Đối với những trường hợp có nguy cơ tái phát cao, bệnh nhân cần được điều trị dự phòng sớm bằng thuốc sau phẫu thuật.. Điều trị dự phòng tái phát bệnh Crohn hồi-đại tràng sau phẫu thuật
Trang 1BỆNH CROHN HỒI-ĐẠI TRÀNG TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT
Bùi Hữu Hoàng 1 , Đặng Minh Luân 1 , Nguyễn Đình Chương 2
TÓM TẮT
Tái phát của bệnh Crohn hồi-đại tràng sau phẫu thuật thường gặp trong thực hành lâm sàng Tái phát trên nội soi thường xuất hiện trước và là yếu tố tiên đoán mạnh nhất cho tái phát trên lâm sàng và nguy cơ phải phẫu thuật lại Nội soi đại tràng là công cụ quan trọng trong chẩn đoán tái phát sau phẫu thuật Bệnh nhân nên được phân tầng nguy cơ tái phát để lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp Đối với những trường hợp có nguy cơ tái phát thấp, bệnh nhân có thể chưa cần điều trị dự phòng sớm bằng thuốc sau phẫu thuật Thay vào đó, nội soi đại tràng tại thời điểm 6-12 tháng sau phẫu thuật nên được thực hiện Nếu có bằng chứng tái phát trên nội soi, bệnh nhân sẽ được điều trị Đối với những trường hợp có nguy cơ tái phát cao, bệnh nhân cần được điều trị dự phòng sớm bằng thuốc sau phẫu thuật Nội soi đại tràng tại thời điểm 6-12 tháng sau phẫu thuật cũng nên được thực hiện để tối ưu hóa điều trị
Từ khóa: bệnh Crohn hồi-đại tràng, tái phát sau phẫu thuật, điểm số Rutgeert
ABSTRACT
POST-OPERATIVE RECURRENCE OF ILEOCOLONIC CROHN’S DISEASE
Bui Huu Hoang, Dang Minh Luan, Nguyen Dinh Chuong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 24 - No 6 - 2020: 01 - 07
Post-operative recurrence of ileocolonic Crohn disease is common in clinical practice Endoscopic recurrence which precedes clinical recurrence is the strongest predictor for clinical recurrence and re-operation Ileocolonoscopy is an important tool to diagnose recurrence after surgery Patients should be stratified the risk of recurrence in order to choose the treatment strategy Those with a lower risk of recurrence may not need to start early postoperative pharmacological prophylaxis Instead, endoscopic monitoring at 6 to 12 months after surgery should be done If endoscopic recurrence is documented, patients will receive the treatment Patients with a higher risk of recurrence have to receive early postoperative pharmacological prophylaxis Ileocolonoscopy at 6 to 12 months after surgery is also needed in these patients to guide the optimal the treatment
Keyworks: ileocolonic Crohn disease, post-operative recurrence, Rutgeerts’ score
MỞ ĐẦU
Bệnh Crohn được đặc trưng bằng tình trạng
viêm mạn tính của đường tiêu hóa và có thể xãy
ra ở bất kỳ vị trí nào từ miệng đến ống hậu môn
Vị trí tổn thương thường gặp nhất của bệnh là
vùng hồi-manh tràng Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới
mắc của bệnh Crohn đang có khuynh hướng gia
tăng ở Châu Á Khoảng 50% bệnh nhân sẽ xuất
hiện biến chứng ở ruột (rò, hẹp, thủng hay áp xe)
trong vòng 20 năm sau khi được chẩn đoán và
nguy cơ phẫu thuật vùng bụng sau 10 năm có
thể lên đến 40%-55%(1) Phẫu thuật không phải
là phương pháp điều trị triệt căn đối với bệnh Crohn và phần lớn bệnh nhân bệnh Crohn hồi-đại tràng sẽ tái phátsau phẫu thuật Do tỉ lệ tái phát còn khá cao, nhiều chiến lược điều trị đã được đề nghị nhằm giảm nguy cơ tái phát và nguy cơ phẫu thuật lại cho bệnh nhân Bài tổng quan này sẽ cập nhật cách chẩn đoán và điều trị bệnh Crohn bị tái phát ở miệng nối hồi-đại tràng sau khi bệnh nhân (BN) đã đạt lui bệnh nhờ phẫu thuật
