PHIEU DIEU TRA THONG TIN NHAN SU

Cộng hòa x hội chủ nghĩa việt nam ã hội chủ nghĩa việt namĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc Phiếu kê khai thông tin nhân sự Họ và tên khai sinh : ……… ..... … Mã ngạch công chức Lơng đợc xếp

Cộng hòa x hội chủ nghĩa việt nam ã hội chủ nghĩa việt nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Phiếu kê khai thông tin nhân sự

Họ và tên khai sinh : ………

Tên gọi khác : ………

Ngày , tháng, năm sinh : ……… Giới tính (nam, nữ ) ………

Quê quán : ………

Chức vụ/ chức danh : ………

Đơn vị công tác : ………

………

Đơn vị quản lý công chức : ………

Mã số hồ sơ : ………

Số hiệu công chức : ………

Bộ Giáo dục và Đào tạo ấn hành , áp dụng trong ngành giáo dục ( Mẫu 2007 ) Bộ giáo dục và đào tạo cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam hội chủ nghĩa việt nam Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Phiếu kê khai thông tin nhân sự dùng trong ngành giáo dục 1) Họ và tên : ……… 2) Tên gọi khác ( nếu có ) : ………

3) Giới tính : Nam  Nữ  4a) Ngày sinh : ……… a) Ngày sinh : ………

4a) Ngày sinh : ……… b) Nơi sinh : ……… 5) Tình trạng hôn nhân : ………

6a) Số chứng minh nhân dân : ……… 6b) Nơi cấp : ………

6c) Ngày cấp : ……… 7) Dân tộc : ………

8) Tôn giáo : ……… 9) Quốc tịch : ………

10) Thành phần xuất thân : ……… 11) Diện u tiên của Gia đình : ………

12) Diện u tiên của bản thân : ………

13) Năng khiếu /Sở trờng : ………

14a) Ngày sinh : ……… a) Tình trạng sức khỏe : ……… 14a) Ngày sinh : ……… b) Nhóm máu : ………

14a) Ngày sinh : ……… c) Chiều cao ( cm ) : ……… 14a) Ngày sinh : ……… d) Cân nặng ( kg ) : ………

14a) Ngày sinh : ……… e) Khuết tật : ………

15) Quê quán : ………

16) Hộ khẩu thờng trú : ………

17a) Nơi ở hiện nay : ………

17b) Điện thoại cơ quan : ……… 17c) Điện thoại nhà riêng : ………

17d) Điện thoại di động : ……… 17e) Email : ………

17g) Số tài khoản cá nhân :……… 17h) Ngân hàng mở tài khoản :………

18a) Ngày hợp đồng : ……… 18b) Ngày tuyển dụng : ………

18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc : ………

18d) Công việc đợc giao (khi hợp đông/ tuyển dụng ) : ………

19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch : ……… 20a) Ngày về cơ quan hiện nay : ………

20b) Thuộc loại cán bộ : ……… 20c) Công việc hiện nay : ………

20d) Đang nghỉ BHXH : ……… 21) Ngày vào ngànhGD : ………

22a) Chức vụ chính quyền hiện tại : ………

22b) HS phụ cấp chức vụ : ……… 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại : …… …… …………/ /

22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại : ………

22e) Chức vụ kiêm nhiệm : ………

22g) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua : ………

1

23a) Ngày vào Đảng CSVN : …… …… ……./ / 23b) Ngày chính thức : …… …… ……… / /

23c) Chức vụ Đảng hiện tại : ………

24a) Ngày sinh : ……… a) Ngày tham gia tổ chức trính tị – xã hội : ………

24a) Ngày sinh : ……… b) Tên tổ chức CT- XH : ………

25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay : ………

26) Đang theo học khóa đào tạo/ bồi dỡng : Có  ; Không  27a) Học vấn phổ thông : a) Tốt nghiệp : THPT  THCS  ; 27b Học hết lớp : ……… Hệ : …

Năm : …………

28a) Trình độ chuyên môn cao nhất : ………

28b) Chuyên ngành đào tạo : ………

28c) Nơi đào tạo : ………

28d) Hình thức đào tạo : ……… 28e Năm tốt nghiệp : ………

29 Đã qua khóa bồi dỡng nghiệp vụ SP : Có  30a) Môn dạy chính : ……… 30b) Các môn dạy khác : ………

31a) Các lớp đang dạy : ……… 31b) Thuộc tổ chuyên môn : ………

32a) Trình độ LLCT : ……….

32b) Trình độ QLNN : ………

32c) Trình độ QLGD : ……… 33) TĐ tin học : ………

34a) Ngày sinh : ……… a) Ngoại ngữ thành thạo nhất : ……… 34a) Ngày sinh : ……… b) Ngoại ngữ khác : ………

35a Chức danh : GS  PGS  35b) Năm công nhận : ……… ……

36) Danh hiệu đợc phong/ tặng cao nhất : ………

37a) Ngạch công chức ( viên chức) : ……… Mã ngạch : …………

37c) Bậc lơng : ……… 37d) HS lơng : ……… 37e) Hởng 85% : Có  37g) Chênh lệch bảo lu HSL : ……… 37h) Hởng từ ngày : …… ……… ………./ /

37i) Mốc tính lơng lần sau : ……… …… ………/ / 38a) %PC thâm niên vợt khung : …………

38b) % PCKiêm nhiệm : ………… 38c) HSPC trách nhiệm : ………… 38d) HSPC Khu vực ………

38e) %PC thu hút : ……… 38g) %PCu đãi : ……… 38h) %PC đặc thù : ………

38i) %PC đặc biệt : ……… 38k) HSPC lu động : ……… 38l) HSPC độc hại : ………

38m) HSPC khác : ……… 39a) Số sổ BHXH : ………

39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH : …… … ………/ / 39c) Số tháng đã đóng : ………

4a) Ngày sinh : ……… 0) Ghi chú : ………

………

………

………

………

2

41) Diễn biến lơng và phụ cấp ( Ghi theo các quyết định nâng bậclơng , nâng ngạch từ 4/1993 đến nay )

Từ

.

