Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện hữu nghị

ðể tăng thêm nguồn kinh phí cho ngành Y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, nâng cao tính cộng ñồng và gắn bó mọi thàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Người hướng dẫn khoa học : GS.TS Phạm Thị Mỹ Dung

HÀ NỘI - 2012

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dùng ñược trình bày trong luận văn này

là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tôi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập

từ Bảo hiểm Xã Hội Thành phố Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính trung thực của luận văn này

Người cam ñoan

Nguyễn Văn Long

LỜI CẢM ƠN

Tác giả xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo thuộc Khoa Kế toán - Quản trị kinh doanh trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội ñã tận tình giảng dạy, dìu dắt, giúp ñỡ tôi trong khoá học và trong quá trình hoàn thành bản luận văn này

ðặc biệt, tác giả bày tỏ lòng cảm ơn ñến GS.TS Phạm Thị Mỹ Dùng ñã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn

Xin chân thành cảm ơn lãnh ñạo, các phòng nghiệp vụ liên quan của Bệnh viện Hữu Nghị; Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ñã giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tuy ñã cố gắng, nhưng với thời gian và trình ñộ nghiên cứu có hạn nên luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế Tác giả rất mong nhận ñược sự góp ý chân thành của thầy, cô và các bạn ñồng nghiệp ñể bổ sung hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu tiếp vấn ñề này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, Ngày tháng năm 2012

Nguyễn Văn Long

2.5.1 Bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và khu vực 30

3.1.1 Quá trình hình thành và phát triển Bệnh viện Hữu Nghị 36

3.1.3 Tình hình hoạt ñộng KCB ñối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện

4.1 Thực trạng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh

4.1.1 Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện 50

4.1.4 Phân tích nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện Hữu

4.2 Một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán BHYT 81 4.2.1 Hoàn thiện quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT 81 4.2.2 Xây dựng hoàn thiện hệ thống danh mục dịch vụ y tế 83 4.2.3 Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế ( hệ số k ) 83 4.2.4 Thực hiện thanh toán chi phí ña tuyến ñi theo phí dịch vụ 84

5.1 Kết luận 87

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH TPHN Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

BQ Bình Quân

4.13 Tổng hợp một số chi phí năm 2010 tăng cao so với năm 2009 75

4.15 Tổng hợp một số chi phí năm 2011 tăng cao so với năm 2010 78

DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ

4.1 Chi phí KCB và Quỹ KCB theo ñịnh suất 65

DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ

Phân I : MỞ ðẦU

1 Tính cấp thiết của ñề tài

Trong thời gian dài trước ñây chúng ta quan niệm y tế, giáo dục là các lĩnh vực “ phi sản xuất vật chất” như nông nghiệp, công nghiệp Chính quan ñiểm sai lầm này ñã kéo theo sự ñầu tư thấp vì xem như ñầu tư vào các lĩnh vực này là tiêu tốn nguồn lực của nhà nước mà không sáng tạo ra giá trị

sử dụng Các Bệnh viện, cơ sở y tế chỉ ñơn thuần là cơ quan hành chính sự nghiệp thu ñủ, chi ñủ

Chuyển sang kinh tế thị trường chúng ta ñã có những thay ñổi căn bản trong nhận thức, quan ñiểm về ngành y tế ðể tăng thêm nguồn kinh phí cho ngành Y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, nâng cao tính cộng ñồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội ñòi hỏi phương thức thanh toán BHYT ñược tổ chức một cách thích ứng phù hợp với ñiều kiện quy mô, ñặc ñiểm cũng như yêu cầu quản lý của ñơn vị

Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế nảy sinh vấn ñề quỹ Bảo hiểm y tế liên tục bị thủng, không có kết dư, Nhà nước phải trích ngân sách bù, Người bệnh có thẻ BHYT quay lưng lại ñối với những cơ

sở KCB ðiều ñó dẫn ñến quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế luôn bị

ñe doạ Các cơ sở Khám chữa bệnh không ñiều tiết ñược nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT do không chủ ñộng ñược kinh phí phải chi.Nguyên nhân ñược xác ñịnh ở ñây là phương thức thanh toán giữa Bảo hiểm xã hội và các

cơ sở Khám chữa bệnh còn nhiều bất cập Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh ñược ñưa vào sử dụng : Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh, phương thức thanh toán theo ñịnh suất… ñều không giải quyết ñược các vấn ñề nói trên

