nền hy : Ce eee meee RSH ESE HOOT EHH HHO RHE HHH SEH EHS HEHE HHEHEDE OHH SHH EHE HEHEHE OHH EEE HHS HSE HOSE HEHE ESHER ES EHH HESS OS eee meme meme eee HHH ERE TERE HEHE EHH EERO HH
Trang 1Mau sé I
CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM
Độc lập — Tu do — Hanh phic
BAN KHAI CA NHAN
Đề nghị hưởng chế độ bệnh binh đối với quân nhân là người dân
tộc ít người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước về địa phương
trước ngày 10 tháng 01 năm 1982 |
- Họ và tên ,năm sinh , am, nữ
- Chứng minh thư ND số , ƠI CẤP - - , đân tộc
- Cấp bậc - „ ChỨC VỤ - nền hy :
Ce eee meee RSH ESE HOOT EHH HHO RHE HHH SEH EHS HEHE HHEHEDE OHH SHH EHE HEHEHE OHH EEE HHS HSE HOSE HEHE ESHER ES EHH HESS OS
eee meme meme eee HHH ERE TERE HEHE EHH EERO HHO HEHEHE HOH EHH EHH SHH EEE HH EHH H HHO HE OHHH HH ESTEE EAH HEHEHE EEO S
cece eee Ame Hee HEHE SHH EHEC HHH HE EER EERE HEH HEE HEHE EHH HE EES EH RED H RH TERE RE OHS ESE EH ES ESE HB EB EEE REE HE
eee acca mee meee meee H HEHEHE RE HEE HEE HOS H BEHEMOTH HEHEHE DESH HE HEHEHE SEHD OEE HERE KBE HEHEHE OHHH HEE O ESOS
eee ee meee eee mee RHE HOH HHO HEHEHE HHH RHO EHO HEE EHRE DOSE HES HEHEHE HR E SESE HEHEHE HEH HEHEHE RHE H ERE SE HE OSE HE SOE OS
eee amc e em eee eee Bete RHO eH HH EEE HER EE HOH RHE EHH ESE HEHEHE OHHH HELE RH OH OHH HEHEHE HHS OEE TERE EHO ESE OE EE
were cme ene e ee eee eee eR Ee ERE HEE HH HEH ETH HHH ROH OEH HEHEHE HSER SOSH OHH ETE SHB EHH OHH OHH EE HEE TESS HEHE BEE EO Oe
eee eee mmm O EHH HERR EET HEHEHE TOTES ERM ERE EH HEH OHH HEHE SHORE HHH HEHE EEE DEBE BEDE ES HEH HEHE OER E SO OE
- Quá trình công tác trong quân đội:
Từ tháng, | Đến tháng, Cấp bậc, chức vụ, đơn vị, địa phương Ghi chú năm năm địa bàn công tác đã qua
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./
Ngày tháng nam
(ký tên, ghủ rõ họ tên) (ký tên hoặc điểm chỉ)