PHÁC ĐO ĐIEU TRI BENH NOI KHOA

Phác đồ điều trị các bệnh tim mạch .... Phác đồ điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ .... Phác đồ điều trị rối loạn lipid máu .... Phác đồ chẩn đoán, điều trị áp xe phổi .... Phác đồ điều

-

PHỄCăĐ ĐI U TR B NH N I KHOA

Thái Bình - 2017

1

M ỤC LỤC

Phác đ đi u tr h i s ức tích cực và ch ng đ c 8

1 Cấp cứu ngừng tuần hoàn 9

2 Cấp cứu phản vệ 13

3 Sốc nhiễm khuẩn 16

4 Sốc giảm thể tích máu 21

5 Cơn hen phế quản nặng 26

6 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 30

7 Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 36

8 Trạng thái động kinh 40

9 Xuất huyết tiêu hóa cao 44

10 Suy thận cấp 49

11 Rối loạn thăng bằng toan kiềm 53

12 Rối loạn nước điện giải 60

13 Rai biến mạch máu não 69

14 Hôn mê hạ đường huyết 75

15 Ngộ độc rượu methanol 82

16 Ngộ độc thuốc trừ sâu nereistoxin 87

17 Tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường 89

18 Hôn mê toan ceton do đái tháo đường 97

19 Phác đồ điều trị các bệnh tim mạch 104

20 Suy tim 105

21 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 112

22 Điều trị sau thay van tim nhân tạo 122

23 Bệnh lý động mạch chi dưới 129

24 Còn ống động mạch 136

2

25 Thông liên nhĩ 142

26 Thông liên thất 147

27 Phác đồ điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ 152

28 Hở van hai lá 160

29 Hở van động mạch chủ 175

30 Cơn đau thắt ngực ổn định (bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính)186 31 Hội chứng mạch vành cấp ( đau thắt ngực không ổn định và nmct không có đoạn st chênh lên ) 191

32 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 200

33 Hẹp van hai lá 206

34 Nhồi máu phổi 212

35 Nhồi máu cơ tim cấp 224

36 Phác đồ điều trị rối loạn lipid máu 232

37 Phác đồ điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính 239

38 Sốc tim 246

39 Tai biến mạch máu não 254

40 Tràn dịch màng ngoài tim 259

41 Tách thành động mạch chủ 263

42 Tăng huyết áp 271

43 Viêm cơ tim 280

44 Điều trị một số rối loạn nhịp tim thường gặp 286

P hác đ đi u tr thận cơ xương khớp 301

45 Chương 1: Cơ xương khớp 303

46 Chẩn đoán và điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống 302

47 Viêm khớp dạng thấp 308

48 Chẩn đoàn và điều trị đau thần kinh tọa 316

3

49 Chẩn đoán và điều trị đau thắt lưng 321

50 Viêm khớp nhiễm khuẩn 327

51 Nhiễm khuẩn da và mô mềm 334

52 Loãng xương 339

53 Thoái hoá cột sống thắt lưng 344

54 Thoái hóa cột sống cổ 349

55 Thoái hoá khớp gối 354

56 Bệnh gút 359

57 Chương 2: Thận tiết niệu 366

58 Đái máu(r31) 367

59 Viêm bàng quang cấp (n30.0) 373

60 Viêm thận - bể thận cấp (n39.0) 378

61 Suy thận cấp (n17) 385

62 Viêm thận lupus 392

63 Hội chứng thận hư 399

64 Sỏi tiết niệu 405

65 Suy thận mạn (n18) 413

66 Viêm cầu thận mạn 421

67 Thận đa nang người lớn 425

68 Chương 3: Huyết học 430

69 Xuất huyết giảm tiểu cầu miền dịch 430

70 Thiếu máu tan máu miễn dịch 433

71 Leucemie kinh dòng bạch cầu hạt 436

72 Leucemie kinh dòng hạt – mono 441

73 Tăng tiểu cầu nguyên phát 444

74 Hội chứng rối loạn sinh tủy (mds) 447

4

75 Đa hồng cầu nguyên phát 450

76 Đa u tủy xương 455

77 Xơ tủy nguyên phát 460

78 Hemophilia 463

79 Thalassemia 471

80 Thiếu máu thiếu sắt 475

P hác đ đi u tr n i hô hấp 478

81 Phác đồ chẩn đoán, điều trị áp xe phổi 479

82 Giãn phế quản 485

83 Ho ra máu 489

84 Viêm phổi cộng đồng 496

85 Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện 503

86 Phác đồ điều trị cơn hen phế quản 507

87 Ho kéo dài 518

88 Tràn mủ màng phổi 522

89 Phác đồ chẩn đoán, điều trị tràn khí màng phổi 537

90 Phác đồ chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi 545

91 Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phế quản cấp 550

92 Phác đồ chẩn đoán và điều trị đợt kịch phát bệnh phối tắc nghẽn mãn tính 554

P hác đ đi u tr n i tiêu hóa 564

93 Xơ gan tiến triển 565

94 Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa 571

95 Xội chứng gan thận 575

96 Xơ gan có nhiễm trùng dịch cổ trướng 579

97 Xơ gan có tiền hôn mê gan – hôn mê gan 582

5

98 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng 585

99 Apxe gan 589

100 Viêm tụy cấp 594

101 Loét dạ dày- hành tá tràng 599

102 Viêm tụy mạn 604

103 Viêm loét đại trực tràng 606

104 Nhiễm trùng đường mật 611

105 Trĩ 615

106 Viêm dạ dày 619

107 Hội chứng ruột kích thích 623

108 Viêm gan mạn 630

109 Táo bón 634

110 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 638

111 Hội chứng cai rượu cấp 641

P hác đ đi u tr thần kinh 645

112 Tai biến mạch máu não(đột quị = stroke) 646

113 Xuất huyết dưới nhện 653

114 Đau dây thần kinh hông 657

115 Hội chứng cổ vai cánh tay 661

116 Liệt dây thần kinh vii ngoại biên 665

117 Xơ cứng cột bên teo cơ ( bệnh charcot) 670

118 Xơ cứng rải rác 674

119 Đau đầu 679

120 Parkinson 684

121 Điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 689

6

122 Trạng thái động kinh 695

123 Viêm đa rễ và dây thần kinh (hội chứng guillain-barre) 698

124 Đái tháo đường 702

125 Đái tháo đường thai kỳ 736

126 Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường 744

127 Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường 752

128 Hôn mê nhiễm toan cetondo đái tháo đường 755

129 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường 762

130 Bệnh to đầu chi 779

131 U tăng tiết prolactin 785

132 Suy tuyến yên 790

133 Hội chứng sheehan 795

134 Suy cận giáp 804

135 Cường cận giáp 812

136 Bệnh basedow 820

137 Suy giáp 828

138 Bướu nhân tuyến giáp 833

139 Suy thượng thận 839

P hác đ đi u tr b nh truy n nhi m 846

140 Tiếp cận hội chứng sốt (sốt chưa rõ nguyên nhân) 847

141 Bệnh sốt rét (icd10-b50, b51) 853

142 Bệnh uốn ván 873

143 Bệnh sởi 884

144 Bệnh thủy đậu 889

145 bệnh quai bị 894

146 Sốt xuất huyết dengue 900

7

147 Lỵ trực khuẩn 914

148 Bệnh viêm màng não mủ 920

149 Bệnh sốt do mò 926

150 Bệnh tả 930

151 Nhiễm khuẩn huyết 935

152 Viêm gan virus cấp 944

153 Bệnh viêm gan vi rút b 952

154 Bệnh viêm gan vi rút c 963

155 Nhiễm khuẩn nhiễm độc thức ăn 989

8

PHỄCăĐ ăĐI UăTR ă

H IăS CăTệCHăC C VẨăCH NGăĐ C

II.ăNGUYểNăNHỂNăC AăăNG NGăTU NăăHOẨNă

c) R i lo năn ớc - đi n gi i, toan kiềm

d) Ng tăn ớc, s căđ m, dị vật,ăkhíăđ c, tai n n

e) B nh tim m ch gây RL nhịp tim nguy hiểm

f) Do ph n x : nh t là khi làm các th thuậtăvùngăđầu m t c nh ăđ t

catheterătĩnhăm ch c nh trong, làm nghi m pháp xoang c nh

g) Ng đ c c p các thu c:

- Cóătácăđ ng trên tim (thu căđiều trị lo n nhịpăhayăgâyăđ c vớiăcơătim)ă

- Các thu c gây c chế trung tâm hô h p: ng đ c thu c opiat, an thần

III.ăCH NăĐOỄNăă

- M tăỦăth căđ tăng tă ăb nhănhânăđangăt nh

- B nhănhânăđ tăng tăngừngăth

- M tăm chăbẹnăhayăm chăc nh

- Cácăd uăhi uăkhác:

+ Daănh tănh tădoăm tămáuăc p

10

+ Daătímăngắtănếuăcóăsuyăhôăh păc p

+ Máuăngừngăch yăkhiăđangăphẫuăthuậtă

+ Đ ngătửădưnăto,ăc ăđịnh,ăm tăph năx ăánhăsángă(mu n)

IV.ăPHỂNăLO IăNG NGăTIMăTHEOăC ăCH

- Sóngă nh :ă biênă đ ă sóngă <ă 1,5ă mm,ă x yă raă ă giaiă đo nă mu n, trênă cơă timă t nă

th ơngăn ng,ăthiếuăoxyăkéoădài,ăđiềuătrịăth ngăkhóăkếtăqu

H ătr ătu năhoƠn (Circulation support = C)

Nếuăkhôngăcóăm chăbẹnăhayăm chăc nh,ăph iăépătimăngoàiăl ngăngựcăngay

- Épătimă ă1/γăd ớiăx ơngă c.ăM iălầnăăépălàmăăx ơngă căălúnăxu ngă4ă- 5 cm

- 15ălầnăépătim,ăβălầnăth iăng t,ăépătimăvớiătầnăs ă100ălần/phút

Ki măsoátăđ ngăth (Airway control = A)

- Choăn nănhânăngửaăđầuăraăphíaăsau,ăkêăg iăd ớiăvaiăđểăgi iăphóngăkh iăl i.ăHo că

đ tăt ăthếănghiêngăanătoànăchoăb nhănhânăhônămê,ătĕngătiết

- Làmănghi măphápăHeimlichănếuăcóădịăvậtăđ ngăth

11

- Mócăs chăđ mădưiăvàăcácăch tătiếtăhọngămi ng

H ătr ăhôăh p (Breathing support = B)

- Hôăh pănhânăt oămi ngă- mi ngăhayămi ng - mũi:ăth iăng tă1βălần/phút

- Nếuăcóăđiềuăki n,ăcóăthểăh ătr ăhôăh păbằngăbóngăambuăsauăđúăđ tăNKQăvàăbópăbóng qua NKQ

3.ăGiaiăđo n II: H i sinh tim ph i nâng cao

H ătr ăch cănĕngăs ngă ăm căđ ăcao: Tiếpăt căcôngăvi căc aăgiaiăđo năIănếuă

timăch aăđậpăl i

Drugsăandăfluids:ăThu căvƠăd chătruy n

- Đ tăm tăđ ngătruyềnătĩnhăm chăchắcăchắnăvàăđ ăălớnăđểăđ aăthu căvàădịchăvàoădòngătuầnăhoàn.ăNếuăcóăđiềuăki năcóăthểăđ tăcatheterătĩnhăm chătrungătâm

- B oăđ mătìnhătr ngăcungăc păoxyăchoăb nhănhân

- Bóp bóng ambu qua m tăn ăvớiăOxyă100%

- Nhanhăchóngăđ tăNKQăsauăđóăthôngăkhíănhânăt oăquaăNKQ

- Thu c:ăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă

+ Adrenalin: 0,5 - 1ămgăTM,ătiêmănhắcăl iăγăphút/lầnăđếnăkhiăcóănhịpătim

+ BicarbonatăNatriă1ămEq/KgăTM,ănếuăcần tiêmăl iăliềuăbằngă1/βăđ iăvớiăătr ngă

h păngừngătimălâu.ăTiêmănhắcăl iăm iă10ăphútănếuăcần

+ Truyềnămáuăkhẩnăc pănếuăcóăm tămáuăc p

ECG:ăGhiăđi nătimăvƠăx ălỦătheoălo iăng ngătu năăhoƠnăăăăăăăăăăăăăăăăăă

- Rung th t:

+ăCh ngărungăth tăbằngăs căđi năngoàiăl ngăngựcăc ngăđ ăβ80ăJ

+ Xylocain 1- βămg/kgăTMăsauăđóăduyătrìă1ă- βămg/phútănếuăcần

- Vô tâm thu:

+ Calci Clorrua TM 0,5 - 1g,ăđ căbi tălàăkhiăcóătĕngăK+ máu

+ Isuprel TM 2 - 4ămcg/phútănếuănghiăm chăchậmăgâyăngừngătim

+ Đ tămáyăt oănhịpăngoàiăkíchăthíchăquaăcatheterăt oănhịpăbu ngătim

- Xoắnăđ nh : isuprel truyềnătĩnhăm ch, kali, magnesic truyềnătĩnhăm ch

4.ăGiaiăđo n III: H i sinh tim ph i chuyên sâu

Ch ăyếuătìmănguyênănhânăđểăxửătrí,ăduyătrìăcácăkếtăqu ăđ tăđ că ăgiaiăđo nă

II,ăch ngăngừngătuầnăhoàn tái phát

Gauging: Suyănghĩ,ătìmăkiếmănguyênănhânăgâyăngừngătuầnăhoànăvàăăđiềuătrịă

2 ↑ũă ↑ĕnă Đínhă vàă CS,ă (β006).“Ngừng tuần hoàn ng i lớn”,ă Cẩm nang c p

c u NXB Y học 2006, trang 70-75

3 Americană Heartă Association(β015).ă “AHAă Guidelinesă foră CPR and ECC”.Circulation,ăβ005,11β

d căkhácănhauămàăcơăthểăđưăcóămẫnăc mănênăcóăthểăgâyăraăph năv ăngayălầnăsửă

d ngăthu căđầuătiên

Hi nănayăkhôngădùngăthuậtăngữăă“s căph năv ”ămàădùngăthuậtăngữă“ph năv ”ăvìănhiều tr ngăh păph năv ăx yăraănh ngăkhôngăcóăs că(t tăhuyếtăáp)ănh ngăvẫnăđeădọaătínhăm ngăvàăcóăthểăgâyătửăvongănhanhăchóngădoăcoăthắtăđ ngăth

II NGUYÊN NHÂN

- Thu călàănguyênănhânăgâyă s căph nă v ăhàngă đầuăchoăng iăb nh.ăCácăđ ngăthu căđ aăvàoăcơăthểănh tiêmătĩnhăm ch,ătiêmăbắp,ătiêmăd ớiăda,ăbôiăngoàiăda…ăđềuăcóăthểăgâyăph năv ă