1 BM Nội tổng quát - Đại Học Y Dược TP HCM 2 Khoa Nội Tiêu hóa – BV Đại Học Y Dược TP HCM
Tác giả liên lạc: ThS.BS.Đặng Minh Luân ĐT: 0906890906 Email: binhanphar2015@yahoo.com
Trang 2Nguy cơ tái phát sau phẫu thuật của bệnh
Crohn hồi-đại tràng
Khái niệm bệnh Crohn tái phát sau phẫu thuật
Tái phát sau phẫu thuật (post-operative
recurrence) là thuật ngữ được dùng để chỉ tình
trạng tái xuất hiện tổn thương của bệnh Crohn
sau phẫu thuật Tái phát được chia thành 2 loại:
tái phát hình thái (morphologic recurrence) và
tái phát trên lâm sàng (clinical recurrence) Tái
phát hình thái được dùng để chỉ các trường hợp
tái xuất hiện các tổn thương của bệnh Crohn sau
khi bệnh nhân đã đạt lui bệnh nhờ phẫu thuật
Tái phát hình thái thường gặp ở miệng nối
hồi-đại tràng hay đoạn hồi tràng gần miệng nối và
có thể được phát hiện bằng nội soi, chụp
x-quang cắt lớp điện toán hay phẫu thuật Tái phát
trên lâm sàng được dùng để chỉ các trường hợp
xuất hiện lại triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân
Crohn bị tái phát hình thái sau phẫu thuật
Trong các nghiên cứu, tiêu chuẩn thường được
sử dụng để xác định tái phát trên lâm sàng là
điểm số CDAI (Crohn's Disease Activity Index)
≥150 ở bệnh nhân có tái phát hình thái(2)
Tái phát trên nội soi thường xuất hiện trước tái phát trên lâm sàng và nếu không được điều trị phù hợp, bệnh nhân có thể phải phẫu thuật lần 2 Thang điểm Rutgeert được
sử dụng để đánh giá tái phát trên nội soi tại miệng nối hồi-đại tràngở bệnh nhân bệnh
Crohnđã đạt lui bệnh nhờ phẫu thuật (Hình 1)(1,3) Mức độ nặng của tái phát trên nội soi (đánh giá bằng thang điểm Rutgeert) là yếu tố tiên đoán mạnh cho nguy cơ tái phát trên lâm sàng Những bệnh nhân vớiđiểm số Rutgeerti3 hay i4 có nguy cơ tái phát trên lâm sàng lên đến 50%-100% sau 5 năm Nguy cơ tái phát trên lâm sàng ở bệnh nhân cóđiểm số Rutgeerti2 là 40% sau 5 năm Những bệnh nhân với điểm số Rutgeert i0 và i1 có nguy cơ tiến triển thấp trên nội soi và tỉ lệ tái phát trên lâm sang <10% sau 10 năm(4) Do điểm số Rutgeert ≥i2 giúp tiên đoán nguy cơ tái phát trên lâm sàng rất cao (>40% sau 5 năm), những bệnh nhân có điểm điểm số như vậy được xem
là đã bị tái phát trên nội soi Ngược lại, những bệnh nhân có điểm số Rutgeert i0 và i1được xem là đã lui bệnh
Hình 1 Điểm số Rutgeert đánh giá tái phát trên nội soi ở miệng nối hồi-đại tràngcủa bệnh Crohn sau phẫu
thuật A i0: Không có tổn thương B i1: ≤5 tổn thương dạng apth C i2: >5 tổn thương dạng apth kèm niêm mạc bình thường giữa các tổn thương hoặc tổn thương lớn nhảy cách hay tổn thương khu trú ở miệng nối hồi đại tràng D i3: Viêm hồi tràng dạng apth lan tỏa kèm niêm mạc viêm lan tỏa D i4: Viêm lan tỏa với những ổ loét
to, những nốt và/hoặc hẹp lòng ruột ( 3 )
Trang 3Nguy cơ tái phát sau phẫu thuật của bệnh
Crohn hồi-đại tràng
Phẫu thuật không phải là biện pháp điều
trị triệt căn của bệnh Crohn hồi-đại tràngvà tái
phát sau phẫu thuật rất thường gặp Tỉ lệ tái
phátthay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứuvà
tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng (tái
phát trên lâm sàng, tái phát trên nội soi hay tái
phẫu thuật) Tỉ lệ này cao nhất nếu đánh giá
dựa vào nội soi và thấp nhất nếu đánh giá dựa
vào tái phẫu thuật(3) Tái phát trên nội soi có
thể gặp ở 30%-90% bệnh nhân tại vị trí quanh
miệng nối hồi-đại tràng trong vòng 12 tháng
