Ebook Phác đồ điều trị phần nội khoa 2013 P3

Tiếp nối phần 1 và phần 2, phần 3 Phác đồ điều trị phần nội khoa 2013 cung cấp nội dung về chuyên ngành y khoa sau: Tiêu hóa (như đau bụng cấp, rối loạn tiêu hóa chức năng, bệnh loét dạ dạy tá tràng), huyết học (xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, bệnh hemophili, suy tùy xương), thần kinh (Bệnh nhược cơ, bệnh xơ cứng rải rác từng đố), vật lý trị liệu, phóng xạ hạt nhân, dinh dưỡng.

725

ĐAU BỤNG CẢP

I ĐẠI CƯƠNG

Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa: nhiều khi chỉ dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể sơ bộ chẩn đoán hay hướng về một bệnh nào

đó Tuy nhiên đau là một cảm giác chủ quan, phụ thuộc nhiều vào cá tính của từng người mà không phản ánh hoàn toàn tình trạng của bệnh, không thể chì dựa vào tình trạng đau nhiều hay ít để đánh giá mức độ bệnh nặng hay nhẹ Do đó triệu chứng đau chỉ có tính chất gọi ý đầú tiên khiến cho thầy thuốc dựa vào đó tiến hành hỏi bệnh và thăm khám chẩn đoán bệnh

I Cơ chế sinh lý bệnh của hiện tượng đau ừ bụng

Do 4 cơ chế sau:

1 Một tạng rỗng ờ trong ổ bụng bị căng dãn đột ngột: căng

dãn dạ dày, cãng dãn ruột đột ngột

2 Nhu động co bóp tăng lên quá mức gây nên một áp lực cao

hơn thường: tăng nhu động dạ dày, ruột; tăng co bóp túi mật (hẹp môn vị, tắc ruột, sỏi mật )

3 Màng bụng bị đụng chạm kích thích: thủng dạ dày, viêm

màng bụng, chấn thương ở bụng

4 Những lách thích bệnh lý lên thần kinh: những kích thích

này tác động lên các sợi dây thần kinh giao cảm ở nội tạng

và gây nên đau: áp-xe gan, viêm tụy tạng

II CHẲN ĐOÁN

Trước một người bệnh đau bụng ta phải tiến hành thăm khám lần lượt

1 Hỏi bệnh

1.2 Hỏi về đặc tính của đàu.

l.ỉ.l Vị trí đầu tiên cùa đau Nhiều khi có giá trị quân trọng trong

chẩn đoán Thường vị trí của đau tương ứng với các cơ quan bên dưới, thí dụ:

- Vùng thượng vị: dạ dày, tá tràng, đại tràng ngang

726

Đau bụng cấp 727

- Vùng hạ sườn phải: gan, túi mật

Vùng hố chậu phải: ruột thừa

1.1.2 Hoàn cánh xuất hiện đau

Đau do thủng dạ dày thường đột ngột

Đau quặn gan, quặn thận xuất hiện sau khi vận động nhiều

1.1.3 Hướng lan: có thể lan ra sau lưng, lên ngực, lên vai, xuống dưới.

Đau dạ dày thường lan ra sau lưng và lên ngực

Đau quặn gan lan lên ngực và lên vai

Đau do niệu quản lan xuống bộ phận sinh dục và đùi

1.1.4 Tính chất của đau: Có thể chia thành 5 loại tính chất đau như

- Đau quặn: là đau từng cơn, ở một vị trí nhất định, trội lên rồi dịu dần cho đến cơn sau Ỏ ruột, cơn đau dịu đi sau khi trung tiệp hoặc đạỉ tiện và đau là do một đoạn ruột b| truịớng hơi đột ngột; hội chửng Koenig: bán tắc ruột Ở ống tiết như ống mật, túi mật, niệu quản, cơn đau quặn là do sự co bóp quá mạnh gây nên tăng áp lực đột ngột và tạo thành con đau quặn gan và quặn thận

Cảm giác nóng rát: thường là cảm giác nóng bỏng, cồn cào ở

dạ dày; cảm giác này gây nên do tình trạng nhạy cảm cùa niêm mạc dạ dày

- Hội chứng đau đám rối thái dương: đau dữ dội ở thượng vị, đột ngột rọi loạn tiêu hóa, ảnh hưởng đến tình ưạng toàn thân

1.1.5 Các yếu tổ ảnh hưởng đến đau: vận động, thời tiết, ăn uông,

thuốc men

1.2 Hởi về các biểu hiện kèm theo

Các biểu hiện liên quan đến bộ phận có bệnh: nôn mửa, rối loạn đại tiện, vàng da, vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt

- Các biểu hiện toàn thân: sốt, ngất, trụy tim mạch

728 PHÁC Đò ĐiẼU TRỊ 2013

1.3 Hỏi về tiền sử: nghề nghiệp,

Thí dụ cơn đau bụng do ngộ độc chì

- Các bệnh mắc từ trước, giang mai, kiết lỵ

- Đặc biệt chú ý tới tính chất tái phát nhiều lần của những cơn đau giống nhau: đau vùng thượng vị có chu kỳ thường doloét dạ dày hành tá tràng

Đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốt và vàng da tấi phát nhiều lần, gặp trong sỏi mật

2 Khám

2.1 Khám toàn thăn: theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở

Đặc biệt chú ý tới một số tình trạng toàn thân như:

- Tình trạng sốc: gặp trong một số bệnh có tính chất cấp cứu như thủng dạ dày, viêm tụy cấp chảy máu, thai ngoài tử cung

bị vỡ

- Tình trạng trụy tim mạch: đối với nguyên nhân gây chảy máu trong

- Vàng da, vàng mắt, trong những bệnh về gan mật

- Tình trạng suy kiệt trong những bệnh mạn tính (ung thư, lao )

- Tình trạng nhiễm khuẩn: viêm màng bụng, áp-xe gan

2.2 Khám bụng: Kết hợp nhìn, sờ, gõ nghe, và thăm trực tràng, âm

đạo

2.2.1 Đặc biệt chú ý đến một sổ điểm đau như: điểm ruột thừa (điểm

Mac Bumey) điểm túi mật (làm nghiệm pháp Muiphy), điểm sườn lưng, điểm niệu quản

2.2.2 Một số triệu chúng cấp cứu ở bụng như:

- Thành bụng không di động theo nhịp thờ, cứng như gỗ, các

cơ thành bụng nổi rõ Gõ vùng trước gan trong: thủng nội tạng rỗng (dạ dày, ru ộ t )

- Dấu hiệu rắn bò: Hẹp mồn vị, tắc ruột hay lồng ruột

2 2 3 T h ă m tr ự c tr à n g vồ â m đ ạ o : là động tác rất cần thiết và quan trọng có thể phát hiện một số tình trạng cấp cứu như: thai ngoài tử cung bị vỡ có túi cùng Douglas phồng, rất đau (tiếng kêu Douglas), viêm màng bụng: các túi cùng rất đau

2.2.4. Xem phân, các chất nôn và nước tiểu

PBM oụng cap r&

3 Xét nghiệm lâm sàng,

Sau khi hỏi bệnh và thăm khám, tùy theo nguyên nhân ta làm một số xét nghiệm khác nhau, v ề X quang có thể cho biết một số tình trạng cấp cứu như hình liềm hơi trong thủng

dạ dày, thủng ruột, hình mức nước và hơi trong tắc ruột Sau khi kết họp cả ba mặt hỏi bệnh, thăm khám và xét nghiệm, ta có thể và phải phân biệt ba loại tình trạng đau bụng khác nhau để có thể có thái độ quyết định xử trí khác nhau

III CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phải loại trừ đau bụng mạn tính: Đó là trường hợp đau bụng diễn biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng, về phương diện điều ưị cũng đòi hỏi thời gian lâu dài

Nhiệm vụ của những ngưòi thầy thuốc đứng trước một người

bệnh đau bụng là phải phân biệt được hai tình trạng đau bụng dưới

đẫy để có thái độ xử trí kịp thời nhất là phải phát hiện tất cả những

trường họp đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa Nhưng thực tế nhiều khi rất khó: thí dụ bệnh loét dạ dày diễn biến kéo dài nhưng có những đợt đau cấp và ổ loét bị thủng sẽ gây nên những tình trạng cấp cứu ngoại khoa; vì vậy người thầy thuốc phải thăm khám kỹ lưỡng, theo dõi cẩn thận để phân biệt và phát hiện kịp thời

1 Đau bụng có tính chất cấỊp cứu ngoại khoa

Gồm những bệnh tiến triển rất nhanh chóng dẫn đến tử vong, cần phải chần đoán sóm và xử trí bằng phương pháp phẫu thuật kịp thời

và nhanh chóng Thí dụ: thủng dạ dày, viêm ruột, tắc ruột thừa

2, Đau bụng cấp nội khoa

Đó là nhũng con đau bụng đột ngột hoặc con đau trội lên của một tình trạng đau bụng kéo dài, thường biểu hiện những bệnh cần

xử ìrí kịp thòi bằng phương pháp nội khoa, không dùng đến phẫu thuật Ví dụ: giun chui ống mật, viêm ruột cấp, cơn đau cấp của loét

dạ dày-tá tràng

Sau khi phân biệt các tình trạng đau bụng khác nhau, muốn quyết định thái độ xử trí cần tìm nguyên nhân đã gây nên đau bụng,

V CHẢN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Dưới đây chì giới thiệu một số nguyên nhân chính gây nên đau bụng với những dấu hiệu chủ yếu để có một khái niệm rất chung, rất đại cương về một số bệnh thồng thường vì đau bụng là một triệu chứng rất chung biểu hiện rất nhiều bệnh mà trong phạm vi bài này không có mục đích đi sâu vào từng bệnh

1 Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp

Để thuận lợi trong việc thăm khám và chẩn đoán, ta sẽ phân chia theo vị trí của vùng đau, vì tùy theo vị trí xuất phát của đau bụng ta

sẽ có những gọi ý chẩn đoán khác nhau

1.1 Đau ở vùng thượng vị và phần bụng trên.

1.1 ỉ Đau bụng có tính chăt cấp cứu ngoại khoa

Thủng dạ dày: đau ở đây đột ngột có đặc điểm:

+ Đau dữ dội vùng thượng vị như dao đâm

+ Tình trạng toàn thân: sổc, mạch nhanh, hốt hoảng lo lắng, kèm theo rối loạn tiêu hóa: nôn, bí đại tiện và trung tiện

+ Khám thành bụng có phản ứng thành bụng Gõ thấy mất vùng đục trước gan vì có hơi

+ Soi X quang thấy hình liềm hơi trên gan và trên dạ dằy.+ Thường có tiền sử đau dạ dày từ trước, nhưng cũng có khi không

Viêm tịiy tạng cắp

+ Đau ờ vùng thượng vị lan ra sau lưng, thường xuất hiện

đ ộ t n g ộ t s a u b ữ a ă n

+ Tình trạng sốc mạnh: mạch nhanh, huyết áp hạ

+ Khám thấy bụng có phản ứng hơi căng, ấn vùng thượng

vị và đặc biệt là điểm sườn lưng, rất đau

+ Lượng amylâza trong máu tăng cao

Đau bụng câp 731

1.1.2 Đau bụng cấp nội khoa

Con đau dạ dày cấp do loét hoặc viêm: (kể cả tá tràng).

+ Đau nhiều ở vùng thượng vị, có thể kèm theo nôn ra nước chua và thức ăn

+ Không có phản ứng thành bụng và khône mất vùng đục trước gan,

+ Trong tiền sử thường có những con đau theo chu kỳ, xuất hiện vào những giờ nhất định, liên quan đến bữa ãn trong ngày và vào những mùa nhất định trong năm

Rối loạn vận động túi m ật và đường mật.

+ Do túi mật hoặc cơ tròn Lutchkens co bóp không đều, gây nên những con đau quặn gan điển hình từ hạ sưòn phải lan lên vai phải (đau kiểu dây đeo quần) nhưng:

0 Không sốt, không vàng da, vàng mắt

B Thường xảy ra ở người trẻ

B Ta có thể gây lại con đau bằng cách ấn nhanh vào vùng túi mật

Con đau dạ dày trong bệnh tabét và gừing m ai thần kinh

(giai đoạn ni)

+ Đau dữ dội vùng thượng vị đột ngột

+■ Thường kèm theo nôn rất nhiều

+ Con đau mất đi cũng rất đột ngột như lúc bắt đầu, ngoài cơn đau người bệnh hoàn toàn bình thường

+ ■ Bệnh này ngày nay rất hiếm gặp

1.1.3 Những loại đau bụng cấp nội khoa có thể chuyển thành tình trạng ngoại khoa, cần phải theo dõi để phát hiện và x ử trí kịp thời

Ỉ*"aÉ + Khi áp-xe tiến triển vỡ vào ổ bụng, sẽ gây tình trạng

f động không theo nhịp thở, tình trạng nhiễm khuẩn nặng )

Sỏi mật:

+ Gây những con đau quặn gan điển hình.

+ Tiếp theo là sốt, rồi vàng da.

+ Bệnh có thế có biển chứng lan rộng, võ’ vào màng bụng gây viêm màng bụng giống như áp-xe gan

+ • Đau vùng túi mật lan lên vai kèm hội chửng nhiễm khuẩn.+ Khám, ấn vào điểm túi mật rẩt đau và làm nghiệm pháp Murphy thấy dưong tính: người bệnh hít vào sâu, trong khi đó ta đè ngón tay sâu dần vào điểm túi mật đển một lúc nào đó, vì đau, ngưòi bệnh sẽ lại dừng đột ngột không dám hít vào nữa

+ Viêm túi mật có thể võ’ vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm màng bụng giống như áp-xè gan, hoặc mật có thể ! thấm qua vách túi mật, gây nên tình trạng nhiễm mật màng bụng và cũng có dấu hiệu viêm màng bụng

Giun chui Ổng mật:

+ Đau đột ngột, dữ dội và lăn lộn, ở vùng thượng vị và hạ sườn phải (ngưòi bệnh thường phải nằm chổng mông hoặc dựng hai chân lên tưởng cho bớt đau)

+ Khám thấy điểm sườn lưng và mũi ức rất đau

+ Tiền sử người bệnh có nhiều giun (nôn và đại tiện ra giun).Bệnh thường đươc theo dõi và điều trị nội khoa nhưng nếu có biến chúng (tắc mật, áp-xe, thủng ) thì trở thành cấp cứu ngoại khoa, cần phẫu thuật

1.2 Đau ở vùng hố chậu và bụng dưới

1.2.1 Đau bụng ngoại khoa

Viêm ruột thừa:

+ Đau âm ỉ ờ vùng hổ chậu phải

+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn bí đại và trung tiện, có khi ỉa lòng

+ Khám ấn vào điểm ruột thừa Mac Bumey rất đau, có khi

có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt và bạch cầu trong máu tăng Thãm trực tràng hay âm dạo, thấy đau ở vùng túi cùng bên phải

u nang buồng trứng b ỉ xoắn:

+ Đau vùng hố chậu dữ dội và đột ngột

+ Khám bụng và thăm âm đạo thấy khối u ở một bên hố chậu

Theo dõi thấy khối u to nhanh

Thai ngoài tử cung vỡ:

