giải phẫu và điện học sinh lý cơ bản
GIẢI PHẪU VÀ ĐIỆN HỌC SINH LÝ CƠ BẢN
Tim được chia thành 4 buồng: 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất, với thành phần chính là các tế bào cơ tim có chức năng co bóp Các xung điện kích thích tim bắt nguồn từ nút xoang (sinus node – SN) và lan tỏa đến toàn bộ tim thông qua hệ thống dẫn truyền đặc hiệu (specific conductive system – SCS).
Thất tr i (left ventricle – LV) 4 thành: trướ , v h, ưới và bên
Hình 1.1 minh họa cấu trúc của thành trước và thành dưới, mỗi thành được chia thành 3 vùng Trong khi đó, thành vách và thành bên lại được chia thành 5 vùng và vùng mạch tim Hiện nay, hình ảnh MRI cho thấy rõ ràng vùng thành sau tương ứng với phần đáy dưới của thành dưới, như thể hiện ở phần 4 trong hình 1.1.
Hình 1.1 mô tả các lát cắt qua thất trái (LV) được chia theo chiều ngang, với các phần biểu diễn đi qua đáy, giữa và đỉnh Lát cắt qua đáy và giữa chia thành 6 vùng, trong khi lát cắt qua đỉnh chia thành 4 vùng, tổng cộng LV được phân chia thành 17 vùng theo Hiệp hội Hình ảnh học Hoa Kỳ Hình ảnh bổ sung cho thấy 17 vùng của tim mở rộng theo mặt phẳng ngang và mặt phẳng dọc, với hình ảnh “bull-eye” thể hiện 17 vùng và 4 thành của tim, trong đó mỏm tim nằm ở trung tâm RV đại diện cho thất phải.
Dựa vào sự tưới máu của mạch vành, tim được chia thành hai vùng: vùng trước vách, được cấp máu bởi động mạch gian thất trước (LAD), và vùng dưới bên, được cấp máu bởi động mạch vành phải (RCA) cùng với nhánh mũ của động mạch vành trái (LCX) Ngoài ra, tim còn có những vùng tưới máu chung, nơi một trong hai động mạch sẽ chiếm ưu thế, ví dụ như vùng mạch máu tim.
Động mạch LAD sẽ cung cấp máu cho 3 vùng của tim; nếu LAD không đủ dài, động mạch RCA sẽ đảm nhận vai trò này Ngoài ra, động mạch LCX cũng có khả năng tưới máu cho một phần cơ tim.
Hình 1.2 minh họa các biến đổi giải phẫu của mạch vành, với các khu vực tưới máu chung được thể hiện bằng các vùng tô xám (A) Các vùng tưới máu tương ứng với các động mạch vành (B – D) có thể thấy trên hình “bull’s-eye” Mỏm tim (vùng 17) thường được cấp máu bởi động mạch LAD và đôi khi là RCA hoặc LCX Vùng 3 và 9 nhận máu từ LAD và RCA, cùng với một phần nhỏ của thành bên từ LAD và LCX Vùng 4, 10 và 15 phụ thuộc vào động mạch nào chiếm ưu thế, với RCA chiếm hơn 80% trường hợp Vùng 15 chủ yếu được cấp máu bởi LAD.
Các xung điện kích thích được dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất (AV) và bó His thông qua các đường dẫn truyền liên nút như các bó achmann, Weckelback và Thorel Từ nút AV, kích thích tiếp tục được truyền khắp tâm thất qua hệ dẫn truyền tâm thất, bao gồm nhánh phải (RB), thân nhánh trái (LB) và các phân nhánh của LB, trong đó có phân nhánh trái trước, trái sau và các sợi trung gian giữa các phân nhánh Hình 1.3C mô tả các cấu trúc xám xung quanh bộ nối AV, trong khi hình 1.3D chỉ ra ba điểm nhận kích hoạt ở tâm thất trái (LV).
