Mãu số 01/QĐ-TTYT
(Ban hành kèm theo Quyết định số /25.2008IQĐ-BQP
ngày / tháng £ năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thanh toán chỉ phí khám, chữa bệnh tại cơ sở dân y
Kính gửi: .-.- - 5-s+-<<s‡ssetetrerererrtrrrerrse
5o 0c Nam (nñ)
Cấp bậc, ChỨC VỤ: - -«- + sssseesetererterertee re
Đề nghị được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện:
Do n9 00 9 9098 3.9 cv 988215 9008 04 từ ngày, ( % <e<se«eeeeeesrrsrree
đến ngày Í «<<«<< II ÔỎ
Lý do điều trị tại cơ sở dân y: -ee eeeeereee
(Bằng chit: - - on cecseherrtrrerrrrrrrrrrtrrrerrrrrrrrrerrrrrrrrrire )
Chứng từ kèm theo:
II là ốc nh
TU ng nh cọ 2 HS 0905 08000904 080888908880000911401000 09
ÂU Q0 HH nọ 00 ng 00091480800890100400801094000000000114
K11 15154 , Hgày Lháng HĂM
Người đề nghị
(Ký, ghủ rõ họ tên)