Ca lam sang suy tim

Phân tích tính hợp lý của ca lâm sàng dựa trên các bằng chứng lâm sàng, khuyến cáo của Bộ Y Tế, phác đồ sử dụng thuốc. So sánh lợi thế của SacubitrilValsartan và nhóm ức chế men chuyển từ đó cân nhắc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim. Sử trí tình huống cấp bách cho bệnh nhân đang trong giai đoạn suy tim cấp tính....

+ +

 ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

- Suy tim là trạng thái hoạt động của tim không đáp ứng với nhu cầu cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

Nhĩ phải

Thất phải

Nhĩ trái Thất trái

 NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN SUY TIM

Tăng huyết áp Hen phế quản

Nhồi máu cơ tim Hẹp động mạch phổi

Tăng cân đột ngột Tím da và niêm mạc

 LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG

Bóng tim to Bóng tim bình thường

Yếu tố làm nặng suy tim

 ĐỘ III: Giảm đáng kể hoạt động thể chất

- Không triệu chứng lúc nghỉ ngơi

- Mức độ hoạt động thấp hơn bình thường có

thể gây những triệu chứng của suy tim - Giới hạn nặng hoạt động mức tối thiểu, triệu ĐỘ IV: Không vận động thể lực

chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi

 ĐỘ II: Giới hạn nhẹ hoạt động thường

ngày

- Không triệu chứng lúc nghỉ ngơi

- Hoạt động thường ngày có thể gây mệt mỏi, tim đập nhanh, khó thở

Đi bộ khoảng 20 m

TIÊU CHUẨN CHÍNH TIÊU CHUẨN PHỤ

Cơn khó thở kịch phát về đêm Phù cổ chân

Giảm >4.5kg/ 5 ngày điều trị suy tim

→ Chẩn đoán xác định: 2 tiêu chuẩn chính hoặc

1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM

-Khó thở ngồi/ cơn khó thở kịch phát về đêm

2 Khám thực thể:

-Gan phổi -Phù 2 mắt cá chân -Âm thổi ở tim -Giãn TM cổ -Mõm tim lệch trái

3 ECG:

- Bất cứ bất thường nào

SIÊU ÂM TIM

Ít khả năng suy tim

Xác định có suy tim

- Tìm nguyên nhân và khởi đầu điều trị

BỆNH NHÂN NGHI NGỜ CÓ SUY TIM

(không xuất hiện cấp)

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Ponikowski P.2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J,

May 20.2016

P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN A

Nguy cơ cao suy tim nhưng

không có bệnh tim thực thể

hoặc triệu chứng cơ năng

của suy tim

GIAI ĐOẠN B

Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng cơ năng của suy tim

GIAI ĐOẠN C

Có bệnh tim thực thể và trước dây /hiện tại đã có triệu chứng

cơ năng của suy tim

THUỐC

- ACEI hoặc ARBs đối với bệnh nhân thích hợp

- Chẹn beta giao cảm

đối với bệnh nhân thích hợp

ĐIỀU TRỊ Mục tiêu

- Tất cả các mục tiêu của giai đoạn A, B

- Hạn chế lượng muối ăn

THUỐC THƯỜNG QUY

- Lợi tiểu đối với ứ dịch

- Tất cả các mục tiêu của giai đoạn A, B, C

- Quyết định về mức

độ điều trị thích hợp

LỰA CHỌN

-Biện pháp chăm sóc gia đoạn cuối

- Biện pháp ngoại lệ:

+ Ghép tim

+ Truyền liên tục các thuốc hướng cơ tim + Trợ tim cơ học vĩnh viễn

+ Thuốc hoặc phẫu thuật thử nghiệm

Chiến lược điều trị suy tim theo ACC/AHA

Điều trị bằng ACEI và chẹn beta (tăng đến liều tối đa có thể dung nạp dựa trên chứng cứ)

KHUYẾN CÁO ESC 2016 VỀ ĐIỀU TRỊ HFrEF CÓ TRIỆU CHỨNG

Vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤ 35%

Thêm MRA (tăng đến liều tối đa có thể dung nạp dựa trên chứng cứ)

Vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤ 35%

Có thể dung nạp ACEI (hay ARB)

Xem xét digoxin hay H-ISDN hay

LVAD hay ghép tim

Không can thiệt thêm, cân nhắc giảm liều lợi tiểu

Màu xanh chỉ khuyến cáo class I

Màu cam chỉ khuyến cáo class IIa.

Đánh giá cần cấy

CRT

Sinh lý hệ RAAS

Vậy có thêm được thuốc nào nữa giảm tử vong của suy tim với EF thấp?

Tần số tim lúc nghỉ là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ ở BN BMV

Diaz A, et al Eur Heart J 2005;26:967-74 Ho JE, et al, Am J Cardiol.2010, 105(7):905-11

Mối quan hệ giữa RHR và tỷ số nguy cơ tử vong

do tim mạch và do tất cả các NN ở 24,916 BN

nghi ngờ hoặc đã mắc CAD

Trong khoảng t/g phân tích, HF ≥ 70 nh/ph liên quan đến tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch lớn hơn

so HR < 70 nh/ph N=9.580(p 0.0001)