Yêu cầu cấp thiết ñặt ra là phải có một phương thức thanh toán nào ñạt ñược một số tiêu chí: ðảm bảo cân ñối ñược quỹ Bảo hiểm y tế, ñảm bảo quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế nâng cao tinh thần phục vụ bệnh nhân

Bệnh viện Hữu Nghị là Bệnh viện ñặc thù có ñối tượng Bệnh nhân chủ yếu là cán bộ trung cao cấp, Bệnh nhân ñến khám ña bệnh tật, số lượng bệnh nhân là ñối tượng phục vụ của Bệnh viện ngày càng tăng Phương thức thanh toán theo ñịnh suất ñang ñược Bệnh viện Hữu Nghị áp dụng ñã ñạt ñược một

số kết quả nhất ñịnh, tuy nhiên phương thức này cũng bộc lộ những nhược

ñiểm cần khắc phục Với những lý do trên tôi lược chọn ðề tài “Phương

thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Hữu Nghị” ñược lựa chọn nghiên cứu nhằm tìm ra hướng thực hiện hữu hiệu

phương thức thanh toán BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñáp ứng yêu cầu thực tiễn; tham mưu với cấp trên ñóng góp, xây dựng, hoàn thiện chính sách Bảo hiểm y tế của Nhà nước

2 Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài

Mục tiêu tổng quát : Trên cơ sở nghiên cứu tình hình thực hiện

phương thức thanh tóan BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñể tìm ra những giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT giữa Bệnh viện và Bảo hiểm xã hội

3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu

- ðối tượng nghiên cứu : Nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT : Cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp ñồng KCB BHYT với cơ quan BHXH

- Phạm vi nghiên cứu:

+ Về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa Bảo hiểm Xã hội với Bệnh viện Hữu Nghị

+ Về thời gian: ðề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 10/2011 ñến tháng 8/2012 Do ñó các thông tin, số liệu phản ánh trong ñề tài tập trung chủ yếu trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 ñến ngày 31 tháng

12 năm 2011 và làm căn cứ ñề xuất giải pháp cho các năm tiếp theo

PHẦN II : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI

Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các ñối tượng quy ñịnh trong Luật này ñều tham gia bảo hiểm y tế

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan ñến bảo hiểm y tế

Người sử dụng lao ñộng bao gồm cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp công lập, ñơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác;

tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt ñộng trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm ñóng bảo hiểm y tế

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban ñầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ñầu tiên theo ñăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và ñược ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

Giám ñịnh bảo hiểm y tế là hoạt ñộng chuyên môn do tổ chức bảo hiểm

y tế tiến hành nhằm ñánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho

người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2.1.2 ðối tượng tham gia BHYT

- "Người lao ñộng làm việc theo hợp ñồng lao ñộng không xác ñịnh thời hạn, hợp ñồng lao ñộng có thời hạn từ ñủ 3 tháng trở lên theo quy ñịnh của pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy ñịnh của pháp luật (sau ñây gọi chung là người lao ñộng)

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng

- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp

- Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng

- Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Người có công với cách mạng

- Cựu chiến binh theo quy ñịnh của pháp luật về cựu chiến binh

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy ñịnh của Chính phủ

- ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy ñịnh của pháp luật

- Người thuộc hộ gia ñình nghèo; người dân tộc thiểu số ñang sinh sống tại vùng có ñiều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn

- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy ñịnh của pháp luật về ưu ñãi người có công với cách mạng

- Thân nhân của các ñối tượng sau ñây theo quy ñịnh của pháp luật về

sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: + Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân ñang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ ñang phục vụ trong Quân ñội nhân dân;

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ñang làm công tác cơ yếu tại Ban

Cơ yếu Chính phủ và người ñang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo

- Học sinh, sinh viên

- Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

- Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ[6]

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế từ cấp TW ñến ñịa phương, không phân biệt cơ sở công lập hay tư thục

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Trạm y tế xã và tương ñương, nhà hộ sinh;

+ Phòng khám ña khoa, chuyên khoa;

+ Bệnh viện ña khoa, chuyên khoa

Quản lý và sử dụng quỹ BHYT

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế

- Chính phủ quy ñịnh cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết ñịnh nguồn tài chính ñể bảo ñảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân ñối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược sử dụng cho các mục ñích sau ñây:

+ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo ñịnh mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

+ ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc

an toàn, hiệu quả;

+ Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế của hai năm trước liền kề

- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm

y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì ñược sử dụng một phần kết dư ñể phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại ñịa phương