1.4 Cấu tr vi th ủa tế ào tim
Có 2 loại tế bào ở tim:
Tế bào cơ tim, hay còn gọi là tế bào co bóp, có chức năng chính là co bóp tim để bơm máu Trong điều kiện bình thường, những tế bào này không có khả năng tự động co bóp và không thể tạo ra các kích thích để hoạt động.
Hệ thống dẫn truyền tim (SCS) bao gồm các cấu trúc quan trọng như các bó liên nút, nút AV, bó His và các nhánh trái, phải Mặt bên phải của SCS cho thấy các thành phần như động mạch chủ và các tĩnh mạch chủ trên và dưới Mặt cắt bên trái của tâm thất trái (LV) thể hiện các phân nhánh trái trước, trái sau và các sợi trung gian theo thuyết 4 bó Cấu trúc vùng bộ nối AV lớn hơn nút nhĩ thất, với vùng xám bao gồm bộ nối AV và các đường vòng trở lại Hệ thống dẫn truyền có sự phân biệt giữa đường dẫn truyền chậm và nhanh, với các sợi liên nút đi vào nút AV và vùng chuyển tiếp nút – His Cuối cùng, LV được bộc lộ với ba điểm kích hoạt theo Durrer.
Các tế ào ặc biệt (tế bào của SCS) tự hình thành xung động (tính tự động) và dẫn truyền xung động để co bóp cơ tim
Tế bào co bóp (hình 1.4) bao gồm:
Hệ thống co bóp của cơ tạo thành các sợi cơ với đơn vị co bóp gọi là sarcomere, có khả năng co và dãn Năng lượng cần thiết cho các hoạt động này được cung cấp từ ty thể.
Hệ thống hoạt hóa và thư giãn tế bào bao gồm màng tế bào được hình thành từ lớp lipid kép, trong đó các ion như Na+, K+ và đặc biệt là Ca++ đóng vai trò quan trọng trong quá trình hoạt hóa, khử cực, tái cực, cũng như trong các giai đoạn tâm thu và nghỉ ngơi (tâm trương) thông qua các kênh trên màng tế bào.
Hệ thống vi ống ngang đóng vai trò quan trọng trong việc truyền tín hiệu điện vào tế bào và mạng lưới bào tương – cơ, giúp cung cấp ion calci cần thiết cho quá trình co bóp của tế bào.
Tế bào đặc biệt không co bóp trong tim được chia thành ba loại chính: (a) tế bào P, có khả năng tự động hóa cao, nằm ở nút xoang; (b) tế bào Purkinje, ít tự động hơn, nằm ở bó His, các bó nhánh và mạng Purkinje; và (c) tế bào chuyển tiếp.
Hình 1.4 trình bày hình ảnh vi thể của đơn vị sacromere, cho thấy các sợi actin và myosin (B3) Bên cạnh đó, cấu trúc màng tế bào (màng sợi cơ) được hiển thị với các kênh ion (B1), và mặt cắt của một tế bào co bóp bao gồm nhiều thành phần khác nhau (B2) Sơ đồ phóng đại của sacromere cũng được cung cấp để làm rõ hơn về cấu trúc này.
1.5 Điện học sinh lý tế ào ơ tim
1.5.1 Điện thế màng tâm trương (TDP) và iện thế màng hoạt hóa (TAP) ở các tế bào tự ộng và co bóp
Tất cả các tế bào co bóp ở trạng thái nghỉ đều có sự cân bằng điện thế giữa điện thế ngoài và điện thế âm trong màng tế bào Khi một vi điện cực được đặt bên trong tế bào co bóp và một vi điện cực khác ở bên ngoài, sự khác biệt về điện thế qua màng tế bào được gọi là điện thế màng tâm trương, thường có giá trị khoảng -90 mV.
đường cong ECG: định nghĩa và sự hình thành
ĐƯỜNG CONG ECG: ĐỊNH NGHĨA VÀ SỰ HÌNH
2.1 Làm thế nào TAP của tế ào ơ tim trở thành ƣờng cong trên ồ thị iện học tế bào?
Hoạt động điện học của tế bào cơ tim được ghi lại bằng cách sử dụng hai vi điện cực, một đặt ngoài tế bào và một trong tế bào Kết quả là một đường cong điện thế màng hoạt hóa (TAP), bao gồm một phần dốc lên, tiếp theo là một phần bình nguyên và cuối cùng là một đường dốc đi xuống.
