: Giải mẫn cảm Có thể khởi ñầu bằng liều thấp 100mg/ngày rồi tăng dần tới liều ñiều

trị Tối ña 800mg/ngày

Chuyển sang sử dụng Febuxostat

Câu hỏi: Nếu không dùng Probenecid ñược thì dùng gì? Uricase Điều kiện sử dụng Uricase ? Cần tìm hiểu thêm

Câu hỏi: Các anh/chị dùng thuốc gì trong trường hợp này?

Trả lời: Trong ñợt cấp dùng Colchicin

Hết ñợt cấp dùng Allopurinol hoặc Febuxostat

Câu hỏi: Công dụng/ñộc tính/tác dụng phụ/tương tác thuốc của colchicin?

Trả lời: Công dụng: ức chế sự lôi kéo bạch cầu ñến ổ khớp bị viêm do các tinh thể urat

Độc tính: ức chế sự phân bào, ñộc trên tủy xương làm giảm sản sinh các tế bào máu gây thiếu máu bất sản

Tác dụng phụ: ñau bụng, tiêu chảy khắc phục bằng thuốc làm giảm nhu ñộng ruột nhóm opiod (Imodium, Tiemonium)

Tương tác thuốc:

1 Tương tác với thuốc ức chế 3A4- làm tăng nồng ñộ Colchicin :

- Thuốc kháng virus: Indinavir, Lopinavir, Ritonavir và các thuốc khác

- Thuốc Macrolid, kháng nấm nazole, CCB non DHP: Clarithromycin, Erythromycin, Itraconazole, Ketoconazole, Verapamil, Diltiazem

2. Tương tác với thuốc ức chế P-glycoprotein:

- Cyclosporin, Ketoconazole, Tacrolimus

Câu hỏi: ESR là gì? tại sao viêm thi tốc ñộ lắng hồng cầu nhanh?

Trả lời: ESR là tốc ñộ lắng hồng cầu

Khi viêm thì cơ thể tiết ra những chất làm hồng cầu dính nhau, kết tụ với nhau thành khối lớn hơn làm tăng tốc ñộ lắng

Câu hỏi: Sau khi ñiều trị gout cấp các Ạnh/Chị cho bệnh nhân dùng thuốc gì?

Trả lời: Allopurinol khởi ñầu bằng liều thấp (giải mẫn cảm) Nếu ñã giải mẫn cảm rồi mà

vẫn dị ứng thì chuyển sang dùng Febuxostat

Câu hỏi: Tại sao không dùng thuốc tăng thải trừ A.Uric?

Trả lời: Vì bệnh nhân lớn tuổi (84 tuổi), suy thận Chưa có xét nghiệm nước tiểu 24 giờ nên

chưa kết luận ñược có giảm ñào thải hay không (Xem lại ñiều kiện sử dụng thuốc tăng thải acid uric)

Câu hỏi: Ngoài colchicin, còn có những thuốc nào có thể dùng cho BệNH NHÂN này nữa?

Trả lời: Trong cơn gout cấp, còn có colchicin thôi (có thể có ý kiến khác) Hết cơn cấp có

Allopurinol, Febuxostat, Uricase

Câu hỏi: Ngoài công thức Cockcrolf Gault, còn có công thức nào dành cho người suy thận? eCrCl gọi là gì?

Trả lời: Công thức Jellite eCrCl gọi là công thức tính ñộ thanh thải creatinin hiệu chỉnh

Câu hỏi: Phác ñồ trị gout cấp Phác ñồ này chị tham khảo ở ñâu Tại sao colcicin phải

sử dụng trước 48h Tại sai từ liều 1mg giảm còn 0.5 mg?

Trả lời: Trong vòng 48 giờ, ñau vừa phải: ñơn trị Colchicin, NSAID, Corticoid, Paracetamol

Đau nhiều: phối hợp Colchicin + NSAID

Colchicin + corticoid IA nếu ñau 1 khớp

Colchicin + corticoid PO nếu ñau nhiều khớp Ngoài 48 giờ, dùng colchicin không còn hiệu quả

Hết cơn cấp, khoảng 7 ngày, dùng thuốc hạ acid uric: Allopurinol nếu tăng sản xuất, Febuxostat nếu dị ứng với Allopurinol, Probenecid/Sulfunpyrazon nếu giảm ñào thải,Uricase Phác ñồ này học ở trong slide

Colchicin dùng trong vòng 48 giờ vì trong thời gian ñó có sự huy ñộng bạch cầu tới ổ khớp

bị viêm Sau 48 giờ, bạch cầu ñã ñến khớp rồi, dùng colchicin không còn ý nghĩa

Giảm liều từ 1mg xuống 0.5mg có thể do bệnh nhân này có chức năng thận suy giảm

Câu hỏi: Các dữ kiện ñủ ñể ñánh giá chưa? (Không hiểu câu này muốn hỏi ñánh giá cái

gì, có thể là ñủ ñể ñánh giá người này bị gout chưa?)

Trả lời: Người này có ñủ tiêu chuẩn ñể xác ñịnh bị gout Chọc dịch khớp thấy phát hiện tinh

thể urat (tinh thể urat hình kim, có thể phân biệt với các tinh thể của muối khác cũng lắng ñọng ở khớp), ñây là tiêu chuẩn vàng ñể xác ñịnh người này bị gout

Câu hỏi: ESR là gì? Đặc hiệu không?