sau phẫu thuật và gần 100% trong vòng 5 năm
sau phẫu thuật Tỉ lệ tái phát trên lâm sàng là
20-40% trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật và 35-50% trong vòng 5 năm sau phẫu thuật Tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại có thể lên đến 25% sau 5 năm và 35% sau 10 năm(3)
Một số yếu tố đã được xác định làm tăng nguy cơ tái phát bệnh Crohn hồi-đại tràng sau
phẫu thuật (Bảng 1) Trong các yếu tố này, 3 yếu
tố có nguy cơ tái phát cao nhất là bệnh nhân còn hút thuốc lá, kiểu hình xuyên thấu (rò, áp xe hay thủng ruột) và tiền căn ≥2 lần phẫu thuật(1) Dựa vào các yếu tố trên, bệnh nhân Crohn hồi-đại tràng thường được chia thành 2 nhóm sau phẫu thuật: nhóm nguy cơ tái phát thấp và nhóm
nguy cơ tái phát cao (Bảng 2)
Bảng 1 Yếu tố nguy cơ tái phát bệnh Crohn sau phẫu thuật
Bệnh nhân vẫn còn hút thuốc lá sau phẫu thuật Kiểu hình xuyên thấu (penetrating phenotype): rò, áp xe hay thủng ruột Tiền căn ≥ 2 lần phẫu thuật liên quan đến bệnh Crohn Tổn thương quanh hậu môn (rò hậu môn, áp xe hậu môn, …)
Tổn thương ruột non dài >50 cm Thời gian từ lúc chẩn đoán đến khi phẫu thuật ngắn (<10 năm)
Tuổi chẩn đoán bệnh sớm (<30 tuổi) Bệnh nhân cần phẫu thuật dù đã được điều trị thuốc sinh học và/hoặc điều hòa miễn dịch
Bảng 2 Phân nhóm nguy cơ tái phát của bệnh Crohn sau phẫu thuật
Nhóm nguy
cơ Đặc điểm điển hình của bệnh nhân tương ứng
Nguy cơ tái phát trên lâm sàng giả định (>18 tháng sau phẫu thuật)
Nguy cơ tái phát trên nội soi giả định (>18 tháng sau phẫu thuật)
Nguy cơ thấp
Lớn tuổi (> 50 tuổi) Không hút thuốc lá Phẫu thuật lần đầu cho 1 đoạn ngắn của ruột bị xơ hẹp
(<10–20 cm) Thời gian bệnh >10 năm
Nguy cơ cao
Trẻ tuổi (<30 tuổi) Hút thuốc lá
≥2 lần phẫu thuật,có kiểu hình xuyên thấu đi kèm hay không
kèm tổn thương quanh hậu môn
Chẩn đoán bệnh Crohn hồi-đại tràng tái phát
sau phẫu thuật
Chẩn đoán bệnh Crohn hồi-đại tràng tái phát
sau phẫu thuật có thể dựa vào nhiều yếu tố như
triệu chứng lâm sàng, calprotectin trong phân,
nội soi đại tràng hay các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh
Tái phát về lâm sàng cần được nghĩ đến khi
các triệu chứng tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy,
sụt cân,…) xuất hiện lại ở bệnh nhân Crohn
hồi-đại tràng đã đạt lui bệnh nhờ phẫu thuật Tuy
nhiên, các triệu chứng này không đặc hiệu do có nhiều nguyên nhân có thể gây ra các triệu chứng tương tự (dính ruột sau phẫu thuật, rối loạn hấp thu muối mật, tăng sinh quá mức vi khuẩn đường ruột…) Thêm vào đó, triệu chứng lâm sàng có thể chỉ xuất hiện khi tổn thương trên nội soi đã nặng Nói cách khác, chẩn đoán tái phát chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng thường bị trễ Nội soi đại tràng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh Crohn tái phát sau phẫu thuật Đánh giá tái phát ở vùng miệng nối
Trang 4hồi-đại tràng trên nội soi cần dựa vào điểm số
Rutgeert (Hình 1) Đây là phương pháp nhạy
nhất để xác định tái phát hình thái sau phẫu
thuật Do tái phát trên nội soi thường xuất hiện
trước tái phát trên lâm sàng và là yếu tố tiên
đoán nguy cơ phải phẫu thuật lại, cho nên nội
soi đại tràng cần được thực hiện ở thời điểm 6-12
tháng sau phẫu thuật(3)
Kết quả từ một phân tích gộp cho thấy độ
nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm calprotectin
trong phân để phát hiện tái phát bệnh Crohn sau
phẫu thuật lần lượt là 0,82 và 0,61(4) Kết quả từ