Khi sự lệch hướng của hoạt động điện được ghi nhận bởi một điện cực ở vị trí đối diện của tế bào, sẽ tạo ra một đường cong được gọi là đồ thị điện học tế bào Đường cong này có dạng sóng dương, nhọn với điện thế cao (QRS), tiếp theo là một vng đẳng điện và cuối cùng là một sóng âm rộng với điện thế thấp hơn, được gọi là sóng T.
Chúng ta hãy nhìn vào quá trình hình thành của đường cong đồ thị điện học tế bào (hình 2.1B và C)
Hình 2.1 minh họa việc ghi nhận đường cong TAP từ một điện cực đặt tại mặt cắt mô cơ tim, tương tự như khi sử dụng vi điện cực trong tế bào (hình 1.6) Khi đặt một vi điện cực bên ngoài tế bào, sẽ thu được đường cong gọi là đồ thị điện học tế bào (B và C) Biểu đồ này cho thấy quá trình hình thành đường cong điện học tế bào dựa trên thuyết lưỡng cực, với B biểu thị sự khử cực và C thể hiện sự tái cực.
2.1.1 Quá trình hình thành của ồ thị iện học tế bào (sự hoạt hóa tế bào) 2.1.1.1 Sự khử cực tế bào
Khi một tế bào được kích hoạt, nó nhận xung điện và bắt đầu quá trình khử cực, trong đó bề mặt tế bào chuyển từ điện thế dương sang điện thế âm Quá trình này khởi đầu từ vị trí kích thích và tạo ra sự phân cực khử cực, với một cặp điện thế được ký hiệu là “+” Sự phân cực này lan tỏa trên bề mặt tế bào đến nơi mà điện cực được kết nối ở phía đối diện Khử cực có một vector biểu diễn, với đầu vector nằm ở bên tích điện dương.
Khi tiến triển, sự đổi hướng theo chiều dương trở nên rõ ràng cho đến khi hoàn toàn dương, tương đương với phức bộ QRS Một điện cực đặt tại phần trung tâm của tế bào sẽ ghi lại sóng dương đầu tiên và sau đó là sóng âm, vì nó ban đầu hướng về phía đầu của cực khử cực (đầu của vector) và sau đó hướng về phía đuôi của vector, nơi tích điện âm.
2.1.1.2 Sự tái cực tế bào
Khi tế bào đã được khử cực, quá trình tái cực sẽ diễn ra, được gọi là sự phân cực tái cực “+” và xảy ra cùng lúc với sự khử cực Quá trình này diễn ra trên bề mặt tế bào, khôi phục dần điện thế dương đã mất và tiến tới điện cực ghi, tạo ra một đường cong âm dần và rộng, được biểu thị qua sóng T.
Sự hoạt hóa tế bào có thể được ví như một chiếc xe di chuyển qua bóng tối đến điện cực Khi chiếc xe tiến gần đến điện cực, ánh sáng phát ra và ta ghi nhận sóng dương (sự khử cực) Ngược lại, khi chiếc xe quay về hướng điện cực tương tự, ánh sáng hướng về phía bên đối diện và ta ghi nhận sóng âm (sự tái cực).
Cả hai cực có một vector biểu diễn Đầu của vector đặt tại điện thế dương, thậm chí ngay cả hiện tượng đi theo chiều khác (hình 2.1)
2.1.2 Tại sao ở người, s ng T trên ECG ương, trong khi trên ồ thị iện học tế bào lại âm? Điều này có thể giải thích theo 2 giả thiết:
2.1.2.1 Giả thiết của sự phân cực khử cực và tái cực
Khi xem xét vai trò của tâm thất trái (LV) trong hoạt động điện tim (ECG) ở người, LV hoạt động như một tế bào lớn, nơi sự khử cực bắt đầu từ nội tâm mạc nhờ vào kích thích điện từ các sợi Purkinje Khi một điện cực (A) được đặt ở ngoại tâm mạc bên đối diện, chúng ta nhận thấy sự khử cực đang diễn ra, tạo ra một phức hợp dương do điện cực này hướng về phía điện thế dương của sự khử cực.