Trả lời: Là tốc ñộ lắng hồng cầu, không ñặc hiệu vì những trường hợp viêm khác thì ESR

cũng tăng

Câu hỏi: BN bị phù và gout, có cho BN uống lợi tiểu quai không?

Trả lời: Lợi tiểu quai là một trong những yếu tố nguy cơ gout chứ không phải là yếu tố tiên

quyết, hễ sử dụng thuốc lợi tiểu quai là bị gout Mà nguyên nhân chính là purin trong cơ thể Trên BN vừa cao tuổi, vừa suy tim, bị phù mà không ñiều trị dễ làm cho mệt, khó thở, suy tim tiến triển, càng làm ảnh hưởng ñến tổng trạng già yếu của BN, ñây là vấn ñề quan trọng

và cấp bách hơn Do ñó cần phải ñiều trị phù bằng lợi tiểu quai Vấn ñề làm giảm ñào thải acid uric của LT quai thì sẽ khắc phục từ từ bằng các thuốc làm giảm acid uric sau ñó

Câu hỏi: Ăn rau xanh có tác dụng gì?

Trả lời: Rau có tính kiềm, làm cho acid uric ở dạng phân ly thành ion, phân cực, tan ñược

trong nước và ñào thải ra ngoài qua nước tiểu, làm giảm acid uric trong máu

Câu hỏi: Thực phẩm, nước uống nào có tính kiềm?

Trả lời: Rau xanh, nước soda Các acid như dấm, acid lactic trong lên men chua rau cải ñều

có tính acid làm giảm ñào thải acid uric, ngoại trừ cam chanh (acid citric) và vitamin C (acid ascorbic) thì lại làm tăng ñào thải acid uric (có lợi) vì qua cơ chế khác có liên quan ñến P-glycoprotein

Câu hỏi: Thuốc gì thay thế ñược Allopurinol ? Tác dụng phụ của thuốc ñó ? So sánh với Allopurinol có ưu ñiểm gì ?

Trả lời: Febuxostat

Tác dụng phụ: Bất thường chức năng gan, buồn nôn, phát ban, ñau khớp

Ưu ñiểm so với Allopurinol:

2.Không bị ảnh hưởng bởi thức ăn Uống sau ăn thì hấp thu tốt hơn 3.Không cần ñiều chỉnh liều trên bệnh nhân Cần phải ñiều chỉnh liều

sử dụng warfarin hay HCTZ

4.Không cần ñiều chỉnh liều ở BN suy gan, Giảm liều ở bệnh nhân suy thận suy thận nhẹ ñến trung bình

5.Không thấy thông tin dị ứng Có thể gây dị ứng

Câu hỏi: Các thuốc trong toa hợp lý ? cách dùng ? liều dùng ? Tác dụng phụ ? tương tác ? chỉ ñịnh phù hợp không ?

Trả lời: Các thuốc chưa hợp lý ACEI chưa ñạt liều mục tiêu Bumetanide ñang sử dụng mà

không biết hiện có ñang phù hay không Nếu hết phù thì ngưng sử dụng Nếu còn phù thì có thể tăng liều hay phối hợp thuốc ñể ñạt hiệu quả

Ramipril: Cách dùng: uống buổi sáng ñể kiểm soát HA cả ngày Liều mục tiêu 10mg/ngày

Tác dụng phụ: hạ HA, ho khan, phù mạch, tăng Kali, tăng creatinin

Chỉ ñịnh phù hợp

Bumetanide: Không uống sau 5 giờ chiều gây mất ngủ Liều dùng phụ thuộc vào ñáp ứng

của bệnh nhân

Tác dụng phụ: mất Kali, mất Natri, loạn nhịp tim nhanh

Tương tác thuốc: Uống phối hợp 2 thuốc này làm hạ HA, giảm thể tích tuần hoàn, ảnh

hưởng ñến chức năng thận ?? (xem lại)

Câu hỏi: Cơ chế tăng HA của NSAID?

Trả lời: NSAID giảm tổng hợp prostaglandin, làm co mạch, tăng HA

NSAID giảm sự ức chế ADH của prostaglandin, gây giữ muối, nước làm tăng HA

CA LÂM SÀNG 4 THUYÊN TẮC PHỔI

Câu hỏi: Trong ca làm sao biết BN bị thuyên tắc phổi?

Trả lời: X quang phổi thấy ñám mờ tương ñối ñồng nhất hình chêm ở rìa ở mạch máu phổi,

thùy dưới phổi trái

CT scan ngực: huyết khối rải rác ở thân ñộng mạch phổi, huyết khối lớn ngay tại chỗ chia ñôi, tắc nhánh ñộng mạch thùy dưới phổi trái Hình ảnh ñông ñặc hình chêm ở rìa thùy dưới phổi trái Mệt, khó thở, spO2 giảm

Câu hỏi: Điều trị heparin cần theo dõi gì?

Trả lời: theo dõi aPTT

Câu hỏi: Nguy cơ của thuyên tắc phổi?

Trả lời: Tình trạng bất ñộng

Sự bất toàn hệ thống tĩnh mạch

Suy tim ứ huyết

Chấn thương, phẫu thuật

Thiếu protein C, protein S

Thiếu antithrombin III

Chất chống ñông

Estrogen

Khối u ác tính

Yếu tố V Leiden