- Nhữngălo iăth căĕnăcóăngu năg căđ ng,ăthựcăvậtăcóăthểăgâyăph năv ănh :ăCá,ătôm,ănh ng,ătr ng,ăsữa,ăkhoaiătây,ăl c,ăđậuănành…ă

- Nọcăcácălo iăcônătrùngănh ăong,ăkiếnăđ tăhayărắn,ărết,ăbọăc p,ănh năcắn…

III.ăTRI UăCH NG

1 Lâm sàng

- Ngayăsauăkhiătiếpăxúcăvớiădịănguyênăho cămu năhơn,ăxu tăhi n:

- Toànăthân:ăC măgiácăkhácăth ngă(b năch n,ăh tăho ng,ăs ăhưi)

- Da: Mẩnăng a,ăbanăđ ,ămàyăđay,ăphùăQuincke

- Timăm ch:ăM chănhanhănh ăkhóăbắt, HAăt tăcóăkhiăkhôngăđoăđ c

- Hôăh p:ăKhóăth ă(kiểuăhen,ăthanhăqu n),ănghẹtăth

- Tiêuăhóa:ăĐauăqu năb ng,ă aăđáiăkhôngătựăch

- Thầnăkinh:ăĐauăđầu,ăchóngăm t,ăđôiăkhiăhônămê,ăcoăgiật

2 C nălơmăsƠng

14

Côngăth cămáu,ăđôngămáu,ăkhíămáu,ălactate,ăđi năgi i,ăcácăxétănghi mătìmăNguyênănhânth ngăchậmăvà khôngăph căv ăchoănhuăcầuăc păc u

IV.ăX ăTRệ

A.ăX ătríăngayăt iăch

Ngừngăngayăđ ngătiếpăxúcăvớiădịănguyênă(thu căđangădùngătiêm,ău ng,ăbôi,ă

nh ămắt,ămũi)

Choăb nhănhânănằmăt iăch

Thu c:ăAdrenalin làăthu căcơăb năđểăc păc uăph năv

- Adrenalină ngă1ămg,ătiêmăbắpă(m tătr ớcăngoàiăđùi)ăngayăsauăkhiăxu tăhi năph nă

v ăvớiăliềuănh ăsau:

+ 1/2 - 1ă ngă ăng iălớn

+ăKhôngăquáă0,γămlă ătrẻăem:ă

+ ngă1ămlă(1mg)ă+ă9ămlăn ớcăc tă=ă10ămlăsauăđóătiêmă0,1ăml/ăkg

+ Ho căAdrenalină0,01ămg/kgăchoăc ătrẻăemălẫnăng iălớn

- Tiếpăt cătiêmăAdrenalinăliềuănh ătrênăγă- 5ăphút/lầnăchoăđếnăkhiăhuyếtăápăt iăđaă≥ă

90 mmHg

- ă m,ăđầuăth păchânăcao,ătheoădõiăhuyếtăápă10ă- 15ăphút/ălần.ă

B.ăĐi uătr ăti pătheo

1 X ătríăsuyăhôăh p

Tùy theoătìnhăhu ngăvàăm căđ ăkhóăth ăcóăthểăsửăd ngăcácăbi năphápăsauăđây:

- Th ăoxy,ăth iăng t,ăbópăbóngăambuăcóăoxy

- Đ tă ngăn iăkhíăqu n,ăthôngăkhíănhânăt o.ăM ăkhíăqu nănếuăcóăphùăthanhămôn Thiếtălậpăm tăđ ngătruyềnătĩnhăm chăAdrenalinăđểăduyătrìăHA:ăBắt đầuăbằngăliềuă0,1ămicrogam/kg/phútăđiềuăch nhăt căđ ătheoăHA

Cácăthu căkhác:

- Natriclorid 0,9% 1 - βălítă ăng iălớn,ăβ0ă- γ0ăml/kgă ătrẻăem

- Methylpretnisoloneă40ămgătiêmăTM.ăNhắcăl iă4ăgi /lầnănếuăs căn ng

- Dimedrol 10ămgăxăβă ngătiêmăbắp

Chú ý:

- Theo dõiăb nhănhânăítănh tăβ4ăgi ăsauăkhiăHAăđưă năđịnh

- NếuăHAăvẫnăkhôngălênăsauăkhiătruyềnăđ ădịchăvàăAdrenalineăthìăcóăthểătruyềnăthêmăhuyếtăt ơng,ăalbumină(ho cămáuănếuăm tămáu)ăho căb tăkỳădungădịchăcaoăphânătửănàoăs năcó

15

- Điềuăd ngăcóăthểăsửăd ngăAdrenalineătheoăphácăđ ăkhiăbácăsỹăkhôngăcóăm t

V.ăPHọNGăB NH

- H iăkỹătiềnăsửădịă ngăc aăb nhănhânătr ớcăkhiădùngăthu c

- Chuẩnăbịăh păthu căc păc uăph năv ăcóăđ ăs ăl ng,ăh nădùng,ăphácăđ ăc păc uăvàăh păthu cănàyăluônăđểă ăxeătiêmătruyềnăkhiăchĕmăsóc,ăthựcăhi năthu căchoăb nhănhân

- SNKă th ngă g pă doă nhiễmă khuẩnă b nhă vi nă trựcă khuẩnă gramă (-),ă xu tă hi nă ă

b nhănhânăbịăsuyăgi măh ăth ngămiễnădịch,ăcóăb nhămưnătính.ăNgoàiăraăcácăcầuăkhuẩnăGră(+),ăCandidaăcũngăcóăthểălàănguyênănhânănh ăSNKădoăđ căt ăc aăt ăcầu

II NGUYÊN NHÂN

Doătácăd ngăc aăđ căt ăviăkhuẩn,ăch ăyếuălàăn iăđ căt ,ălàmăho tăhoáăcácăh ă

th ngătếăbàoă(đ iăthựcăbào,ăb chăcầu,ătiểuăcầu,ăTBăn iăm c)ăvàădịchăthểă(b ăthể,ăh ă

th ngăđôngămáu,ăprotease)ădẫnăđếnăgi iăphóngăcácăcytokinesăviêmă(TNFα,ăIL-1, IL-6, IL-8 ),ă cácă ch tă trungă giană hoáă học:ă NO,ă PAF,ă MDF,ă leukotrien,ăinterferons ăHậuăqu ălàmătĕngătínhăth m thànhăm ch,ăt tăhuyếtăáp ă

- Chẩnăđoánăsepsisă(Hi nănayăđưăb ăchẩnăđoánăservereăsepsis)

- Cóăítănh tăβătrongăγătiêuăchuẩnăc aăthangăđiểuăqSOFA

+ăR iălo năỦăth c

+ăHuyếtăápăt iăđaă<ă100ămmHg

+ăTầnăs ăth ă>ăββălần/phút

- Lactatămáuătĕngă≥ăβămmol/l

- Chẩnăđoánăs cănhiễmăkhuẩn

- S căgi măthểătích:ănguyênănhânăxu tăhi năs c,ăđápă ngăvớiăb iăPh ăthểătích

- Ph năv :ăxu tăhi năđ tăng t,ăcácăd uăhi uădịă ngăkhácăkèmătheo,ăđápă ngăvớiăadrenalin