Hình 2.2 mô tả quá trình khử cực (QRS) và tái cực (T) ở tim người bình thường Các hình ảnh bên trái cho thấy thành tự do của thất trái (LV) từ trên xuống, cho phép quan sát sự phân bố điện tích trên bề mặt tế bào LV khổng lồ Trong cột bên phải, góc nhìn từ bên cho phép đánh giá những thay đổi trong điện thế Khi sử dụng điện cực A ở ngoại tâm mạc, một đường cong ECG bình thường được ghi lại.
Sự tái cực ở tim bắt đầu từ vùng được tưới máu nhiều nhất, dưới ngoại tâm mạc, và tiến dần đến dưới nội tâm mạc, nơi mà lưu lượng máu ít hơn và có thể coi là thiếu máu sinh lý Quá trình này diễn ra như một chiếc xe di chuyển ngược lại với ánh sáng của đèn xe, với điện thế dương rõ ràng tại khu vực dưới ngoại tâm mạc.
Con đường hoạt hóa điện học ở LV của tim được xác định thông qua quá trình khử cực và tái cực Những hiện tượng này có thể được biểu diễn bằng một vector, với đầu của vector nằm ở cực điện thế dương.
Hình 2.3 minh họa quá trình khử cực và tái cực của tim, đặc biệt là ở tâm thất trái (LV), nơi đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này Vector biểu diễn cho thấy sự thay đổi chiều trong suốt quá trình hoạt hóa của tim.
Hình 2.3: sự khử cực và tái cực của tâm thất, với vector tương ứng và chiều của các hiện tượng tạo nên đường cong ECG ở người (đường cong QRS – T)
Hình 2.4 mô tả quá trình điện cực khử cực và tái cực của vùng dưới nội tâm mạc và vùng dưới ngoại tâm mạc Điện cực Ab ghi nhận TAP dương khi hướng về điện thế dương của phần đối diện, sau đó tái cực trở về đường đẳng điện do điện cực hướng về điện thế âm (Ac) Sự khử cực ở vùng dưới ngoại tâm mạc diễn ra sau đó, tạo ra TAP âm khi điện cực hướng ra ngoài điện thế âm Kết quả là TAP của vùng dưới ngoại tâm mạc ghi nhận điện thế âm, bắt đầu và kết thúc trước TAP của vùng dưới nội tâm mạc, vì tái cực ở người bắt đầu từ vùng dưới ngoại tâm mạc Tổng hợp các TAP này giải thích sự xuất hiện của QRS dương ban đầu và T dương sau đó, với giai đoạn giữa là đẳng điện (ST).
Các lý thuyết về tổng TAP của vùng dưới nội tâm mạc và dưới ngoại tâm mạc giải thích sự hình thành đường cong ECG ECG được ghi từ một điện cực trên ngoại tâm mạc LV, nơi chủ yếu chịu trách nhiệm cho đường cong này, cho thấy sự tương tác giữa TAP của hai khu vực Khi TAP của vùng dưới ngoại tâm mạc ghi nhận là âm và bắt đầu trước TAP của vùng dưới nội tâm mạc, được ghi nhận là dương, tổng của cả hai TAP tạo thành phức bộ dương (QRS), khoảng đẳng điện (ST) và sóng dương (T).
Hình 2.5 minh họa sơ đồ hình thái TAP của các cấu trúc SCS khác nhau và tốc độ dẫn truyền qua các cấu trúc này (ms) Dưới đây là mô tả sự dãn rộng khoảng PR ghi nhận, bao gồm các thành phần như HRA (nhĩ phải cao), HBE (ECG của bó His), PA (bắt đầu sóng P đến tâm nhĩ phải thấp), AH (từ tâm nhĩ phải thấp đến bó His), và HV (từ bó His đến Purkinje ở tâm thất).
