CHUẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TAI GIỮA

DiỄN TiẾN & BiẾN CHỨNG AOM• Thủng màng nhĩ: Do áp lực căng từ mủ của hòm nhĩ.. • Biến chứng mưng mủ: Bc sớm của VTG cấp do mủ viêm lan tràn vượt khỏi tai giữa gồm: BC trong xương thái

VIÊM TAI GiỮA

OM: OTITIS MEDIA

Thạc sĩ – Bs Nguyễn Đức Tùng

BM – TMH ĐH Y - Dược Tp HCM

NỘI DUNG

• VIÊM TAI GiỮA CẤP (AOM: Acute

Otitis Media)

• VIÊM TAI GiỮA THANH DỊCH (OME:

Otitis media with Effusion)

• VIÊM TAI GiỮA MẠN (COM: Chronic

Otitis Media)

VIÊM TAI GiỮA CẤP

AOM: Acute Otitis Media

VIÊM TAI GiỮA CẤP / AOM

Acute otitis media

NỘI DUNG

• TỔNG QUAN AOM

• CƠ CHẾ BỆNH SINH AOM

• CHẨN ĐOÁN AOM

• DiỄN TiẾN & BiẾN CHỨNG AOM

• ĐiỀU TRỊ & NGĂN NGỪA AOM

TỔNG QUAN VTG CẤP

• VTG & di chứng VTG đầu tiên được mô tả

bởi Hippocrats năm 450 BC.

• Bệnh lý phổ biến ở trẻ em Có 70% trẻ tới

TỔNG QUAN VTG CẤP

• THUẬT NGỮ & ĐỊNH NGHĨA VTG:

• OM = Otitis media: tình trạng viêm hòm nhĩ (không đề cập tới cơ chế bệnh sinh và tác nhân

gây viêm)

• AOM (Acute Otitis media): viêm cấp,

tiến triển nhanh, TC rõ ràng

• OME: Viêm có dịch or mủ trong hòm nhĩ

Dịch tồn tại :< 3 tuần = AOM

từ 3 – 12 tuần = Subacute (bán cấp)

OM

CƠ CHẾ BỆNH SINH AOM

• VAI TRÒ CỦA VÒI NHĨ - EUSTACHIAN

GiẢI PHẪU VỊI NHĨ

1 lỗ mở của vòi nhĩ

trong hầu mũi

2 vòi nhĩ phần sụn

CƠ CHẾ BỆNH SINH AOM

– Nghiêng 1 góc 10 o

– Eo nhĩ có đk rộng hơn

– Lỗ mở vào hầu mũi rộng 4-5 mm

CƠ CHẾ BỆNH SINH AOM

CƠ CHẾ BỆNH SINH AOM

• VÒI NHĨ có 3 CN chính

1.Thông khí – cân bằng áp lực

2.Bảo vệ ngăn âm thanh từ họng tác

động trực tiếp vào tai giữa.

3.Dẫn lưu tai giữa.

Bất kỳ một rối loạn nào của CN vòi nhĩ đều ảnh hưởng tai giữa và gây bệnh lý TG.

Tác nhân gây AOM

• Nhiễm siêu vi hô hấp trên, khởi đầu

cho VTG cấp

• Vi trùng thứ phát sau nhiễm siêu vi:

TC LÂM SÀNG VTG cấp: Diễn tiến

nhanh trong 48 giờ - TC rõ ràng

Triệu chứng đặc hiệu

• Đau tai /otalgia

• Chảy tai /otorrhea

• Nôn ói /vomiting

• Tiêu chảy /diarrhea

CHẨN ĐOÁN AOM

• Một số hình ảnh màng nhĩ trong AOM

CHẨN ĐOÁN AOM

• Hình màng nhĩ trong AOM

DiỄN TiẾN & BiẾN CHỨNG AOM

• Diễn tiến tự nhiên AOM, các triệu

chứng hết sau 4 – 7 ngày điều trị Biến chứng hiếm gặp.

• Biến chứng viêm xương chũm cấp

DiỄN TiẾN & BiẾN CHỨNG AOM

• Thủng màng nhĩ: Do áp lực căng từ

mủ của hòm nhĩ Thường tự lành sau 1- 2 tuần điều trị.

