ECG NGUYÊN TẮC ĐỌC

HUU TAI TRUONG 1 LỜI NÓI ĐẦU Kính gửi quý đồng nghiệp, trong quá trình công tác y khoa đối với một bác sỹ việc nhận định ECG chính xác sẽ giúp ít rất nhiều trong chẩn đoán bệnh nhân tim

ECG

Trương Hữu Tài

HUU TAI TRUONG

huutaitruong@gmail.com

HUU TAI TRUONG 1

LỜI NÓI ĐẦU

Kính gửi quý đồng nghiệp, trong quá trình công tác y khoa đối với một bác sỹ việc nhận định ECG chính xác sẽ giúp ít rất nhiều trong chẩn đoán bệnh nhân tim mạch, với mong muốn chia sẻ kinh nghiệm và hỗ trợ bệnh nhân tốt hơn, nay tôi viết quyển sách này dựa trên lý thuyết

cơ sở từ quyển “ Hướng Dẫn ECG Cơ Bản – GS Trần Đỗ Trinh” và “ECG Lâm Sàng – Bs Trần Kim Sơn” để cho ra phần tóm tắt ngắn gọn đơn giản nhất, hy vọng quyển sách này sẽ giúp ích được quý đồng nghiệp trong quá trình công tác Trong quá trình biên soạn còn nhiều sơ xuất, kính mong nhận được sự cảm thông và đóng góp từ quý bạn đọc

Quyển sách này không thực hiện để kinh doanh, mong bạn đọc tôn trọng tinh thần y khoa như đã chia sẻ

Chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, 28 – 01 – 2020

Kính thư Trương Hữu Tài

HUU TAI TRUONG 2

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU 1

MỤC LỤC 2

CHƯƠNG 1 QUY ƯỚC CƠ BẢN 6

BÀI 1 QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC 6

I QUY ƯỚC GIẤY 6

II CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC 7

BÀI 2 CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG 8

I QUY TRÌNH ĐIỆN HỌC 8

II HỆ THỐNG NÚT TẠO NHỊP 9

III NHĨ ĐỒ (P), DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT (PQ) VÀ THẤT ĐỒ (QT) 9

IV VÙNG TIM VÀ CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG 10

1 CHUYỂN ĐẠO NGOẠI BIÊN 11

2 CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM 12

QUÁ TRÌNH GHI NHẬN: 13

CHƯƠNG 2 NGUYÊN TẮC ĐỌC ECG 15

BÀI 1 NHẬN ĐỊNH TRƯỚC KHI ĐỌC ECG 15

I NHẬN ĐỊNH LÂM SÀNG 15

II CÁCH KIỂM TRA GHI SAI 15

III TÍNH TẦN SỐ TIM (f) 15

BÀI 2 CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH SÓNG ECG 16

I NHẬN ĐỊNH SƠ BỘ VỀ TIM 16

1 Nhịp xoang: 16

2 Tần số (f): 16

3 Trục điện tim α 16

4 Tư thế tim: 17

II PHÂN TÍCH TỪNG SÓNG CỤ THỂ 17

HUU TAI TRUONG 3

BÀI 3 PHÂN TÍCH TỪNG SÓNG BÌNH THƯỜNG ECG 19

I SÓNG P (NHĨ ĐỒ) 19

II KHOẢNG PQ HAY PR (DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT) 19

III PHỨC BỘ QRS (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN KHỬ CỰC) 20