2.2 Sự hoạt hóa của tim
Hoạt hóa (sự khử cực và tái cực) của khối cơ nhĩ và cơ thất (tế bào co bóp) được thấy trên ECG (P QRS – T)
các thiết bị và kỹ thuật ghi điện tim
CÁC THIẾT BỊ VÀ KỸ THUẬT GHI ĐIỆN TIM
Cần kiểm tra đường chuẩn độ của thiết bị, đảm bảo chiều cao đường chuẩn độ được điều chỉnh về 1 cm (tương ứng với 1 mV) trên tất cả các chuyển đạo Khoảng cách giữa hai đường kẽ ngang nh trên giấy ghi là 1 mm (0,1 mV) Hình thái của đường chuẩn độ cũng cần được kiểm tra, với độ dốc của đường bình nguyên phải giảm dần khi bấm nút chuẩn độ (A).
Tốc độ ghi lý tưởng cho ECG là 25 mm/s, với khoảng cách giữa các đường kẽ dọc nh là 1 mm (tương ứng 0,04 giây) và giữa các đường kẽ dọc lớn là 5 mm (0,2 giây) Mặc dù tốc độ 50 mm/s có thể kéo dài khoảng cách phức bộ QRS, nhưng chất lượng ghi ECG, đặc biệt là đoạn ST, sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng.
6 Đường ghi của ECG phải n m ở trung tâm của màn hình hoặc giấy ghi
7 Tránh artifact khi ghi ECG (hình 3.3C) như: do thay đổi dòng điện (2), do rung hoặc cử dộng (3), tương phản với ECG bình thường (1)
Mỗi nhóm chuyển đạo cần ghi ít nhất 20 cm, và trong trường hợp loạn nhịp, có thể ghi dài hơn Để tìm Q trên DIII, hãy thực hiện ghi ECG khi hít sâu hoặc bổ sung các chuyển đạo trước tim.
9 Kiểm tra tính chính xác của đoạn ECG được ghi (DII = DI + DIII) và những chuyển đạo khác nhau phải xác định rõ ràng
Nhiều thiết bị hiện đại có khả năng ghi lại đồng thời nhiều chuyển đạo, tối thiểu là 6 và thường là 12 Để đánh giá chính xác khoảng cách PR hoặc QT, việc sử dụng ít nhất 3 chuyển đạo là cần thiết.
Hình 3.3 minh họa một số dạng chuẩn độ trong ECG, bao gồm (A) các loại chuẩn độ khác nhau, (B) ví dụ về tờ giấy in ECG thể hiện phần dọc chỉ điện thế và phần ngang chỉ thời gian Ngoài ra, hình còn chỉ ra ba loại tín hiệu ECG: (1) ECG bình thường, (2) artifact do thay đổi dòng điện, và (3) artifact do rung hoặc cử động.
3.3 Một số lỗi khi ghi iện tim
3.3.1 Đặt iện cự không ng
Việc đặt điện cực không đúng vẫn còn là một lỗi thường gặp nhất Sau đây là một số lỗi thường gặp khi đặt điện cực
Việc đặt điện cực V1 – V2 ở khoảng liên sườn 2 có thể tạo ra hình thái ECG với sóng P âm và QRS cùng với sóng r’, dễ gây nhầm lẫn với block nhánh phải không hoàn toàn, các bệnh lý khác hoặc các biến thể ECG bình thường như lõm ngực Tuy nhiên, các đặc điểm này sẽ không còn xuất hiện khi điện cực được đặt ở khoảng liên sườn 4.
Việc đặt điện cực V1 và V2 không đúng vị trí, cụ thể là ở liên sườn 2 (2IS) thay vì liên sườn 4 (4IS), có thể giải thích kiểu rSr’ Điều này xảy ra vì điện cực nằm ở vị trí cao hơn, hướng về đầu của vector thứ 3 Đồng thời, vị trí này cũng giải thích được sự xuất hiện của sóng P âm, do điện cực ở liên sườn 2 hướng về đuôi của vector khử cực tâm nhĩ.