một nghiên cứu cho thấy điểm cắt của nồng độ
calprotectin trong phân giúp phân biệt tái phát
và lui bệnh trên nội soi là >100 µg/g giúp (độ
nhạy 95%, độ đặc hiệu 54%, giá trị tiên đoán
dương 69%, giá trị tiên đoán âm 93%)(5) Ngoài
ra, sự gia tăng nồng độ calprotectin trong
phâncũng có tương quan với mức độ nặng của
tái phát trên nội soi ở bệnh nhân Crohn sau
phẫu thuật Hiện tại chưa có khuyến cáo sử
dụng calprotectin trong phân để thay thể nội soi
đại tràng trong chẩn đoán tái phát bệnh Crohn
sau phẫu thuật(4)
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu
âm, chụp x-quang cắt lớp điện toán hay chụp
cộng hưởng từ) có thể giúp chẩn đoán hẹp
miệng nối hồi-đại tràng sau phẫu thuật Ngoài
ra, dầy thành ruột vùng miệng nối cũng là một
dấu hiệu giúp gợi ý tái phát bệnh
Điều trị bệnh Crohn hồi-đại tràng tái phát sau
phẫu thuật
Do hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tái phát và
phẫu thuật lại cho bệnh nhân bệnh Crohn sau
phẫu thuật nên tất cá bệnh nhân cần được
khuyên ngưng hút thuốc lá(1,4)
Điều trị dự phòng tái phát bệnh Crohn hồi-đại
tràng sau phẫu thuật
Có hai chiến lược điều trị cho bệnh nhân
bệnh Crohn hồi-đại tràng sau phẫu thuật là điều
trị dự phòng sớm bằng thuốc (early
pharmacological prophylaxis) và điều trị theo
hướng dẫn của nội soi (endoscopy-guide
treatment) Điều trị dự phòng sớm bằng thuốc sẽ bắt đầu trong vòng 2-8 tuần sau phẫu thuật Đối với điều trị theo hướng dẫn của nội soi, việc quyết định điều trị sẽ tùy thuộc vào bằng chứng tái phát trên nội soi đại tràng tại thời điểm 6-12 tháng sau phẫu thuật Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm trên 63 bệnh nhân bệnh Crohn hồi-đại tràng đã đạt lui bệnh nhờ phẫu thuật và có nguy cơ tái phát cao được thực hiện
để so sánh hiệu quả của azathioprine dùng 2 tuần ngay sau phẫu thuật vớidùng azathioprine dựa theo kết quả nội soi tại thời điểm 6-12 tháng sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ lui bệnh trên nội soi sau 2 năm (điểm số Rutgeert i0 và i1) không khác biệt giữa 2 nhóm (50% so với 42%, p=0,521)(6) Nói cách khác, điều trị dự phòng sớm bằng thuốc cho thấy có hiệu quả tương đương so với điều trị theo hướng dẫn của nội soi Chọn lựa chiến lược điều trị nào sẽ tùy từng bệnh nhân cụ thể và cần xem xét nguy
cơ tái phát sau phẫu thuật (bảng 2) cũng như
mong muốn của bệnh nhân và tác dụng phụ của thuốc Chiến lược điều trị dựa theo kết quả nội soi phù hợp hơn đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp,còn chiến lược điều trị dự phòng sớm bằng thuốc nên được áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao(3) Các thuốc đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị dự phòng sớm ở bệnh nhân bệnh Crohn hồi-đại tràng sau phẫu thuật bao gồm mesalamine, metronidazole, thiopurine (azathioprine/6-mercaptopurine) và thuốc kháng yếu tố hoại tử khối u (anti-TNF) Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy sulfasalazine, budesonide, probiotics không có hiệu quả trong dự phòng bệnh Crohn tái phát sau phẫu thuật Chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của các thuốc kháng integrin (vedolizumab và natalizumab) cũng như các thuốc kháng interleukin 12/23 (ustekinumab) trong điều trị dự phòng(1,3) Kết quả của mộtphân tích gộp và tổng quan
hệ thống cho thấy mesalamine giúp giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ tái phát trên lâm sàng và tái phát trên nội soi so với giả dược Tuy nhiên,
