Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé..[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-…………., ngày…tháng…năm… GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH Kính gửi: BHXH………
Tôi tên là:……… Giới tính:………
Ngày sinh:………
Địa chỉ:……… …………
Số điện thoại:……….….…
Mã thẻ BHYT:……… ………
Thời hạn sử dụng: từ ngày……tháng……năm……đến ngày……tháng……năm……
Nơi đăng ký khám chữa bệnh:……… ………….…………
Chuẩn đoán bệnh: ………
Nội dung thanh toán: ………
Số tiền yêu cầu thanh toán:……….………….……… VNĐ (Bằng chữ:……….……… ……… )
Kèm theo chứng từ gốc: – Xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh; – Hóa đơn thanh toán tiền viện phí; ……….……… Kính đề nghị BHXH sẽ sớm thanh toán chi phí khám bệnh cho tôi./
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên) Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.