+ Người bệnh tắt kinh 2, 3 tháng, đột nhiên đau ở vùng hô chậu hoặc bụng dưới» ra máu ở âm đạo

+ Đặc biệt là có tình trạng chảy máu trong: thiếu máu nhanh chóng, mạch nhỏ và nhanh, huyết áp hạ, người bệnh bị ngất mỗi lần ngồi lên hoặc thay đổi tư thế, hồng cầu giảm nhanh

Thăm âm đạo, thấy túi cùng sau phồng (túi cùng Douglas) và rất đau (tiếng kêu Douglas), đồng thời khi rút tay ra thấy có máu theo gant

1.2.2 Đau bụng cấp nội khoa

Đau bạng kinh (thống kinh): Đau ỏ' vùng hạ vị hoặc hố

chậu, con đau thường tương ứng với thòi kỳ kinh nguyệt

Viêm đại tràng cấp ảo amỉp: thường đau ở hố chậu phải và

trái (vùng hồi manh tràng và đại tràng sigma) Có hội chúng kiết lỵ (đại tiện ra máu, nhầy)

1.3 Đau toàn bụng hoặc ăau không rõ vị trí

ỉ 3.1 Đau bụng cấp ngoại khoa

Thủng ruột đo thương hàn:

+ Người bệnh đang điều trị hoặc theo dõi bệnh thưong

hàn, đột nhiên đau dữ dội ở bụng.

+ Tình trạng sốc: mạch nhanh, nhiệt độ hạ đột ngột (phân

ly mạch nhiệt độ)

Đ a y b ụ n g c ấ p 733

7 3 4 PHÁC ĐỒ ĐIÈU TRỊ 2013

+ Khám bụng có phản ứng co cứng, gõ mất vùng đục trước gan; X quang thấy hình liềm hơi

Hiện nay biến chứng này hiếm gặp

Tắc ruột:

+ Đau quặn từng cơn ở bụng

+ Bụng chướng to dần, nôn nhiều, bí đái và bí trung tiện.+ Khám thấy các quai ruột nổi cuộn (triệu chứng rắn bò).+ X quang thấy mức nước và hơi ở các quai ruột

Ngoài ra còn một số đau bụng ngoại khoa khác như: lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo, viêm túi thừa Mecken; viêm màng bụng cấp do lao, do vi khuẩn

1.3.2 Đau bụng cấp nội khoa.

Đau bụng giun: các loại ký sinh vật tiêu hóa đều có thể gây

đau bụng kèm theo rối loạn tiêu hóa, hay gặp nhất là đau bụng do giun đũa có đặc điểm là:

+ Đau quanh vùng rốn

+ Buồn nôn và nôn

+ Trong tiền sử người bệnh có nhiều giun

+ Thử phân thấy nhiều trứng giun

Đau bụng do viêm ruột cấp: do ăn phải thức ăn bị nhiễm

khuẩn, nhiễm độc

+ Gây những cơn đau quặn bụng, nôn, ỉa nhiều lần

+ Những dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc -nhiễm độc kèm theo + • Tình trạng mất nước nhanh chóng có thể dẫn tói tình trạng trụy tim mạch

Cơn đau quặn thận: hay gặp nhất là do sỏi thận, nhất là ở

sỏi niệu quản

+ Đau dữ dội ở vùng thận xuất hiện sau khi vận động nhiều

+ Đau lan xuống dưói, đến bộ phận sinh dục hoặc bẹn.+ Thường kèm theo các rối loạn tiết niệu khác như đái ra máu, đái buốt

- Đau bụng do nhiễm độc chì: nhũng người tiếp xúc với chỉ

lâu ngày, bị nhiễm độc, có thể xuất hiện nhũng con đau bụng

Đau bụng cắp 735

kèm theo những dấu hiệu nhiễm độc khác (thiếu máu, viêm nhiều dây thần kinh ) Đau bụng ở đây có đặc điểm là:+ Đau dữ dội lan tỏa khắp bụng nhưng bụng mềm, không

có điểm đau rõ rệt

+ Các rối loạn khác: táo bón kéo dài, quanh chân răng thấy

nền xanh, tỷ lệ chì trong máu, trong nước tiểu tăng cao

Đau bung do dị ứng: thường gặp nhất là bệnh Schoelein

Henoch, người bệnh thường trẻ tuổi (thiếu niên)

+ Đau bụng dữ dội và đột ngột, có khi đau rất nhiều, gây

• phản ứng thành bụng, chướng bụng khiến có thể nhầm với một tình trạng cấp cứu ngoại khoa

+ Tiêu chảy: có khi tiêu phân đen

+ Bao giờ cũng đau, sưng các khớp, chảy máu dưới da thành nhiều kiểu các nổt máu ở dưới chi dưới, nhất là quanh các khớp cổ chân và đầu gối

Đau bụng do thiếu canxi (suy cận giáp trạng, ăn thiêu

canxi, mất nhiều can x i )

+ Đau bụng dữ dội kèm theo ỉa lỏng do các cơ trơn của dạ dày và ruột bị co

+ Bao giờ cũng có những biểu hiện ở các chi gây nên những cơn co cứng (bàn tay đỡ đẻ, chân bàn đạp)

+ Khám thấy dấu hiệu Chyosyek và thử máu thấy Ca++ giảm

Đau bụng ờ bệnh nhiễm khuẩn: một số bệnh nhiễm khuẩn

có thể gây đau bụng như cảm, sốt rét, thương hàn Thường phối họp với triệu chứng toàn thân và các rối loạn tiêu hóa khác

2 Những nguyên nh ân gây nên đau bụng m ạn tính

Gồm những bệnh có cơn đau diên biến kéo dài hàng tuân, hàng tháng Ta sẽ không nhắc lại những bệnh'có con đau kéo dài nhung có những đợt 'đau cấp đã tả ở trên như đau do loét dạ dày, hành tá tràng, sỏi mật, nhiễm độc chì, giun

2.1 Lao ruột

- Thưòng đau âm ỉ ở vùng hồi manh tràng (hố chậu phải)

Có hội chứng bán tắc ruột Koenig và rối loạn đại tiện.

- Kèm theo dấu hiệu nhiễm lao ở các bộ phận khác.

Muốn xác định cần chụp X quang đại tràng

2.2 Viêm đại tràng m ạn tính

- Đau quặn từng con dọc đại tràng.

Kèm theo các rối loạn đại tiện: Bón, lỏng, ra máu và nhầy

2.3 Viêm màng bụng do lao

Hoặc đau bụng âm ỉ, rối loạn tiêu hóa, khám bụng thấy màng bụng dính từng đám; Gõ: chỗ đục chỗ trọng (thể bã đậu) Hoặc đau quặn từng cơn, có dấu hiệu bán tắc ruột (thể xơ dínlẠ

2.4 Viêm buồng trúng hay phần p h ụ sình dục m ạn tính

Đau âm ỉ ờ vùng hố chậu hay hạ vị

Rối loạn kinh nguyệt, ra huyết trắng

2.5 Các khối u ở bụng

Ung thư dạ dày, ruột, gan, tụy tạng đều có thể gây đau bụng,

có khi là những khối u ở noi khác di căn đến vùng bụng cũng gây đau Phát hiện bằng khám lâm sàng và chụp X quang

VI KẾT LUẬN

Đau bụng là một triệu chứng, có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, do đó đứng trước một người bệnh đau bụng, cần phải thăm khám kỹ lưỡng để phát hiện nhanh chóng những trường hợp ngoại khoa, kịp thời xử trí phẫu thuật, tránh những hậu quả nguy hiểm cho ngưòi bệnh Trong những trưòng họp nghi ngờ cần phải theo dõi cẩn thận và liên tục, làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng

và tranh thủ ý kiến của những người làm công tác ngoại khoa chuyên môn

Ngoài ra đối với nhũng bệnh gây nên những cơn đau bụng cấp nội khoa, cũng cần phải chẩn đoán kịp thời để có thái độ xử trí, tránh tình trạng đau đón kéo dài cho người bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Principle of Internal Medicine Mc Graw Hill 17 th-2011 p 97 - 107

2 The Merck Manual of Medical information - Acute Abdominal Pain - Last full review by Parswa Ansari 1-2012 http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal disorders/ acute abdomen and surgical gastroenterology/acute abdominal pain html

3 Abdominal pain - Maryland University - Baltimore - Mayo Clinic 2009

Rối loạn tiêu hóa chức năng (RLTHCN) được đặc trung bởi những triệu chứng trong bụng nhưng không tổn thưcmg cơ quan thực thể Nhũng triệu chúng này có thể ỏ' bất kỳ noi nào của ống tiêu hóa như: thực quản, dạ dày-tá tràng, ruột.