Trang 5hai phân tích này cũng cho thấy hiệu quả phòng
ngừa tái phát bệnh Crohn của mesalamine
không cao(7) Dùng mesalamine không làm tăng
nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ so với giả dược
Nói cách khác, mesalamine là một lựa chọn an
toàn và có thể có hiệu quả giúp giảm tái phát
bệnh Crohn sau phẫu thuật Mesalamine có thể
được xem xét sử dụng cho bệnh nhân bệnh
Crohn sau phẫu thuật nếu bệnh nhân không thể
sử dụng hay có chống chỉ định với các thuốc ức
chế miễn dịch khác(1) Sulfasalazine không có
hiệu quả trong phòng ngừa bệnh Crohn tái phát
sau phẫu thuật(7)
Kết quả của một nghiên cứu ngẫu nhiên mù
đôi có đối chứng cho thấy so với giả dược,
metronidazole (liều 20mg/kg cân nặng dùng
trong 3 tháng) giúp giảm nguy cơ tái phát nặng
trên nội soi sau 3 tháng (13% so với 43%, p=0,02)
và tái phát trên lâm sàng sau 1 năm (4% so với
25%, p=0,044)(8) Tuy nhiên, khi dùng
metronidazole kéo dài sẽ làm tăng tỉ lệ tác dụng
phụ với khoảng ¼ bệnh nhân không dung nạp
được và buộc phải ngưng thuốc Hiệu quả của
metronidazole sẽ mất đi khi bệnh nhân ngưng
thuốc Dùng metronidazole (1 g/ngày) trong 3
tháng kết hợp với azathioprine dùng trong 1
năm cũng có hiệu quả giúp giảm nguy cơ tái
phát trên nội soi 1 năm so với dùng
metronidazole đơn độc ở những bệnh nhân có
nguy cơ tái phát cao(1)
Kết quả của cácphân tích gộp và tổng quan
hệ thống cho thấy
azathioprine/6-mercaptopurine giúp giảm có ý nghĩa thống kê
nguy cơ tái phát trên lâm sàng và tái phát nặng
trên nội soitại thời điểm 1 năm sau phẫu thuật so
với giả dược Azathioprine/6-mercaptopurine
cũng có hiệu quả giảmtái phát trên nội soi tốt
hơn so với mesalamine(1,3) Kết quả từ một
nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng cho
thấy việc phối hợp thêm metronidazole không
làm giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ tái phát
trên nội soi ở những bệnh nhân sử dụng
azathioprine đơn trị liệu sau phẫu thuật(1,3)
Các bằng chứng hiện nay cho thấy anti-TNF
là thuốc có hiệu quả cao nhất trong điều trị dự phòng bệnh Crohn tái phát sau phẫu thuật Kết quả từ một phân tích gộp gồm 21 nghiên cứu với hơn 2000 bệnh nhân cho thấy anti-TNF giúp giảm nguy cơ tái phát trên lâm sàng và nội soi tốt hơn so với giả dược, mesalamine, kháng sinh
và thiopurine(9) Chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc phối hợp anti-TNF và thiopurine trong điều trị dự phòng bệnh Crohn tái phát sau phẫu thuật Tuy nhiên, Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) vẫn khuyến cao xem xét phối hợp anti-TNF và thiopurine trong điều trị
dự phòng do hiệu quả của sự phối hợp này đã được chứng minh ở bệnh nhân bệnh Crohn chưa phẫu thuật(1)
Nội soi đại tràng tại thời điểm 6-12 tháng sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ở bệnh nhân Crohn hồi-đại tràng sau phẫu thuật Trong một nhiên cứu ngẫu nhiên
đa trung tâm trên 174 trường hợp bị bệnh Crohn đã phẫu thuật với 83% thuộc nhóm nguy cơ tái phát cao, bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: chăm sóc tích cực (nội soi đại tràng 6 tháng sau phẫu thuật và nâng bậc điều trị nếu bị tái phát trên nội soi) và chăm sóc tiêu chuẩn (không nội soi đại tràng ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật) Tất cả bệnh nhân đều được dùng metronidazole và những trường hợpthuộc nhóm nguy cơ cao sẽ được dùng thêm thiopurine hay adalimumab (nếu không dung nạp thiopurine) Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát trên nội soi ở thời điểm 18 tháng thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm chăm sóc tích cực so với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (49% so với 67%, p=0,03)(10).Nói cách khác, đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và được điều trị dự phòng sớm bằng thuốc, nội soi đại tràng tại thời điểm 6-12 tháng sau phẫu thuật để đánh giá tổn thương
