Phác đồ điều trị Nội Khoa Bệnh Viện Chợ Rẫy

Giai đoạn hai: xảy ra từ vài phút đến nhiều giờ sau chấn thương mà nguyên nhân thường do máu tụ nội sọ, tràn máu tràn khí màng phổi, vỡ lách, giập gan, vỡ khung chậu hoặc đa thương gây n

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

2013 PHÀN NỘI KHOA

N H À X U Ấ T BẢ N Y H Ọ C

C h i n h á n h T h à n h ph ố H ồ c i i í M in h

2013

BAN BIÊN SOẠN

Chủ biên:

PGS.TS.BS Nguyễn Trường Sơn Giám đốc bệnh viện

Ban thường trưc:

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Khôi

PGS.TS.BS Lê Thị Anh Thư

PGS.TS.BS Lê Anh Thư

Trường khoa Nội Thần kinh

Phụ trách khoa Ngoại Thần kinh Trường khoa Sinh hóa

Trưởng khoa Hồi sức-PT Tim Trưởng khoa Huyết học Kiêm TK Ngoại Tiết niệu Trưởng khoa Kiểm soát NK Khoa Nội Cơ xưong khớp

TP NCKH thuộc TT ĐT&CĐT TPTT-KNLS thuộc TTĐT&CĐT

TP Đào tạo thuộc TT ĐT&CĐT Trưởng vẩn phòng TT ĐT&CĐT

2

MỤC LỤC

L ồ i n ó i đầu.' 11

HỒI SỨC GẮP CỨIJ 19

1 Cấp cứu chấn thương 20

2 Cấp cứu chấn thương bụng k ín 27

3 Chấn thương ngực 30

4 Tiếp cận chẩn đoán và điều trị choáng tại cấp cứu 34

5 Choáng nhiễm trùng 41

6 Choáng phản v ệ 46

7 Tiếp cận suy hô hấp tại cấp cứ u 50

8 Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (A R D S) 55

9 Rối loạn toan k iềm 62

10 Phân tích rối loạn toan kiềm dựa trên khí máu động m ạch 73

11 Tăng natri m áu 79

12 Hạ natri máu 73

13 Hạ kali máu 87

14 Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ICƯ 91

15 Ong đốt 99

16 .Điều trị rắn cắn 102

17 Cài đặt và điều chình các thông số máy thờ đối vói thở máy xâm lấn 108 18 Cai máy thờ ! 116

19 Xử trí chống máy th ờ 121

20 Viêm phổi liên quan đến thở m á y 126

NGỘ ĐỘ C 131

21 Chẩn đoán và xừ trí ngộ độc tại cấp cứu 132

2 2 Ngộ độc Methanol 136

23 Ngộ độc phospho hữu c ơ 140

24 Ngộ độc Acetaminophen 144

25 Ngộ độc barbiturate ' 150

26 Ngộ độc khí C O ! 153

Ngộ độc heroin 156

NHIỄM TRÙNG 159

27 S ố t 160

28 Bệnh sốt rét 163

13

29 số t rét ác tín h , 168

30 Sốt xuất huyết D engu e 173

31 Bệnh uốn v á n 178

32 Viêm màng não m ù 182

33 Bệnh ỉa o 186

34 Bệnh giang m a i 192

TIM MẠCH 7 199

35 N gất 200

36 Tăng huyết áp cấp c ứ u 205

37 Quy trình điều trị bệnh nhân tăng huyết áp : 212

38 Tăng áp động mạch p hổi 219

39 Choáng tim ! 225

40 Chèn ép tim cấp 227

41 Suy tim cấp và mạn 230

4 2 Suy nút xoang 241

43 Phù phổi cấp do tim 247

44 Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp 250

45 Viêm nội tâm mạc vi khuẩn 253

46 Viêm màng ngoài tim co thắt 256

47 Block nhĩ thất 259

48 Tâm phế mạn 265

49 Hở van 2 lá •■ 269

50 Bệnh cơ tim phì đ ạ i ' ! 273

51 Bệnh cơ dãn n ở 277

52 Bệnh cơ tỉm hạn ch ế 281

53 Bệnh cơ tim chu sinh 283

54 Bệnh van tim và thai k ỳ 288

55 Bệnh động mạch ngoại biên 296

56 Huyết khối tuyên tắc tĩnh mạch sâ u 306

57 Van tim nhân tạ o 308

58 Chỉ định đặt máy phá rung 314

59 Chì định đặt máy tạo nhịp ba buồng 317

TIM MẠCH CAN THIỆP ’ ” 319

60 Bệnh động mạch ngoại b iên 320

61 Bệnh động mạch thận 328

62 Cuồng n h ĩ 333!

63 Hẹp van động mạch phổi .336

64 Hội chứng Brugada 339

65 Hội chửng QT kéo dài 345

66 Nhịp nhanh kịch phát trên thất 349

67 Nhịp nhanh thất 354

68 Com đau thắt n g ụ c 359

69 Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 365

7 0 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lê n 372

71 Phình động mạch chù ngực 379

72 Phình động mạch chù bụng 383

73 Rung nhĩ i 387

C ơ XƯƠNG'KHỚP 393

7 4 Loãng xương 394

7 5 Thoái hóa khớp và cột số n g 401

76 Viêm khóp dạng thấp 407

77 Viêm cột sống dính khớp 416

78 Viêm khớp vảy n ến 423

7 9 Bệnh Gút (Gout) 429

80 Lupus ban đỏ hệ thống 436

81 Viêm đa cơ và viêm da c ơ 444

82 Xơ cứng bì toàn th ể 450

83 Bệnh S till , - - 4 5 5 84 Viêm khớp nhiễm khuẩn 461

85 Lao khóp và lao cột số n g 467

86 Đau thần kinh tọ a 473

TH ẬN 479

87 Hội chứng thận hư 480

88 Cơn đau quặn thận 487

89 Viêm thận lupus 492

90 Suy thận cấp 499

92 Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 1 516

93 Nhiễm trùng đường tiểu .521

94 Bệnh thận đái tháo đường 526

95 Tặng kali máu 533

96 Tăng calci m áu 538

97 Viêm phúc mạc trong thẩm phân phúc m ạc 544

THẬN NHÂN T Ạ O 7 1 - ! 551

98 Suy thận mạn giai đoạn c u ố i 552

99 Chạy thận nhân tạo cấp c ứ u 556

100 Lọc máu liên tục 562

101 Thiếu máu ờ bệnh nhân lọc m áu 566

1 0 2 Tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu 569

103 Nhũng nguyên tắc và kỹ thuật của điều trị thay huyết tương 574

NỘI TIẾT .7 581

104 Đái tháo đường 582

1 0 5 Đái tháo đường type 1 585

106 Đái tháo đường type 2 ! 592

1 0 7 Nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu máu trên bệnh nhân đái tháo đường ' 598

