Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé..[r]
Trang 1VnDoc - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí
Tên cơ sở KCB…………
TỔNG HỢP SỐ LIỆU ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ THÁNG …… NĂM ……
Biểu tổng hợp gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng
Đơn vị: đồng
STT Chỉ tiêu lượtSố
Số ngày điều trị
Chi phí KCB BHYT
Người bệnh cùng chi trả
Đề nghị BHXH thanh toán
Xét nghiệmCĐHATDCN Thuốc,Dịch Máu
Thủ thuật Phẫu thuật
Vật
tư y tế
DVKT Cao
Thuốc K, thải ghép
Tiền giường chuyểnVận Tổngcộng tiềnSố
Trong đó ngoài định suất
A
BỆNH NHÂN
NỘI TỈNH
KCB BAN
ĐẦU
I Đúng tuyến
II Trái tuyến
Trang 2VnDoc - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí
B
BỆNH NHÂN
NỘI TỈNH
ĐẾN
I Đúng tuyến
II Trái tuyến
C
BỆNH NHÂN
NGOẠI
TỈNH ĐẾN
I Đúng tuyến
II Trái tuyến
Tổng cộng
A+B+C
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ):………
Người lập
(ký, họ tên) Trưởng phòng KHTH(ký, họ tên) Kế toán trưởng(ký, họ tên)
…, ngày … tháng năm … Thủ trưởng đơn vị
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mụcthủ tục hành chínhtrong mụcbiểu mẫunhé