IV ĐOẠN ST (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN TÁI CỰC) 21

V SÓNG T (TÁI CỰC) 22

VI KHOẢNG QT (TÂM THU ĐIỆN HỌC CỦA THẤT) 23

VII SÓNG U (TÁI CỰC MUỘN) 23

 Hình ảnh tóm tắt các sóng ECG 24

CHƯƠNG 3 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG 25

BÀI 1 DÀY NHĨ VÀ THẤT 25

I DÀY NHĨ 25

1 DÀY NHĨ TRÁI 25

2 DÀY NHĨ PHẢI 25

3 DÀY 2 NHĨ 25

II DÀY THẤT 26

1 DÀY THẤT TRÁI Xét V5, V6 26

2 DÀY THẤT PHẢI XÉT V1 V2 V3 27

3 DÀY HAI THẤT 28

BÀI 2 BLOCK NHÁNH 29

I BLOCK XOANG NHĨ D2 29

II BLOCK NHĨ THẤT 30

1 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ 1 (BLOCK AV 1) 30

2 BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ 2 (BLOCK AV 2) 30

3 BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ 3 ( BLOCK AV 3) 32

III BLOCK NHÁNH 32

1 BLOCK NHÁNH PHẢI Xét V1 V2 33

HUU TAI TRUONG 4

2 BLOCK NHÁNH TRÁI Xét V5 V6 33

IV BLOCK PHÂN NHÁNH 35

1 PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC 35

2 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU 36

BÀI 3 BỆNH MẠCH VÀNH 37

I ĐIỆN SINH LÝ 39

II THỂ LÂM SÀNG 39

1 Im lặng 39

2 Không ổn định 39

3 Nhồi máu cơ tim 39

4 Đau ngực do co thắt mạch vành 39

III THIẾU MÁU CƠ TIM 40

IV NHỒI MÁU CƠ TIM 40

1 ĐÁNH GIÁ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN ECG 41

CHƯƠNG 4 RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NHANH 44

BÀI 1 HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH 44

I HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W-P-W) 44

1 BIỀU HIỆN TRÊN ECG 44

2 BIẾN CHỨNG 45

II HỘI CHỨNG LOW – GANONG – LEVIN (L-G-L) 45

CHƯƠNG 5 RỐI LOẠN TẠO NHỊP 46

BÀI 1 RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 46

I NHỊP NHANH XOANG VÀ CHẬM XOANG 46

II NHỊP NHĨ 47

1 NHỊP NHĨ ĐƠN Ổ 47

2 NHỊP NHĨ ĐA Ổ HAY CÒN GỌI “CHỦ NHỊP LƯU ĐỘNG” 49

3 RUNG NHĨ 50

HUU TAI TRUONG 5

4 CUỒNG NHĨ 52

5 NGOẠI TÂM THU NHĨ 54

6 NHỊP NHANH TRÊN THẤT 54

III NHỊP BỘ NỐI 55

BÀI 2 RỐI LOẠN TẠO NHỊP TẠI THẤT 59

I NHỊP TỰ THẤT 59

II NHỊP NHANH THẤT 59

1 NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG 59

2 NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG 60

III XOẮN ĐỈNH 61

IV RUNG THẤT 61

V VÔ TÂM THU 62

VI NGOẠI TÂM THU THẤT 62

HUU TAI TRUONG 6

CHƯƠNG 1 QUY ƯỚC CƠ BẢN

BÀI 1 QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC

(Electrocardiogram = biểu đồ điện tim: ECG)

Thời gian: phụ thuộc vào vận tốc kéo giấy

HUU TAI TRUONG 7

HUU TAI TRUONG 8

BÀI 2 CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

- 4 đặc tính sinh lý của tim:

+ Tính trơ + Tính tự động + Tính dẫn truyền + Tính chịu kích thích Điện tế bào tim trạng thái cân bằng: - 90 mV

KHI HOẠT ĐỘNG:

 Giai đoạn 0: ion trao đổi => từ - 90  + 20mV

+ Na+ đi vào trong tế bào làm sóng đi lên (khử cực)

 Giai đoạn 1: Kết thúc kênh Na+ nhanh, tái lập cực lại như ban đầu

+ Bên trong màng (-), ngoài màng (+)

+ Sóng là một nhánh nhỏ hoặc đồng điện

 Giai đoạn 2: Tái cực

+ Tái cực chậm (ST): Điện thế 0 Mv (đồng điện) Chuyển tính thấm chậm với ion Na+,