2.1.3 Nguyên tắc thực hiện BHYT

- Bảo ñảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế

- Mức ñóng bảo hiểm y tế ñược xác ñịnh theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau ñây gọi chung là mức lương tối thiểu)

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức ñộ bệnh tật, nhóm ñối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo ñảm cân ñối thu, chi và ñược Nhà nước bảo hộ [6]

2.1.4 Vai trò, ý nghĩa của BHYT

Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh phúc Nhưng có ai khẳng ñịnh ñược suốt ñời mình không và sẽ không bao giờ gặp ốm ñau, bệnh tật Ốm ñau bệnh tật có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, không loại trừ ai và không ai có thể biết trước ñược Khi rủi ro ốm ñau, bệnh tật xảy

ra sẽ gây khó khăn về kinh tế hay tài chính cho bản thân người bị "nạn" và cho cả gia ñình họ (vì thu nhập giảm do không làm việc ñược, vì phải bỏ ra khoản tiền trang trải các chi phí trong quá trình khám, chữa bệnh và phục hồi sức khoẻ)

Chủ ñộng về tài chính cho khám, chữa bệnh dù là bệnh thông thường

và ñể tránh ñược những chi tiêu "ñột suất, quá tải" khi ốm ñau, bệnh tật, người ta ñã sử dụng biện pháp khác nhau ñể dành (tiết kiệm), bán ñồ ñạc gia

ñình hoặc ñi vay mượn…

ðối với người có thu nhập ở mức trung bình của xã hội trở xuống, việc tiết kiệm ñể dành tiền là không dễ dàng ði vay thì ñòi hỏi phải có tài sản thế chấp chịu lãi suất, còn bán ñồ ñạc trong nhà thì không phải gia ñình nào cũng

có ñồ ñạc có giá trị ñể bán ðể khắc phục khó khăn trên, nhằm giúp những người lao ñộng có thu nhập thấp khi gặp rủi ro, từ cuối thế kỷ XIX ñã xuất hiện các hội "tương tế", rồi các tổ chức Bảo hiểm y tế ra ñời ñể giúp ñỡ, trợ cấp tài chính cho họ khi ốm ñau khám, chữa bệnh Như vậy, Bảo hiểm y tế ñã ñóng vai trò quan trọng trong việc ổn ñịnh ñời sống của người lao ñộng và gia ñình họ, góp phần ñảm bảo an toàn xã hội

Cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế, thu nhập của người lao ñộng dần ñược nâng lên, thì nhu cầu về KCB cũng dần ñược nâng cao Nhu cầu KCB là nhu cầu thiết yếu, nhu cầu ñó lại phụ thuộc vào khả năng kinh tế của bản thân người lao ñộng và gia ñình họ Trong ñiều kiện nền kinh tế chưa phát triển, mức thu nhập chưa cao, cuộc sống còn quá khó khăn, thì mặc dù

ốm ñau, bệnh tật có nhiều nhưng tiếp cận với y tế ñể KCB lại ít Nhưng ñiều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khoẻ mới thay ñổi chút ít như sổ mũi, nhức ñầu… ñã xuất hiện nhu cầu khám và chữa bệnh BHYT ñã giúp mọi người khi tham gia trở thành người có "ñiều kiện" trong việc KCB vì ñược cộng ñồng chia sẻ Sức khoẻ của người lao ñộng nói riêng và người dân nói chung ñược chăm sóc từ khâu phòng bệnh ñến chữa bệnh Như vậy BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc gìn giữ sức khoẻ cộng ñồng, nâng cao chất lượng cuộc sống

2.2 Thanh toán Bảo hiểm y tế

Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ

sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp ñồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ñối với các trường hợp khám chữa bệnh ñúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc

trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo ñịnh suất hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp ñể ký hợp ñồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội

"Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước ñã ñược quyết toán ðối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần ñầu ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức tạm ứng lần ñầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một quý theo hợp ñồng ñã ký

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế ñược thực hiện hằng quý như sau:

- Trong tháng ñầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm

y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận ñược báo cáo quyết toán của

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải

hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh[6]

- Mức thanh toán BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh:

ðối tượng ñược thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT:

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỷ thuật ñanh công tác trong lực lượng Công an nhân dân;

+ Người có công với cách mạng;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu;

+ Khám chữa bệnh tại tuyến xã;

ðối tượng ñược thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh BHYT:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia ñình nghèo;

+ Người dân tộc thiểu số ñang sinh sống vùng kinh tế khó khăn;