RLTHCN thường gặp: Hội chứng ruột kích thích, khó tiêu chức năng

II KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG

Các triệu chứng khó tiêu chức năng chia làm 2 dạng:

+ Hội chúng khó chịu sau ăn: đầy bụng, chướng bụng hoặc

ăn mau no

+ Hội chúng đau thượng vị: nóng rát thượng vị hoặc đau thượng vị không liên quan đến bệnh lý hệ mật

- Hai hội chứng này có thể gặp trên cùng bệnh nhân khó tiêu chức năng

- Khó tiêu chức năng vẫn là chẩn đoán loại trừ

- Bệnh nhân khó tiêu chức năng có hình ảnh nội soi ống tiêu hóa trên bình thưòng

2 Bệnh sinh

- Thay đổi vận động đường tiêu hóa

- Thay đổi sự thích nghi của dạ dày

- Tăng nhạy cảm nội tạng

- Chế độ ăn

- Nhiễm Helicobacter pylori

Yếu tố thần kinh.'

7 3 8

Rối loạn tiêu hóa chừc năng 739

3 C hẩn đoán

Hỏi tiền sử: dùng thuốc kháng viêm nonsteroid, phẫu thuật trước đó, gia đình có người bị bệnh ung thư đường tiêu hóa, hút thuốc, uống rượu, stress, yếu tố tâm lý

- Triệu chúng khó tiêu: đau thượng vị, đầy bụng, chưóng bụng,

ăn mau no, buồn nôn, Ọ' nóng, nóng rát thượng v ị , Ọ’ hơi Triệu chúng báo động: nghi ngò' bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên:

+ Sụt cân

+ Biếng ăn

+ Ãn maụ no

+ Khó nuốt tiến triển

+ Nôn ói kéo dài hoặc tái phát

+ Nuốt đau, nuốt vưóng

+ Chảy máu tiêu hóa

+ Thiếu máu

+ Bệnh sử gia đình có người ung thư dạ dày

+ Tiền sử có loét dạ dày

+ Tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa trước đó I

+ Xét nghiệm không xâm lấn chẩn đoán H pylori (Test hơi thở hay tìm kháng nguyên, trong phân): bệnh nhân <

55 tuổi và không có triệu chứng báo động

+ Siêu âm bụng hoặc CTscan bụng: để loại trừ những bệnh

lý đường mật và tụy

+ Xét nghiệm: tìm ký sinh trùng trong phân, máu ẩn trong phân, sinh hóa máu

C hẩn đoán xác định: theo Rome III

- Bênh nhân phải có ít nhất một triệu chứng sau đây:

+ Đầy bụng sau ăn.

+ Ăn mau no

4- Đau thượng vị

+ Nóng rát thượng vị

- Và không có bằng chứng về bệnh lý thực thể có thể giải thích các triệu chứng (bao gồm cả nội soi đường tiêu hóa trên), pó đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ở trên ít nhất trong vòng 3 tháng vói triệu chứng khỏi đầu ít nhất 6 tháng trước đó

- Thuốc chống trầm cảm hoặc giải lo âu: sử dụng trong trường họp triệu chúng kéo dài

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Functional gastrointestinal disorders The Washington manual of medical therapeutics 33rd edition; 2010.

2 Functional dyspepsia Current diagnosis & treatment: gastroenterology, hepatology, & endoscopy Second edition; 2012.

3 George F Functional bowel disorders Gastroenterology 2006; 130: 1480.

4 ' Kok Ann Gwee The Asia consensus on functional dyspepsia 2011:

dạ dày ruột và túi thừa Meckel.

II NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH

Hai nhóm nguyên nhân chính là nhiễm vi trùng Helicobacter pylori hoặc do sử dụng các thuốc NSAIDs, ức chế COX-2 và aspirin

III CHẨN ĐOÁN

1 T riệu chứng lâm sàng

- Đau thượng vị (8Q%-90%) Các triệu chúng rối loạn tiêu hóă: khó tiêu, đầy hơi, chưóng bụng, buồn nôn, chán ăn.Các triệu chửng báo động nguy hiểm: sụt cân, mau no, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu, ói kéo dài, có u vùng thượng vị và không đáp ứng giảm đau vói các thuốc kháng acid

- Khi bệnh chưa có biến chúng, khám lâm sàng không có bất thường, có thể ấn sâu đau thượng vị

Tìm kháng nguyên HP trong phân: độ nhạy 91% và độ đặc hiệu là 93%, thương được sử dụng trong trường họp đánh giá hiệu qụả điều trị diệt HP

Test hoi thờ tìm HP: là test xác định nhiễm HP chính xác nhất trong các test không xâm lấn vói độ nhạy và độ đặc hiệu là 95

742

Bệnh loét dạ dày-tá tràng 743

3 Chẩn đoán ph ân biệt

Rối loạn tiêu hóa chức năng, GERD không điển hình, viêm tụycấp, viêm túi mật.cấp, nhồi máu cơ tim vùng hoành,

IV ĐIỀU T R Ị

1 Điều trị loét dạ đày-tá tràng

ứ c chế tiết acid là thuốc chính điều trị loét dạ dày-tá tràng (8 tuần: loét tá tràng, 12 tuần: loét dạ dày)

Các thuốc ức chế berm proton (PPI) liều mỗi ngày trước ăn sáng ít nhất 30 phút: omeprazole 20 - 40mg, lansoprazole 30mg, dexlansoprazol 30 - 60mg, pantoprazole 40mg, esomeprazol 40mg, rabeprazole 20mg

- Các thuốc kháng thụ thể H2 liều mỗi ngày ranitidine 300mg, famotidine 40mg, nizatidine 300mg có thể 'chia 2 lần uống trước ăn sáng và tối ít nhất 30 phút (hoặc chỉ uống 1 lần trước ngủ tối)

- Thuốc khác: sucralfate (bảo vệ niêm mạc dạ dày l-4g/ngày trước 3 bữa ăn 1 giờ và khi đi ngủ), kháng acid (giúp giảm đau nhanh)

2 Điều trị diệt H.pylori

Phác đồ điều trị Tỷ lệ

hiêu quă (%)

Ghi chú

PPỈ (liều chuẩn) * 2/ngày 73-86 phác đồ thứ nhất.

2/ngày, hoặc Metronidazole Clarithromycin < 20%.

