Thành phần tham dự: 1.[r]
Trang 1UBND XÃ……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BCĐ CMC&PCGD Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
PHIẾU ĐIỀU TRA, KHẢO SÁT ĐỐI TƯỢNG PHỔ CẬP GIÁO DỤC NĂM 2012
Hôm nay lúc… giờ… ngày…… … tháng………năm 2012, tại số nhà……
……ấp ……….xã ……… huyện Thạnh Phú I Thành phần tham dự: 1 Phía địa phương: - Ông(bà):……….Phó CT UBND xã - Ông(bà):……… Hiệu trưởng THCS - Ông(bà):………Trưởng ấp.………
- Ông(bà):………Giáo viên làm công tác PCGD- Thư ký 2 Phía phụ huynh học sinh: - Ông(bà):………là ……….em……… ……
ấp……… xã……….huyện Thạnh Phú - Ông(bà):……….……… …
II Nội dung: 1 Đối tượng điều tra, khảo sát:………….………
Sinh ngày………tháng………… năm…………cư trú tại số nhà…….………ấp… …
………….xã………huyện Thạnh Phú, trình độ văn hóa:………
2 Ý kiến: - Ý kiến gia đình (ông, bà):……….……….…
……….………
……….……….…
- Ý kiến địa phương (ông, bà):……….……… …
………
……….……….…
III Kết quả: ……… ……….…
………
……….…
………
……… ………
Buổi điều tra, khảo sát kết thúc lúc …… giờ…….cùng ngày
Trang 2TRƯỞNG CÔNG AN XÃ TRƯỞNG ẤP ĐẠI DIỆN PHHS THƯ KÝ