42 Quá trình đào tạo chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo trường, Hình học tốt cấp tạo nước thức nghiệp bằng ĐT.. 43 [r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Mẫu 1: Bìa)
Họ và tên khai sinh: HỒ THỊ HOA
Họ và tên thường gọi: HỒ THỊ HOA
Đơn vị công tác: TRƯỜNG TIỂU HỌC HƯƠNG TRÀ – HƯƠNG KHÊ –
Trang 2Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)
1) Họ và tên: HỒ THỊ HOA 2) Bí danh:
3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 10 / 07 / 1970
4b) Nơi sinh: ThỊ trấn Hương Khê – Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn
6a) Số CMND: 183746271 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh
6c) Ngày cấp: 07/ 11 / 2006 7) Dân tộc: Kinh
8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam
10) TP xuất thân: Công nhân 11) Diện ưu tiên của gia đình: 12) Diện ưu tiên của bản thân : 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): O 14b) Khuyết tật: 14c) Bệnh mãn tính: 14d) Chiều cao: 1m50
15) Quê quán: Hà Linh – Hương Khê - Hà Tĩnh
16) Hộ khẩu thường trú: Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh
17a) Nơi ở hiện nay: Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh
17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507
17d) Điện thoại di động: 01236740067 17e) Email: hothihoa.42 @gmail.com
18a) Ngày hợp đồng: / / 18b) Ngày tuyển dụng: 02 / 09 / 1992
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh
18d) Công việc được giao: Giáo viên
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự):02/ 09 /1992 20a)Ngày về cơ quan hiện nay:13/09./ 200620b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Giáo viên Tiểu học
20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 02 / 09 / 1992 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 28 / 08 / 1998 23b) Ngày chính thức: 28 / 08 / 1999
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: Chi ủy – chi bộ
24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có X ; Không ;
25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: Chủ tịch công đoàn trường
26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ;
27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 năm;28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cao đẳng
28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Tiểu học
28c) Nơi đào tạo: Trường cao đẳng Hà Tĩnh
28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2005
29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn đang dạy: Cấp Tiểu học
31) Các lớp đang dạy: lớp 5
32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học: Chứng chỉ B
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác:
Trang 335a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận:
36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: 15a204 37b) Loại công chức: Viên chức
37c) Bậc lương: 6 37d) Hệ số lương: 3,65 37e) Hưởng 85%: Có ;
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày01 / 12/ 2009
37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 12 / 2009 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:
38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0,1 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 50% 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 / 09 / 1992 39c) Số tháng đã đóng: 235 tháng
do Bậc Hệ số Chênh
lệch bảo lưu HSL
85% Vượtkhung
Kiêm nhiệm
Khu vực
Đặc biệt
Thu hút
Lưu động
Độc hại
Đặc thù
Chínhqui 08/1990
2003 2005 072215 17/10/2005 Giáo viênTiểu học Trường cao đẳng sưphạm Hà Tĩnh chứcTại 07/2003
43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
1992-1996 Trung tâm BD TX BDTX chu kỳ 92-96 BDTX Chứng chỉ Khá1996-2000 Trung tâm BD TX BDTX chu kỳ 96-2000 BDTX Chứng chỉ Giỏi2003-2007 Trung tâm BD TX BDTXchu kỳ 2003-2007 BDTX Chứng chỉ Khá
Trang 4lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?