Ca++ đi từ ngoài màng vào trong

+ Tái cực nhanh: Điện thế hạ nhanh thành -90 mV Đây cũng là giai đoạn 3 do chồng lên nhau

 Giai đoạn 3: Trở về điện thế - 90 mV, thể hiện sóng “U”

1/ Bơm Natri – Kali

3 Na đi ra, 2 Ka đi vào

2/ Bơm Canxi-Natri

Can đi ra, Na đi vào

HUU TAI TRUONG 9

 Tổng hợp các giai đoạn trên lại: Thời gian điện thế hoạt động (AP), thể hiện trên ECG là

thời gian QT (0,31  0,40s) và đây là thời kỳ tâm thu điện học

HUU TAI TRUONG 10

- Muốn đọc tốt ECG cần phân tích từng thành phần sau:

 Nhĩ đồ: sóng P

 Dẫn truyền nhĩ thất: khoảng PQ

 Thất đồ: + Khử cực QRS + Tái cực ST, T, đôi lúc có U gọi là tái cực muộn Việc nhận định từng thành phần này chỉ là yếu tố “cần”, muốn đạt “đủ” chúng ta còn có những tiêu chí đánh giá riêng cho từng bệnh, sẽ được trình bày trong những phần sau

Quá trình đánh giá điện tim dựa vào 12 chuyển đạo, việc này giúp nhận định chính xác từng khu vực mà xung đang đến và hoạt động ra sao, trong đó phân thành 6 chuyển đạo ngoại biên (có hướng nhìn từ sau ra trước), 6 chuyển đạo trước tim (có hướng nhìn từ trước ra sau)

H 2.5 Các chuyển đạo

HUU TAI TRUONG 11

1 CHUYỂN ĐẠO NGOẠI BIÊN

- D 1 : Từ cổ tay phải  trái

- D 2 : Từ cổ tay phải  cổ chân trái

- D 3 : Từ cổ tay trái  cổ chân trái

 3 chuyển đạo này hợp thành tam giác đều Và để nghiên cứu điện thế của một điểm

ta phải biến nó thành trung tính, nên từ tâm “O” có thêm 3 chuyển đạo

H 2.8 Sơ đồ mắc các chuyển đạo mẫu (chân phải có dây nối đất chống nhiễu)

H 2.9 Tam giác Einthoven

H 2.10 Minh họa khảo sát điện từng điểm

của tam giác Einthoven

HUU TAI TRUONG 12

- aVR: Từ O  góc phải (ghi nhận điện thế mé bên phải và đáy tim và từ đây nhìn thẳng vào 2 buồng tim)

- aVL: Từ O  góc trái (ghi nhận điện phía thất trái)

- aVF: Từ O  xuống góc dưới (ghi nhận thành sau dưới đáy tim)

 Có thể thấy 3 chuyển đạo này như đường phân giác của tam giác Einthoven

Vậy tổng hợp các chuyển đạo này theo vecto ta có hình ảnh minh họa sau:

2 CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM

H 2.11 Tổng hợp các chuyển đạo theo vecto

H 2.12 Vị trí đặt

H 2.13

HUU TAI TRUONG 13

Như đã nói ở trên phần chuyển đạo này có hướng nhìn từ trước ra sau và đặt ngay tại vị trí cần thăm dò tương ứng của tim để ghi nhận xung đi qua, quy ước từ V1  V6 (Voltage)

