NỘI TIM MẠCH
Ngất là tình trạng mất ý thức tạm thời, không thể duy trì trương lực tư thế và tự phục hồi hoàn toàn ý thức Định nghĩa này loại trừ các hiện tượng như co giật, hôn mê, sốc, và các rối loạn tri giác khác.
Sơ đồ 1 Nguyên nhân gây ngất
1.1 Việc hỏi kỹ bệnh sử và khám thực thể tỉ mỉ có thể chẩn đoán ngất được trong 50 -
85% bệnh nhân Hỏi và khám lâm sàng cần trả lời các câu hỏi:
- Mất ý thức hoàn toàn hay không?
- Mất ý thức xảy ra nhanh chóng và kéo dài trong thởi gian ngắn?
- Phục hồi tự phát hoàn thành, và không để lại di chứng?
- Mất trương lực tư thế
Hội chứng xoang cảnh nhạy cảm
Ngất trong hoàn cảnh đặc biệt như khi ho, sau tiểu tiện
Suy hệ thần kinh thực vật: nguyên phát hoặc thứ
Nhịp chậm: suy nút xoang, block nhĩ thất
Nhịp nhanh: nhanh thất, trên thất
Hẹp van động mạch chủ
Bệnh cơ tim phì đại
Bóc tách động mạch chủ
Nếu câu trả lời cho các câu hỏi liên quan đến ngất là dương tính, bệnh nhân có khả năng cao đang bị ngất Ngược lại, nếu có một hoặc nhiều câu trả lời âm tính, cần xem xét các nguyên nhân khác liên quan đến ý thức trước khi tiến hành đánh giá tình trạng ngất.
Khám thực thể toàn diện cho tất cả bệnh nhân ngất là rất quan trọng Cần phân tích các dấu hiệu sinh tồn, vì sốt có thể là yếu tố thúc đẩy tình trạng ngất Ngoài ra, sự thay đổi huyết áp và nhịp tim theo tư thế có thể chỉ ra nguyên nhân do tư thế gây ra.
Khám thần kinh là phương pháp quan trọng để xác định các bất thường thần kinh mới xuất hiện hoặc tình trạng đã có trở nên nặng hơn Quá trình này giúp phát hiện dấu hiệu chấn thương, trong đó chấn thương lưỡi thường gặp ở bệnh nhân động kinh Ngoài ra, cần phân biệt rõ ràng giữa chấn thương và tình trạng mất tri giác để có hướng điều trị phù hợp.
Chẩn đoán phân biệt với ngất cần xem xét nhiều bệnh lý khác nhau như co giật do tiểu đường, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu, phình động mạch chủ bụng, và cả các tình huống xảy ra trong thai kỳ.
- Xét nghiệm máu và nước tiểu: Đường huyết, công thức máu, điện giải đồ máu và chức năng thận, men tim, tổng phân tích nước tiểu
- Xét nghiệm hình ảnh: X-quang ngực, siêu âm tim, CT đầu, ngực hay bụng, MRI não, ECG, Holter ECG, nghiệm pháp bàn nghiêng, EEG, nghiệm pháp gắng sức
3 Chỉ định thăm dò điện sinh lý tim trên bệnh nhân ngất
Một số tình huống sau có thể cần thiết cho thăm dò điện sinh lý tim
Bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ cần thực hiện thăm dò điện sinh lý tim nếu các xét nghiệm ban đầu cho thấy nguyên nhân ngất là do rối loạn nhịp, trừ khi đã có chỉ định đặt máy khử rung.
- Bệnh nhân có blốc nhánh cần cân nhắc thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được
Khi bệnh nhân bị ngất và có cảm giác hồi hộp xuất hiện đột ngột trong thời gian ngắn trước đó, việc tiến hành thăm dò điện sinh lý tim là cần thiết nếu các phương pháp thăm dò không xâm nhập không đưa ra được chẩn đoán chính xác.
Bệnh nhân mắc hội chứng Brugada, bệnh cơ tim loạn nhịp từ thất phải và bệnh cơ tim phì đại, có thể thực hiện thăm dò điện sinh lý tim khi có chỉ định phù hợp.
Bệnh nhân làm việc trong các ngành nghề có nguy cơ cao cần phải loại trừ nguyên nhân ngất do bệnh lý tim mạch Trong những trường hợp phù hợp, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim để xác định rõ nguyên nhân.
- Thăm dò điện sinh lý tim không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có bệnh tim và không hồi hộp
4 Chẩn đoán xác định ngất Đánh giá ngất cần trả lời 3 câu hỏi:
1 Đây có phải là một cơn ngất hay không?
Có dữ kiện cho thấy nguy cơ cao về biến cố tim mạch hoặc tử vong không? Việc chẩn đoán ngất được thực hiện dựa trên thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung.