…

Mã

ngạch

công

chức

Lơng đợc xếp Hệ số phụ cấp Lý Bậ

c

Hệ số

Chênh lệch bảo

lu HSL

85% Vợt khung

Kiêm nhiệm

Khu vực

Đặc biệt

Thu hút

Lu

động

Độc hại

Đặc thù

Ưu

đãi

Trách nhiệm

Khác do

42) Quá trình đào tạo (Chỉ ghi những khóa đào tạo đã đợc cấp bằng tốt nghiệp )

Nhập

học

Tốt

nghiệp

Nơi đào tạo( trờng, nớc ) Ngành đào tạo Hình

thức ĐT

Bằng

đợc cấp

Sốvăn bằng

Ngày cấp

43) Quá trình bồi dỡng ( Chỉ ghi những khóa đào tạo đã đợc cấp chứng chỉ hay chứng nhận )

Thời gian Nơi bồi dỡng( trờng, nớc) Nội dung bồi

dỡng

Loại hình bồi dỡng Chứng nhận, chứng

chỉ đợc cấp

44) Đặc điểm lịch sử bản thân ( trớc khi đợc tuyển dụng )

Từ tháng,năm

đến tháng, năm

Đã học và tốt nghiệp những trờng nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì ( kể cả hợp

đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động)? Trờng hợp bị bắ,t bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết)

4a) Ngày sinh : ………

45) Quá trình công tác ( từ khi đợc tuyển dụng vào cơ quan nhà nớc )

Từ… đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất ( Đảng, chính quyền, đoàn thể ) đã qua

4a) Ngày sinh : ……… 6) Quá trình tham gia tổ chức chính trị – xã hội, hội nghề nghiệp

Từ… đến … Chức vụ/ chức danh ; Tên tổ chức, tên hội ; Nơi đặt trụ sở

5

47) Khen thởng

Năm khen Nội dung , hình thức khen thởng ; Cơ quan khen thởng

48) Kỷ luật

Ngày bị

KL

Hình thức

kỷ luật

Cơ quan ra quyết

định kỷ luật

Cơ quan công tác khi bị kỷ luật

Nguyên nhân bị kỷ luật

49) Tham gia lực lợng vữ trang

TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT

50) Nớc ngoài đã đến

6

Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì , ở đâu ( ghi địa chỉ nơi thờng trú )

51b)Quan hệ gia đình, thân tộc của bản thân(ông bà nội ngoại, bố mẹ, anh chị em ruột: bố mẹ nuôi)

Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay đang làm gì, ở đâu( ghi địa chỉ nơi thờng

chú)

7

51) Quan hệ gia đình, thân tộc của vợ/chồng (ông bà ngoại, bố mẹ, anh chị em ruột của vợ/ chồng )

Quan hệ Họ và tên Năm simh Hiện nay đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thờng

chú)

52) Thân nhân đang ở nớc ngoài (Chỉ khai ông bà nội ngoại, vợ, chồng, con, anh chị em ruột )

định c

53) quá trình nghiên cứu khoa học

Từ…

đến…

Cấp

quản lý

Cơ quan chủ trì

Chức danh tham gia

Tên đề tài dự án SKKN

Loại hình

Ngày ngh thu

Xếp loại

Nơi quản lý kết quả

54) Đánh giá cán bộ công chức ( trong 5 năm gần nhất )

cán bộ

Đ Đ CM SK Chung

55) Các khóa đào tạo/bồi dỡng đang theo học ( cha đợc cấp bằng tốt nghiệp/ chứng chỉ )

Từ

Đến…

Trình độ đào

tạo/ bồi dỡng

Hình thức

ĐT/BD

Ngành đào tạo/Nội dung bồi dỡng Nơi đào tạo/bồi

d-ỡng(trờng nớc )

55) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất )

Năm học Các lớp

dạy

Kết quả khảo sát học sinh đầu năm học (tỷ lệ HS trung bình trở lên

Kết quả giảng dạy cuối năm học (tỷ lếH lên lớp, lu ban, TB, Khá, Giỏi… )

9 57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động s phạm của giáo viên

Năm

thanh tra

Nội dung kiểm tra , thanh

tra

Họ tên ,đơn vị của thanh tra viên

Xếp loại

Nhận xét, kiến nghị, đềnghị

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trớc pháp luật

Th¸i Nguyªn, ngµy …th¸ng … n¨m 2009 th¸ng …th¸ng … n¨m 2009 n¨m 2009

X¸c nhËn cña c¬ quan qu¶n lý c¸n bé

Th¸i Nguyªn, ngµy …th¸ng … n¨m 2009 Th¸ng …th¸ng … n¨m 2009 n¨m 2009 Ngêi khai ký vµ ghi râ hä tªn

10