Bài viết mô tả một bệnh nhân nhồi máu cơ tim vùng trước vách trong giai đoạn bán cấp, với hai điện tâm đồ (ECG) khác nhau ECG 1 cho thấy sự xuất hiện của sóng Q trên V6, cho thấy nhồi máu rộng vùng bên thấp Trong khi đó, ECG 2 cho thấy sự thay đổi trong việc đặt các chuyển đạo trước tim V3 – V6, với hình thái QRS giảm rõ rệt, chỉ còn sóng qR trên V6, dẫn đến kết luận rằng ECG 2 không có dấu hiệu nhồi máu rộng như ECG 1.
Việc đặt điện cực V3 – V4 không đúng vị trí ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước vách có thể ảnh hưởng đến sự hiện diện của tổn thương liên quan ở thành bên, điều này có thể được giải thích qua sự xuất hiện hoặc không của các QRS bệnh lý ở V5 và V6.
Khi đặt nhầm điện cực giữa tay phải và tay trái, hình thái ECG sẽ giống như đảo ngược các phủ tạng Trên chuyển đạo DI, ta có thể quan sát thấy sóng P âm và toàn bộ ECG bị đảo ngược (hình 3.6).
Sự xuất hiện của sóng P âm trên DI cho thấy có sự khác biệt giữa đảo ngược phủ tạng và tim lạc chỗ, điều này có thể do việc mắc nhầm điện cực của tay phải và tay trái.
Khi đặt điện cực V1 và V2 ở vị trí cao và xa xương ức, điện tâm đồ (ECG) thu được sẽ tương tự như chuyển đạo aVR và aVL Trong trường hợp chuyển đạo aVL ghi nhận qR, hình dạng này thường xuất hiện trong các trường hợp block phân nhánh trái trước, và hình thái tương tự cũng được ghi nhận ở V2.
3.3.2 Sử dụng sai bộ lọc
Nhờ vào sự phát triển của công nghệ kỹ thuật số, việc sử dụng sai bộ lọc hiện nay đã trở nên hiếm gặp Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại một số sai sót với các thiết bị tương tự Hai tình huống có thể dẫn đến việc sử dụng sai bộ lọc và làm suy giảm chất lượng hình ảnh thực tế ghi lại.
Sự mất đi của dạng tái cực sớm (hình 3.7)
Bệnh nhân 40 tuổi có điện tâm đồ (ECG) cho thấy hình thái đặc trưng của tái cực sớm Việc sử dụng bộ lọc tần số thấp (40Hz) có thể dẫn đến việc làm mất đi đường dạng chữ J trên ECG.
Sự xuất hiện giả hội chứng Brugada (hình 3.8)
Hình 3.8 minh họa cách thức hoạt động của các thiết bị ghi ECG với bộ lọc phi tuyến tính Khi sử dụng bộ lọc tần số cao, ECG sẽ có sự thay đổi rõ rệt, đặc biệt ở vị trí V2, trong trường hợp phì đại LV, với hình thái tương tự như hội chứng Brugada (B) Hình (C) cho thấy vị trí ghi ở trên cao hơn so với hai đường ghi còn lại.
phân tích chi tiết về ECG
PHÂN THÍCH CHI TIẾT VỀ ECG
4.1 Phương ph p phân tích theo hệ thống
4.1.1 Thông số cần nh gi
Các thông số cho ECG bình thường và bệnh lý như sau:
1 Tần số tim và nhịp (xoang hay không xoang)
2 Khoảng PR và đoạn PR
6 Đoạn ST và sóng T và U
7 Tính toán các trục điện của P, QRS hoặc T (ÂP, ÂQRS, ÂT)
8 Một ECG bình thường không có sự quay của trái tim và thay đổi bởi phép quay trên trục trước sau và trục dọc
9 Sự biến đổi của ECG bình thường với sự lão hóa
10 Biến thể ECG bình thường khác
11 Xem lại các dấu hiệu bất thường
Trong chương này, chúng ta sẽ phân tích các đặc điểm bình thường của từng thông số, điều này sẽ hỗ trợ chúng ta trong việc nhận diện những bất thường liên quan đến các thông số này trong bối cảnh các bệnh lý khác nhau.