- V 1 , V 2 ghi nhận vùng nhĩ phải và thất phải

- V 3 , V 4 ghi nhận vùng gian thất, vùng mỏm tim

HUU TAI TRUONG 14

H 2.15 Quá trình khử cực

H 2.16 Quá trình tái cực

HUU TAI TRUONG 15

CHƯƠNG 2 NGUYÊN TẮC ĐỌC ECG

BÀI 1 NHẬN ĐỊNH TRƯỚC KHI ĐỌC ECG

- Tất cả các vấn đề về lâm sàng đều là dấu hiệu để chẩn đoán tốt một ECG

+ Tuổi + Giới tính + Tạng người + Chẩn đoán LS + Kết quả CLS khác

- Dựa vào hướng của vecto để nhìn nhận chuyển đạo

HUU TAI TRUONG 16

BÀI 2 CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH SÓNG ECG

1 Nhịp xoang:

- Đủ 3 điều kiện tại chuyển đạo tiêu biểu D2

+ Sóng P + QRS đi theo nhau trong cùng một chuyển đạo

+ PQ có thời gian bằng nhau (0,11  0,20s) trong cùng chuyển đạo

+ P (+) tại D2, P (-) tại aVR

- 2 bước để xác định trục tim theo quy tắc tam trục kép Balley

+ Bước 1: Trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem QRS (tương đối) gần 0 nhất, gọi đây là

A  cặp chuyển đạo vuông góc với nó là B

+ Bước 2: Xem B (tương đối) này là (+) hay (-) để xoay chiều trên trục Balley

H 2.1 Tam trục kép Balley

HUU TAI TRUONG 17

4 Tư thế tim:

Để xác định phần này dựa vào biên độ tương đối QRS của aVL, aVF

- Tư thế trung gian (α bình thường)

HUU TAI TRUONG 18

Sau đây xin giới thiệu mẫu giấy đọc kết quả ECG:

HUU TAI TRUONG 19

BÀI 3 PHÂN TÍCH TỪNG SÓNG BÌNH THƯỜNG ECG

- Chọn chuyển đạo tiêu biểu để đọc thời gian và biên độ

+ Chuyển đạo tiêu biểu: D2 Viết là P2

+ Thời gian: 0,05 – 0,11s + Biên độ: 0,5 – 2mm

 Nếu P biến mất cần nhận định kỹ Vì đây là tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán rối loạn nhịp

- Bệnh lý:

+ P cao  dày nhĩ phải

***Giải thích: Trong quá trình khử cực do thành dày  tăng diện tích, nên cần có nhiều ion hơn để qua màng với tốc độ cao  sóng P tăng cao ( > 2,5mm), trong những trường hợp cường thần kinh P cao không quá 2,5mm

- Chọn chuyển đạo tiêu biểu đọc thời gian

+ Tiêu biểu D2: PQ2 (Có thể chọn chuyển đạo khác rộng hơn nếu tại đây quá nhỏ) + Thời gian: 0,11 – 0,20s

- Bệnh lý: PQ là đại diện cho thời gian dẫn truyền nhĩ - thất nên trong quá trình đọc mà khoảng này bị biến đổi hoặc đứt nên nghĩ đến 2 vấn đề sau : (1) Block nhĩ-thất, (2) Phân

ly nhĩ thất

- Tần số tim càng nhanh khoảng PQ càng ngắn

Quá trình bệnh lý biểu diễn bởi thời gian PQ

- Bệnh lý:

+ PQ > 0,20S  chắc chắn Block nhĩ-thất độ 1

+ PQ < 0,11s  nghi ngờ một dạng phát nhịp tại nút khác chứ không phải nút xoang + PQ đứt  nhĩ và thất không còn liên lạc với nhau, có thể là phân ly nhĩ-thất

HUU TAI TRUONG 20

- Thống nhất quy tắc gọi tên QRS theo chuẩn quốc tế : Sóng (-) đầu tiên sẽ gọi tên là Q, sóng (+) đầu tiên là R, sóng (-) sau R là S Các sóng lặp lại được gọi R’, R’’

- Trong phức bộ QRS sẽ dùng ký tự “hoa” để viết sóng nào có biên độ lớn nhất và chữ thường để viết cho sóng có biên độ nhỏ