• Biến chứng mưng mủ: Bc sớm của VTG

cấp do mủ viêm lan tràn vượt khỏi tai giữa gồm:

BC trong xương thái dương

BC nội sọ Chẩn đoán dựa vào CT Scan và MRI

BiẾN CHỨNG lâu dài AOM

 Chậm biết nói và phát triển ngôn ngữ

ĐiỀU TRỊ & NGĂN NGỪA AOM

ĐiỀU TRỊ NỘI KHOA:

• ĐiỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG: Giảm đau,

giảm sốt Giảm sung huyết + giảm

nghẹt = thuốc co mạch + anti H1

• Kháng sinh: Dựa theo tác nhân vi

trùng

Thời gian 10 – 14 ngày

các TC giảm sau 48 – 72 giờ, nếu

không giảm cần đánh giá lại, có thề cần trích rạch màng nhĩ và cấy vi

KS dùng trong AOM

ĐiỀU TRỊ AOM

Điều trị ngoại khoa

• Rạch màng nhĩ (Myringotomy

Tympanocentesis): CĐ đau nhiều,

không đáp ứng với điều trị, lấy dịch để cấy – KSĐ.

• Đặt thông nhĩ

(Tympanotomy tube insertion): khi

AOM tái phát nhiều lần.

ĐiỀU TRỊ VTG CẤP

• Nạo VA (Adnoidectomy): T tube đã bị

đào thải và AOM tái phát.

ĐiỀU TRỊ & THEO DÕI AOM

THEO DÕI AOM

• Dịch tồn lưu trong tai giữa:

- Sau 2 tuần: 60 – 70% các trường

hợp.

- Sau 1 tháng: 40%

- sau 3 tháng: 10 – 25 % và cần chẩn đoán phân biệt với OME Cần kiểm tra thính lực, nhĩ lượng, sư phát triển

ngôn ngữ và trí tuệ.

PHÒNG NGỪA AOM

• Bú mẹ kéo dài

• Tránh khói thuốc

• Kháng sinh dự phòng ĐV AOM recurrent

• Dùng chewing gum 5 lần/ngày/ tăng

• Tiêu xương thái dương, tiêu xương

con và xơ cứng chuỗi xương con.

VIÊM TAI GiỮA THANH DỊCH

OME: Otitis Media Effusion

VIÊM TAI GiỮA THANH DỊCH

OME: Otitis Media Effusion

Tổng quan về OME

• OME hay “Glue Ear”

• Là nn hàng đầu gây giảm TL ở trẻ em

• Triệu chứng kín đáo: Tai giữa có dịch & nghe kém

• Điều trị “Watchful – Waiting” Theo dõi – chờ

tự hồi phục

• “T” tube insertion là thủ thuật phổ biến hàng

thứ 2 sau cắt bao qui đầu.

• Điều trị không đúng sẽ gây khiếm thính,

chậm ptriển ngôn ngữ - trí tuệ.

• Khói thuốc lá có liên quan với OME

• Suy giảm MD + dị ứng tăng Tlệ OME

• Trào ngược ngoài thực quản qua vòi nhĩ vào hòm

nhĩ trực tiếp (Pepsine và Pepsinogene trong dịch OME cao gấp

1000 lần so với huyết thanh)

Triệu chứng lâm sàng OME

• OME có thể không có TCLS

• Phát hiện bởi cha – mẹ:

Trẻ chậm nói Không tập trung Đứng gần máy nghe - nhìn & tăng Volume, kết quả học tập không khả quan.

Hình ảnh màng nhĩ trong OME

• OME với màng nhĩ dày, đục, đổi màu,

bóng nước, biến đổi cấu trúc bt…

Hình ảnh màng nhĩ trong OME

OME cần chẩn đoán phân biệt với u vùng vòm, hốc mũi , hố chân bướm hàm (K vòm, u xơ vòm, u cuộn cảnh…) đặc biệt ở người lớn vì có thể có hình ảnh

ca.

Thính lực của OME

• Điếc dẫn truyền 35dB

Diễn tiến & biến chứng OME

• Đa số các trường hợp OME tự hồi phục

“Watchful – waiting + điều trị nội khoa

> 6 tháng, 90% trở về bình thường.