500mg *2 /

Uống trước ăn liên tục từ 10-

Phác ãồ 4 thuốc

PP1 (liều chuẩn)* 2, Uống

trước khi ăn 30p

uống trong lúc ăn và tối trước

khi ngủ, Liên tục từ 10-14 ngày

Levofloxacin

PPI * 2

Levofloxacin, 250mg*2 (nếu

uống trong 14 ngày)/500mg *

2 (uống trong 10 ngày)

6 0 -8 0 Thường được chọn như phác

đồ thứ hai, hoặc phác đồ cứu rỗi (rescue therapy)

83-98 Thường được chọn như phác

đồ thứ hai, phác đồ cứu rỗi nhưng có thể dùng như phác

đồ thứ nhất

Lưu ý: Nếu điều tri thất bại vói 2 phác đồ khác nhau -> cần định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp

- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia

Trên bệnh nhân dùng NSAIDs, ức chế COX-2 và aspirin:

Bệnh loét dạ dày-tá tràng 745

dùng PPI liều chuẩn 1 ỉần/ngày buổi sáng

Bệnh nhân có bệnh tim mạch dùng clopidogrel nên kết hợp vói Rabeprazole, pantoprazoỉe (không ức chế men C2P19)

- Tái khám mỗi 4 tuần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Washington Manual of Medical Therapeutics 2011, The 33rd Edition.

2 Current Medical Diagnosis and Treatment 2012, The 51st Edition.

VIÊM DẠ DẦY MẠN TÍNH

Bệnh dạ dày (gastropathy) có biểu hiện tổn thương niêm mạc dạ dày không do quá trình viêm.

Viêm dạ dày (gastritis): tổn thương niêm mạc dạ dày do tác động

của quá trình viêm

Trong thực hành lâm sàng, viêm dạ dày được chia thành 3 loại:

- Viêm trọt niêm mạc dạ dày/xuất huyết (erosive and/or hemorrhagic gasừitis)

Viêm dạ dày không trợt/không đặc hiệu (phân biệt qua mô bệnh học) [non-erosive, non specific gastritis]

- Viêm dạ dày do các nguyên nhân đặc biệt (specific types of gastritis)

Ngoài ra, có thể phân loại:

- Viêm dạ dày cấp: Tổn thương niêm mạc cấp tính (Thí dụ: viêm trợt niêm mạc dạ dày xuất huyết cấp) với hình ảnh mô bệnh học có sự thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân

- Viêm dạ dày mạn tính: Bệnh lý có diễn biến âm thầm, thường không triệu chứng/triệu chứng rối loạn tiêu hóa (dyspepsia) với hình ảnh mô bệnh học thấm nhập nhiều bạch cầu đơn nhân vạ tương bào

II NGUYÊN NHÂN

1 Do nhiễm khuẩn

- Nhiễm H.pyỉorì (nguyên nhân thường gặp nhất).

- Nhiễm Helicobacter heilmannịỉ.

- Viêm dạ dày mạn dạng mô hạt (Granulomatous gastritis) thường do nhiễm Mycobacterium, syphilis, histoplasmosis, mucormycosis, South American blastomycosis, anisakidosis

- Nhiễm ký sinh trùng: giun lươn (Strongyloỉdes species).

- Nhiêm virus (CMV and herpes virus infection)

746

Viêm dạ dày mạn tính 747

2 Không do nhiễm khuẩn

- Viêm DD tự miễn (Autoimmune gastritis) gây bệnh thiếu máu ác tính

- Do hóa chất (Chemical gastropathy) thường do trào ngược

mật, thuốc NSAIDS, Aspirin

- VDD do tăng u rê huyết

VDD dạng mô hạt (Bệnh Crohn, sarcoidosis, gastric lymphoma .)

- VDD dạng nhiễm lymphocyte (Lymphocytic gastritis)

- VDD trong bệnh tạo keo (collagenous gastritis)

- VDD tăng Eosinophile (Eosinophilic gastritis)

- VĐD do tia xạ (Radiation)

- VDD do thiếu máu nuôi (Ischemic gastritis)

- VDD phì đại (hypertrophic gastritis - Bệnh Menetrier)

- Giảm nhanh triệu chứng

- Kéo dài sự ổn định không triệu chúng của bệnh lý

- Điều trị nguyên nhân

2 Trước khi có kết quả chẩn đoán mô bệnh học

2.1 Điều trị triệu chứng

- Thuốc “Trung hòa acid” dạng không hấp thu (td, aluminum hoặc Mg hydroxide) 2 đến 4 viên uống sau ăn 1 giờ và 3 giờ

và trước khi ngủ

Thuốc ức chế thụ the H2: Famotidine 40mg hoặc Ranitidine

150mg, uống 2 lần/ngày-trước khi ăn, trong 8 tuần

- ứ c chế bơm proton (dùng liều chuẩn/ngày, uống trước khi

ăn sáng 30phút):

40mg

- Thuốc giảm co thắt cơ trơn (spasmaverin, trimebutin .)

- Thuốc điều hòa vận động dạ dày (nhóm domperidone .)

- Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (misoprostol, rebamipide ,)

Các phác đồ tiệt khuẩn H.pylorí:

+ Phác đồ 3 thuốc: dùng trong 10-14 ngày

PPI (liều chuẩn) + 2 kháng sinh (uống 2 lần trước khi ăn), trong 10-14 ngày

Amoxcilline 1000mg kết họp với

Clarithromycin 500mg hoặc

Tinidazole 500mg hoặc

Ị LevoPcxacin 250mg/500mg (Moxifloxacin 250mg)+ Phác*đồ 4 thuốc: dùng trong 10-14 ngày

“ Tripotassium dịcitrate Bisthmate 3Ọ0mg * 4 +

■ Metronidazole 250mg * 4 (Tinidazole 500mg * 2)+ Phác đồ nối tiếp:

■ PPI (liều chuẩn) * 2 + Amoxcilline 1000mg * 2, uống mong 5 ngày đầu và 5 ngày tiếp theo

■ PPI + Clarithromycin 500mg + Metronidazole

2.2 Điều trị nguyên nhân kh i có kết quả m ô bệnh học

2.2 ĩ Các trường hợp đặc biệt

VDD tự miễn

+ Cơ chế gây bệnh: kháng thể kháng tế bào thành -ỳ ức

chế bài tiét acid; và kháng thể kháng yếu tố nội tại -> kém hấp thu B 12; tăng gastrin máu

+ Chống chỉ định dùng thụốc ức chế tiết acid (nguy cơ gây

ung thư dạ dày)

500mg, uống 2 lần/ngày

Viêm dạ dày mạn tính 749

VDD mạn liên quan thuốc NSAIDS.

Bảng 1 Phân tầng nguy cơ ton thương n/m ống tiêu hóa do thuốc

NSAỈDS _ Nguy cơ cao

1 Tiền sử có loét DDTT và có biến chứng

2. Có > 2 yếu tố nguy CO'

Nguy cơ trung bình (có từ 1-2 yếu tố nguy cơ)

Không yếu tố nguy cơ nào kề trên _ r——

*Ghỉ chú: H pylori nêu được xác định dương tính cân phải điêu trị

tiệt trừ trước khi dùng thuốc

Bảng 2 Phân tầng nguy cơ và cách phổi hợp thuốc

- Nguy cơ tim

Naproxen + PPĨ/Miso

Trung bình NSAID+ PPI

Naproxen + PPI/Miso

Cao

ứ c chế COX2 + PPI/Miso

Tránh dùng NSAIDS/ức chế COX2

TẰ I LIỆU THAM KHẢO

1 Kenneth R McQuaid, MD Gastritis and Gastropathy in Current Medical Diagnosis 2010, 49 th edition, Mac Graw-Hill companies P.544-547.

lesions in Handbook of Gastroenterology 2005, 2nd edition, chapter 34,

3 John del Valle Peptic ulcer disease and related disoders in Harrison’s principles of Internal Medicine 2008, 17* Edition, vol II, 1870-1872.