+ Chẩn đoán nguyên nhân: các đánh giá ban đầu có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân ngất (Bảng 1)
Bảng 1 Đánh giá ban đầu nguyên nhân ngất Ngất do nguyên nhân thần kinh
- Không có bệnh tim thực thể
- Tiền sử ngất tái phát nhiều lần
- Khởi phát đột ngột sau cái nhìn, âm thanh hay sự đau đớn không mong muốn
- Xảy ra ở những nơi đứng lâu, đông đúc hay nóng nực
- Buồn nôn, nôn ói kèm với ngất
- Xảy trong bữa ăn hay sau ăn
- Xảy ra khi xoay đầu hay khi ép vào xoang cảnh
Ngất do tụt HA tư thế
- Liên quan tới liều hay đổi thuốc vận mạch
- Đứng lâu nhất ở những nơi đông đúc, nóng nực
- Có bệnh lý thần kinh thực vật hay Parkinson
- Đứng sau khi gắng sức
- Tiền căn gia đình ngất không giải thích được hay bệnh lý kênh tế bào
- Trong lúc gắng sức hay khi nằm
- Ngất xảy ra ngay sau khi xuất hiện hồi hộp
- ECG đề xuất ngất do rối loạn nhịp:
- Bất thường dẫn truyền trong tim
- Nhịp xoang chậm không thích hợp không triệu chứng (50/phút) hay block xoang nhĩ khi gắng sức mà không sử dụng thuốc làm chậm nhịp tim
- ECG loạn sản thất phải
Bệnh phối hợp quan trọng:
Bệnh nhân ngất nhập phòng cấp cứu: lập đường truyền tĩnh mạch, cho thở oxy, theo dõi nhịp tim và HA Đo ECG và xét nghiệm đường máu khẩn
Ngất có thể là dấu hiệu của bệnh nặng đe dọa tính mạng và cần được nhận diện lâm sàng Việc điều trị ngất phụ thuộc vào nguyên nhân và các yếu tố kích thích gây ra tình trạng này Nếu nguyên nhân chưa được xác định tại phòng cấp cứu, cần thực hiện theo dõi và cung cấp chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân.
Giáo dục bệnh nhân để tránh bị ngất
Theo dõi đúng chuyên khoa tùy theo nguyên nhân gây ngất
1 Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa – Bệnh viện chợ rẫy, Nhà xuất bản y học
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU
Theo JNC và nhiều tác giả: HA "bình thường" = HA tâm thu < 120mmHg và HA tâm trương < 80mmHg Tăng huyết áp (THA) nặng = HA tâm thu > 180mmHg hoặc
HA tâm trương trên 120mmHg cho thấy tình trạng cơn tăng huyết áp (THA), bao gồm THA cấp cứu và THA khẩn cấp THA cấp cứu được xác định bởi huyết áp cao cùng với tổn thương cơ quan đích cấp tính, trong khi THA nặng mà không có triệu chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính thì không được xem là cấp cứu Ngoài ra, THA "giả cấp cứu" là tình trạng huyết áp tăng do phản ứng cường giao cảm từ các kích thích sinh lý như đau đớn hoặc căng thẳng.
THA cấp cứu là tình trạng huyết áp cao nghiêm trọng kèm theo rối loạn chức năng cơ quan, cần được điều chỉnh ngay tại ICU hoặc CCU để giảm thiểu tổn thương mô và nguy cơ biến chứng lâu dài Sự chậm trễ trong điều trị có thể dẫn đến tổn thương cơ quan không hồi phục và thậm chí tử vong Các trường hợp THA tiến triển, ác tính và bệnh lý não do THA là những ví dụ điển hình của THA cấp cứu.
THA tiến triển hoặc ác tính được đặc trưng bởi huyết áp tăng cao (huyết áp trung bình > 120mmHg), xuất huyết võng mạc hai bên, và có sự xuất tiết trong THA tiến triển Đồng thời, phù gai thị là dấu hiệu điển hình trong trường hợp THA ác tính.
Bệnh lý não do tăng huyết áp (THA) thường biểu hiện qua các triệu chứng như đau đầu, bứt rứt và rối loạn tri giác, xảy ra khi áp lực máu tăng đột ngột vượt quá khả năng tự điều chỉnh của não Tình trạng này chủ yếu xuất hiện ở những người có huyết áp bình thường nhưng gặp THA cấp tính và nặng Đối với bệnh nhân THA mạn tính, khả năng "đề kháng" cao hơn do hệ thống tự điều chỉnh đã thích nghi với mức huyết áp cao lâu dài Bệnh lý não ở nhóm bệnh nhân này thường liên quan đến huyết áp cao bất thường, chẳng hạn như huyết áp tâm trương trên 150mmHg Tri giác của bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn khi được điều trị và ổn định huyết áp.