và thay đổi điều trị (nếu cần) sẽ đem lại hiệu quả tốt hơn so với điều trị cổ điển Đối với bệnh nhân chưa được điều trị dự phòng sớm, hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của nội soi tại thời điểm 6-12 tháng sau
Trang 6phẫu thuật Tuy nhiên, do nguy cơ tái phát
trên nội soi sau 1 năm còn khá cao (30-90%) và
tái phát trên nội soi là yếu tố tiên đoán mạnh
của tái phát trên lâm sàng cho nên các bệnh
nhân này cũng cần được nội soi tại thời điểm
6-12 tháng sau phẫu thuật để chẩn đoán tái
phát và khởi điều điều trị nếu cần
Điều trị bệnh Crohn bị tái phát trên nội soi ở
miệng nối hồi-đại tràng sau phẫu thuật
Có khá ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
thuốc trong điều trị ở bệnh nhân bệnh Crohn bị
tái phát trên nội soi sau phẫu thuật Kết quả một
nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi trên 78 bệnh
nhân bệnh Crohn bịtái phát trên nội soi tại
miệng nối hồi-đại tràng cho thấy việc dùng
azathioprine giúp giảm tái phát trên lâm sàng tốt
hơn mesalamine(3) Kết quả từ hai nghiên cứu
tiến cứu với cỡ mẫu nhỏ đã cho thấy đối với
bệnh nhân bị tái phát trên nội soi, infliximab giúp giảm tái phát trên lâm sàng và đạt lui bệnh trên nội soi (điểm số Rutgeert ≤i1) tốt hơn so với giả dược, mesalamine hayazathioprine(1,3) Hiện tại, dù còn ít bằng chứng nhưng anti-TNF và thiopurine vẫn được khuyến cáo sử dụng cho những trường hợp bị tái phát trên nội soi do hiệu quả của 2 thuốc này đã được chứng minh ở những bệnh nhân bệnh Crohn chưa phẫu thuật
Vì anti-TNF có hiệu quả mạnh hơn thiopurine đối với bệnh Crohn hồi-đại tràng nên anti-TNF
sẽ được ưu tiên sử dụng cho những trường hợp tái phát nặng (điểm số Rutgeert ≥i3) và thiopurines có lẽ phù hợp cho những trường hợp tái phát nhẹ (điểm số Rutgeerti2) Chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc phối hợp anti-TNF và thiopurine để điều trị ở những bệnh nhân này(1)
5-ASA: 5- aminosalicylic acid, NSĐT: nội soi đại tràng
Hình 2 Lưu đồ xử trí bệnh Crohn hồi-đại tràng sau phẫu thuật (11)
Yếu tố nguy cơ (YTNC):
Hút thuốc lá Kiểu hình xuyên thấu Tổn thương quanh hậu môn Phẫu thuật trước đây Viêm ruột non đoạn dài
≥ 2 YTNC Đang dùng anti-TNF khi phẫu
thuật
Không điều trị dự phòng
hoặc 5-ASA
Thiopurine ± kháng sinh
Có thể xem xét anti-TNF Anti-TNF ± kháng sinh
NSĐT 6-12 tháng sau phẫu
thuật
NSĐT 6-12 tháng sau phẫu
thuật
NSĐT 6-12 tháng sau phẫu
thuật
i0 – i1 i2 – i4
Tiếp tục
Thiopurine và/hoặc anti-TNF
i0 – i1 i2 – i4
Tiếp tục Anti-TNF
i0 – i1 i2 – i4
Tiếp tục
Tối ưu liều hay thay đổi anti-TNF
Trang 7Hình 2 trình bày cách xử trí bệnh Crohn
hồi-đại tràng sau phẫu thuật Đối với bệnh nhân có
nguy cơ tái phát thấp, có thể chưa cần điều trị
dự phòng sớm bằng thuốc Bệnh nhân cần được
nội soi đại tràng tại thời điểm 6-12 tháng sau
phẫu thuật và bắt đầu điều trị khi có tái phát
trên nội soi (điểm số Rutgeert ≥i2) Đối với các
trường hợp có nguy cơ tái phát cao, bệnh nhân
nên được điều trị dự phòng tái phát sớm bằng
thuốc Các thuốc có thể được sử dụng bao gồm