Các ñối tượng khác còn lại thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh BHYT

+ Trường hợp cơ sở y tế quá tải phải khám, chữa bệnh ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ, thì người có thẻ BHYT ñược hưởng quyền lợi như quy ñịnh ñối với khám, chữa bẹnh trong ngày làm việc;

- Thanh toán BHYT trong trường hợp sử dụng dịch vụ kỷ thuật cao, chi phí lớn:

- Mức thanh toán 100% chi phí, áp dụng với các ñối tượng:

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người hoạt ñộng Cách Mạng trước Tổng khởi nghĩa 1945;

+ Bà mẹ Viể Nam anh hùng;

+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh bị mất sức lao ñộng từ 81% trở lên;

Mức thanh toán 100% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ cao, áp dụng với các ñối tượng:

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỷ thuật ñang công tác

trong lực lượng Công an nhân dân (phần chi phí trên 40 tháng lương tối thiểu

do ngân sách ñơn vị quản lý ñối tượng chi trả);

+ Người có công với Cách mạng (trừ các ñối tượng ñược thanh toán 100% chi phí);

Mức thanh toán 95% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ, áp dụng với các ñối tượng:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia ñình nghèo;

+ Người dân tộc thiểu số ñang sống ở vùng kinh tế khó khăn;

Mức thanh toán 80% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ, áp dụng ñối với các ñối tượng còn lại:

- Trường hợp sử dụng thuốc ñiều trị ung thư, chống thải ghép, ngoài danh mục quy ñịnh, nhưng ñược phép lưu hành tại Việt Nam:

Mức thanh toán = 50% chi phí thuốc sử dụng;

ðối tượng ñược thanh toán:

+ Người tham gia BHYT liên tục từ ñủ 36 tháng trở lên;

Trường hợp có trình thẻ bảo hiểm y tế:

+ Mức thanh toán = 70% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh

hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch

vụ kỷ thuật cao;

+ Mức thanh toán = 50% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám, chức bệnh

hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch

vụ kỷ thuật cao;

+ Mức thanh toán = 30% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh

hạng I và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch

vụ kỷ thuật cao;

Trường hợp không trình thẻ bảo hiểm y tế:

* Khám chữa bệnh ngoại trú, (một ñợt ñiều trị):

+ 55.000 ñồng khi KCB theo thuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng III;

+ 120.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng II;

+ 340.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng I;

* Khám chữa bệnh nội trú, (một ñợt ñiều trị):

+ 450.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng III;

+ 1.200.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng II;

+ 3.600.000 ñồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng I,

2.3 Các phương thức thanh toán BHYT

Với ba phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mà Luật quy ñịnh, mới chỉ ñã và ñang thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch

vụ, còn lại hai phương thức thanh toán là khoán ñịnh suất và thanh toán theo trường hợp bệnh mới thực hiện thí ñiểm và ñang trong quá trình nghiên cứu

2.3.1 Phương thức thanh toán theo ñịnh suất

Phương thức thanh toán này ñang ñược thực hiện thí ñiểm trong vòng 3 năm qua tại hơn 100 cơ sở KCB tuyến trung tâm y tế huyện, bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trong tổng số nghìn cơ sở KCB trong cả nước

ðây là phương thức mới nhất hiện nay ở Việt Nam Phương thức này mới ñược thí ñiểm cách ñây vài năm và từng bước ñược triển khai theo diện rộng

"Thanh toán theo ñịnh suất là hình thức cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay ñịnh suất khoán) ñược tính cho mỗi người có thẻ Bảo hiểm y tế (hay ñầu thẻ Bảo hiểm y tế ) ñăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất ñịnh (một năm)[6]

Phương thức thanh toán BHYT theo ñịnh suất có những ưu, nhược ñiểm sau :

Ưu ñiểm

Tạo nguồn tự chủ về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB, từ ñó cơ sở

có kinh phí chuẩn bị thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo quy ñịnh phục vụ việc khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT

Nhược ñiểm

ðến giữa hoặc ñến cuối thời gian khoán ñịnh suất mà cơ sở KCB chi hết kinh phí theo ñịnh suất, lấy ñâu kinh phí phục vụ KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và ai là người chịu trách nhiệm Trách nhiệm của cơ quan BHXH với cộng ñộng người tham gia BHYT là chưa cao