4.1.2 Đo s ng và khoảng cách
Trần Nhựt Quang, Hà Văn Quốc Đoàn Như Thảo, Nguyễn Châu Thanh Nguyễn Thị Kim Thành Lớp YAK37
Trong việc đo các thông số ECG, có một số yếu tố quan trọng cần lưu ý: (1) điện thế của sóng P được xác định bằng khoảng cách từ bờ trên đường cơ sở đến đỉnh sóng P; (2) khoảng PR tính từ khi sóng P khởi phát đến sự bắt đầu của phức bộ QRS; (3) thời gian sóng Q là khoảng cách từ điểm bắt đầu điện thế PR đến ranh giới bên trái của sóng R; (4) điện thế sóng Q được đo từ bờ dưới đường PR đến đỉnh sóng Q; (5) điện thế của sóng R là khoảng cách từ bờ trên đường PR đến đỉnh sóng R; (6) thời gian nhánh nội điện là khoảng cách ngang từ khởi đầu QRS đến đỉnh R; (7) thời gian QRS được tính từ đầu sóng Q đến hết phức bộ QRS; (8) điện thế QRS là khoảng cách từ phần âm nhất đến đỉnh dương nhất của phức bộ này; và (9) điện thế của sóng T được xác định từ bờ trên đường cơ sở đến đỉnh sóng T.
4.2 Tần số tim và nhịp
Tần số = số phức bộ QRS trong 6 giây sau đó X 10 Hoặc = số Phức bộ QRS trong 5 giây sau đó X 12
Nếu nhịp đều: Đếm số ô vuông lớn giữa R-R và lấy 300 chia cho số đó (300/7 = 42).
10 5 6 7 8 đếm số QRS trong 6s (30 ô lớn) nhân với 10 (10 × 8
(R cạnh mũi tên đậm, ô lớn đầu tần số là 300, ô thứ 2 là
150, tiếp đó là 100, 75, 60, ô cuối cùng là 50)
Sóng P bình thường là dương ở DI, DII, aVF, và V2 – V6 và âm ở aVR Ở DIII và V1 bình thường sóng P có thể là ± hoặc + ở aVL (hình 2.6 và 2.25)
Trong các bệnh lý có thể là ± ở DII, DIII, aVF, và V2 – V3 (hình 5.6)
Sóng P được theo sau bởi một phức bộ QRS với một khoảng thời gian PR bình thường (0,12 – 0,2 giây) trong trường hợp không có tiền kích thích hoặc block AV
- Nó biểu hiện sự khử cực tâm nhĩ.
- Đạo trình tốt nhất để nhìn sóng P là các đạo trình II, V
- Khoảng thời gian bình thường và biên độ là 2.5 x 2.5 ô vuông nhỏ.
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) đặc trưng bởi ít nhất 3 hình thái sóng P khác nhau, khoảng P-P không đều và một đường đẳng điện giữa các sóng P, thường liên quan đến bệnh phổi mạn tính như COPD Để đo khoảng QT, nên thực hiện ở đạo trình II hoặc V5-6, ghi nhận nhiều nhịp và lấy số lớn nhất Khoảng QT chịu ảnh hưởng của giới tính và tần số tim, với công thức hiệu chỉnh QTc = RR QT (trong đó RR được tính bằng 60/tần số tim) QTc được xem là kéo dài nếu vượt quá 440ms ở nam giới hoặc 460ms ở nữ giới.
- Nếu QTc > 500, nó gắn liền với tăng nguy cơ xoắn đỉnh
Khoảng QT kéo dài có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm hạ canxi máu và hạ kali máu, hạ thân nhiệt, sử dụng một số loại thuốc như azithromycin, tình trạng thiếu máu cục bộ, tăng áp lực nội sọ, và các yếu tố bẩm sinh như hội chứng QT kéo dài.
Các nguyên nhân của khoảng QT ngắn: o Tăng Canxi máu. o Hội chứng QT ngắn bẩm sinh.