9/1994-8/1996 Giáo viên trường Tiểu học Bình Hà-Hà Linh- Hương Khê- Hà Tĩnh
9/1996- nay Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh
09/2001- nay Là chủ tịch công đoàn trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng
Năm khen Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng
2000 Giáo viên giỏi huyện 20/8/2000 UBND Huyện Hương Khê
2002 Giáo viên giỏi huyện 28/8/2002 UBND Huyện Hương Khê
2007 Xuất sắc trong hoạt động công đoàn 20/8/2007 Công đoàn Giáo dục Hương Khê
2010 Xuất sắc trong hoạt động công đoàn 33 Công đoàn Giáo dục Hà Tĩnh
2010 Chiến sĩ thi đua cấp cơ sở 1915 Phòng GD- ĐT Hương Khê
2011 Lao động Giỏi cấp huyện Phòng GD- ĐT Hương Khê
49) Tham gia lực lượng vũ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
50) Nước ngoài đã đến
Từ đến Tên nước đến Mục đích đi nước ngoài
Trang 551a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)
sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)Chồng Ngô Đăng Mậu 1969 Giáo viên Tiểu học Chúc A- Hương Khê- Hà tĩnhCon Ngô Thị Mai Ly 1997 Học sinh THCS Hương Trà- Hương Khê- Hà TĩnhCon Ngô Đức Mạnh 2002 Học sinh Tiểu học Hương Trà- Hương Khê –Hà Tĩnh
51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em )
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)Cha đẻ Hồ Sĩ Nhân 1944 Hưu trí – k10 Thị trấn Hương Khê- Hà Tĩnh
Mẹ đẻ Đặng Thi Phúc 1945 Hưu Trí – k10 Thị trấn Hương Khê – Hà Tĩnh
Em Hồ Sĩ Đồng 1976 Cán bộ dân số Hương Khê – Hà Tĩnh
Em Hồ Thị Tâm 1980 Công chức Thị trấn Hương Khê – Hà Tĩnh
51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em
ruột của vợ/chồng)
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Cha chồng Ngô Đăng Võ 1926 Đã mất
Mẹ chồng Nguyễn Thị Điu 1926 Đã mất
Anh chồng Ngô Đăng Giáp 1954 Bệnh binh xã Hà Linh- Hương khê – Hà Tĩnh
Chị chồng Ngô Thị Hồng 1963 Giáo viên văn THCS tại thành phố Hồ Chí Minh
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em
ruột)
Họ và tên Quan hệ Năm
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư
Trang 653) Quá trình nghiên cứu khoa học
Tõ
đến
Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh
tham gia Tên đề tài, dựán,SKKN Ngàynghiệm.
thu
Xếp loại Nơiquản lý
kết quả2009-2010 Huyện Phòng GD& ĐT Giáo viên môn Tiếng Việt.Bồi dưỡng HSG 4/2010 Bậc 4
2010-2011 Huyện Phòng GD& ĐT Giáo viên
Bồi dưỡng HSGmôn Tiếng Việt
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
ĐĐ CM SK Chung2006-2007 T T T xs Chủ nhiệm và dạy lớp 5
Ngành đào tạo/Nội dung bồidưỡng
Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường,nước)
56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên
Năm học Nội dung kiểm
tra, thanh tra
Kết quả kiểm tra, thanhtra
Xếp loại sau khikiểm tra, thanh tra
Kiến nghị, đề nghị
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật,
nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
Trang 7Hà Tĩnh, ngày 27 tháng 4 năm 2012
NGƯỜI KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)
Hồ Thị Hoa
XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN
XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG
Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Trang 8
PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ
Ngành Giáo dục & Đào tạo
( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm
2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm )
Họ và tên : HỒ THỊ HOA
Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Hương Trà.
Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :
10) Địa chỉ thường trú: Xóm 4 – Hương Trà Hương Khê- Hà Tĩnh
14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng:
16a) Ngày về cơ quan hiện nay: 16b) Thuộc loại cán bộ:
16c) Công việc hiện nay: Dạy lớp 5
16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD:
18a) Chức vụ hiện tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ:
18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao nhất đã qua:
20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức:
20c) Chức vụ Đảng hiện tại:
21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại:
23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT:
26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT
26c) Chuyên ngành (môn):
26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT:
26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị:
28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD:
30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất:
32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất:
33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu được phong CN:
35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương: 35c) Hệ số lương: 35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau:
Các thay đổi khác về lương và phụ cấp: Phụ cấp vượt khung 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học Năm tốt nghiệp Số hiệu Ngày cấp bằng Chuyên ngành đào tạo Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức ĐT Nhập học 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian từ đên… Nơi bồi dưỡng (trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận, chứng chỉ được cấp 45) Quá trình công tác Từ
đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
47) Khen thưởng
Năm khen Hình thức khen thưởng cơ quan khen thưởng
Trang 951a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về
+ Bản thân vợ hoặc chồng và các con
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng
Quan hệ Họ và tên Năm
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch NămĐ cư
49) Tham gia lực lượng vũ trang
T
T
Ngày nhập
ngũ
Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được
giao
Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
ĐĐ CM SK Chung2010-2011 T T T xs Chủ nhiệm và dạy lớp 5
Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xinchịu trách nhiệm trước pháp luật
Hương Trà , ngày 27 tháng 4 năm 2012
Trang 10-Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)
Trang 111) Họ và tên: PHAN THỊ PHƯƠNG 2) Bí danh: 3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 30 / 08 / 1964
4b) Nơi sinh: Hương Long- Hương Khê – Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn
6a) Số CMND: 183650070 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh
6c) Ngày cấp: 02/ 07 / 2005 7) Dân tộc: Kinh
8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam
10) TP xuất thân: Công nhân 11) Diện ưu tiên của gia đình: 12) Diện ưu tiên của bản thân : 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): … 14b) Khuyết tật: 14c) Bệnh mãn tính: 14d) Chiều cao: 1m57
15) Quê quán: Hương Long – Hương Khê - Hà Tĩnh
16) Hộ khẩu thường trú: xóm 2- Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh
17a) Nơi ở hiện nay: xóm 2- Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh
17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507
17d) Điện thoại di động: 01648207588 17e) Email: ………
18a) Ngày hợp đồng: / / 18b) Ngày tuyển dụng: 05 / 09 / 1986
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh
18d) Công việc được giao: Giáo viên
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 20a)Ngày về cơ quan hiện nay:01/09./ 200820b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Giáo viên Tiểu học
20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 05 / 09 / 1986 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 30 / 09 / 2004 23b) Ngày chính thức: 30 / 09 / 2005
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: ………
24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có X ; Không ;
25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: ………
26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ;
27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 10 Hệ: 10 năm;28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cao đẳng
28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Tiểu học
28c) Nơi đào tạo: Trường cao đẳng Hà Tĩnh
28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2005
29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn đang dạy: Cấp Tiểu học
31) Các lớp đang dạy: lớp 5
32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học: Chứng chỉ B
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác: 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: 15a204 37b) Loại công chức: Viên chức
37c) Bậc lương: 8 37d) Hệ số lương: 4,27 37e) Hưởng 85%: Có ;
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày 01 / 01/ 2011
37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 01/ 2011 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:
38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0,1 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 50% 38h) %PC đặc thù:
Trang 1238i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 3096016569
do Bậc Hệ số Chênh
lệch bảo lưu HSL
85% Vượtkhung
Kiêm nhiệm
Khu vực
Đặc biệt
Thu hút
Lưu động
Độc hại
Đặc thù
Nhập học
Trường trung học sưphạm miền xuôiNghệ An
Chínhqui
2003 2005 072235 17/10/2005 Giáo viênTiểu học Trường cao đẳng sưphạm Hà Tĩnh chứcTại 07/2003
43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng
Từ tháng, năm đến
tháng, năm
Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?