2.3.1.1 Quy trình thực hiện thanh toán BHYT theo ñịnh suất

Thanh toán ñịnh suất là thanh toán theo ñịnh mức chi phí KCB bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm ñối tượng trong thời gian ñăng

ký KCB ban ñầu tại cơ sở y tế

Nguyên tắc chung

- Thanh toán theo ñịnh suất là thanh toán theo ñịnh mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm ñối tượng (sau ñây gọi là suất phí) trong thời gian ñăng ký tại cơ sở y tế

- Tổng quỹ ñịnh suất ñược thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT ñăng ký và suất phí ñã ñược xác ñịnh

- Khi thực hiện thanh toán theo ñịnh suất, cơ sở y tế ñược chủ ñộng sử dụng nguồn kinh phí ñã ñược xác ñịnh hàng năm Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không ñược thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh

có thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, ñảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT

Xác ñịnh quỹ ñịnh suất:

 Quỹ ñịnh suất giao cho cơ sở y tế là tổng quỹ ñịnh suất của 6

nhóm ñối tượng quy ñịnh như sau:

Nhóm 1

- Người lao ñộng, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức bao gồm:

+ Người lao ñộng, kể cả lao ñộng là người nước ngoài, làm việc tại các

cơ quan, ñơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:

Doanh nghiệp thành lập, hoạt ñộng theo Luật doanh nghiệp, Luật ñầu tư; Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt ñộng theo Luật hợp tác xã;

Cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị-xã hội, tổ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp, tổ chức xã hội- nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;

Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp ðiều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam

là thành viên tham gia có quy ñịnh khác;

Các tổ chức khác có sử dụng lao ñộng ñược thành lập và hoạt ñộng theo quy ñịnh của pháp luật

+ Cán bộ, công chức theo quy ñịnh của pháp luật về cán bộ, công chức bao gồm:

Cán bộ ñược bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo nhiệm kỳ trong cơ quan của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương và ñịa phương, trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

Công chức ñược tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh trong cơ quan của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương, cấp tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; công nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, ñơn vị thuộc

Bộ Quốc phòng; cán bộ, công chức không phải là sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên nghiệp làm việc trong các cơ quan, ñơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân

và trong bộ máy lãnh ñạo, quản lý của ñơn vị sự nghiệp công lập của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

Cán bộ xã, phường, thị trấn, ñược bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ trong Thường trực Hội ñồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí thư ðảng ủy, người ñứng ñầu tổ chức chính trị-xã hội; công chức cấp xã ñược tuyển dụng giữ một chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã

+ Người hoạt ñộng không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy ñịnh của pháp luật về cán bộ, công chức

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ ñang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân

- Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy ñịnh của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp

- ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm

Nhóm 2

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng

- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp

- Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết ñịnh số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội ñồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng bao gồm các ñối tượng theo quy ñịnh tại Quyết ñịnh số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội ñồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

và Quyết ñịnh số 111/HðBT ngày 13/10/1981 của Hội ñồng Bộ trưởng (nay

12/12/2006 của Chính phủ quy ñịnh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số ñiều của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết ñịnh số 170/2008/Qð-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế ñộ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí ñối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các ñối tượng quy ñịnh tại Quyết ñịnh số 290/2005/Qð-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế ñộ, chính sách ñối với một số ñối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa ñược hưởng chính sách của ðảng và Nhà nước và Quyết ñịnh số 188/2007/Qð-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa ñổi Quyết ñịnh số 290/2005/Qð-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế ñộ, chính sách ñối với một số ñối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa ñược hưởng chính sách của ðảng và Nhà nước

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các ñối tượng quy ñịnh tại Nghị ñịnh số 67/2007/Nð-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các ñối tượng bảo trợ xã hội

- Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy ñịnh của pháp luật về ưu ñãi người có công với cách mạng

- Thân nhân của các ñối tượng theo quy ñịnh của pháp luật về sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu

- Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác

- Người lao ñộng nghỉ việc ñang hưởng chế ñộ ốm ñau theo quy ñịnh của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy ñịnh của Bộ trưởng Bộ Y tế

Nhóm 3

- Người thuộc hộ gia ñình nghèo; người dân tộc thiểu số ñang sinh sống tại vùng có ñiều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn theo quy ñịnh của Thủ tướng Chính phủ

- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo theo quy ñịnh của Thủ tướng Chính phủ

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

• Bảo xã hội quy ñịnh mã ñối tượng tham gia bảo hiểm y tế từng nhóm như sau :