2.3 Ch năđoánănguyênănhơnă

- Tìmă ănhiễmăkhuẩnăkhuătrúăhayătoànăthână

- Đ ngătiếtăni u:ăs iăh ătiếtăni u,ă ăm ăbểăthận,ăviêmăđ ngătiếtăni u

- Tiêuăhoá:ăviêmăđ ngămật,ăviêmăphúcăm c,ăviêmăru tăho iătử,ăápăxeăgan,…

- Hôăh p:ăviêmăph i,ăviêmăphếăqu n,ăđ tăc păCOPD,ăb nhăph iăhítăph i

- Sinhăd c:ăđẻ,ăs y,ăn o,ăpháăthai

- Tĩnhăm ch:ăthĕmădòăhuyếtăđ ng, truyềnădịch,ăviêmătắcă

- Da:ăloét,ăviêm,ăb nhăvềădaăb iănhiễmăviăkhuẩn

- Não - màng não - tai:ăviêmătaiămưn,ănhiễmătrùngăthầnăkinh

- Nhiễmătrùngăcơăh iă ăb nhănhânăgi măh ămiễnădịch:ălao,ăungăth ,ăHI↑,ăb nhăh ă

18

+ H iăph căvi căcungăc păđầyăđ ăoxyătếăbàoăchínhălàăsửaăchữaăcácăr iălo năvềăhuyếtăđ ngă(tùyăgiaiăđo n).ăM cătiêuăduyătrìăHATBă≥ă65ămmHg,ăScvO2 ≥ă70%ă

ho căSvO2 ≥ă65%,ăLactatăgi m,ăn ớcătiểuă≥ă0,5ăml/kg/gi

+ Sửăd ngăthu căvậnăm chăđúng

+ Sửaăchữaăr iălo nătếăbàoăcácăcơăquan:ăsuyăgan,ăsuyăthận,ăsuyăhôăh p

+ Gi iăquyếtă ănhiễmătrùng:ălựaăchọnăkhángăsinh,ăngo iăkhoa

2 C ăth

- Cầnăhoànăthànhătrongăγ gi ăđầu:

+ Đoălactateămáuă

+ C yămáuănênălàmătr ớcăkhiădùngăkhángăsinh

+ Sửăd ngăkh ngăsinhăph ăr ngă

+ Truyềnădịchăγ0ml/kgăkhiăt tăhuyếtăápăho căs că

Thu căv năm ch

- TheoădõiăC↑P,ănếuătừă8ă- 1βămmHgămàăHAăkhôngălênăthìăph iăh păthêmăvớiăcácăthu căvậnăm chăm cătiêuăduyătrìăHATBă≥ă65ămmHg

+ Noradrenaline:ăbắtăđầuă0,1g/kg/phătĕngădầnăliềuăkho ngă10ăphút/lần,ăm iălầnă0,1g/kg/phătùyătheoăhuyếtăáp.ă

+ Dopamineă(trongătr ngăh păkhôngăcóălo nănhịpănhanhăho căb nhănhânnhịpătimăchậm):ăbắtăđầuă5g/kg/phătĕngădầnătớiă15g/kg/ph

+ Cóă thểă truyềnă ph iă h pă Adrenalină liềuă bắtă đầuă 0,1g/kg/ph.ă Tĕngă dầnă liềuăkho ngă10ăphút/lần,ăm iălầnă0,1g/kg/phătùyătheoăhuyếtăáp.ă

Thu cătĕngăcoăbópăc ătim

Dobutaminăcóătácăd ngăcoăbópăcơătimăchọnălọcăvớiăliềuă5ă- 20 g /kg/ph, làm

gi măápălựcăch aăth tăph i,ăth tătrái,ătĕngăs căcoăbópăcơătim,ăđ cădùng trong sốc nhiễm khuẩn có suy tim

Đi uăch nhăr iălo năn căđi năgi i,ăki mătoan

- Tĕngăđ ngămáu:ădùngăinsulineănhanhătheoăđ ngămáuămaoăm ch

- Tĕngăkaliămáu:ăđánhăgiáăch cănĕngăthận,ăđiềuătrịăn iăkhoa:

- Th ăoxyăăγă- 5ăl/ph,ăthôngăkhíănhânăt oătùyătheoăm căđ ăsuyăhôăh păc p

- L iătiểu:ăFurosemideăβ0ămgă1ă- βă ngătĩnhăm ch,ăkhiăhuyếtăápăt iăđaă 90mmHg, duyătrìăn ớcătiểuă≥ă0,5ăml/kg/gi

- Heparinăkhiăcóăđôngămáuăn iăqu năr iărác:ă400ăđv/kg/β4h,ătruyềnătĩnhăm chăliênă

t c,ătheoădõiăth iăgianăAPTTă(50ă- 60 giây)

- HeparinăTLPTăth p:ăLovenoxă1ămg/kg/β4ăgi ă(duyătrìăAntiă↓aă=ă0,5ă- 1)

- PPIă(Omeprazol,ăPantoprazol…)ă40ămgăxă1ălọ/ngàyăđềăphòngăch yămáuăd ădày

- Nuôiăd ng,ăb oăđ mănĕngăl ngăchoăb nhănhânăβ000 - γ000ăkcal/β4ăgi

- Corticoid:ăcònănhiềuăbànăcưi,ăcóătácăd ngăkhiădùngăsớmătrongăgiaiăđo nătiềnăs c,ăcóătácăd ngăphòngăngừaăs căhơnălàăđiềuătrịă:

+ Dexamethasone 3 - 6mg/kg (Soludecadron)

+ Methylprednisolone (Solumedrol) 1 - βămg/kg/β4ăgi

4 ăĐi uătr ănguyên nhân

a Kháng sinh: Ph thu c vào vi khu n gây b nh

- T ăcầu:ăCephalosporinăthếăh ăγă(ho căvancomycin)ă+ăAminozid

- Dẫnăl uă ăm

- Rútăcatheterătĩnhăm ch,ă ngăthôngătiểu,ă ngăthôngădẫnăl uăkhác

20

TÀI LI U THAM KH O

1 Nguy ễnăĐ tăAnh,ăĐ ng Qu c Tu n (β014)ă“H i s c c p c u tiếp cận theoăphácăđ điều trị”,ădịch từ "The Washington Manual of Critical Care" nĕmăβ014

2 B Y t ế,ă(β009)ă“H ớng dẫn Quy trình kỹ thuật b nh vi n”,ăN↓BăYă

h ọc 2009

3 ↑ũăvĕnăĐínhă“S c”,ăH i s c c p c u toàn tập, NXB Y học 2012

21

S CăGI MăTH ăTệCHăMỄU

I.ăKHỄIăNI M

S cădoăgi măthểătíchămáuătuy tăđ iăhayăt ơngăđ iălàmăgi măthểătíchăđ ăđầyă

th tăvàăthểătíchăt ngămáu.ăĐểăbựătrừ,ătim ph iăđậpănhanhăl nădoăđúăcungăl ngătimăbịăgi m.ăHậuăqu ădẫnătớiăthiếuăoxyătếăbàoădoăgi măt ớiămáu.ăHôăh pătếăbàoătrongătìnhătr ngăyếmăkhíălàmăs năsinhăraăacidălactic,ătoanăchuyểnăhóa

Thiếuăoxyătếăbàoăkéoădàiălàmăt năth ơngătếăbàoăcácăt ng:ăthậnăgâyăho i tửăv ăthận,ătuyếnăyênăgâyăh iăch ngăSheehană ă