108 Hôn mê hạ đường huyết 605

109 Đái tháo đường thai k ỳ 609

110 Bệnh Basedow 613

111 Bướu nhân giáp 617

112 Suy giáp 621

113 Cường giáp trong thai kỳ 625

114 Cơn suy thượng thận cấp 628

1 1 5 Suy thùy trước tuyến y ê n 632

116 Đái tháo nhạt 636

117.11 tiết prolactin 641

H Ô H Ấ P I ! 645

118 Viêm phổi cộng đồng 646

119 Viêm phổi bệnh v iện " 651

1 2 0 Áp-xe phổi 657

121 Ho ra máu 662

122 Dãn phế quàn 666

123 Thuyên tắc phổi 671

124 Lao p h ổ i 677

1 2 5 Tràn dịch màng p h ổ i 682

126 Cơn hen phế quản ; 687

1 2 7 Hen phế quàn giai đoạn ổn định 692

128 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 697

16

129 Đợi cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 704

130 Ung thư phổi 709

131 Hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn 715

132 Thở máy không xâm lấn trong đợt cấp CO PD 719

TIÊU H Ó A , , 725

133 Đau bụng cấp 726

134 Rối loạn tiêu hóa chức năng 738

1 3 5 Bệnh loét dạ dày tá tràng : 742

136 Viêm dạ dày mạn tính 746

137 Bệnh trào ngược thực quàn-dạ dày 751

138 Viêm loét trực đại tràng 754

139 Hội chứng ruột kích thích 758

1 4 0 Áp-xe gan 762

141 X ơ gan 767

142 Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu 782

1 4 3 Bệnh gan do rượu 784

144 Viêm gan do th u ốc 787

145 Viêm gan tự m iễn 792

146 Viêm gan siêu vi A 797

147 Viêm gan siêu vi B mạn ■ 801

148 Viêm gan siêu vi c m ạn 807

149 Bệnh gan trên phụ nữ có thai 812

H U Y Ê T H Ộ C : ; 817

150 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (IT P) 818

151 Bệnh hemophilia 824

152 Suy tùy xương ! 830

153 Bệnh Thalassem ia 835

154 Bệnh thiếu máu thiếu sắt 840

1 5 5 Thiếu máu tán huyết miễn d ịch 845

156 Rối loạn chức năng tiểu c ầ u 849

1 5 7 Bệnh Vonwillebrand 853

1 5 8 Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 858

159 Đa hồng cầu nguyên phát 863

160 Bạch cầu cấp dòng tủy 866

161 Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở người lớ n 879

1 6 2 Bệnh đa u tủ y 881

17

163 Bệnh lymphoma H odgkin 887

164 Bệnh Lymphoma không Hodglcin 894

165 Hội chứng loạn sinh tù y 902

1 66 Tách bạch cầu 907

167 Hội chứng thực bào m áu 910

168 Điều chình rối loạn đông máu nội sinh và ngoại sin h 916

1 6 9 Đông máu nội mạch lan tỏa 919

170 Ghép tế bào gốc 923

171 Tăng độ nhớt máu và tắc mạch 929

172 Sử dụng máu và chế phẩm máu trên lâm san g 932

173 Xử trí các phản ứng do truyền máu và chế phẩm máu ; 938

174 Sừ dụng kháng sinh ở bệnh nhân sốt và giảm bach cầu hat 943

THẦN KINH ; 7 7 , 777 949

1 7 5 Nhức đầu 950

1 7 6 Migraine 965

177 Động kinh 970

1 7 8 Bệnh nhược c ơ 975

1 7 9 Bệnh xơ cứng rải rác từng đốm 981

180 Hôn m ê 7 7 986

181 Nhồi máu n ão ; 991

182 Xuất huyết n ã o 996

183 Chẩn đoán chết n ão 1000

1 8 4 Huyết khối tĩnh mạch n ã o 1004

185 Viêm đa rễ và dây thần kinh bán c ấ p 1008

- VẬT LÝ TRỊ LIỆU 7 1013

186 Đau lưng 1014

187 Co cứng c ơ 1021

PHỎNG XẠ HẠT N H ÂN 1023

1 8 8 Bướu giáp đơn thuần 1024

189 Chẩn đoán và điều trị hội chứng cường giáp bằng dược chất phóng xạN al (I-131) 7.7 7 ; 1031

190 Ung thu tuyến giáp thể biệt h óa 1036

DINH D Ư Ỡ N G 1043

191 Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan 1044

192.Suy dinh dưỡng ; 5 1048

18

HỒI SỨC CẤP CỨU

CẲP c ử u CHẤN THƯƠNG

I ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi

từ 1-44 tuổi trên thế giới Năm 2000, có hớn 5 triệu ngưòi chết vì

chấn thương trên thế giới, gánh nặng hậu quà của chấn thương chiếm

12% trong tổng số chi phí của ngành y tế, trong đó, tai nạn giao thông mỗi năm làm 1 triệu người chết và khoảng 20-50 triệu ngưòi

bị thương Khoảng 90% chấn thương là do tai nạn giao thông ở các

nước đang phát triển và con số này tiếp tục tăng lên Ước tính đến năm 2020, cứ 10 người chết thì có 1 người do chấn thương Chi phí cho chăm sóc chấn thương trên toàn cầu khoảng 500 tỉ đô la Mỹ mỗi năm Ở Việt Nam, theo số liệu của ủ y ban An toàn Giao thông Quốc gia, cứ mỗi năm, có khoảng 11.000 người chết và 46.000 người bị thương do tai nạn giao thông, chưa kể những loại chấn thương do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các loại tệ nạn đâm chém nhau ngày càng tăng ở các đô thị lớn

Tử vong do chấn thương thường có 3 giai đoạn:

Giai đoạn đầu: xảý ra trong vài giây đến và phút đầu sau chấn thương thường do tình trạng ngưng hô hấp hậu quả của chấn thương não nặng, chấn thương cột sống cỗ, ngực, vỡ tim, vỡ động mạch chủ hay mạch máu lớn Rất ít bệnh nhân thuộc dạng này được cứu sống

Giai đoạn hai: xảy ra từ vài phút đến nhiều giờ sau chấn thương mà nguyên nhân thường do máu tụ nội sọ, tràn máu tràn khí màng phổi, vỡ lách, giập gan, vỡ khung chậu hoặc

đa thương gây n á t nhiều máu Đây là những tổn thương có thể điều trị được nếu tranh thủ được thòi gian vàng trong cấp cứu (Golden hours) bằng cách đánh giá nhanh, hồi sức đúng mức và kịp thòi

- Giai đoạn 3: xảy ra nhiều ngày đến nhiều tuần sau chấn thương mà nguyên nhân thường do nhiễm trùng, suy đa cơ quan