- A) Chuyển đạo ngoại biên: Chịu ảnh hưởng nhiều của tư thế tim, nếu là tư thế trung

gian, QRS tương đối tại tất cả ngoại biên đều (+)

- B) Chuyển đạo trước tim:

***Lưu ý: Ở bất kỳ chuyển đạo nào trừ aVR Khi sóng Q âm rộng > 0,03s và > 3mm  nên

nghĩ đến nhồi máu cơ tim

Tương đối: tổng biên độ dương – tổng biên độ âm

Tuyệt đối: tổng biên độ âm dương

H 3.1 Nhánh nội điện

V1 V2

V5 V6

HUU TAI TRUONG 21

Xác định ST: Đầu S  J, nhưng thường J khó xác định Vì vậy thường so sánh hình dạng ST với đường đồng điện

+ Đồng điện: ST

+ Chênh lên: ST hay ST (+)

+ Chênh xuống: ST hay ST (-)

H 3.2 Điểm J và đoạn ST

H 3.3 Hình ảnh ST và T

g:ST , uốn cong lên (sóng vành)

HUU TAI TRUONG 22

Cách mô tả:

 T (+), T (-), T hai pha (thường xem nó là dạng chuyển tiếp + và -)

- Thông thường sóng T có dạng theo QRS (tương đối) cùng chuyển đạo

- Tại chuyển đạo trước tim V1  V6, sóng T có hình dạng tăng dần từ (-)  (+)

- Biên độ chuyển đạo chi < 5mm, trước tim < 10mm T bao giờ cũng (-) aVR

- Để xét bệnh lý T là sự thay đổi hình dạng biên độ tại những chuyển đạo (+) nhưng nó lại (-) và ngược lại, một phần nữa là T thứ phát hay T tiên phát

H 3.4 Một số hình ảnh sóng T

HUU TAI TRUONG 23

- Cách tính QT: Đầu Q  cuối T

- Cách đọc: + Chọn tiêu biểu + Thời gian

- Chuyển đạo tiêu biểu D2, V2, V4

- Thời gian: 0,30 – 0,40s Khi mô tả thường hay dùng QT kéo dài hay QT ngắn lại

Thường xuất hiện rõ nhất tại V3, do chưa rõ lắm nên thường nếu U xuất hiện tại nhiều chuyển

đạo cùng lúc và (+) cao ở nhiều chuyển đạo là dấu hiệu của hạ kali máu

- Thời gian U xuất hiện thường sau T khoảng 0,01 – 0,04s

- Thời gian bình thường: 0,16 – 0,25s

H 3.5 Khoảng QT

HUU TAI TRUONG 24

 Hình ảnh tóm tắt các sóng ECG

HUU TAI TRUONG 25

CHƯƠNG 3 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG

- Có 2 loại hội chứng bao giờ cũng phải xét đến:

+ Hội chứng về hình dạng sóng (tăng gánh, block nhánh, )

+ Các hội chứng về rối loạn nhịp

- Sau khi đã có những nhận định chung về ECG như ở chương 2 đã trình bày, tiến hành tìm hiểu về các hội chứng bệnh

BÀI 1 DÀY NHĨ VÀ THẤT

1 DÀY NHĨ TRÁI

- Bệnh phát sinh: Hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hẹp động mạch chủ, tăng huyết áp

- Triệu chứng: Xem D2 và V1 là chuyển đạo tiêu biểu

+ Sóng P rộng > 0,12s (tiêu chuẩn quan trọng nhất)

+ Có thể có dạng 2 pha (hình lưng lạc đà), nếu là âm thường rộng và sâu

2 DÀY NHĨ PHẢI

- Bệnh phát sinh: Tâm phế mạn, tim bẩm sinh ; Bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, hẹp van 3 lá

- Triệu chứng: Xem D2 và V1 là chuyển đạo tiêu biểu

+ P cao > 2,5mm (tiêu chuẩn quan trọng nhất, gọi đây là P phế hay P bẩm sinh)

