HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP

Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ - Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác - Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mìn

HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH

GHI CHÉP ĐIỀU DƯỠNG

TTYT TX TÂN UYÊN NGUYỄN THỊ NGỌC NHUNG

1    Mục đích

-    Phục vụ chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt.

-    Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.

-    Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh.

-    Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện.

-    Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ.

-    Theo dõi về hành chính và pháp lý.

Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28.9.2001, có qui định một số mẫu phiếu liên quan trực tiếp đến công tác y tá-điều dưỡng Trong đó có:

2     Nguyên tắc chung

• Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem

Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung:

2.1 Nguyên tắc sử dụng và ghi

chép hồ sơ

-     Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác

-   Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện

-    Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hằng ngày, mô

tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn, ) Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của

bệnh nhân sáng, chiều, trong ngày.

- Bệnh nhân chăm sóc cấp I, II cần lập KHCS

-    Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

-    Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối

2.2 Nguyên tắc bảo quản hồ sơ

-     Trong trường hợp phải ghi chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách, ) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.

-    Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và biết các điều

bí mật chuyên môn.

-    Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn

chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu trữ.

3 BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH NHÂN

chuyển viện, chuyển khoa, ra viện, sau đó chuyển đến Phòng Kế

hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định.

- Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải đúng quy định.

3.2 Quy định cụ thể

3.2.1 Quản lý hồ sơ

Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:

- Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.

- Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định,

dễ thấy, dễ lấy.

- Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng thường trực

- Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

- Hồ sơ bệnh án TNLĐ, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

- Hồ sơ bệnh án tử vong lưu trữ ít nhất 30 năm.

thông tư quy định thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án 53/2017/TT-BYT

3.2.3 Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử

dụng hồ sơ bệnh án

• - Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng HSBA , Trưởng phòng KHTH báo cáo Giám đốc ký duyệt mới được đưa HSBA cho mượn đọc hay sao chép tại chỗ.

• - Đối với HSBA người bệnh tử vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản

lý trực tiếp; sau khi được sự đồng ý của cấp trên, Giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hay sao chép tại chỗ.

• - Đối với HSBA của cán bộ diện quản lý sức khoẻ trung ương phải được phép của Chủ tịch hội đồng quản lý sức khoẻ cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho

mượn đọc hoặc sao chép tại chỗ.

2.3    Cách theo dõi và ghi chép

• Bảng theo dõi mạch, nhiệt độ

Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chăm sóc.

Bảng theo dõi mạch, nhiệt độ

+ Các theo dõi khác: ghi vào 6 dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tuỳ theo y lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân mà ghi rõ thêm.

+ Điều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên + Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô

tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân

-    Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân

CS cấp I, II).

-    Ghi đầy đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, chẩn đoán.

-    Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày, giờ rõ ràng.

-    Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24giờ).

-    Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.

-    Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.

Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (dùng cho bệnh nhân

CS cấp I, II)

-    Ghi rõ, đầy đủ vào các mục hành chánh:

- Cột ngày, giờ: ghi ngày, giờ rõ ràng.

-    Cột kế hoạch chăm sóc: người điều dưỡng phải lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (nặng trước nhẹ

sau).

-    Cột thực hiện kế hoạch: ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối với bệnh nhân.

-    Cột đánh giá: ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch

và mục tiêu chăm sóc không Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chăm sóc bệnh nhân.

2.1 Cột nhận định tình trạng bệnh/ Chẩn đoán điều dưỡng

- Điều dưỡng bắt đầu thực hiện từ lúc NB vào viện đến khi NB ra viện.

- Từ những thông tin thu thập được khi hỏi bệnh, thăm khám, tham khảo HSBA, Điều dưỡng tiến hành đưa ra những nhận định nhu cầu chăm sóc của bệnh nhân.Ưu tiên những nhận định có thể ảnh hưởng đến tính mạng, an toàn của người bệnh trong quá trình chăm sóc.

- Chỉ nhận định những nhu cầu của NB cần ĐD chăm sóc, theo dõi.

Ngoài những nhận định về tình trạng bệnh ban đầu, trong quá trình theo dõi, chăm sóc ĐD cần tiếp tục nhận định khi NB phát sinh những nhu cầu chăm sóc mới như: + Người bệnh có diễn biến mới hoặc nặng hơn.