mesalamine, metronidazole, thiopurine hay
anti-TNF Anti-TNF có hiệu quả dự phòng tốt hơn
các thuốc còn lại và nên được ưu tiên sử dụng
khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ
Thiopurine (azathioprine/6-mercatopurine) có
hiệu quả dự phòng cao hơn mesalamine và có
thể được lựa chọn khi bệnh nhân có 1 yếu tố
nguy cơ Mesalamine có thể được sử dụng nếu
bệnh nhân không thể sử dụng hay có chống chỉ
định với các thuốc ức chế miễn dịch khác
Metronidazole có thể được dùng kèm với
azathioprine hay anti-TNF Ở thời điểm 6-12
tháng sau phẫu thuật, các bệnh nhân đã được
điều trị dự phòng cũng cần được nội soi đại
tràng và thay đổi điều trị nếu có điểm số
Rutgeert ≥i2
KẾT LUẬN
Tái phát bệnh Crohn hồi-đại tràng sau
phẫu thuật rất thường gặp Để chẩn đoán sớm
đòi hỏi phải nội soi đại tràng tại thời điểm 6-12
tháng sau phẫu thuật Lựa chọn chiến lược
điều trị cho bệnh nhân (điều trị dự phòng hay
điều trị theo hướng dẫn nội soi) phụ thuộc vào
việc phân tầng nguy cơ tái phát sau phẫu
thuật Dù lựa chọn chiến lược điều trị nào,
bệnh nhân cũng cần được tối ưu hóa điều trị
dựa vào kết quả nội soi đại tràng tại thời điểm 6-12 tháng sau phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, et al (2016) ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's disease in adults Am J Gastroenterol, 113:481–517
2 Gomollon F, Dignass A, Annese V, et al (2017) 3 rd European Evidence-based Consensus on the diagnosis and management
of Crohn’s disease 2016 Part 1: Diagnosis and medical
management J Crohns Colitis, 11:3–25
3 Regueiro M, Velayos F, Greer JB, et al (2017) American Gastroenterological Association technical review on the management of Crohn’s disease after surgical resection
Gastroenterology, 152:277–295
4 Gionchetti P, Dignass A, Silvio Danese S, et al (2017)
Management of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical
Management and Special Situations J Crohns Colitis, 11:135–149
5 Boschetti G, Laidet M, Moussata D, et al (2015) Levels of Fecal Calprotectin Are Associated With the Severity of Postoperative Endoscopic Recurrence in Asymptomatic Patients With Crohn's
Disease Am J Gastroenterol, 110(6):865-72
6 Ferrante M, Papamichael K, Duricova D, et al (2015) Systematic versus endoscopy-driven treatment with azathioprine to
prevent postoperative ileal Crohn’s disease recurrence J Crohns Colitis, 9:617–624
7 Ford AC, Khan KJ , Talley NJ, et al (2011) 5-aminosalicylates prevent relapse of Crohn's disease aft er surgically induced
remission: systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol, 106:413 – 20
8 Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, et al (1995) Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn’s recurrence
after ileal resection Gastroenterology, 108:1617–1621
9 Singh S, Garg SK, Pardi DS, et al (2015) Comparative efficacy of pharmacologic interventions in preventing relapse of Crohn's disease aft er surgery: a systematic review and network
meta-analysis Gastroenterology, 148:64–76
10 De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL, et al (2015) Crohn’s disease management after intestinal resection: a randomised
trial Lancet, 385:1406–1417
11 Ananthakrishnan AN, Xavier RJ, Podolsky DK (2017) Surgical management of Inflammatory bowel diseases Inflammatory bowel diseases: A clinical guide 1 st edition Wiley Blackwell
Ngày bài báo được đăng: 05/11/2020