20

cấp cửu chần thinyng 21

Sự thành công hay thất bại trong cấp cửu chấn thương tùy vào khả năng tiếp cận nạn nhân sớm, phương tiện, hướng dẫn đầy đủ, hệ thống cấp cứu tại hiện trường, cấp cứu chuyển viện, cấp cứu tại bệnh viện và khả năng xử trí các tổn thương bằng phẫu thuật hoặc thủ thuật của các bệnh viện Sau khi điều trị thành công, nạn nhân cần được điều trị tâm ỉý và phục hồi chức năng, điều trị những chấn thường tâm lý sau chấn thương (Post traumatic stress disorder) để ừả

1.1 Tại hiện trường; cần đánh giá nhanh số lượng nạn nhân, loại

tổn thương để có báo cáo ban đầu về trung tâm chỉ huy hay bệnh viên để có thể điều động tiếp theo nhân lực, phương tiện, trang thiết

bị đến hiện trường đồng thời chuẩn bị tại khoa cấp cửu để tiếp nhận bệnh nhân cũng như kêu gọi sự trợ giúp

Trong trường hợp chỉ có một vài nạn nhân, cần đưa nạn nhân ra khỏi hiện trường đến nơi an toàn để tiến hành cấp cứu Sau đó, tiến hành chọn khu vực an toàn tại hiện trường để tiến hành cấp cúư

1.2 Trìage: Tiến hành Triage tại hiện trường trên nguyên tẳc uư tiên

cho những trường họp có khả năng cứu sống nhất Trong trường họp

số lượng nạn nhân nhiều, ứng dụng phương pháp phân loại đơn giản

và điều trị sớm (START: Simple triage and rapid treatment) bằng việc đánh giá 3 yếu tố: Hô háp, tuần hoàn và tri giác

1.3 S ơ cứu: Theo nguyên tắc: A (Cervical spine), B, c , D, E sau đó

tiến hành điều trị cơ bản nhằm duy trì chức năng sống và tránh tổn thương thứ phát trên đường vận chuyển, c ầ n cố định cột sống cổ cho

22 PHÁC ĐÒ ĐIỀU TRỊ 2013

các bệnh nhân nghi ngờ hoặc không loại trừ được chấn thương cột sống cổ

1.4 Trên đường vện chuyển: Sau khi đánh giá ban đầu tổn thương,

sơ cứu sẽ tiến hành vận chuyển theo nguyên tắc ưu tiên, c ần chuyển bệnh nhân đến nơi gần nhất có khả năng xử trí thương tổn Trên đường vận chuyển, cần bảo đảm đường thở, tuần hoàn, cổ'định xương gãy và dùng thuốc an thần, giảm đau

1.5 Tại bệnh viện: c ần tiến hành đánh giá lại toàn diện bệnh nhân

bằng cách khai thác cơ chế chấn thương: Thời gian, địa điểm, cơ chế, vấn đề than phiền chính của bệnh nhân và những diễn biến từ khi tai nạn đển khi tiếp nhận

2 Đánh giá lại và khám toàn diện (Secondary survey)

2.1 C ơ ch ế chấn thương: Khai thác cơ chế chấn thương giúp:

- Tiên đoán những tổn thương

Tai nạn với phụ nữ có thai

2.2 K hai thác tiền sửầ: Theo các chữ viết tắt AMPLE:

A: Allergy: Tiền căn dị ứng

M: Medications: Các thuốc đang dùng

P; Past history: Tiền sử bệnh lý

L: Last meal: Bữa ăn uống cuối cùng, kinh cuối

E: Event or enviroment: Sự kiện hoặc môi trường xảy ra

2.3 Khám lâm sàng: Khám từ đầu đến ngón chân (Head to toe

examinaton)

Đầu mặt cổ: Đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân và theo dõi bằng thang điểm Glasgow (Glasgow coma score scale), đánh giá vết thưong đầu xem có vết thương sọ não hở hay không, đánh giá dấu yếu liệt, thay đổi cảm giác da, rối

loạn cơ vòng, c ầ n chú ý đánh giá khả năng chẩn thương cột sống cổ kèm nhất là với các bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng.

tử và so sánh hai bên Khám các dây thần kinh sọ và xem xét

có chảy dịch não tủy hay không

Sự thay đổi thang điểm Glasgow quan trọng hơn trị số Glasgow tại một thời điểm đánh giá c ần đặt nội khí quàn để bảo vệ đường thở khi Glasgow < 9 điểm và cố định cột sống cổ

Ngực, bụng: Quan sát chảy máu ngoài, khám xét chày máu trong các khoang màng phổi, màng tim hay chảy máu trong

ổ bụng Đánh giá nhanh tình trạng suy hô hấp hoặc choáng

để xử trí kịp thời, sẵn sàng chuyển bệnh nhân vào phòng mổ fe trong những trường hợp khẩn cấp như vết thương tim, vết l

thương thấu ngực gây tràn máu màng ngoài tim, tràn máụmàng phổi hoặc tổn thương các mạch máu lớn Siêu âmbụng cấp cứu và X quang ngực thường quy cho chẩn đoán

- Vùng chậu và tầng sinh môn: cần khám toàn thân để phát hiện các tổn thương vùng chậu và tầng sinh môn, những dấu hiệu tụ máu, đứt cơ vòng, tổn thương niệu đạo, cơ quan sinh dục ngoài

- Tứ chi: Khám để tìm những vị trí gãy xương và các bịến chứng mạch máu, thần kinh nếu có

Đuịờng huyết ở những bệnh nhân mê

- X quang phổi cần thực hiện trừ khi có bằng chứng ỉoại trừ chấn thương ở ngực

X quang cột sống cổ có thể làm thường quy hoặc khi nghi ngờ có tổn thương vùng cổ

X quang khung chậu được thực hiện thường quy ở một số nước

- Siêu âm bụng: Đánh giá nhanh tình trạng dịch tự do trong ổ bụng, trong màng phổi, màng tim (FAST: Focussed assesment with sonography for trauma) cần thực hiện trong những trưòng hợp nghi ngờ có chấn thương bụng kín Siêu

âm ngoài việc tìm có dịch tự do trong ổ bụng hay không còn giúp tìm tổn thương tạng đặc trong một số trường hợp Tuy nhiên, nếu không tìm ra tồn thương tạng và tình trạng huyết động bệnh nhân ổ định, cần chụp CT Scan bụng có mở cửa

sổ hơi để tìm những tổn thương tạng đặc, tạng rỗng và cả những thương tổn mạch máu lớn

CT Scan đặc biệt là chụp MSCT giúp tránh bỏ sót tổn thương trong những trường hợp chấn thương nặng, đa thương hoặc choáng chấn thương

Thử thai được xem là một xét nghiệm thường quy đối vói phụ nữ

độ tuổi mang thai ở các.nước phát triển Tổng phân tích nước tiểu trong những trường ,hợp chấn thương bụng

Đối vói phụ nữ có thai, dùng siêu âm và cộng hưởng từ M RI để chẩn đoán tổn thương.