7 5 0 PHÁO ĐÒ ĐỈÈU TRỊ 2 0 1 3 ,

Trong một nghiên cứu của Richter và Tổ chức quốc gia Gallup, Hoa Kỳ đã ước tính 25%-40% những người khỏe mạnh có biểu hiện

ợ nóng (heartburn), ít nhất 1 lần/tháng Khoảng 7 %-10% dân số có cùng triệu chứng trên mỗi ngày.

Trên hầu hết bệnh nhân bị GERD, cơ chế đề kháng tự nhiên của thực quản hạn chế tối đa tác dụng xấu của chất trào ngược từ dạ dày

Cơ chế bảo vệ nằy bao gồm: hoạt động của cơ vòng thực quản dưới (LES) và nhu động của thực quản Khi cơ chế này bị suy yếu GERD bắt đầu xuất hiện.

II CHẲN ĐOÁN

1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng của GERD có thể điển hình hoặc không điển hlnh Các triệu chúng điển hình: ợ nóng hoặc cảm giác nóng rát sau xưong ức, ợ chua/trớ.

Các triệu chứng ngoài thực quản: đau ngực không do bệnh lý tim Hen phế quản, viêm phổi thùy, viêm phổi hít, viêm họng tái phát, chứng bào mòn răng.

- Các thuốc có thể gây GERD do giảm co thắt cơ vòng TQ dưới/tổn thưong trực tiếp niêm mạc TQ: đồng vận beta adrenergic, đối vận alpha adrenergic, anticholinergic, ức chế kênh calci, Theophylline, Estrogen, chống trầm cảm ba vòng, Alendronate, Aspirin, muối sắt, NSAIDS, Potassium chloride, Tetracycline.

- Các thực phẩm và lối sống là những yếu tố thúc đẩy hoặc làm biểu hiện GERD nặng hon: cà phê, chocolate, bạc hà,

ioz rtìAL ĐO ĐỈEU TRỊ 2013

cồn, nước uống có gas (cola, p= 2,75), nước chanh, sốt cà, giấm; tăng cân quá mức, hút thuốc, ăn trước khi đi ngủ.

2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xạc định mức độ tổn thương niêm mạc thực quản cần được đánh giá qua nội soi (phấn loại Los Angeles) Đặc biệt trong trưòng họp có những triệu chứng “báo động”: nuốt khó, nuốt đau vùng hầu họng, sót cân, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu, tuổi cao, tiền sử gia đình có ngưòi mắc bệnh ung thư ống tiêu hóa trên.

Các xét nghiệm đôi khi cũng giúp ích cho chẩn đoán GERB Manometry thực quản và đo pH trong 24 giờ rất cần thiết trước khi chỉ định phẫu thuật.

- Khoảng 50% trường họp không thấy tổn thương qua nội soi.

- Sự trào ngược cũng thường xảy ra trên sản phụ.

-3 Biến chứng: Loét thực quản; hẹp thực quản; bệnh Barrett TQ; ung thư thực quản.

III ĐIỀU TRỊ

- Thay đổi loi sống: tránh dùng các thực phẩm và nước uống

có cồn, gas (xem phần những yếu tố thúc đẩy); tránh ăn trước khi ngủ 2 giờ; nằm đầu cao khi ngủ; cần chia nhỏ ra nhiều bữa ăn; không xiết hoặc mặc quần quá chật; ngưng hút thuốc lá và tránh tăng cân.

Kiểm soát tốt sự bài tiết/trung hòa acid bằng thuốc:

4 - Thuốc trung hòa acid giúp giảm nhanh triệu chứng, dùng ngắn ngày: uổng sau ăn 1 giò' và 3 giờ.

+ ứ c chế thụ thể ‘H2: có tác dụng tốt thể GERD nhẹ/trung bình: lviên * 2 uống trước khi ăn khoảng 15-30 phút + ứ c chế bơm proton: có chỉ định dùng trong GERD thể trung bình/nặng/có biển chứng; liều chuẩn 1 viên ưước khi ăn 30 phút, kéo dài trong 4 - 8 tuần Nếu không đáp ứng tăng liều gấp đòi, dùng trong 4 - 8 tuần Lưu ý việc dùng PPI có thể duy trì lâu dài và tùy theo yêu cầu cũa bệnh nhân Tuy nhiên, PPI có thể làm giảm hấp thu sắt,

Caỉci vitamin B12 vă magnesium mâu cần theo dõi vă điều trị bù trù khi cần thiết Trânh dùng phối hợp Omeprazole vói Cỉopidrogel do tâc dụng ức chế men CYP2C19 Gần đđy, có nhiềụ bâo câo PPI có thể gđy tăng sinh khuẩn, nhiễm Clostridium difficile khi dùng lđu dăi, liín tục > 5 năm.

- Điều trị ngoại khoa: chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại/theo yíu cầu BN không muốn dùnig thuốc lđu dăi Phương phâp: phẫu thuật tạo hình Nissen Biển chừng sau phẫu thuật (5%-20%): nuốt khó, đau ngực, HC ứ hoi, sa dạ dăy vă tiíu chảy do tổn thựong d,đy thần kinh X Tỷ lệ tử vong < 1% Khoảng-62% BN phải-dùng thuốc PPI sau phẫu thuật trung bình 10 năm.,

Bính trẳ ngươc không vỉím thưc quản (NERD)

Khoảng 5Ọ% BN cỏ triệu chúng trăo ngược điển hình như GERD nhưng không kỉm sự trăo ngược acid Điều trị như GERD Tuy nhiín, sự đâp ứng v ó i câc thuốc trung hòa/ức chế tiết acid kĩm,

có thể dùng thím thuốc chống trầm cảm 3 vòng để cải thiện triệu chứng.

IV DÌẺN TIẾN VĂ D ự H Ậ U '/ ^

Chiến thuật điều trị ỉă thay đổi lối sống tích cực vă giảm liều dần nhưng vẫn duy trì được sự cải thiện câc triệu chứng lđu dăi (2-3 thâng) Tỷ lệ tâi phât # 80% sau khi ngưng thuốc trín BN viím thực quản trăo ngược Khoảng 2% có biến chứng bệnh Barrett TQ sau 10 năm mắc bệnh, đặc biệt thường gặp trín BN > 50 tuổi; cần theo dõi định kỳ qua nội soi mỗi 6 thâng để phât hiện sởmi ung thư TQ.

TĂI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH.

1 John R Saltzman Gastroesophageal Reflux Disease in Current Diagnosis and Treatment 2012, international edition, p: 147-154.

2 DeVault RR., Castell DO updated guidelines for the duagnosis and treatment of Gastroesophageal reflux disease Am J Gastroenterol 2005; 1Ọ0:190-200.

_gẹnn r a o ngiPỢC quần, - dạ dăy 753

VIỀM L O Ể T T R ựC Đ Ạ I TRÀNG MẠN TÍNH

I ĐẠI CƯƠNG

.Viêm loét trực đại tràng mạn tính là tình trạng viêm, loét tự phát niêm mạc tại trực tràng (viêm loét trực tràng), tói góc lách (viếm loét

đại tràng trái), lan xa hon góc lách (viêm, loét đại tràng lan rộng),

bệnh diễn tiến kéo dài và dễ tái phát sau điều trị ■

Nguyên nhân không được biết Các yếu tố nghi ngờ bao gồm: môi trường, viêm nhiễm, di truyền, tự miễn và các yếu tố ký chủ, các chất trung gian viêm: Interleukin -1, factor (TMF-anpha), tiền sử gia đình, di.truyền, không hút thuốc lấ hoặc hút mà ngưng thuốc lá.