Cu iăcùng,ăs căgi măthểătíchămáuăsẽătr ăthànhăs cătrơădẫnăđếnătửăvong.ă

II NGUYÊN NHÂN

1 M tămáu:ăNguyênănhơnăth ngăg pănh t

- ↑àoătrong:ă↑ìăt ng,ăchửaăngoàiătửăcungăvì

- Raăngoài:ăNônăraămáu,ă aăphânăđen,ăch yămáuăâmăđ o

2 M tăn c

- Ngu năg cătiêuăhoá:ăNôn,ă aăch y,ăròătiêuăhóa

- N ớcătiểu:ăĐáiănh t,ătĕngăbàiăni uădoăthẩmăth uă(ĐTĐămất bù)ăhayăsuyăth ngă

thậnăc p.ă

- Qua da (hiếm):ăSayănắng,ăsayănóng,ăm tăm ăhôiăquáănhiềuăhayăbángăn ngăăhayăt nă

th ơngădaăr ng vàăn ngă

- M tădịchăvàoăkhoangăth ăba:ă↑iêmăphúcăm c,ănh iămáuăt ng,ătắcăru t

III.ăCH NăĐOỄN

1 Ch năđoánăxácăđ nh

A S c m t máu

- Tri uăch ngăs căđiểnăhình:

+ Cóăngu năch yămáuăg iăỦ

+ Tìnhătr ngăthiếuămáuăc pă(da,ăniêmăm cănh t)

+ D uăhi uăgi măthểătích:ăHAăt t,ăC↑Păgi m,ăALMMPăbớtăth p

- Cậnălâmăsàng:ăThiếuămáuă(HC, Het, Hb)

- Theoădõiădiễnăbiếnăch yămáu

22

- Đánhăgiáăm căđ ăm tămáu:

- Tr ngăh păkhóăcóăthểăcóăch ăđịnhătìmănguyênănhânăch yămáu:ă

+ăSiêuăâmăc păc u,ăCh pă↓ăquangătimăph iăt iăgi ng

+ăChọcăthĕmădòămàngăph iămàngătim:ăCh năth ơngăngực

+ăChọcăthĕmădòăvàărửaămàngăb ng:ăCh năth ơngăb ng

+ăĐ tăsondeăd ădàyăhayăthĕmăhậuămônăâmăđ o

B S c gi m th tích không do m t máu

- HCăm tăn ớcăngoàiătếăbào:ăd uăhi uăvéoăda,ănhưnăcầuămềm,ăprotidătĕng

- HCăm tăn ớcătrongătếăbào:ăăkhát,ădaăniêmăm căkhô

- HCăr iălo nănatriămáuătrênăsinhăhoá:ăTĕngănatriăhayăgi mănatriămáu

- HCăcôăđ cămáu:ăH ngăcầu,ăHematocritătĕngăcao

+ Đ tăcatheterăSwan- Ganzăvàăđoăápălựcămaoăm chăph iăbít

+ Đoăcungăl ngătimăvàăs căc năm chăh ăth ng

+ Đánhăgiáătìnhătr ngăchuyểnăhoáăyếmăkhí:ăN ngăđ ăacidălacticămáuăvàăpHăniêmă

m căd ădàyă(pHi)

2 Ch năđoánăm căđ

- S cănh :ăKhiăm tăkho ngă10%ăthểătíchătuầnăhoàn:ăăCơăchếăbùătrừăđ căvậnăhànhă

và cácătri uăch ngăLSăkínăđáo:ăNhịpătimănhanhă(Cường giao cảm),ăt tăHAăt ăthếă(Dấu hiệu sớm)

- S căv a:ăM tăβ5->γ5%ăthểătíchătuầnăhoàn:ăTri uăch ngăs căđiểnăhìnhătrênăLSădoă

cơăchếăbùătrừăkhôngăthểăđápă ngăđ cătìnhătr ngăsuyăgi măthểătíchătuầnăhoàn.ăHậuă

qu ăHA t t,ăr iălo năchuyểnăhoáăyếmăkhí

- S căn ng:ăKhiăm tă>ă40%ăthểătíchăvàănh tălàăth iăgianăbịăs căkéoădài.ăTìnhătr ngă

coăm chăquáăm căgâyăt năth ơngăTBăkhôngăh iăph căgâyăsuyăđaăt ng,ătửăvong

- Máu:ăKhiăcóăs căm tămáu:ăTruyềnăkho ngă1/γă↑ămáuăm tă ớcătính

- Chếăăphẩmămáu:ăKh iătiểuăcầu,ăcácăyếuăt ăđôngămáu

2 T căđ truy năvƠăl ng d ch c n thi t

- Khiăđangăcóăs căgi măthểătíchămáuădoăm tămáuăhayăm tăn ớc,ătrongălúcăch ăđ iă

l yănhómămáuăthìăngayălậpăt căph iătruyềnăm tădungădịchăthayăthế.ă

- T căđ ătruyềnădịchăph iăhếtăs cănhanhăkhiăhuyếtăápăkhôngăđoăđ căvàămáuăvẫnă

ch y.ă Ph iă truyềnă bằngă nhiềuă đ ngă tĩnhă m chă (c nhă trong,ă d ớiă đòn )ă đểă đ tă

đ că500ămlătrongă15ăphút.ăKhiăhuyếtăápălênăđếnă70ă- 80ămmHgămớiăbắtăđầuăgi mă

t căđ ătruyền.ă

- Đ iăvớiăs căm tămáu,ăph iăđ aăhuyếtăápătr ăl iăbìnhăth ngăngayăcàngăsớmăcàngă

t tătrongăgi ăđầuănh ngăcũngăkhôngănênăv tăquáă100ămmHgă ăng iătrẻăvàă140ă ă

ng iăgià

- D uăhi uătruyềnădịchăđầyăđ :ăHAă>ă100,ăM chăă<ă110ălần/ph,ădaăh ngăhào,ă m,ătiểuăđ cătrênă50ml/h.ă

- Cũngăcầnăbiếtărằngăkhiăcóăch yămáuănhiều,ăcơăthểăcầnăph iăđểă6ă- 48ăgi ămớiăh iă

ph căđ căcânăbằngăgiữaăkhuăvựcălòngăm chăvàăkhuăvựcăngoàiăm ch

- Đ iăvớiăs căgi măthểătíchămáuăkhôngădoăm tămáu,ăvi călựaăchọnăcácălo iădịchădựaăvàoăNguyênănhânvàăcơăchếăsinhăb nh.ăTuyănhiênăvẫnăph iă uătiênăđ măb oăđ ădịchăăkhuăvựcălòngăm ch,ăvàăvi cătruyềnămáuăho căhuyếtăt ơngăvàăcácădungădịchăcaoăphânătửănhiềuăkhiăr tăcầnăthiết,ănh tălàătrongăgiaiăđo năđầu,ăđểăchoăm chăvàăhuyếtăápăchúngătr ăl iăbìnhăth ng.ă

- Nóiăchungătrongăs căgi măthểătíchămáu,ăb tăkỳădungădịchăđẳngătr ơngănàoăcũngăđềuăt tănếuăkhôngăđ călựaăchọn.ăNếuăcóăthể,ănênădùngăDdăHaesăsteril