• Không có chứng cớ của điều trị phẫu

thuật có hiệu quả làm giảm BC của

OME

• Túi lõm, xơ nhĩ, cholesteatoma, tổn

thương màng nhĩ vĩnh viễn thường

xuất hiện sau OME

Điều trị OME

• Điều trị nội khoa

- Là bệnh lý “watchful Waiting” tự hồi

phục

- Hiện nay vẫn chưa hiểu được một số trẻ

em bình thường có từng đợt OME

- Dùng KS từng đợt, có thể kết hợp xịt mũi corticosteroid, hiệu quả tốt ở trẻ > 4 tuổi

• Máy trợ thính hữu ích trong thời gian chờ OME hồi phục.

• Điều trị GERD

Điều trị OME

• Chờ trong 3 – 6 tháng, Td nếu OME

vẫn hiện diện, thì chỉ định đặt ống

thông nhĩ.

• Chỉ định nạo VA & cắt amidan kết hợp

tùy vào từng trường hợp cụ thể.

VIÊM TAI GiỮA MẠN

COM: Chronic Otitis Media

VIÊM TAI GiỮA MẠN

COM:Chronic Otitis media

Tổng quan VTG mạn

• COM là viêm nmạc và tổ chức dưới

niêm mạc tai giữa

• Là quá trình dtiến liên tục của một số

nhỏ trường hợp AOM & OME

• Bệnh lý viêm mạn tính làm biến đổi

biểu mô tai giữa, màng nhĩ, xương

con và xương thái dương.

VIÊM TAI GiỮA MẠN

COM:Chronic Otitis media

Những thay đổi tổ chức tai giữa:

• Niêm mạc: Mô hạt – tăng tuyến nhầy –

chuyển sản – tăng tế bào vảy – xơ hóa

• Xương thái dương: Tiêu xương và tăng sản

TB xương

• Màng nhĩ: thủng nhĩ – xơ teo – xơ nhĩ – viêm

màng nhĩ – cholesteatoma.

• Xương con: tiêu xương – xơ cứng

• Thần kinh mặt: viêm Tk mặt – liệt mặt

Đặc điểm lâm sàng VTG mạn

• Biểu hiện LS: Chảy tai

Nghe kém Đau Tai.

Diễn tiến mạn tính, chảy tai từng đợt với một màng nhĩ không nguyên vẹn.

• Khởi phát âm thầm

• Tổn thương cấu trúc không hồi phục

và có tiềm tàng gây biến chứng trầm trọng

Khai thác bệnh sử cần:

nhận?

Liệt mặt Tiền căn có chóng mặt, nhức đầu nặng

Đặc điểm lâm sàng VTG mạn

• Khám mũi – xoang, họng, đánh giá tình trạng hô hấp trên

• Phết mủ tai cấy: 2 môi trường hiếu khí

Lâm sàng VTG mạn

Khám đánh giá nghe

kém:

• Bằng âm thoa ( Rinne & Weber )

• Thính lực đơn âm / Pure tone audiometry

– Ngưỡng đường khí & đường xương

– Làm ù đúng / masking

• Đo thính lực lời / Speech audiometry

1 X quang kinh điển: Schüller X-Ray

2 CT Scan xương thái dương

3 MRI

Diễn tiến và thể loại VTG mạn

Có nhiều cách phân chia thể loại VTG

mạn, để đơn giản hóa có thể phân loại – diễn tiến như sau:

• VTG mạn đơn thuần không

cholesteatoma

• VTG mạn xơ dính sụp lõm – túi lõm

• VTG mạn với cholesteatoma

Hình ảnh màng nhĩ

Màng nhĩ chia thành 4 phần tư, dựa

vào rốn nhĩ và trục của cán búa.

VTG mạn không CholesteatomaMàng nhĩ thủng với vị trí và kích thước khác nhau

Không nguy cơ biến chứng Có thể điều trị nội khoa làm khô tai.

PHÂN LOẠI VTG XƠ DíNH – SỤP

LÕM của Sade - 1979

COM sụp lõm – xơ dínhAtelectasis & Adhesive, phân loại của Sade 1979

• Grade I: Màng nhĩ co lõm

• Grade II: Màng nhĩ lõm dính vào

xương đe

COM sụp lõm – xơ dínhAtelectasis & Adhesive, phân loại của Sade 1979

• Grade III: màng nhĩ lõm tới ụ nhô

COM sụp lõm – xơ dínhAtelectasis & Adhesive, phân loại của Sade 1979

• Grade IV: Màng nhĩ co lõm

dính vào ụ nhô thành 1 khối.