III ĐIỀU T R Ị BAN ĐẦU

Oxy: Có thể cho bệnh nhân thở oxy qua sond mũi hoặc qua mask nếu không có chống chỉ định Việc cung cấp oxy giúp hạn chế tình trạng thiếu oxy mô dó mất máu giảm lưu lượng tuần hoàn, do đau

- Dịch truyền: Việc thực hiện đường truyền là cần thiết nhất là trong những trường hợp nặng, đa thương, c ầ n sử dụng kim lớn (18 G) ở đường truyền ngoại biên và sử dụng dung dịch ban đầu là Ringer lactate hoặc một loại dung dịch tinh thể khác thay thế Trong xu hướng ngày nay, sử dụng dung dịch tinh thể cân bằng và dung dịch keo cân bằng Đường truyền trung tâm nên thực hiện khi bệnh nhân choáng và cần phải

bù một lượng dịch lớn nhưng không nên để mất nhiều thòi

Giảm đau: cần dùng các biện pháp giảm đau tích cực, có thể dùng các loại giảm đau không steroid trong những trường họp nhẹ hoặc trung bình và nên dùng nhóm Morphin trong những trường hợp đau nhiều và đường dùng im tiên là đường tĩnh mạch

Kháng sinh: Kháng sinh dùng để dự phòng nhiễm trùng trong trường họp vết thương lớn, phức tạp, có dị vật

SAT: Nên dùng trong phần lớn các trường hợp

IV XỬ LÝ NGOẠI KHOA VÀ PHỤC H Ồ Ĩ CHỨC NĂNG

Tùy thuộc vào tổn thương, cần phối hợp với các chuyên khoa để điều trị triệt để tổn thương Sau đó, tiến hành vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu và phục hồi chức năng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 American College o f Surgeons (2008)-ĩnitial assessment and management.

■ cấp cứu ehắn thircyng 25

« u->^ m icu i HI 20113

2 Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, pp.02 - 24, American College o f Surgeons, USA.

3 Anthony F.T.Brown & Michael D.Cadogan (2006) - Multiple Injuries

- Emergency Medicine, 5th Edition, pp 206 - 209 ->■ Hodder Arnold - Hacchette Livre UK, London.

4 Peter Cameron - Gerard O’ Reilly - Trauma Overview (2009) - Peter Cameron - Gorge Jelinek - Anne Maree Kelly - Lindsay Murray - Anthony F.T.Brown - Textbook of Adult Emergency Medicine - 3rd Edition - pp 68 - 74.

CẮP c ứ u CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

I ĐẠI CƯƠNG

Trong thời kỳ hiện nay, nguyên nhân của chấn thương bụng kín thường nhiều là do tai nạn giao thông (50%-70%), và I các nguyên nhân khác baó gồm: đả thương, bị rơi từ trên cao, tai nạn sinh hoạt Các tạng thường bị tổn thương theo thứ tự là lách, gan, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, cơ hoành, tụy

C hẩn đ oán chấn thương bụng kín: thường khó khăn do

1 Bị các tổn thương phổi hợp làm lạc hướng

2 Tri giác bị' thay đổi do chấn thương sọ não, say rượu, quá liều chất gây nghiện

II CHẨN ĐOÁN

1 L âm sàng

- Khi thăm khám và xử trí ban đầu phải theo thứ tự A-B-C

- Dấu hiệu gợi ý:

+ Trầy xướt bầm tím vùng ngực dưới (các xương sườn cuối), vùng bụng

+ Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm

+ Đau bụng, phản ứng thành bụng (+)

+ Dấu bầm máu vùng hông lưng (Dấu Grey Tumer) do tụ máu sau phúc mạc

+ Tiểu máu do chấn thương thận

+ Tiểu khó phối hợp tiểu máu, hay bí tiểu có thể vỡ bàng quang

+ Dấu hiệu gãy khung chậu, có thể chấn thương niệu đạo kèm theo.

2 C ận lâm sàng

2.1 Cận làm sàng thường quỵ trong chấn thương bụng

- Công thức máu, GS, FT, APTT, fibrinogen

- Nêu nghi ngờ có thể thử nồng độ rượu máu, chất gây nghiện

2.2 Cận lâm sàng chấn đoán

- Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (Diagnotic peritoneal lavage): hiện nay ít làm

FAST (Focus Assesment with Sonografy for Trauma)

FAST là khám nghiệm siêu âm tại giường cho tất cả các bệnh nhân chấn thướng bụng kín, mục đích là xác định có dịch tự do ổ bụng hay dịch màng phổi, dịch trong xoang màng tim (trong chấn thương dịch có nghĩa là máu)

Chi từ 30ml máu là có thể xác định bằng FAST Tuy nhiên

độ chính xác của FAST phụ thuộc vào người làm

CT Scan bụng: là tieu chuẩn vàng để chẩn đoán chấn thương bụng kín

X quang bụng đứng: có giá trị chẩn đoán vỡ tạng rông, vỡ cơ hoành

III THÁI Đ ộ CHẨN ĐOÁN VÀ x ử T R Í CẨP c ứ u

Đánh giá và hồi sửc theo các bước A.-B-C

Can thiệp phẫu thuật ngay nếu:

2 Huyết động tương đối ổn định (truyền < 2.000ml dịch để duy trì huyết động ổn) thì chụp CT Scan bụng, nếu có tổn thương thì xử trí tùy thuộc vào tổn thương, nếu CT Scan bụng bình thường thì đánh giá lại tổn thương tại các vùng khác.