+ Chuẩn bị tiến hành các thủ thuật như: Chọc dò tủy sống, hút dịch màng bụng, thụt tháo, truyền dịch, truyền máu, đặt sonde tiểu, đặt sonde dạ dày …

+ Có những than phiền, kiến nghị của người bệnh.

+ Có y lệnh bổ sung đặc biệt: chuyển khoa, chuyển viện, ra viện…….Điều dưỡng cần nhận định lại tổng thể tình trạng bệnh.

- Thường ngày ĐD có chỉ định thực hiện các y lệnh thuốc và cận lâm sàng thường

quy ĐD cần nhận định chung: “NB cần thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc và cận lâm

sàng”.

- Về xử trí: Chỉ ghi những xử trí với tình huống cần giải quyết trong phạm vi

quyền hạn, trách nhiệm của ĐD, cùng với việc báo Bác sĩ (Tư thế người bệnh,chườm lạnh tại vị trí đau, chườm nóng khi bệnh nhân sốt, thở oxy khi người bệnh khó thở….)

- Về theo dõi: Cần ghi những dấu hiệu cần T/D phù hợp với nhận định bệnh

- Đối với các y lệnh thuốc và CLS chỉ cần ghi:“Đã thực hiện y lệnh”

tương ứng với nhận định“Bệnh nhân cần thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc và cận lâm sàng”.

- Khi người bệnh chuyển khoa phải có sự bàn giao giữa 2 khoa:

+ Khoa chuyển bệnh ghi: “Chuyển hồ sơ và người bệnh vào khoa (ghi rõ tên

khoa chuyển tới ) theo y lệnh” Và tiến hành bàn giao người bệnh

+ Khoa nhận bệnh cần ghi những hành động cần thực hiện khi nhận bệnh mới.

- Khi người bệnh chuyển viện ghi: “Hướng dẫn gia đình làm thủ tục chuyển viện,

Thực hiện y lệnh chuyển viện”

- Khi người bệnh ra viện ghi: “Hướng dẫn làm thủ tục ra viện” , GDSK ( hướng

dẫn người bệnh nghỉ ngơi ăn uống, chế độ làm việc ,phòng bệnh, tái khám nếu có)

1

Xem thư tư ưu tiên

2

• NGƯỜI BỆNH VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Nhận bệnh

 Đánh giá các triệu chứng, nhận định điều dưỡng

Ngày Giờ Theo dõi diễn biến Thực hiện y lệnh chăm sóc Ký tên

/ /

VÀO KHOA h p Đánh giá tình trạng bệnh nhân (nhận

định) Tri giác

Da niêm Thể trạng Vận động Các cơ quan: Triệu chứng bệnh Các vấn đề khác:Dinh dưỡng.Tinh thần

Vệ sinh.Vận động.Kiến thức:

Tiền căn dị ứng thuốc

- Nhận bệnh ( Lấy dấu sinh tồn, hướng dẫn nội quy khoa,mời BS khám)

- Hướng dẫn người bệnh (

gia đình) làm thủ tục xuất viện.

- GDSK:

+ Cách chăm sóc phát hiện các vấn đề bất thường.

+ Hướng dẫn dùng thuốc.

+ Hướng dẫn phòng bệnh + Hướng dẫn thủ tục tái khám.

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

• Chẩn đoán/Vấn đề chăm sóc

• Can thiệp điều dưỡng:

+ mục tiêu chăm sóc: bên dưới sẽ ghi các công việc để thực hiện được mục tiêu theo thứ tự : các can thiệp điều dưỡng độc lập làm , sau đó đến y lệnh, sau đó đến theo dõi.

• Đánh giá: đánh giá vấn đề CS sau khi đã thực hiện các công việc

Cấu trúc: vấn đề + liên quan đến + yếu tố liên quan( nguyên nhân)

VD: Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến chế độ ăn không hợp lý Lưu ý đưa vấn đề ưu tiên lên trước,

 Làm sạch đờm dãi cho bệnh nhânCho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao, nằm ngửa hoặc nghiêng sang một bên Thay đổi tư thế 2h /lần.