Bảng 2.1 Bảng mã ñối tượng tham gia Bảo hiểm y tế

Nguồn : Luật bảo hiểm y tế năm 2008

 Tính toán quỹ ñịnh suất

Kinh phí ñịnh suất ñược tính theo tổng số thẻ BHYT ñăng ký KCB ban ñầu tại cơ sở KCB (trừ các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành ñăng ký KCB ban ñầu tại cơ sở KCB ñó

Quỹ ñịnh suất của từng nhóm ñối tượng ñược xác ñịnh như sau:

Tổng số thẻ BHYT của nhóm ñối tượng trong toàn tỉnh năm trước

x

Tổng số thẻ BHYT của nhóm ñối tượng ñăng ký năm nay

trước trên ñịa bàn tỉnh bao gồm: chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở ñăng

ký khám chữa bệnh ban ñầu, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến khác và chi phí thanh toán trực tiếp của nhóm ñối tượng ñó (trừ các khoản chi phí quy ñịnh tại ñiểm dưới ñây)

 Chi phí không tính vào tổng quỹ ñịnh suất

Chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, ñiều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh

 Quỹ ñịnh suất giao cho cơ sở y tế

Tổng quỹ ñịnh suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện ñịnh suất trong tỉnh không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của các cơ sở này Trường hợp ñặc biệt thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñể xem xét, ñiều chỉnh nhưng suất phí ñiều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm ñối tượng trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác ñịnh và thông báo hàng năm

Hệ số ñiều chỉnh

 Hệ số K

Hệ số k tạm thời áp dụng là 1,10 Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính xem xét, ñiều chỉnh hệ số k cho phù hợp trong trường hợp có biến ñộng liên quan ñến chi phí khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi quyền lợi BHYT Trong trường hợp ñặc biệt, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ ñể xem xét, giải quyết

Theo dõi, ñiều chỉnh quỹ ñịnh suất

Theo ñiều 15 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên bộ Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy ñịnh: ðịnh kỳ hàng quý, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế số thẻ BHYT và tổng quỹ ñịnh suất ñược sử dụng khi có sự thay ñổi

Tạm ứng kinh phí ñịnh suất cho cơ sở KCB:

- Hàng năm, khi ký hợp ñồng KCB BHYT, căn cứ vào suất phí ñã tính toán, cơ quan BHXH thông báo cho cơ sở KCB BHYT số liệu tạm tính về kinh phí ñịnh suất theo số thẻ ñăng ký KCB ban ñầu tại cơ sở và tạm ứng kinh phí theo quy ñịnh Hàng quý và cuối năm trên cơ sở thực tế biến ñộng số thẻ ñăng ký KCB ban ñầu, cơ quan BHXH tính tóan, ñiều chỉnh ñể bổ sung ñủ kinh phí ñịnh suất làm căn cứ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trong kỳ cho cơ sở KCB

- Mức tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT ñã ñược thẩm ñịnh ñể quyết toán nhưng không vượt quá nguồn kinh phí ñược sử dụng tại cơ sở KCB tương ứng theo thông báo nêu trên

Thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT

- Kết thúc năm tài chính, cơ quan BHXH thực hiện quyết toán chi phí

KCB với cơ sở KCB BHYT có ký hợp ñồng KCB

- Quỹ ñịnh suất ñược sử dụng ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế ñộ BHYT cho người có thẻ BHYT ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở ñó, kể cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, tại các

cơ sở y tế khác và thanh toán trực tiếp theo quy ñịnh Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y tế những khoản chi phí phát sinh tại các cơ sở y tế khác

- Trường hợp quỹ ñịnh suất có kết dư :

+ Cơ sở y tế ñược sử dụng như nguồn thu của ñơn vị sự nghiệp nhưng tối ña không quá 20% quỹ ñịnh suất; phần còn lại tính vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh năm sau của ñơn vị Nếu quỹ ñịnh suất bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì ñơn vị ñược giao ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các

- Trường hợp quỹ ñịnh suất thiếu hụt:

+ Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ;

+ Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban ñầu thì Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế + Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không ñủ ñể bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết

Trách nhiệm của cơ sở KCB

Cơ sở y tế chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các trường hợp có thẻ BHYT không ñăng ký ban ñầu tại cơ sở ñến khám, chữa bệnh; chi phí ngoài ñịnh suất quy ñịnh tại ñiểm "Chi phí không tính vào tổng quỹ ñịnh suất" ñể thanh toán với Bảo hiểm xã hội