1 Tiền căn: Gia đình, ngưng thuốc lá, Aspirin, NSAIĐ, nhiễm trùng tái đi tái lại.

2 Lâm sàng

- Trực tràng —»Tiêu máu, nhầy, mủ, mót rặn.

- Đại tràng —», tiêu chảy +/-, máu, đau bụng, chuột rút, chán

ăn, nôn, buồn nôn, thiếu máu mạn, kịch phát: sốt, tiêu chảy máu liên tục, nhịp tim nhanh, toxic megalon: kịch phát UC+ dãn đại ưàng, khám bụng: tùy thuộc vị trí, mức độ.

3 Cận lâm sàng

- Nội soi trực, đại tràng, sinh thiết, X quang đại ưàng cản quang.

- Xét nghiệm khác: Perinucler antineutrophil cytoplasma (+), CTM, Ionvđồ, albumin.

- Biêu hiện ngoài ruột: cơ xương khớp, da, niêm mạc, măt, tim mậch, hô hấp, nội tiết

4, Biến chứng: Xuất huyết, đa polyp viêm, thủng, phình đại tràng nhiễm độc, nguy cơ ung thư.

5 Chẩn đoán phân biệt: lao ruột, viêm đại tràng do kháng sinh, viêm đại tràng collagen, viêm đại tràng nhiễm trùng, ung thư đại tràng, lymphoma ruột Viêm đại tràng thiếu máu, giả mạc, tia xạ, HC ruột kích thích, AIDS.

IV Đ IÈƯ TR Ị ^

1 Mục tiêụ: Điều trị tấn công, duy trì lựa chọn thuốc thích họp cho từng bệnh nhân, điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân, điều trị phẫu thuật đúng chỉ định, theo dõi và phát hiện biến chứng.

2 Theo dõi: nhẹ - trung bình, theo dõi ngoại trú.

3 Tấn công 4 - 6 tuần: đáp ứng lâm sang (đau bụng, tiêu máu ), cận lâm sàng (nội soi đại tràng).

4 Buy trì: Bệnh tái phát, tác dụng phụ thuốc, biến chúng có thể phẫu thuật (xuất huyết nặng, thủng, phình đại tràng nhiễm độc), dinh dưỡng, ung thư đại tràng.

758 PHẮC ĐÒ ĐiÈU TRỊ 2013

Lira đồ điều trị viêm loét trực đại tràng

V iẻm lo é t trư c tră n g

5 ASA lg truc trảng - : -► Tiép tục 1-2 tháng—»3 lẳn/1 tuần

V iêm lo é t d a i ừ ả n g ^ H y d ro c o ílso n e I0 0 m g * 2 , ĐâP CcBj T iế p tụ c s te ro id ,x é t d ù n g

n a n g cắ n tin h m e th y lp re rin isn lo n e 4 0 m g th io p u rin e

60mg/24giờ/4tuần, giảm liều dần 6-8tuằn, Hydrocotisone 100mg*2/24giờ, méthylprednisolone 40mg/24 giờ.

- Azathioprin (2-2,5m g/k g/n gay) 6M P (l-l,5 m g /k g /n g à y ) 6 - 8tuần; M ethrotrexate 25m g/tuàn; C yclosporin 2- 4m g/k g/n gày IV.

- Inflixim ab 5m g/k g truyền T M (w 0 ,2 ,6 ), duy trì 5- 10m g/kg/8tuần/46tuần.

6 Đ iề u tr ị ngoại k h oa: điều trị nội khoa thất bại, kịch phát, khó điều trị, nguy c ơ ung thư, xuất huyết nặng, thủng, phình đại tràng nhiễm độc.

B ệnh k éo dài và dễ tái phát K hoảng 20% phải cắt m ột phần/toàn

bộ đại tràng d o biến chứng xuất huyết, thủng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ailsá L Hart, Siew c Ng, “Inflammatory bowel disease” 2012.

2 MeReC Bulletin, “Inflammatory Bowel Disease” Volume 10, Number 12,1999

3 Sarvothàm Kirii, MD, “ Inflammatory Bowel Disease”, 2009.

4 Peter Laszlo Lakatos, “Prediction o f disease course in inflammatory bowel diseases”, World J Gastroenterol 2010 June 7; 16(21): 2589- 2590.

5 T Kuhbacher, UR Fölsch, “Practical guidelines for the treatment o f inflammatory bowel disease” World J Gastroenterol 2007 February 28; 13(8): 1149-1155.

- K hông có rối loạn về cấu trúc và sinh hóa.

- Đ ư ợ c gọ i dưới nhiều thuật ngữ khác nhau như hội chứng đại tràng kích thích, bệnh đại tràng co thắt, bệnh đại tràng chức

T uổi thường gặp: # 4 0 -6 0 tuổi.

3 N g u y ê n nhân v à sinh b ện h h ọ c: chưa rõ, c ó thể liên quan tới nhũng c ơ ch ế như bất thường vận động, tăng nhạy cảm củ a tạng, sau

n hiễm trùng ruột, hay sau đáp ứng của stress.

II CHẢN ĐOÁN

I Triệu chứng tại đường tiêu h óã: T iêu chuẩn R O M E m

- T riệu ch ứ n g đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng ít nhất 3

ngày m ỗi tháng trong 3 tháng qua, phối hợp v ó i 2 hoặc 3 các triệu chứng sau:

+ G iảm khi đi cầu.

+ • K ết họp vớ i thay đổi số lần đị cầu.

+ T hay đổi hình dạng phân.

Có > 2 triệu chứng sau đây:

+ Bất thường về số lần đi cầu (> 3 lần/ngày hoặc <3 ■ lần/tuần).

+ B ất thường về hình dạng phân (phân cứng lổn nhổn hay phân nhãò, lỏng, phân có nhầy).

+ Bất thường khi đi cầu: mót, rặn hay cảm giác không tống hết phân.

Hội chửng ruột kích thích 759

+ Đ ầy hơi hay cảm giác tức bụng 1

2. C ác triệu ch ứ n g n g o à i đ ư ờ n g tiêu h óa: Có thê gặp

Tiết niệu: tiểu khó, tiểu gấp.

- Phụ khoa: rối loạn kinh nguyệt .

- Cơ: đau cơ, đau lựng.

Thần kinh-cảm giác: nhức đầu, dị cảm , mất ngủ, rối loạn vị giác, trầm cảm

- T im mạch: m ệt m ỏi, hồi hộp, đau ngực, n óng bùng mặt,

- T hể hỗn họp (IB S -M ) T áo bón xen lẫn tiêu chảy.

T h ể không phân loại được: B ất thường phân không đủ đáp ứng các tiêu chuẩn trên.

4 C h ẩ n đ o á n p h â n b iệt: L oại trừ các nguyên nhân thực thể

- Phát hiện các triệu chứng báo động:

+ Triệu chứng m ới xảy ra ờ B N trên 5 0 tuổi.

+ Chán ặn, sụt cân nhiều, thiếu máu.

+ Sốt, tăng v s , tăng bạch cầu.

+ T iêu c ó đàm nhầy, máu, tiêu phân dẹt nhỏ.

+ T iềii sử gia đình có bị ung thư đại tràng.

5 C ận lâ m sà n g

- K hám lẩm sàng: K hám bụng, thăm trực tràng.