COM sụp lõm – xơ dínhAtelectasis & Adhesive, phân loại của Sade 1979

VTG mạn sụp lõm – xơ dính grade IV:

Màng nhĩ dính hoàn toàn thành 1 khối với đáy hòm

nhĩ, tiêu cấu trúc tai giữa

VTG CÓ CHOLESTEATOMA

• CHOLESTEATOMA chia thành 2 loại

chính: (1) Chlesteatoma bẩm sinh

(2) Chlesteatoma mắc phải

• Cholesteatoma mắc phải chia 2 loại:

(a) Mắc phải nguyên phát: liên quan

tới RLCN vòi nhĩ và túi lõm màng nhĩ

(b) Mắc phải thứ phát: Liên quan với

VTG, thủng nhĩ, sau phẫu thuật và sau chấn thương …

VTG mạn có Cholesteatoma

Cholesteatoma Thượng nhĩ

VTG mạn có Cholesteatoma

• Cholesteatoma ở trung nhĩ (mesotympanic cholesteatoma) phá hủy cấu trúc tai giữa

VTG mạn có Cholesteatoma

• Cholesteatoma hòm nhĩ với màng nhĩ

thủng rộng, tiêu cấu trúc tai giữa

VTG mạn có Cholesteatoma

Cholesteatoma + polyp: Cholesteatoma luôn ở sau khối polyp ống tai ngoài và polyp hòm nhĩ

Cholesteatoma bẩm sinh

Congenital cholesteatoma

Định nghĩa Cholesteatoma bẩm sinh

• Màng còn nguyên vẹn

• Không có tiền căn: VTG, phẫu thuật or

thủ thuật và chấn thương trước đó

• Cholesteatoma xuất hiện ở hòm nhĩ,

xương thái dương (kể cả xương đá và ống tai trong)

Cholesteatoma bẩm sinh

Congenital cholesteatoma

Cholesteatoma hòm nhĩ : Nằm sau màng nhĩ nguyên vẹn

Đẩy màng nhĩ phồng lên

Cholesteatoma bẩm sinh

Congenital cholesteatoma

Cholesteatoma bẩm sinh trong xương đá:

Liên với nhiều cầu trúc quan trọng:

Ống tai trong – TK VII – VIII, V

Ốc tai, mê nhĩ, động mạch cảnh trong

Hố não giữa và hố não sau … Bênh nhân với nhiều bệnh cảnh khác nhau

Liệt mặt + nghe kém

Nhức đầu, chóng mặt ù tai

viêm màng não, áp xe não

Đánh giá bằng chụp CT scan

Cholesteatoma bẩm sinh

Trong xương đá trên CT scan

• Cần phân biệt với Glomus tumor

Never sinh thiết or phẫu thuật mà chưa có hình ảnh

CT San or MRI or chụp mạch cản quang trước.

Điều trị VTG mạn

Mục đích điều trị nội khoa:

 Tai khô – hết chảy tai

 Loại bỏ NN và viêm nhiễm tiến triển

Vai trò Đtrị nội khoa:

BN chống chỉ định gây mê Cholesteatoma nhỏ thượng nhĩ

BN từ chối phẫu thuật

Điều trị VTG mạn

Mục đích điều trị phẫu thuật:

Loại bỏ bệnh tích – ngừa biến chứng

Duy trì, bảo tồn - cải thiện sức nghe

•

Điều trị nội khoa VTG mạn

Điều trị nội khoa VTG mạn

2 Kháng sinh:

• DD nhỏ tai: KS + Steroid or KS đơn

thuần

• DD Axít axetic 2%: axit hóa môi

trường ống tai, ngăn ngừa bội nhiễm

3 Tránh nước đi vào tai giữa, nằm

nghiêng về phía tai bệnh.

4 Vai trò máy trợ thính khi tai khô.

- Phẫu thuật hở / Canal Wall Down

- Phẫu thuật kín / Canal Wall Up