3 Nếu huyết động không ổn định (phải truyền > 2.000ml

để duy trì huyết động ổn định) xem xét chỉ định mổ cấpcứu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Đình Hối Chấn thương và vết thương bụng, bệnh học ngoại tiêu hóa của Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 2003:27-35

2 ACEM Polycy on Credentially for ED ultrasonography:Traumaexamination andsuspected AAA

3 http://acem.org.au/media/policies_and_-

guideIines/P22_Credentialỉing_for_ED_Ultrasonography.pdf update July 2006 Accessed August 2007

4 Focused Assessment with Sonography for ưauma (FAST)http://www.trauma.0rg/Index.php/main/article/214/update july2006.Accessed August 2007

5 GarryJ.Wike Abdominal trauma, text book of adult emergency medicine 2007:124 130

Qẳp eửu chần thirơng bọng kín 29

CHẤN THƯƠNG NGỰC

ỉ ĐẠI CƯƠNG

Chẩn thương ngực đứng hàng thứ 3 sau chấn thương đầu và chi Hầu hết là do tai nạn giao thông, ở nước ta chủ yếu do xe máy, ngoài ra còn có thể do tai nạn xe hơi, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt Chấn thương thành ngực ià loại thương tổn thường gặp của chấn thương ngực Khoảng 85% bệnh nhân chấn thương ngực được điều trị bảo tồn, chỉ 15% phải can thiệp phẫu thuật Trong số đó, hơn một nửa là chết trước nhập viện, c ấ p cứu trước khi vào viện hiệu quả sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong khi vào viện Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực, v ế t thương thấu ngực cung là một cấp cứu thường gặp

II CHẨN ĐOÁN

1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và kết họp các cận lâm sàng để đưa ra hướng chẩn đoán và xử trí tốt nhất cho bệnh nhân, nhằm đem ỉại hiệu quả của hổi sớc cấp cứu

Bệnh sử: Cơ chế chấn thương: trực tiếp hay gián tiếp Nguyên nhân

và thòi gian chấn thương Các thương tổn đi kèm

Lâm sàng:

Nhìn: kiểm tra vị trí vết trầy xước, vết bầm Cử động hô hẩp

của lồng ngực tăng hoặc giảm Các vật thể còn lại trên ngực lưng bệnh nhân Các dấu hiệu của thiếu ôxy như S p 0 2 giảm, môi tím, bứt rứt, vật vã Có thể ho ra máu kèm theo

Sờ: Tìm điểm đau trên lồng ngực, dấu tràn khí dưới da vùng

ngực lưng có thể ở cổ, bụng Sự mất liên tục của xương

sườn, xương đòn và xương bả vai .Hạn chế vận động hoặc vận động quá mức các khớp, biến dạng khớp

Gô: âm đục của tràn máu màng phổi, âm vang của tràn khí

màng phổi

- Nghe: nghe tiếng rì rào phế nang giảm hoặc mất của một

hoặc hai bên trong tràn máu, ran ẩm hoặc rít cũng có thể gặp-

30

Chần thtnrng ngực 31

Cần chú ý hội chúng chèn ép tim cấp: tĩnh mạch cẻ nổi, huyết áp tụt và tiếng tim xa xãm (tam chửng Beck), mạch nghịch, dấu hiệu kussmaul

Cận lâm sàng: Tiến hành làm công thức máu, khí máu động mạch

đê hô trợ cho quá trình điêu trị Ngoài ra, các chẩn đoán về hình ảnh học đặc biệt rẩt có giá trị trong chấn thương ngực

X-quang ngực: được tiến hành thường quy Dựa vào đây,

thấy hình ảnh tổn thương mô mềm thành ngực, tràn khí dưói

da, gãy xương sườn, xương đòn và xương bả vai Tràn khí, máu màng phổi Hình ảnh dập nhu mô phổi Trung thất dãn rộng, lệch khí quản, tràn khí trung thất Bóng tim to, là dấu hiệu gián tiếp hướng đến có tổn thương tim

Siêu âm: siêu âm tim kết hợp siêu âm bụng phát hiện mức độ

dịch màng phổi hai bên, dịch màng tim, có dấu chèn ép tim cấp hay không Hướng dẫn chọc dò màng phổi, màng tim

C T Scan ngực: nên được tiến hành nhưng không phải lúc

nào cũng cần thiết Dựa vào huyết động học và thương tổn phối hợp trên bệnh nhân mà có chỉ định họp lý Qua hình ảnh CT Scan ngực sẽ thấy rõ thương tổn còn nghi ngờ trên phim X-quang và siêu âm Ngoài ra, có thể tiến hành chụp động mạch chù, chụp MRI

2 Chẩn đoán nguyên nhân

Chấn thương ngực kín: Trực tiếp do vật tù đập vào Gián

tiếp do lồng ngực bị đè ép giữa hai vật Ngoài ra, còn có thể

do lực của sóng âm

cọc sắt của công trình xây dựng Ngoài ra, còn có thể do đạn bắn, mảnh hỏa khí

3 Chẩn đoán phân biệt

Triệu chứng khó thở, tím môi, cần chú ý đến bệnh cảnh khác như chấn thương hàm mặt gây tắc nghẽn hô hấp trên hoặc chấn thương cột sống cổ Triệu chứng cử động hô hấp thay đổi có thể bị ảnh hưởng do chân thương bụng chậu hoặc sọ não

n i ĐIỀU T R Ị

1 M ục tiêu điều tri

Đưa bệnh nhân trờ lại trạng thái ổn định về sinh lý hô hấp và tuần hoàn

1, Điều trị hỗ trợ : c ầ n tiến hành cấp cứu theo trình tự ABCDE:

A(Airways)- B(Breathing)- C(Cardiac circulation)- D(Disability)- E(Exposure)

3 Điều trị đặc hiệu: Tùy theo từng loại thương tổn có hướng xử trí riêng ị

_ 1 Bảng: Các thương tổn đe dọa tính mạng

Tràn khí màng phổi áp lực Dẫn lưu màng phối

Tràn máu màng phổi lượng nhiều Dẩn lưu màng phổi, phẫu thuật

Tổn thương ĐMC ngực xuống Phẫu thuật

Mảng sườn di dộng với giập phổi

nặng

Đặt NKQ, kiểm soát đau, hạn chế dịch truyền

Vỡ khí phế quản Nội soi phế quản, phẫu thuật.Chấn thương cơ hoành gây thoát

vị cơ hoành

Phẫu thuật

IV TH EO DÕI VÀ TÁ I KHÁM

Đối với bệnh nhận cho xuất viện tại cấp cứu cần:

Tái khám sau 01 tuần

Tái khám ngay khi có các dấu hiệu: sốt kéo dài, chóng mặt, khó thờ, đau tức ngực, nhiễm trùng vết thương, ho ra máu, ói

ra máu, tụt huyết áp

V PHÁC ĐỜ HƯỞNG X Ử T R Í CHẤN THƯ ƠNG N G ự C TẠI CẤP CỬU

Chấn thương ngực - vết thương

thấu ngực

C ác th ư ơ n g tổn khác: C ác tỈOTơỉỉg tểit tìe d ọa tỉn h m ạng: C ác th ư ơ n g tển khác:

- Trản khí, máu mảng phổi - Tràn khỉ mảng phoi áp lực - Chẩn thuong phần mỉm lượng it, vừa.,

- Tràn máu màng phổi lượng nhiều.

thành ngực.

- Chấnlhuong thanh, khi

- Chèn ép tím. - vết thương phần mềm quản, thực quản, cơ hoành thỉnh ngực.

- Gãy xưong sườn, dập phẻi. - Tẳn thưcmg BMC ngực xuống. - Gây xương đòn.