- Ngoàiăvi cătheoădõiăHAăvàăm ch,ăcầnăchúăỦătớiăβăthôngăs ăcơăb nănh tălàăC↑Păvàă

l ngăn ớcătiểu,ăđểăđánhăgiáăm căđ ăs căvàăquyếtăđịnhăl ngădịch

3.ăĐi u tr các r i lo n

- Tình tr ngătoanăhóa:ătruyềnăthêmănatriăbicarbonată1,4%ă500ml

- Thu căvậnăm ch:ăớtăch ăđịnhăvớiăs căgi măthểătíchăphátăhi năsớm

- Suyăhôăh păc p:ăth ăoxyămũiăho căthôngăkhíănhânăt o

- Suyăthậnăc p:ăH năchếătruyềnădịch,ădùngăthu căl iătiểuăFurosemide

B.ăĐi u tr Nguyên nhân

- Tìmăvàăđiềuătrịănguyênănhânănếuăcóăthểăđ c

- Gi iăquyếtă ăch yămáuălàăcơăb n,ănh ătiêmăxơăcầmămáuătrongăgiưnătĩnhăm chăthựcă

qu n,ăcắtăd ădày,ăđ tăsondeăBlakemore,ăcắtălách,ăcắtăb ătửăcung…

25

TÀI LI U THAM KH O

1 ↑ũăvĕnăĐínhă(β005).ă“S c gi m thể tíchămáu”.ăH i s c c p c u toàn tập, NXB

Y học

2 ↑ũăvĕnăĐínhă(β006).ă“S c gi m thể tíchămáu”.ăCẩm nang c p c u, NXB Y học

3 Donaldă Dă Trunkey,ă MDă (1987).ă “Hemorrhagică shock”.ă Currentă Therapyă inăEmergency M.edicine

4 Burton De R ose, MD (2009) “Treatmentă of severe hypovolemia or hypovolemicăshockăinăalduts”.ăUptodateăFebruary,ăβ5

26

C NăHENăPH ăQU NăN NG

I.ăKHỄIăNI M

Henăphếăqu nă(HPQ)ălàăm tăh iăch ngăcóăđ căđiểmălàăviêmăniêmăm căphếă

qu nălàmătĕngăph nă ngăc aăphếăqu năth ngăxuyênăvớiănhiềuătácănhânăkíchăthích,ădẫnăđếnăcoăthắtăcơătrơnăphếăqu n,ăm căđ ăcoăthắtăphếăqu năthayăđ iănh ngăcóăthểătựăh iăph căho căh iăph căsauăkhiădùngăthu căgiưnăphếăăqu n

II.ăCH NăĐOỄNă

1 Ch năđoánăxácăđ nhăc năhenăph qu n n ng

- Khiăcóăítănh tă4ăd uăhi uăsauăm cădùăđưăđ căđưădùngăkhíădungăthu căgiưnăphếă

qu nălo iăc ngăbêtaăβăgiaoăc m:

+ Khóăth :ăliênăt căc ăkhiăngh ,ăb nhănhânăph iăng iăđểăth

+ Ch ănóiăđ cătừngătừ

+ Tinhăthần:ăth ngăcóăr iălo nătinhăthầnă(kíchăthích,ăho ngăs )

+ Tầnăs ăth ănhanhătừăγ0/phútătr ălên

+ Coăkéoăcơăhôăh păPh ăvàăhâmă căliênăt c

+ Cóăthểăcóătímă(khiăch aăth ăoxy),ăvưăm ăhôi

+ Ran rít, không có ran ngáy

+ Tầnăs ătimănhanhătrênă1β0ălần/phút

+ M chăđ oătrênăβ5ămmHg

+ ↓étănghi măkhíătrongămáu:ătoanăhôăh p

+ ↓quangăph iătĕngăsángă

2 Ch năđoánăxácăđ nhăc năhenăph qu n nguy k ch

- Khiăcóă1ătrongăcácăd uăhi uă

+ Th ăr tăchậmă(<ă8ălần/phút)ăho căngừngăth

+ R iălo năỦăth c

+ Nhịpătimăchậmăvà/ho căhuyếtăápăt t

+ Ph iăimăl ng

3 Ch năđoánăphơnăbi t v i

- Hìnhă nh:ăĐi nătim,ă↓quangăph i,ăSAăb ng…

IV.ăĐI UăTR ăC NăHENăPH ăQU NăN NG

1 Oxy li u pháp

Th ăoxyăkínhăho cămask:ăduyătrìăSaO2> 90%

2 Thu c giãn ph qu n

- Thu căc ngăbêtaăβăgiaoăc mătácăd ngănhanh:ă

+ Salbutamolă(ho căt ơngăđ ơng)ăkhíădungă5ămg/lần,ăγălầnăliênătiếpătrongăβ0ăphút.ăSauăđóăcóăthểăkhíădungăliênăt că10ă- 15ămg/gi ănếuăch aăđ căc iăthi n.ăCóăthểăph iăh păvớiănhómăanticholinergică(Ipratropium)ăkhíădungă0,β5ă- 0,5 mg trong β0ăphút,ăkhíădungăγălầnăliên tiếp,ăsauăđóănhắcăl iăm iă4ă- 6ăgi

+ CânănhắcădùngăSalbutamolătheoăđ ngătruyềnătĩnhăm chăliênăt căkhiăphunăkhíădungăliênăt căkhôngăhi uăqu ă(chúăỦăph iăb ăđ ăkaliăvàătheoădõiăsátănhịpătim).ăKh iăđầuă0,βămcg/kg/phút,ătĕngăt căđ ătruyềnă15ăphút/lầnănếuăch a cóăhi uăqu ,ăcóăthểătĕngăliềuăđếnă1ămcg/kg/phút.ăDuyătrìăt căđ ătruyềnăkhiăđ tăhi uăqu ăgiưnăphếăqu nă

t t.ăKhiăcơnăhenăthoáiătriển,ăsẽăgi măliềuăthu cătừăătừăr iăcắt

- Adrenalin:ăch ădùngăkhiăthựcăsựăcầnăthiếtăvàăph iăhếtăs căthậnătrọng

+ Cóăthểădùngătiêmăd ớiădaăkhiăkhôngăcóăs năcácăthu căkhác:ă0,γămg/lần,ălậpăl iăsau 20 - γ0ăphútănếuăch aăc iăthi n

+ Dùngătĩnhăm chătrongănhữngăcơnăhenăphếăqu năr tăn ngămàăcácăthu căgiưnă

tr ớcăđóăho căsuyăthận,ăganăthìăcầnăgi măliều

3 Glucocorticoid

Cóătácăd ngăr tărõăràngăvàăkhôngăthểăthiếuătrongăđiềuătrịăcơnăhenăphếăqu nă

n ng.ăLiềuădùngămethylprednisolonă40ă- 1β5ămg/6ăgi ătĩnhăm ch,ătrongăítănh tă0γăngày,ăsauăđóăchuyểnătiếpăsangăđ ngău ngăvàăgi mădầnăliều

4 Các bi năphápăđi u tr khác

- Bùădịchătheoănhuăcầuăcơăb nălàăcầnăthiếtănhằmătránhăthiếuădịchăgâyăkhôăvàătắcă

đ măvàăđ căbi t bùăkaliălàăr tăquanătrọngădoăcácăthu căgiưnăphếăqu nădùngăđ ngătĩnhăm chăcóăthểăgâyăgi măkaliămáu,ăđeădọaătínhăm ng

- Khángăsinhăkhiăcóăcácăd uăhi uănhiễmăkhuẩnă(s t,ăđ măđ c)

- Cácăthu cătanăđ m,ăkhángăhistaminăkhôngăcóătácăd ngătrongăcơnăhenăphếăqu nă

n ng.ă

- Khôngăđ cădùngăcácăthu căanăthần,ăgiưnăcơă(nếuăch aăcóăch ăđịnhăth ămáy),ăbicarbonată(nếuăkhôngăcóăch ăđịnhăđ căbi t)ăvìănguyăcơă căchếăhôăh păvàănhiễmătoanăn iăbào