2.3.1.2 Ý nghĩa của phương thức thanh toán BHYT theo khoán ñịnh suất

ðây là một phương thức thanh toán mới ñang ñược triển khai ñưa vào thí ñiểm và nhân rộng ñể thay thế cho các phương thức thanh toán cũ không còn phù hợp với hoàn cảnh hiện nay nữa Phương thức khoán ñịnh suất ñược ñưa ra với kỳ vọng rất lớn của các nhà quản lý, các cấp chính quyền có liên quan ñến vấn ñề thanh toán BHYT Với mong muốn bảo toàn ñược quỹ KCB BHYT ñang trong thời kỳ có nguy cơ thủng quỹ trên phạm vi cả nước

Việc nghiên cứu và ñưa vào thực tiễn một cái mới thay thế cho cái cũ không phù hợp là tất yếu khách quan Trong hoàn cảnh cụ thể hiện nay ở Bệnh viện Hữu Nghị nói riêng và cả nước nói chung việc bảo vệ ñược quỹ BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng vì nó là thước ño bảo ñảm quyền lợi của người có thẻ BHYT ðằng sau ñó là niềm tin của người dân vào ðảng và Nhà nước vào các chính sách xã hội mà Nhà nước ñã ñưa ra Mục tiêu hoàn thiện

phương thức khoán ñịnh suất hay tìm ra phương thức tối ưu thích hợp ñể ñáp ứng yêu cầu bảo toàn, cân ñối quỹ KCB BHYT ở Bệnh viện Hữu Nghị vừa có

ý nghĩa xã hội và có ý nghĩa nhân văn và cũng là mục tiêu nghiên cứu của luận văn này

2.3.1.3 Các tiêu chí ñánh giá phương thức khoán ñịnh suất trong thanh toán BHYT

- Quỹ ñịnh suất của tưng nhóm ñối tượng

- Mức khoán quỹ BHYT

- Tổng chi phí KCB ñối tượng Bệnh nhân ñăng ký thẻ BHYT ban ñầu tại cơ sở KCB

- Chi phí KCB bình quân/thẻ

+ Chi phí KCB bình quân ngoại trú + Chi phí KCB bình quân nội trú

- Cân ñối quỹ

2.3.2 Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ

Từ khi có chính sách BHYT ñến nay, phương thức thanh toán chi phí KCB hầu như không thay ñổi, ñó là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

y tế mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT Cũng ñã có thời gian áp dụng một vài phương thức thanh toán thử nghiệm khác, như khoán ngày giường cho một ñợt ñiều trị nội trú theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, khoán trần ñợt ñiều trị nội trú cho cac khoa, phòng ñiều trị theo xếp hạng bệnh viện , nhưng không kiềm chế ñược gia tăng chi phí KCB, lạm dụng và lãng phí trong KCB cho người có thẻ BHYT, do vậy chỉ ñược thời gian ngắn

là bãi bỏ

"Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh Bảo hiểm y tế sử dụng Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền ñược thanh toán theo giá mua vào của cơ sở

khám chữa bệnh; chi phí về máu, chế phẩm máu ñược thanh toán theo giá quy ñịnh Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ

sở khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy ñịnh về thu viện phí[6]

Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ có những ưu, nhược ñiểm sau:

Ưu ñiểm

- Dễ thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT

- Người Bệnh BHYT ñược nhận các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục do Bộ y tế quy ñịnh

- Quyền lợi của người khám chữa bệnh ñược ñảm bảo về mặt chi phí KCB cho từng bệnh nhân Tức là không có một mốc xác ñịnh mức bình quân chi phí ñối với cả nội trú và ngoại trú Có thể có người bệnh sử dụng rất nhiều dịch vụ kỹ thuật, thuốc ñể ñáp ứng yêu cầu ñiều trị khỏi bệnh

- Cơ sở KCB cũng thuận tiện cung cấp các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất

và vật tư y tế cho người bệnh BHYT; cơ quan BHXH cũng chỉ phải thống kê,

áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo giá quy ñịnh mà cơ

sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT ñể làm số liệu thanh quyết toán với

vụ y tế của ngành BHXH có hạn

- ða số các cơ sở y tế không ñiều tiết ñược nguồn quỹ KCB BHYT với

nhiều lý do trong ñó có nguyên nhân quan trọng là không chủ ñộng ñược với

số kinh phí phải chi (mặc dù nguồn quỹ ñã ñược cơ quan BHXH thông báo hàng quý) do lệ thuộc vào tình hình KCB luôn biến ñộng của người có thẻ BHYT, khả năng thanh toán chi phí vượt trần, số kinh phí phải chi cho thanh toán ña tuyến và khả năng dự báo trượt giá dịch vụ y tế trong tình hình hiện nay cũng chưa ñáp ứng ñược với nhu cầu của công tác quản lý