- Chấn thương tim, mạch - Mảng sườn di dộng với dập phổi nặng. -Gãy xương bà vai.

- Tiến hành can thiệp phiu thuật/ thủ thuật.

■ Hồi sức nội khoa tích cực Xuất viện

TÀI LIỆU KHAM KHẢO

1 Phạm Thọ Tuấn Anh (2011), "Chấn thương ngực", Hồi Sức cấp Cứu Chống độc đại cương, TP.HCM, NXB Y học Tr.28 - 35

2 Nguyễn Thế Hiệp (2008), "Chấn thương ngực", Điều trị ngoại khoa Lông Ngực- Tim Mạch, TP.HCM, NXB Y Học Tr 1 - Ị8 '

3 Malcolm V.B, David P.M, Stephen C.Y (2007), "Thoracic Trauma", Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, USA, Saunders

4 Stephen B.D, Carla V (2006), "Trauma", Emergency Medicine, USA, Landes Bioscience pp.426 - 435

5 Wintermark M, Schnyder p (2006),”Multídetector-Row CT of Chest Trauma", Multidetector-Row CT of the Thorax, USA, Springer pp.409 - 419

TIÉP CẶN CHÂN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TẠI CÁI» c ứ u

Phân loại: T lường chia lằm 4 oại:

Choáng tim Choáng giăm

thế tích

Choáng phân

hố dịch

Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớnGiảm co bóp cơ

Nhiễm hùng Phản vệ Vỉếm tụy cấp Thần kinhSuy tuyến thượng thận cấp

Thuyên tắc phôi Tràn khí màng phổi

Hẹp động mạch chủ

n CHẲN ĐOÁN CHOÁNG

Điểm chung tất cả các loại choáng là tình trạng suy vi tuần hoàn diễn tiến đến rối loạn chức năng màng tế bào, rối loạn chuyển hóa tế bào và chết tế bào, tổn thương đa cơ quan không hồi phục

Chẩn đoán choáng dựa vào lâm sàng Vì vậy, việc khai thác bệnh

sử và thăm khám để phát hiện, chẩn đoán choáng sóm và can thiệp điều trị kịp thời rất quan trọng tại Cấp cứu

34

Tiép cận chần đoán và điều trị choáng tại cắp cửu 35

Bệnh sử

Triệu chững gợi ý nguyên nhân: đau

ngực, khó thờ, xuất huyết, sốt, nôn ói,

đau bụng, tiêu cháy, chấn thương

Than phiền chỉnh gần đây

Các thuốc đang hoặc mái sử dụng

Tiền căn: các bệnh iý truớc, dị ứng

Thực thễ Nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, da lạnh

Hạ HA hoặc HA kẹp ( hiệu áp < 20mmHg) Roi loạn tri giác

Thiểu niệu Phục hải da > 2 giây, tim môi, đầu chi Thờ nhanh, khó thờ

Xét nghiệm CTM, dông máu, chúc năng gan, thận, men tim, lon đồ

Cấy máu hoặc dịch + kháng sinh dô, procalcitonin, CRP

Khi mâu dộng mạch, lactate

ECG, Xquang ngực thẳng, siêu âm tim, siêu âm bụng

Tầm soát một số độc chất

Gợi ý nguyên nhân Đánh g iá, theo dõi chức năng các cơ quan

ĐIÈUTRỊ

Mục tiêu

- Cái thiện cung luợng tim và ttrói

máu mô (dựa vào huyết ảp, luợng

nước tiếu, tri giác, tưới máu cơ quan

ngoại biên)

- Cải thiện tình trạng oxy hóa máu.

- Biểu trị nguyên nhân.

- Điều trị các rói loạn chuyên hóa

Điều trị chung -Đảm bào đuòng thờ thông thoáng Đặt NKQ khi có chi định

- Cung cấp oxy qua cannula hay qua mask, -Nằm dầu ngang.

-Cầm máu nếu đang chảy máu Giám dau trung ương (Morphine, Petbiđine ) trong choảng chấn thưong -Nhanh chóng thiết lộp 2 dường truyền ổn định với kim lón -Truyện nhanh 20ml/kg/15-30 ph dung dịch điẹn giãi (Rinier’s lactate or normal saline) dối với tất ca các loại sốc, trừ soc tim.

-Monotor theo dõi nhịp tim, SpC >2 -Đặt c v c đo và theo dõi CVP, sonde tiêu, Tube levine

- Dùng vận mạch theo nguyên nhân choáng khi có chi

5- 20 pg/kg/phủt *H* ++ + TăngNoraderaline ( 0 |, pi) 0,02-3

ng/kg/phút -H" +-TT Adrenaline (a,P) 0,01-0,1

-pg/kg/phút ■ +■!■ H- -H-H- -H- TăngDobutamin(Pi, <I| ớ liều lớn)

Lập lại bolus Dùng vận 1.Truyền máu nếu Duy trì

Naòl 0,9% hoặc mạch HCT < 30% thuốc vận

Acetate Ringer ít Noradrenaline 2 Dobutamin nếu mach

I

£

% s

X

oộoẼm-cH

.2

MỌw

Qs

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 TS BS Trương Ngọc Hài, Choáng, Bài giảng Hồi sức cấp cửu nội khoa.

2 Cardiogenic shock, Simon Topalian, Crit Care Med 2008 Vol 36, No

5 The Washington Manual of critical care 2nd ed 2012, Management of shock, pOl- 27

CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

L CẮC ĐẠI CƯƠ NG '

1 Hội chứng đáp ửng vỉêm liệ thống

Khi bệnh nhân có ít nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau:

Sốt (nhiệt độ > 38°C), hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ < 36°C) Thở nhanh (> 20 lần/phút), hoặc PaC 02 < 32mmHg, hoặc cần phải thở máy

3 Choáng nhiễm trừ ng

Nhiễm trùng huyết có tụt huỵết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg, hoặc giảm 4QmmHg so với huyết áp bình thường trước đó, huyết áp động mạch trung bình < 70mmHg) ít nhất 1 giờ dù đã bù đủ dịch Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu > 90mmHg, hoặc huyết áp động mạch trang bình > 70mmHg

H CHẨN ĐOÁN

i Bệnh sử và khám lâm sàngs để xác định

Ổ nhiễm trùng; viêm phổi là nguyên nhân thường gặp, rồi đến nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng tiết niệu và các vị trí khác như nhiễm trùng xương khớp, mô mềm, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng từ các catheter tĩnh mạch, ổng dẫn ỉuư Một số trường hợp không rõ nguồn gổc nhiễm trùng

41

42 PHÁC ĐÒ ĐIÈUTRỊ 2013

Tác nhân gây bệnh ỉ đường vào hoặc ổ nhiễm gợi ý tác nhan gây bệnh Tác nhân gây bệnh hàng đầu là các vi khuẩn gram âm, rồi đến vi khuẩn gram dương Ngoài ra có thể do nấm, siêu vi và ký sinh trùng 20%-30% triròng hợp không xác định được tác nhân gây bệnh