5 Thôn găkhíăc ăh c

- M cătiêu:ăb oăđ măoxyămáuătho ăđáng,ătránhătìnhătr ngăki tăs căcơăhôăh p,ătrongăkhiăch ăđ iăcácăthu căgiưnăphếăqu năvàăcorticoidăcắtăđ căcơnăhen

29

TÀI LI U THAM KH O

1 Martinez FD, et al (2013) Asthma The Lancet, 382:1360

2 What is asthma? (2015) National Heart, Lung and Blood Institute http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma Accessed April 27

3 Diagnosis and management of asthma guideline (2015) Bloomington, Minn.: Institute for Clinical Systems Improvement Accessed April 27

4 Global strategy for asthma management and prevention (2015 update) Global Initiative for Asthma Accessed April 27, 2015

5 Expert panel report 3 (EPR-3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma Bethesda, Md.: National Heart, Lung and Blood Institute Accessed Sept 13, 2013

30

Đ TăC PăB NHăPH IăT CăNGH NăM NăTệNH

I.ăKHỄIăNI M

- Làăđ tăm tăbùăc păc aăb nhăph iătắcănghẽnăm nătínhă(COPD)ăgâyăsuyăhôăh p.ă

Đ căđiểmăc aăđ tăc pălàătìnhătr ngăkhóăth ăn ngăthêm;ăhoăvàătĕngăthểătíchăđ măvà/ho căđ mănhàyăm ăTìnhătr ngănàyăth ngăđiăkèmăvớiăgi măoxyămáuăvàătĕngă

CO2 máu

- Nguyênănhân:ăHayăg pănh tălàănhiễmăkhuẩnă(Haemophilus influenzae, phế cầu,

Moraxella catarrhalis).ăTrongăcácăđ tăc păn ngăcóăthểăg păphếăcầuăkhángăthu căsinh bêta-lactamase.ăCácănguyênănhânăkhác:ănhiễmăvirus,ăm tăcơăhôăh p,ătắcăm chă

ph i…

II.ăCH NăĐOỄN

2.1 Ch năđoánăxácăđ nh

- Lâm sàng:

+ Tiềnăsửăc aăb nhăph iătắcănghẽnăm nătính

+ Khóăth ,ănhịpăth ănhanhă>ăβ5/phút,ăcóăthểăcóătímăkhiăsuyăhôăh păn ng

+ Hoăkh căđ mănhiều,ăđ măđ c

+ Cóăthểăcóăs tăkèmăcácăd uăhi uănhiễmătrùng

+ Khámăph i:ăcoăkéoăcơăhôăh păPh ,ăl ngăngựcăhìnhăthùng,ăranăngáy,ăranărít,ăcóăthểăngheăth yăranăẩmăho căranăn ,ărìăràoăphếănangăgi m

+ Nhịpătimănhanh,ăhuyếtăápătĕngă(suyăhôăh păn ng)ăho căcóăthểăt tă(suyăhôăh pănguyăkịch)

+ Cóăthểăcóăcácăd uăhi u c aăsuyătimăph i:ăphù,ăganăto,ăTMăc ăn i

31

 Vi sinh: c y máu, dịch PQ

 X.quang: ph iăsáng,ăcơăhoànhăh th p,ăx ơngăs n nằm ngang, khoang liên

s n giãn r ng, hình phế qu năđậm, tim hình giọtăn ớc

 Đi n tim: tr c ph i, dày th t ph i, P phế

2.2 Ch năđoánăphơnăbi t

- Cơnă henă phếă qu n:ă Cơnă khóă th ă xu tă hi nă đ tă ng t,ă b nhă nhână th ngă cóă hoăkhan,ăngheăph iăch ăyếuăranărít,ăranăngáy.ăKhíămáuăđ ngăm chăHCOγătĕngăítăho căkhôngătĕng

- Cơnăhenătim:ă↓ yăraătrênăb nhănhânăcóăsuyătimătrái,ătĕngăhuyết áp, xquang mê lan

t aăvùngăr năph i,ădi nătimăto.ăKhíămáuăđ ngăm chăPaOβăgi mănhiều,ăPaCOβăbìnhă

Ng gà, lẫn l n, hôn mê

Nhịp th Bìnhăth ng 20-25

lần/phút

25-30

lần/phút > 30lần/phút Coăkéoăcơăhôă

h p và hâm

c

Th ng không Th ng có Co kéo rõ

Chuyểnăđ ng ngực-b ng nghịchăth ng Thayăđ i màu

sắc,ătĕngăs

l ngăđ m,

s t

Có thể có 1 trongăγăđiểm này

Có 2 trong 3 điểm này

Có c γăđiểm này

Th ng có s t

nh ngăkhôngăhoă

kh căđ c nữa

32

M ch 60 - 100 100 - 120 > 120 Nhịp chậm, r i

lo n SaO2 % > 95% 91 - 95% 85 - 90% < 85%

- Lo iăb ănguyênănhânăho căyếuăt ăgâyăm tăbù

- Sửaăchữaătìnhătr ngăgi măoxyăvàătĕngăCO2 máuăbằng:

- B oăđ măcânăbằngăn ớcăđi năgi iăvàănhuăcầuădinhăd ng

3.2 Đi u tr đ t c p BPTNMT có suy hô h p trung bình và n ng

- T ăthế:ăb nhănhânăng iăho cănằmăngửaăt ăthếăđầuăcao

- Th ăoxy:ădùngăoxyăvớiăl uăl ngăth pă(1ă- βălít/phút).ăM căđíchălàăđ aăPaOβ lên trên 60 mmHg và SaO2 lênătrênă90%,ănh ngăkhôngănênăđ aălênăcaoăquáăvìăcóănguyăcơăgâyă căchếătrungătâmăhôăh păl iălàmătĕngăCOβ máu

- Thu căgiưnăphếăqu n:

+ Thu căkíchăthíchăbeta-βăgiaoăc m,ăkhíădungă(salbutamolăho căterbutalin),ănhắcă

l iătuỳătheoătìnhătr ngăb nhănhân,ăcóăthểădùngănhiềuălần

+ Thu că căchếăphóăgiaoăc m:ăipratropiumă(0,5ămg)ăkhíădung,ănhắcăl iănếuăcầnăthiết (Berodual)

- Thu căgiưnăphếăqu năđ ngătĩnhăm ch:

+ Salbutamolă ngă0,5ămg,ăphaă10ă ngătrongădungădịchănatriăchloruaă0,9%ăho că

33

glucoseă5%ătruyềnătĩnhăm chă(bằngăbơmătiêmăđi năho cămáyătruyềnădịch),ăt căđô ̣ătruyềnă kh iă đâuă 0,5ă mg/gi ă (0,1ă -ă 0,βă mcg/kg/phút),ă tĕngă dầnă t că đô ̣ă truyềnă 15ăphút/lầnăđênăkhiăcóăhi uăqu ă(cóăthểătĕngăliềuăđênăβămg/gi )

Ho că:

+ Bricanylătruyềnătĩnhăm chă(vớiăliềuăt ơngătựăsalbutamol)

N uăkhôngăđ ,ăcóăth ădùngăcácăthu căgiưnăph ăqu năkhác:

- Aminophyllin:

+ăTiêmătĩnhăm chăchậm:ă6ămg/kgăcânăn ngăcơăthể,ătiêmăchậmătrongăβ0ăphút +ăSauăđoătruyềnătĩnhăm chăliênăt că0,6mg/kg/gi ă(khôngăquáă1g/β4ăgi )

+ăNênădùngăph iăh păvớiăcácăthu căkíchăthíchăbêtaăβăgiaoăc mă(salbutamol )

Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan, dùng theophyllin trước khi đên viện