Hướng dẫn uống nhiều nước ấm

Y lệnh ( nếu có)Phối hợp YHCT vỗ rung ( Hướng dẫn

vỗ lưng long đàm)

 Người bệnh họ khạc được đờm

dễ hơn (Đờm dãi của bệnh nhân được làm sạch dễ ràng hơn)

THỜI

GIAN

CHÂN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU DƯỠNG

( Ký ghi rõ họ tên)

- Theo dõi màu sắc, tính chất và mùi của nước ối

 - Thai ổn, ngôi thai, nhịp tim thai

- Mẹ ổn

THỜI GIAN CHÂN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU DƯỠNG

( Ký ghi rõ họ tên)

   Lo âu trước cuộc sanh  Giải thích rõ về quá

trình của chuyển dạ và lúc sanh.

- Hướng dẫn cách rặn sanh.

- Khuyên sản phụ nên nghỉ ngơi nhiều tại giường.

 sản phụ yên tâm hơn và hợp tác tốt

nhẹ, lỏng và dễ tiêu, giàu dinh dưỡng như cháo.

- Không uống quá nhiều nước.

- Khuyên sản phụ nên ăn giữa 2 cơn co tử cung.

 Sản phụ ăn ngon miệng, đủ dinh dưỡng.

THỜI GIAN CHÂN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU

DƯỠNG

    Vệ sinh cá nhân   Khuyên sp nên tắm ấm, tắm nhanh trước

khi có dấu chuyển dạ.

- Cho sp thay váy áo mới.

- Dặn sp rửa sạch vùng sinh dục sau khi đi tiêu tiểu.

 Sản phụ sạch sẽ,

dễ chịu, không bị nhiễm trùng sinh dục

   GIÁO DỤC SỨC

KHỎE:  Hướng dẫn sản phụ cách rặn trong cuộc sanh.

- Hướng dẫn sản phụ theo dõi co hồi tử cung sau sanh, nếu có chảy máu nhiều không cầm, cần báo bs ngay

- Theo dõi sản dịch.

- Hướng dẫn sản phụ rửa sạch vùng sinh dục sau tiêu tiểu bằng dung dịch vệ sinh pn.

- Hướng dẫn cách cho bé bú và giáo dục nuôi con bằng sữa mẹ.

• CHẨN ĐOÁN:

• Sốt cao liên tục do nhiễm siêu vi hoặc hạ thân nhiệt do sốc.

• Giảm thể tích tuần hoàn do thoát huyết tương, nôn ói,do sốt, không

ăn uống được

• Nguy cơ xảy ra các biến chứng

Nội dung tư vấn GDSK

- Vấn đề sức khỏe hiện tại

- Sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả

- Sử dụng các thiết bị y tế an toàn và hiệu quả

- Triệu chứng liên quan đến bệnh, theo dõi diễn tiến và các xử trí cơ bản

- Chế độ dinh dưỡng

- Biện pháp phục hồi chức năng để có thể thích ứng và/ hoặc hòa nhập vào cuộc sống (nếu cần thiết)

- Việc sử dụng các trang thiết bị trong phòng bệnh: giường, hệ thống gọi ĐD

- Các kỹ thuật chăm sóc ĐD (nếu cần thiết)

- Chăm sóc và vệ sinh cá nhân

- Các vấn đề an toàn: té ngã, loét tì đè, chống nhiễm khuẩn

- Các yếu tố nguy cơ và phòng tránh bệnh tái phát (nếu cần thiết)

- Kế hoạch xuất viện

- Quy trình, quy định và các dịch vụ của BV

- Tư vấn trước khi làm CLS: XN Đường huyết, XN phân, Nước tiểu, noi soi, XN đàm

• Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án tại bệnh viện được quy định tại Mục 3 Phần IV Quy chế bệnh viện được ban hành kèm theo 

• Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ:

• - Sắp xếp hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.

• - Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:

• + Các giấy tờ hành chính.

• + Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).

• + Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh… theo thứ tự trước dưới, sau trên.

• + Phiếu theo dõi.

• + Phiếu chăm sóc.

• + Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan,… (nếu có).

• + Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường,

số buồng bệnh.

• - Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ.

• - Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường.

•