- X N : C ông thức máu, v s , đường huyết, các dấu ấn ung thư,

X N p h â n

" S iêu âm bụng, X quang đại tràng, nội soi đại trực tràng, các

k ỹ thuật chuyên sâu về chẩn đoăn hình ảnh

III Đ IỀ U T R Ị

V ì đây là m ột bệnh mạn tính nhưng lành tính, thường k hôn g có

di chứng hay tử vong, khôn g c ó p hư ọiig pháp điều trị luôn luôn hiệu quả, nên v iệ c điều trị cần phải có m ột ch iến lư ợc bao gồm:

1 T â m lý liệu p h á p : T ạo quan hệ tốt giữ ầ thầy thuốc và bệnh nhân

- B iết lắng nghe, trấn an bệnh nhân, nhận định và giải quyết những lo lắng phiền m uộn của bệnh nhân.

Giải thích tường tận v ề bệnh sinh và bệnh sử tự nhiên của bệnh: đây khôn g phải là bệnh c ó tổn thượng thực thể tại ruột,

và là m ột bệnh mạn tính đặc trưng b ởi những đợt có biểu hiện bệnh râm rộ và những đợt bệnh im lặng, không c ỏ triệu chứng.

- G iải thích ch o bệnh nhân biết v iệ c điều trị tập trung vẵo các triệu chứng nổi trội lắ biện pháp h ọp lý và hữu h iệu , và v iệc điều trị c ó thể không làm dứt hẳn triệu chứng nhưng sẽ cải thiện tốt hơn chất lượng cu ộc sống.

2 C h ế đ ộ ăn

Trong hội chứng ruột kích thích không cần thiết phải tiết ch ế khắt khe, tuy nhiên cũng nên tránh những thức ăn có thể gây ra hoặc làm năng thêm triệu chứng:

- Tránh những thức ăn không dung nạp hay gây tiêu chảy và đau bụng.

N ếu táo bón, cần uống nhiều n ư ớc, nên ăn th êm chất xơ , rau quả tươi hoặc dùng thêm chất cám , tránh ch ế độ ăn làm tăng táo bón như thức ăn khô, mắm, nhiều gia vị.

- Lưu ý m ột số thuốc làm tăng triệu chứng của bệnh.

N ên hoạt động thể lực, hạn ch ế n gồi nhiều m ột chỗ, tránh căng thẳng thần kinh.

3 T h u ố c: chủ yếu điều trị triệu chứng nổi bật

T huốc điều trị tiêu chảy: •

+ T huốc ch ổn g tiêu chảy: Im odium , D iarsed, Questran + T huốc bảo vệ n iê m ’ m ạc ruột: Sm ecta, A c ta p u lg ite,

B ism u th

+ V i khuẩn thaỹ thế: A ntibio, L acteol, Enterogerm ina.

- T huốc điều trị táo bón:không nến lạm dụng và dùng k éo dài: + T huốc trị táo bón tạọ k hối là các thuốc chừạ chất xơ, chất sợi từ hạt củ , q u ả , chất nhày như thạch rau câu, cám lúa mì: Igol, Equate, N o r m a co l L ư u ý những thuốc này thích h ợ p vớ i những n gư ờ i ít ăn rau, trái cây, nhựng không thích hợp v ớ i những người ít u ốn g nước + T huổc trị táo bón thẩm thấu: k éo nước vào lò n g rụột và

g iữ nước làm m ềm phân: L actu lose, Sorbitol, Forlax,

+ T huốc kích thích chức năng vận đ ộng bài tiết của ruột:

L ô hội, m uồng trâu, B isacod yl, p ic o su lfa t

- T huốc ch ốn g co thắt điều trị đau bụng và ch ư ớn g bụng: + T hu ốc kháng C holinergic: Atropin, B uscopan

+ T huốc chống co thắt h ư óng c ơ tron: Sapm averin,

m eteosp asm yl, B u sp a ta lin

N h óm thuốc triển vọn g m ớùtác dụng trên thụ th ể 5-H T: + T huốc đổi vận 5-HT: tác dụng trị tiêu chảy; A lo setro n , cilansetron.

+ T huốc đồng vận 5-H T tác dụng trị táo bón: Prucalopide,

Sốt, đáu hoặc tức ở lÁ bụng trên bên phải, gan to, ấn đau

V àn g da, v iêm phúc m ạc, tiếng cọ m àng tim h iếm gặp.

1.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1 3 1 H ìn h ả n h h ọ c

S iêu âm:

+ Sang thưong giậm âm, tròn hay bầu dục (đôi khi đa ổ).

+ Đ ịn h vị n goại b iên , gần b ao gan.

- CT:

* ■ S ang thưong giảm đậm độ, tròn, hoặc bầu dục, phần lớn

đ on đ ộc (đ ôi khi đa ổ).

* Cấu trúc bên trong không đ ồng nhất.

MRI: Ổ áp-xe c ó cường độ tín hiệu thấp ở T I và cư ờ ng độ tín hiệu cao ở T 2.

X ạ hình (radioisotope scanning): C ó hình ảnh giảm bắt xạ (fillin g d efect) ^

1 3 2 T h ừ n g h iệ m h u y ế t th a n h h ọ c : Trong trường hợp nghi n g ờ mà ban đâu c ó thử n gh iệm huyết thanh học âm tính, nên làm lại thử

n gh iệm huyết thanh h ọc trong 1 tuần.

7 6 2

Ấ p -x e g a n 763

1.4 Chọc hút ổ áp xe

- K hi chẩn đoán không chắc chắn hay ổ áp-xe sắp vỡ.

M ủ nâu sậm , không mùi Phần lớn tìm thấy A m ip ở thành áp-xe.

2 Chẩn đoán phân hiệt

B ện h của phổi, của túi mật.

1.1 Thuốc được chọn (drugs o f ch oice)

T inidazole 2 g uống m ỗi ngày X 3 ngày.

Hoặc: M etronidazole 75 0 m g uống 3 lần/ngày (hoặc 500m g

T M m ỗ i 6 giờ ) X 10 ngày.

C ộng với:

+ D iloxan id e furoate 500m g uống 3 lần/ngày X 10 ngày + Hoặc: Iodoquinol 650m g uống 3 lần/ngày X 21 ngấy; Ị;ị + H oặc: Parom om ycin 10m g/kg uống 3 lần/ngày X 7 ngày, !

+ Hoặc: Parom om ycin lO m g/kg uống 3 lần/ngày X 7 ngày.

1.3 Khắng sinh: Đưọ’c thêm vào khi có nhiễm vi trùng đồng thời.

2 Chỉ định chọc hút Ổ áp xe

- Á p -x e to (>5 đường kính) C ó thể dẫn lun tại chỗ bằng ống pigtail và bơm rửa m ỗi ngày.

- cần thiết loại trừ áp-xe do vi trùng sinh mủ, đặc biệt trong áp-xe gan đa 0

Thất bại đáp ứng về mặt- lâm sàng trong 3-5 ngày.

- Nguy cơ vỡ ổ áp xe.

- Ngăn ngừa vỡ 0 áp-xe gan thùy trái vào mang tim.

ĩ ĐẠI CƯƠNG

Áp-xe gan do vi trùng sinh mủ thường xảy ra sau nhiễm trùng trong bụng.

Thường là nhiễm nhiều loại vi khuẩn.

Escherichia coli thường gặp nhất khi nhiễm 1 loại vi khuẩn Streptococcus mileri là vi khuẩn hiếu khí thường gặp.

Siêu âm,' CT Scanning, MRI.

Đọng vị phóng xạ: Ồ áp-xe tăng bắt giữ Galium.

IV ĐIÊU TRỊ

1 Kháng sinh: Thường sử dụng Cephalosporin thế hệ thứ 3 (như Cefoperazone l-2g tĩnh mạch mỗi 12 giờ) và Metronidazole 500mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ

2 Chì đinh chọc húƯDần lưu áp xe

- ibường kính ổ áp-xe > 5cm hoặc đáp ứng chậm với kháng sinh.