2 Cận lâm sàng

Cấy máu: trước khi điều trị kháng sinh, cần lấy tối thiểu 2 mẫu máu ở 2 vị trí để cấy, một mẫu lấy xuyên da, một mẫu lấy từ catheter đã được đặt lưu > 48 giờ, và thể tích mỗi lần cấy máu > lOml

Cấy dịch những vị trí khác tùy theo ổ nhiễm hoặc đưòng vào (nước tiểu, dịch não tủy, đàm, các vết thương, hoặc những dịch khác của cơ thể), cần cấy trước điều trị kháng sinh nhưng không làm chậm trễ việc cho kháng sinh

Chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện để xác định ổ nhiễm và hướng dẫn lẩy mẫu ổ nhiễm

Các dấu ấn sinh học đánh giá nhiễm trùng: CRP, PCT

III CHẲN ĐOÁN PHÂN B IỆT với choáng giảm thể tích, choáng tim, choáng do thuyên tắc, choáng phản vệ dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, và các phương tiện cận lâm sàng

rv ĐIỀU TR Ị

1 Hồi sức ban đầu: bắt đầu hồi sức ngay khi có tụt huyết áp hoặciactate/máu > 4mmol/L

1.1 M ục tiêu trong ố g iờ đầu

CVP 8 -12mmHg (12 - 15mmHg khi có thở máy hoặc có giảm sức đàn của tâm thất)

Huyết áp động mạch trung bình > ốSmmHg

Nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ

Khi đã đạt được mục tiêu huyết áp động mạch trung bình, đo

độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvQ2) hoặc tĩnh mạch trộn (S v02) Mục tiêu cần đạt là Scv02 > 70%, hoặc

S v 0 2 > 65% Nếu Scv02 không đạt mục tiêu điều trị thì có thể: (1) truyền thêm dịch, (2) truyền hồng cầu lắng để Hct > 30%, (3) dùng dobutamine.

1.2 Bù dịch: truyền nhanh 1,000ml dịch tinh thể (NaCl 0,9% hoặc

Lactate Ringer) hoặc 300 - 500ml dịch keo trong 30 phút Đánh giá lại CVP, tình trạng tưới máu và hùyết áp sau hồi sức bù dịch ban đầu Sau khi đạt mục tiêu CVP, bù dịch tùy theo dịch mất

+ Dopamin có thể dùng thay cho norepinephrine ử những bệnh nhân được chọn lựa kỹ, có nguy cơ loạn nhịp rất thấp và có cung lượng tim thấp và/hoặc nhịp tim không nhanh Liều 2 - 20mg/kg/phút tối đa 50pg/kg/phút

+ Epinephrine thêm vào hoặc thay thế khi chưa đạt mục tiêu huyết áp với Noradrenaline hoặc Dopamine Liều 0,01 - 0,1 pg/kg/phút

+ Vasopressin 0,03 đơn vị/phút có thể thêm vào hoặc thay thế norepinephrine

+ Catheter động mạch theo dõi huyết áp xâm lẩn nên đặt ở

- Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt, ngay sau khi cấy bệnh phẩm.

- Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ được cả vi trùng gram (-)

và gram (+), dùng đường tĩnh mạch, liều cao

- Chọn lựa kháng sinh dựa vào bệnh sử và lâm sàng gợi ý ổ nhiễm hoặc đường vào, bệnh nền và tình trạng miễn dịch bệnh nhân, việc sử dụng kháng sinh gần đây cũng như khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân và tình trạng kháng thuốc của vi trùng tại bệnh viện và địa phưorng

- Thời gian điều trị trung bình khoảng 7-10 ngày, tuy nhiên cố thể thay đổi tùy theo: vị trí nhiễm trùng, có dẫn lưu được 0

nhiễm trùng không, sự nhạy cảm của kháng sinh và bệnh nền của bệnh nhân

Chọn lựa kháng sinh cụ thể tùy theo ổ nhiễm và đường vào: tham khảo cuốn hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Chợ Rầy

3 Giải quyết ổ nhiễm: can thiệp ngoại khoa giải quyết các ổ nhiễm

có thể xử trí ngoại khoa

4 Steroid: hydrocortisone đường tĩnh mạch được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ suy thượng thận cấp và ở những bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng kém vói bù đủ dịch và vận mạch Liều hydrocortisone 200 - 300mg/ngày, ngưng khi không cần sử dụng vận mạch

5 Kiểm soát đường huyết: sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để

kiểm soái đường huyết khi đường huyết > 180mg/dL,

6 Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin tiêm dưới da ' 7 Phòng ngịừa xuất huỵết tiêu hóa do stress bằng thuốc ửc chế thụ

thể H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton

y TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ị | 1 Kollef M H, Micek s T (2012), Severe sepsis and Septic shock In: The

Washington Manual of Critical Care, 2nd edition, Chapter 3, pp 8-13

2 Dellinger P, Levy M M (2008), “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management o f severe sepsis and septic shock”, Crit Care Med 36:1, pp 296-327.

3 Rivers E P, Jaehne A K (2010), “Fluid therapy in Septic shock”, Current Opinion in Crit Care.

4 Backer D D, Vincent J L, (2012), “Dopamine versus Norepinephrine in the treatment o f septic shock: A meta - analysis”, Crit Care Med 40:3,

pp 725-730.

II TÁC NHÂN GÂY CHOÁNG PHẢN VỆ

5 Cao su Latex: găng tay, sonde tiểu

HI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1 Lâm sàng: xuất hiện vài phút đển vài giờ sau khi tiếp xúc với dị

nguyên, bao gồm các nhóm sau

Da niêm (> 90% bệnh nhân); đỏ bừng mặt, ngứa, nổi mề đay, phù mạch

Hô hấp (40% - 70% bệnh nhân): khó thở, ho, nặng ngực, khò khè, thở rít, khàn tiếng

4B

- Tiêu hóa (30% bệnh nhân): buồn nôn, ói mửa, đau quặn bụng, tiêu chảy.

Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, rối loạn nhịp tim (choáng xảy ra trên khoảng 10% bệnh nhân)

Thần kinh trung ưong: ảo giác, xây xẩm, lú lẫn, hôn mê

2, Cận lâm sàng

Giúp chẩn đoán trong những trường họp còn nghi ngờ

Định lượng men tryptase trong huyết thanh: cần thực hiện trong vòng 15 phút - 3 giờ từ khi bắt đầu có triệu chứng Histamine huyết tương: cần thực hiện trong vòng 15-60 phút Các XN cần để theo dõi trong trường họp nặng: ECQ KMĐM

a Hô hấp: khó thở, khò khè, thở rít, giảm oxy máu

b Tuần hoàn: tụt HA, giảm trương lực cơ, ngất, tiểu không tự chủ

Tiêu chuẩn 2:

BN có ít nhất 2 trong số các nhóm triệu chứng sau đây sau khi

tiếp xúc với chất có khả năng là dị nguyên trong vài phút đến vài giờ:

a Da/niêm mạc hoặc cả hai (mề đay toàn thân, ngứa hay đỏ phừng mật, phù nề môi - lưỡi - lưỡi gà)

b Hô hấp (khó thậ, khò khè, thở rít, giảm oxy máu)

c Tuần hoàn (tụt HA, giảm trương lực CO', ngất, tiểu không tự chù)

d Tiêu hóa (đau quặn bụng, ói mửa)

Tiêu chuẩn 3:

BN tụt HA sau,khi tiếp xúc với dị nguyên đã biếttrong vài phút đến vài giờ:

a Trẻ em: HA tâm thu thấp hoặc giảm trên 30%.

b Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm trên 30%

• V CHẦN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Loại bỏ tác nhân (dị nguyên)

Thuốc hàng đầu: epinephrine

Các thuốc hàng thứ 2: kháng histamine, corticosteroid, đồng vận beta-2

O2.

Dịch truyền

2 Điều trị cụ thể

- Epinephrine 1/1000: 0,3-0,5mL s c hoặc IM mỗi 5 - 1 5 phút

(trẻ em: 0,01mL/kg); 0 , 1 - 1 mcg/kg/ph TTM nếu không đáp ứng với trị liệu ban đầu

- Diphenhydramine: 25 - 50mg IM/IV mỗi 4 - 6 giờ (trẻ em: lmg/kg IM/TV)

Chlorpheniramine lOmg IV (trẻ em: 2,5 - 5mg)

- Ranitidine: 50mg IV mỗi 6 giờ (trẻ em: lmg/kg)

- Méthylprednisolone: 50 - lOOmg IV mỗi 6 giờ (trẻ em: 1 - 2mg/kg IM/IV)

Hydrocortisone: 100 — 200mg IV mỗi ố giờ

- Albuterol (Ventolin): 5mg/2,5mL PKD mỗi 20 phút (trẻ em: 2,5mg)

Natri clorua 0,9% 1.000 - 2.000mL (trẻ em: 20mL/kg) TTM tirong 30phút đến Igiờ

- Một số trường họp phản vệ muộn hoặc có 2 pha: pha muộn

có thể xảy ra sau khi có triệu chúng khởi đầu 8 - 1 2 giờ

4 Phòng ngừa dị ống chất cản quang: với bệnh nhân có tiền sử dị

Sử dụng chất cản quang có trọng lượng phân tử thấp

Hydrocortisone 200mg r v 2 giờ trước khi chụp

- Diphenhydramine 5Qmg IM ngay trước khi chụp

TÀ I LIỆU THAM KHẢO

1 Simons FR et al World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary J Allergy Clin Immunol 2011;127:587-93

2 Kemp SF, Lockey RF Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms I Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

3 Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedman PS, Lanier BQ, Lockey

RF, et al Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,

2003 J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6

4 Lieberman p Biphasic anaphylactic reactions Ann Allergy Asthma Immunol; 2005;95:217-26

5 Montanaro A, Bardana EJ Jr The mechanisms, causes, and treatments

of anaphylaxis J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:2-11

6 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999)

TIẾP CẶN BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP

TẠI CẮP CỨU

cho mô và hoặc không bào đảm chức năng đào thải C 0 2ra ngoài

- Tại phổi: Viêm phổi, phế quản phế viêm, phù phổi cấp, tràn dịch, tràn khí màng phổi, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (CQPD), xẹp phổi, hen phế qụặn, bụi phội, ung thư phế quản phé nạng

- Ngoài phổi: Các tổn thương trung khu hô hấp (Ngộ độc thuốc ngỏ, thuốc mê, thuốc phiện), tổn thương não, màng não (Chấn thương, viêm, u não), tổn thương thần kinh cơ (Uổn ván, bệnh nhược cơ, bệnh dại )

- Bệnh iý thành ngửc: Gù vẹo, biến dạng lồng ngực, liệt cơ hô hấp, béo phì, cắt xẹp thành ngực

ĨỊI T IẾ P CÂN BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP TẠI CẤP c ứ u

Suy hô hấp không chỉ là biểu hiện của bệnh lý hô hấp mà có thể

lẳ biểu hiện tinh trạng bệnh lý cua các cơ quan khác có lỉên quan đến quá trình hô hấp Việc tiếp cận đầy đủ các thông tin tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng sẽ giúp chẩn đoán nhanh, xử trí kịp thời đặc biệt là chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp

X quang phổi và khí máu động mạch là hai xét nghiệm không thể thiếu đối với bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp

- Khai thác tiền sử:

+ Hút thuốc lá: số điểu trong ngảy và số năm hút

+ Bệnh phổi: Lao phổi, xơ phổi, dãn phế quản, bệnh phổi nghê nghiệp

+ Ho đàm kéo dài: Ho kéo dài về mùa lạnh kèm khạc đàm

là dấu hiệu của viêm phế quản mạn, ho khạc đàm nhầy,

50

nhiều lớp là dấu hiệu cùa dãn phế quản, ho khạc đàm có máu là dấu hiệu của lao, ung thư, giãn phế quản

+ Khỏ thở

- Lâm sàng: Theo các bước nhìn, sờ, gõ, nghe

- Cận lâm sàng: Tùy theo hướng chẩn đoán trên lâm sàngnhưng tối thiểu phải có các xét nghiệm sau:

+ CTM, ĐH, BUN, Creatinin, lon đồ

+ X quang phổi, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp cả phim thẳng và phim nghiêng ECG, siêu âm màng phổi và siêu âm tim chỉ có giá trị trong một số trường họp bệnh lý cụ thể

+ Cấy máu, cấy đàm nếu nghi ngờ nhiễm trùng, từ đưòng

hô hấp BK đàm thường không thực hiện tại cấp cứu.+ Một số xét nghiệm sinh hóa máu khác hoặc các xét nghiệm dịch lấy ra từ các khoang như tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, dịch

ổ bụng thực hiện trong một số trường họp để chẩn đoán nguyên nhân

+ Khí máu động mạch: Thường nên thực hiện sau 30 phút cho bệnh nhân thờ oxy hoặc cài đặt máy thỏ' để cơ íhể đạt được tình ữạng ổn định, cần lấy mẫu đúng kỹ thuật

và nên là xét nghiệm ngay để có kết quả tin cậy

Tiếp cận bệnh nhân suy hô hầp tại cắp cứu 51