+ Tỷ lệ P/R cùng chuyển đạo khoảng ½ (dấu hiệu gợi ý)

3 DÀY 2 NHĨ

***Có đủ những triệu chứng dày nhĩ như đã nêu trên

Hình ảnh mô tả:

H 1.1 Hình dạng sóng P 2 & V 1

HUU TAI TRUONG 26

HUU TAI TRUONG 27

HUU TAI TRUONG 28

3 DÀY HAI THẤT

- α lệch phải nhưng có dấu dày thất trái

- Xét tại tất cả các chuyển đạo tim: R + S tăng cao > 50mm Nhìn rõ V3 V4 Có lớn nhĩ

***Lưu ý: Trong trường hợp dày 2 thất mà đem xét 2 tiêu chuẩn dày thất trái + dày thất phải

để chẩn đoán thì có độ nhạy rất thấp

H 1.4 Dày hai thất R+S>50mm từ V 2 →V 6

HUU TAI TRUONG 29

BÀI 2 BLOCK NHÁNH

- Một dạng rối loạn dẫn truyền xung động tại các nút

- Trước khi xác định một block nhánh cần xem có xung động truyền từ nhĩ xuống

- Xung động đến khử cực vùng lành trước rồi mới khử cực vùng block sau Việc đi quanh

co như này làm tăng thời gian QRS và ST – T (thứ phát)

- Trong block nhánh thường tìm hiểu loại hình ảnh gián tiếp và trực tiếp

- Block nhánh trái thường có tiên lượng xấu

Hình ảnh mô tả dẫn truyền xung:

- Nút xoang có phát xung nhưng không thể truyền đến nhĩ

- Có 2 dạng hình thái:

+ Mất xoang: Mất 1 nhịp (P + QRS)

H2.3 Block xoang nhĩ (mất xoang) nhịp 2 và nhịp 6

HUU TAI TRUONG 30

+ Ngừng xoang: Mất nhịp trong thời gian dài

1 BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ 1 (BLOCK AV 1)

- Xoang phát nhịp bình thường nhưng truyền đến thất chậm  tăng thời gian PR ˃ 0,20

2 BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ 2 (BLOCK AV 2)

a BLOCK AV 2 – MOBITZ TYPE 1

- Xung dẫn truyền đến thất khó, đến một nhịp chỉ có nhĩ khử cực (có P) mà không truyền

được đến thất (không có QRS) Sau đó được phục hồi lại bình thường

- Đánh giá ECG:

+ PR2 rộng > 0,20s trong 3 – 4 nhịp liên tiếp nhau, đến một nhịp chỉ có P, mất QRS,

sau đó lại bình thường

H 2.4 Block xoang nhĩ (ngừng xoang trong thời gian dài)

HUU TAI TRUONG 31

a BLOCK AV 2 – MOBITZ TYPE 2

- Nhĩ phát xung nhiều nhịp nhưng không đến thất được thất, khoảng 3 – 4 nhịp có một nhịp đến thất P + QRS

H 2.6 Block AV 2 Mobitz type 1

PR > 0,20s, nhịp thứ 4 có P mà không có QRS, sau đó trở lại bình thường

H 2.7 Block AV 2 Mobitz type 2 (2P/1QRS)

H 2.8 Block AV 2 Mobitz type 2 (3P/1QRS)

HUU TAI TRUONG 32

(PP, RR đều nhau)

H 2.10 Phân ly nhĩ-thất

HUU TAI TRUONG 33

- Thất trái không nhận xung nên xung phải đi một vòng đảo để tìm hướng khử cực làm

QRS tăng đồng loạt trên tất cả các chuyển đạo

- Xét aVL, D1 nếu trong trường hợp tim xoay trục

HUU TAI TRUONG 34

H 2.12 Block nhánh trái V 5 V 6

H 2.13 Hình ảnh trực tiếp và gián tiếp block nhánh phải & trái