- Adrenalin

+ Cáchădùng:ăphaă5ă ngăadrenalină1ămgăvừaăđ ătrongă50ămlăNatriăCloruaă9‰,ătruyềnăbơmătiêmăđi năliềuăkh iăđầuă0,05ămcg/kg/phút.ăCóăthểătĕngăliềuălênă0,1ă- 0,2 mcg/kg/phút nếuăhuyếtăápăkhôngătĕngăquáăcao

Lưu ý: không nên dùng Adrenalin ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng HA

- Corticoids:ădùngăcorticoidătiêmătĩnhăm chăvớiăliềuă0,5ă- 1 mg/kg x 3 - 4ălần/ngày.ăKhiăb nhănhânăđ ăthìăgi măliềuăvàăduyătrìăthu cău ng

- Khángăsinh:ădùngăkhiăb nhănhânăcóăs t,ăho căđ măđ c,ăho căcóăb chăcầuăđaănhânătrungă tínhă tĕng.ă Dùngă khángă sinhă nhómă bêta-lactamă ch ngă đ că viă khuẩnă sinhăbêta-lactamase:ă nhómă Amoxicillină kếtă h pă acidă clavulanică (Augmentin)ă ho căkháng sinh nhóm Cephalosporin.ă Lựaă chọnă khángă sinhă th ă βă làă nhómăFluoroquinoloneăho căMacrolid.ăCóăthểădùngăđ ngău ngăho cătiêmătruyền

- Tĕngăth iăđ m:ăvậnăđ ngătrịăli u,ăthu călàmăloưngăđ m

- Heparinătrọngăl ngăphânătửăth pă(Fraxiparine;ăLovenox):ăđểătránhănguyăcơătắcă

m ch,ăth ngăch ăch ăđịnhăkhiăb nhănhânăph iăth ămáy

- Điềuătrịăcácăr iălo năkhácăkèmătheoă(thĕngăbằngăn ớcă- đi năgi i,ăkiềmătoan,ăsuyătim,ăsuyădinhăd ng )

- Thôngăkhíănhânăt oăkhôngăxâmănhập:

+ Ch ăđịnh:

+ FiO2:ăCàiăđ tăth pănh tănh ngăvẫnăđ măb oăSpO2> 90%

3.3 Đi u tr đ t c p BPTNMT có suy hô h p nguy k ch

- Thôngăkhíănhânăt o:ăth ngăcầnăph iătiếnăhànhăTKNT xâmănhậpăngay

- Thu căgiưnăphếăqu nănênăchoătheoăđ ngătĩnhăm chăvớiăliềuăcao

- Kháng sinh đ ngătiêm

- ↑ậnăđ ngătrịăli uăhôăh p,ăhútăđ măquaă ngăNKQ

- Nếuă cóă t tă huyếtă ápă hayă cóă suyă timă n ng:ă dobutamin,ă cóă thểă ph iă h pă vớiăNoradrenalin

IV ăPHọNGăĐ TăC PăC AăB NHăPH IăT CăNGH NăM NăTệNH

- Tránhăcácătácănhânăkíchăthích:ăb ăthu călá,ăthu călào;ătránh ho căh năchếătiếpăxúcăvớiăkhôngăkhíăôănhiễm

- Phòngăviêmăph iăvàătiêmăvacxinăcómăm iănĕmă1ălầnă(vacxinăgi măđ cătỷăl ăđ tă

c păn ngăvàătửăvongătớiă50%ăb nhănhânăCOPD)

- Chếăđ ăĕnăđ măb oăđ ădinhăd ng,ăchếăđ ătậpăluy năt tăđ căbi tălàătậpăvậnăđ ngăcácăcơăhô h p

3 Rennard SI, Anderson W, ZuWallack R, et al (2001) Use of a long -acting inhaled beta2 -adrenergic agonist, salmeterol xinafoate, in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care

Med;163:1087–1092

4 Soriano JB, Maier WC, Egger P, et al (2000) Recent trends in physician

diagnosed COPD in women and men in the UK Thorax;55:789–794

5 Whittemore AS, Perlin SA, DiCiccio Y (1995) Chronic obstructive pulmonary disease in lifelong nonsmokers: results from NHANES Am J Public Health; 85:702–706

II NGUYÊN NHÂN

1 T năth ngăph i tr c ti p t phía lòng ph nang

37

- Hìnhă nhă↓ăquangăph iăthẳng:ămêălanăt aăc ăhaiăph iăkhôngăgi iăthíchăđ cădoătrànădịchăhayăxẹpăph i

- Ngu năg căc aăsuyăhôăh păkhôngădoăsuyătimăhayăquáăt iădịch.ăCầnăsiêuăâmătimăđểă

lo iătrừăphùăph iăc păhuyếtăđ ngănếuăkhôngăcóăyếuăt ănguyăcơ

- Oxy hóa máu (XN khí máu đ ngăm ch)

+ăNhẹ:ăβ00ă<ăPaO2/FiO2 ≤ăγ00ămmHgăvớiăPEEPă≥ă5ăcmăH2O

+ Trung bình: 100 < PaO2/FiO2≤ăβ00ăvớiăPEEPă≥ă5ăcmăH2O

+ăN ng:ăPaO2/FiO2 ≤ă100ăvớiăPEEPă≥ă5ăcmăH2O

- Đ tăn iăkhíăqu năkhiăthôngăkhíăkhôngăxâmănhậpăkhôngăcóăhi uăqu ăho că tìnhă

tr ngăb nhănhânăn ngăkhôngăchoăphépăthôngăkhíăkhôngăxâmănhập

- Cóăthểăchọnăthôngăkhíăthểătích,ăápălựcăho căph iăh pă(dualămode).ă

Thôngăs ăcƠiăđ tă(theoăARDS-Network):

38

+ăPEEPăth p,ăFiO 2 cao

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

+ PEEP cao, FiO 2 th p

FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1 1 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

- M cătiêu:

+ SpO2từă88ă- 95%ăho căPaO2 từă65ă- 80%

+ Pplateau ≤ăγ0ăcmH2O

+ pHămáuăđ ngăm ch:ă7,γă- 7,45

- Theoădõiăvàăđiềuăch nhăthôngăs ămáyăth ă:

+ Điềuăch nhăPEEPăvàăFiO2 đểăduyătrìăSpO2 = 88 - 95%

+ Theoădõiăcácăápălựcăđ ngăth :ăăduyătrìăPplateau< 30 cmH2O,ănếuăPplateau> 30 cmH2Oăcầnăgi măbớtă↑t

+ Khiăgi mă↑tăcóăthểătĕngătầnăs ăđểăduyătrìăthôngăkhíăphútătho ăđáng

+ TĕngăCO2 ch pănhậnăđ că(gi măthôngăkhíăphếănangăđiềuăkhiển):ăgi mă↑tăvàătầnăs ăđểăgi mănguyăcơăch năth ơngăápălực,ăch pănhậnătĕngăCO2 vàănhiễmătoan

- M tăs ăbi năphápăthôngăkhíănhânăt oăkhácăcóăthểăsửăd ngătrongăARDSă:

+ TKNTăhaiăm căápălựcăd ơngă(BIPAP)

+ TKNTăgi iăphóngăápălựcăđ ngăth ă(APR↑)

+ TKNTătầnăs ăcaoă(HFO↑)

+ TKNTăt ăthếăb nhănhânănằmăs p

+ Nghi măphápăhuyăđ ngăphếănang:ă(CPAPă40/40ăgiâyăho căm ăph iăvớiăPEEPătĕng dầnătheoăbậcăthang)