45) Quá trình công tác
Trang 13Từ đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?1986-1989 Giáo viên Tiểu học huyện Kỳ Sơn – Nghệ An
1989 - 1990 Giáo viên trường Tiểu học Hương Vĩnh- Hương Khê- Hà Tĩnh
1990 - 1991 Giáo viên trường Tiểu học Hương Xuân- Hương Khê- Hà Tĩnh
1991 -2006 Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh
2006 -2008 Giáo viên trường Tiểu học Chúc A- Hương Khê- Hà Tĩnh
2008 - nay Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng
Năm khen Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng
48) Kỷ luật
Năm bị KL Hình thức
kỷ luật Cơ quan ra quyết định kỷluật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóa kỷluật
49) Tham gia lực lượng vũ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
50) Nước ngoài đã đến
Từ đến Tên nước đến Mục đích đi nước ngoài
51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)
Quan hệ Họ và tên Năm Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Trang 14sinhChồng Trần Tế Hanh 1963 Công nhân xí nghiệp chè 20/4- Hương Khê- Hà tĩnhCon Trần Thế Chinh 1997 Học sinh lớp 11THPT Hương Khê- Hà Tĩnh
Con Trần Tố Uyên 2000 Học sinh lớp 6 THCS Hương Trà- Hương Khê –Hà Tĩnh
51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em )
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)Cha đẻ Phan Duy Hưng 1933 Hưu trí – Hương Long - Hương Khê- Hà Tĩnh
Mẹ đẻ Nguyễn Thị Huyêng 1937 Hưu Trí – Hương Long - Hương Khê – Hà TĩnhChị Phan Thị Minh 1957 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh
Chị Phan Thị Hiền 1961 Giáo viên Phú Gia - Hương Khê – Hà Tĩnh
51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em
ruột của vợ/chồng)
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Cha chồng Trần Hữu Công 1934 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh
Mẹ chồng Phan Thị Hương 1937 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh
Chị chồng Trần Thị Trình 1956 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh
Anh chồng Trần Viết Nga 1960 Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em
ruột)
Họ và tên Quan hệ Năm
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư
53) Quá trình nghiên cứu khoa học
Tõ
đến
Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh
tham gia Tên đề tài, dựán,SKKN Ngàynghiệm.
thu
Xếp loại Nơiquản lý
kết quả
Trang 1554) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
ĐĐ CM SK Chung2006-2007 T K T T Chủ nhiệm và dạy lớp 4
Ngành đào tạo/Nội dung bồidưỡng
Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường,nước)
56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên
Năm học Nội dung kiểm
tra, thanh tra
Kết quả kiểm tra, thanhtra
Xếp loại sau khikiểm tra, thanh tra
Kiến nghị, đề nghị
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật,
nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
Hà Tĩnh, ngày 27 tháng 4 năm 2012
NGƯỜI KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)
Trang 16Phan Thị Phương
XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN
XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG
Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ
Ngành Giáo dục & Đào tạo
( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm
2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm )
Trang 17Họ và tên : PHAN THỊ PHƯƠNG
Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Hương Trà.
Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :
10) Địa chỉ thường trú: xóm 2- Hương Trà- Hương Khê – Hà Tĩnh
14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng:
16a) Ngày về cơ quan hiện nay: 16b) Thuộc loại cán bộ:
16c) Công việc hiện nay:
16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD:
18a) Chức vụ hiện tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ:
18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao nhất đã qua:
20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức:
20c) Chức vụ Đảng hiện tại:
21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại:
23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT:
26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT
26c) Chuyên ngành (môn):
26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT:
26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị:
28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD:
30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất:
32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất:
33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu được phong CN:
35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương: 35c) Hệ số lương:
35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau:
Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học Năm tốt nghiệp Số hiệu Ngày cấp bằng Chuyên ngành đào tạo Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức ĐT Nhập học 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian từ đên… Nơi bồi dưỡng(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồidưỡng Chứng nhận, chứngchỉ được cấp 45) Quá trình công tác Từ
đến…
Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
47) Khen thưởng
Năm khen Hình thức khen thưởng cơ quan khen thưởng
48) Kỷ luật
Năm bị
KL Hình thứckỷ luật Cơ quan ra quyết định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóakỷ luật
Trang 1851a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về
+ Bản thân vợ hoặc chồng và các con
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng
Quan hệ Họ và tên Năm
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch NămĐ cư
49) Tham gia lực lượng vũ trang
T
T
Ngày nhập
ngũ
Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