Nhịp tim có thể được xác định thông qua Bảng 4.1 hoặc tính toán cùng với khoảng thời gian QT (QTc) hiệu chỉnh theo các quy tắc trong hình 4.2.
Bảng 4.2 trình bày thời gian QTc theo công thức Bazett ở các nhóm tuổi khác nhau, với các giá trị được phân loại vào khoảng thời gian bình thường, giới hạn và bất thường.
Giá trị 1 – 15 tuổi Nam trưởng thành Nữ trưởng thành
Bình thường < 440 ms < 430ms < 450ms
Giới hạn 440 – 460 ms 430 – 450ms 450 – 470ms
4.3 Khoảng PR và oạn PR
Khoảng PR là khoảng cách từ đầu sóng P đến bắt đầu phức bộ QRS, trong khi đoạn PR đo khoảng cách giữa cuối sóng P và bắt đầu QRS Để đo khoảng PR một cách chính xác, cần sử dụng ít nhất ba chuyển đạo, điều này giúp xác định thời gian từ chuyển đạo có sóng P đầu tiên đến chuyển đạo ghi được QRS đầu tiên (hình 4.3).
Khoảng PR trong thiết bị ba kênh được xác định là khoảng cách giữa điểm xuất hiện đầu tiên của sóng P và phức bộ QRS trong chuyển đạo Trong trường hợp này, khoảng PR thực sự được ghi nhận trong chuyển đạo DIII, trong khi không thấy ở các chuyển đạo DI và DII.
Các đoạn PR thường là đẳng điện, nhưng có thể xuất hiện sóng tái cực nhĩ trong một số trường hợp, đặc biệt khi cường giao cảm Việc phân tích đoạn PR chênh lên hoặc chênh xuống có thể hỗ trợ chẩn đoán viêm màng ngoài tim hoặc nhồi máu nhĩ Thời gian bình thường của đoạn PR ở người lớn dao động từ 120 ms đến 200 ms.
Hình 4.4 mô tả một trường hợp cường giao cảm điển hình, với ECG của một nam giới 22 tuổi được ghi lại bằng phương pháp Holter liên tục trong khi nhảy dù Kết quả cho thấy đoạn PR và ST tạo thành một vòng tròn, với tâm nằm ở một phần ba dưới của sóng R trong quá trình đi xuống.
Khoảng QT biểu thị tổng thời gian khử cực (QRS) và tái cực (ST – T) của tâm thất Việc đo khoảng QT đôi khi gặp khó khăn, và phương pháp hiệu quả nhất là vẽ một đường thẳng đứng qua nhánh xuống của sóng T khi nó cắt đẳng điện Hình 4.5 minh họa cách đo khoảng QT trên thiết bị ba kênh, với chú ý đến điểm bắt đầu của QRS ở DII.
Việc điều chỉnh giá trị khoảng QT theo nhịp tim (QTc) là rất cần thiết, với các công thức phổ biến như Bazett và Fredericia để đo lường Thực tế cho thấy, quá trình tính toán QTc được thực hiện như trong hình 4.2 Theo quy tắc chung, giá trị QTc nên luôn nhỏ hơn 430.
Bất thường trong QT, bao gồm QT dài và ngắn, có thể xuất phát từ di truyền hoặc yếu tố mắc phải, và chúng có thể chỉ ra nguy cơ loạn nhịp tim hoặc thậm chí dẫn đến đột tử.
Khoảng QT thường được tính dựa trên khoảng RR, ngoại trừ những trường hợp nhịp tim quá nhanh Để tham khảo giá trị bình thường của khoảng QT, hãy xem bảng 4.2.
Giá trị bình thường đối với chiều cao và thời gian lần lượt là 2,5 mm và
Trục sóng P (ÂP) được xác định tương tự như trục QRS (ÂQRS), với ÂP thường nằm trong khoảng từ +30° đến +70° ở hơn 90% bệnh nhân, và không bao giờ vượt quá +90° (P âm ở DI) Sự thay đổi này chỉ có thể quan sát thấy trong các trường hợp như đảo ngược điện cực, đảo ngược phủ tạng hoặc ngoại tâm thu.