- Phương thức này rất dễ gây ra vấn ñề lạm dụng quỹ BHYT vì nếu có kết dư quỹ thì cơ sở KCB cũng không ñược sử dụng số kinh phí tiết kiệm ñược ñể tái ñầu tư trang thiết bị; vô tình ñã khuyến khích các cơ sở KCB cố tình chỉ ñịnh làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, sẽ thu ñược nhiều kinh phí về cho cơ sở Và ñương nhiên là gia tăng lãng phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB, từ người tham gia BHYT dẫn ñến bội chi quỹ BHYT và dẫn ñến vỡ quỹ BHYT

- Việc tính quỹ tại mỗi cơ sở KCB cũng chỉ nhằm xác ñịnh mức trần của cơ sở ñó còn vấn ñề quyết toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với các

cơ sở vẫn theo xu hướng thực thanh thực chi Chính vì vậy việc chỉ ñịnh sử dụng càng nhiều dịch vụ y tế thì càng có lợi cho cơ sở KCB

2.3.2.1 Phương thức Thanh toán theo giá dịch vụ ñược áp dụng trong các trường hợp sau:

- Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo ñịnh suất;

- Người bệnh có thẻ BHYT không ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu tại cơ sở y tế ñó;

- Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ ñịnh suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo ñịnh suất

2.3.2.2 Cơ sở thanh toán:

chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế ñược tính theo bảng giá dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế ñược cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy ñịnh của

pháp luật về thu viện phí; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế ñược tính theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phí về máu, chế phẩm máu ñược thanh toán theo giá quy ñịnh của Bộ Y tế

2.3.2.3 Xác ñịnh quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu :

ðối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ñược sử dụng 90% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ ñăng ký tại cơ sở y tế ñể:

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế;

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác ñối với trường hợp người bệnh ñược chuyển tuyến, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu riêng

và chi phí vận chuyển nếu có

+ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñể ñiều chỉnh, bổ sung khi chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB ñược sử dụng

ðối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú ñược

sử dụng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ ñăng ký tại cơ

sở ñể:

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế;

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế khác

+ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh ñể ñiều chỉnh, bổ sung cho cơ sở khi chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB ñược sử dụng 50% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại, Bảo hiểm xã hội dùng ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí ñược sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT ñăng ký khám bệnh,

chữa bệnh ban ñầu

Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt quá tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh ñược sử dụng thì Bảo hiểm xã hội ñiều chỉnh như sau:

- ðiều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñối với cơ

sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú;

- ðiều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñối với cơ

sở chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

- Trường hợp ñã ñiều chỉnh, bổ sung mà vẫn thiếu, Bảo hiểm xã hội tỉnh

có trách nhiệm xem xét, ñánh giá ñể thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại ñịa phương Nếu quỹ của ñịa phương không ñủ ñể ñiều tiết thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết

Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) ñối với trường hợp chuyển tuyến ñiều trị không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi ñược hưởng cho một ñợt ñiều trị nội trú

và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp ñược chuyển ñến năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và ñược ñiều chỉnh theo hệ số biến ñộng chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng năm là 1,10 Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh có biến ñộng lớn do thay ñổi chính sách viện phí, cơ cấu bệnh tật, áp dụng các dịch vụ kỹ thuật mới hoặc thay ñổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ ñể xem xét, ñiều chỉnh

hệ số cho phù hợp

2.3.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh

Xét trên tổng thể, phương thức thanh toán này là khoa học, tiên tiến, chính xác, công bằng nhất mà các nước có lịch sử phát triển BHYT hàng trăm năm nay ñang thực hiện

"Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức thanh

tốn trọn gĩi để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được chẩn đốn xác định[6]

Cơ sở phân loại, xác định chẩn đốn cho từng trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật

Chi phí trọn gĩi của từng trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh dựa trên quy định của pháp luật về thu viện phí hiện hành

Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh tốn theo trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh

Phương thức này cĩ những ưu, nhược điểm sau:

Nhược điểm

Phương thức này khơng quan tâm đến quỹ BHYT vì chỉ quan tâm đến

"bệnh này điều trị hết bao nhiêu tiền chứ khơng biết trong túi mình cĩ bao nhiêu tiền để tiêu"