11.9%

8.8%

Metoprolol giảm tử vong sau NMCT

Herlitz J, et al.Cardiovascular Drug and Therapy 1999; 13:127-135

Tác dụng có lợi của natriuretic peptides

trong điều trị suy tim

Neprilysin thoái giáng natriuretic peptides

và các cơ chất khác, bao gồm Angio II

vasoactive pepyide liên quan đến sinh lý

hệ tim mạch

Sacubitril/Valsartan ức chế đồng thời NEP (qua hoạt tính của LBQ657) và ức chế thụ thể AT1 (qua hoạt tính của valsartan)

Bằng chứng lâm sàng của Sacubitril/Valsartan

Bệnh nhân: Nguyễn Thị Y

Tuổi: 63 Giới tính: Nữ

Chẩn đoán: Suy tim với EF giảm

Phân độ: NYHA: III

Sau 2 năm điều trị bằng ACEI nội khoa tích cực, triệu

chứng và chỉ số EF cải thiện nhưng chậm

(EF: 20-35%)

Bằng chứng lâm sàng của Sacubitril/Valsartan

Bệnh nhân: Nguyễn Thị Y

Tuổi: 63 Giới tính: Nữ

Chẩn đoán: Suy tim với EF giảm

Phân độ: NYHA: III

Quyết định thay ACEI bằng Sacubitril/Valsartan 100mg ngày 1 viên (sáng 1/2 viên chiều 1/2) từ tháng 10/6/2018

Giảm 20% nguy cơ

S THÔNG TIN CHỦ QUAN

- Bệnh nhân có khó thở nhẹ và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng

gần đây, hiện tại bệnh nhân chỉ có thể đi bộ trong khoảng 20

m.

- Chuẩn đoán hiện tại: Suy tim cấp.

Vào viện cấp cứu do lên cơn khó thở cấp

Trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều bị tỉnh giấc vì khó thở

Nguyễn Tiến X

67 tuổi

S THÔNG TIN CHỦ QUAN

 TIỀN SỬ BỆNH:

- Bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cơ

tim 10 năm nay

- Nhồi máu cơ tim 1 năm về trước

- Tăng huyết áp đã 10 năm

 TIỀN SỬ DÙNG THUỐC

Hút thuốc lá

> 30 điếu/ngày

Thường xuyên Uống rượu bia

+ Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không đều

+ Phù hai chi dưới, phù trắn mềm, ấn lõm

+ Áp suất tĩnh mạch cảnh (JVP) +4 cm

+ Ran nổ 2 bên phổi

- X-quang ngực: bóng tim to.

- Điện tâm đồ: Bình thường

 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:

- Na+ : 132 mmol/L (135-145 mmol/L)

- K+ : 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)

- Ure: 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L)

- Creatinin: 169 micromol/L (35-125 micromol/L)

- Cholesterol toàn phần: 3,9 mmol/L (< 4 mmol/L)

- Glucose: 4,4 mmol/L (4-10 mmol/L)

- Bilirubin: 12 micromol/L (0-17micromol/L)

- ALT: 30 units/L (0-50 units/L)

- Phosphatase kiềm: 65 units/L (30-135 units/L)

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp: bình thường

- Các xét nghiệm huyết học: bình thường.

 KẾT QUẢ CLS

A: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH

SUY TIM TRÁI

NYHA III

Giai đoạn: C (Theo ACC/AHA)

- Cải thiện triệu chứng

- Cải thiện tiên lượng

- Giảm tỷ lệ tử vong

- Cải thiện triệu chứng

- Cải thiện tiên lượng

- Tăng khả năng vận động và hoạt động thể lực

P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ  ĐỢT CẤP

Suy tim cấp ICU

 Xử lý đợt cấp: Biểu hiện khó thở nặng do ứ dịch ở phổi

 Xử lý sau cấp: Cải thiện tiên lượng

Furosemid 40mg 1 lần/ngày

Lisinopril 2.5mg 1 lần/ngày

 Xét nghiệm:

→ Suy giảm chức năng thận

- Kiểm tra chức năng thận và điện tâm đồ

- Khởi đầu với liều thấp và tăng dần đến

khi có đáp ứng trên lâm sàng

P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ  GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

HOẠT CHẤT &

HÀM LƯỢNG CÁCH DÙNG

Bisoprolol 5mg Dùng hằng ngày1 viên/ ngày

Aspirin 75mg Dùng hằng ngày1 viên/ ngày

Isosorbit mononitrat 60mg Dùng hằng ngày1 viên/ ngày

Glyceryl trinitrat 400 mcg Xịt 1 – 2 nhát/lầnKhi cần thiết

- Ure: 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L).

- Creatinin: 169 micromol/L (35-125 micromol/L)

Theo dõi liều Bisoprolol:

Bisoprolol 1.25mg, tăng liều từ từ sau 2-4 tuần

P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ  DUY TRÌ ỔN ĐỊNH

HOẠT CHẤT &

HÀM LƯỢNG CÁCH DÙNG

Bisoprolol 5mg Dùng hằng ngày1 viên/ ngày

Aspirin 75mg Dùng hằng ngày1 viên/ ngày

Isosorbit mononitrat 60mg Dùng hằng ngày1 viên/ ngày

Glyceryl trinitrat 400 mcg Xịt 1 – 2 nhát/lầnKhi cần thiết

Theo dõi liều Bisoprolol:

Tăng liều Bisoprolol đến đáp ứng

Cân nhắc thay đổi:

Lisinopril 2.5-20mg 1 lần/ngày Uperio 50 (Sacubitril/Valsartan)

(50mg 2 lần/ngày)

Trao đổi với bác sĩ:

Aspirin 75mg Clopidogrel 75mg

(1 lần/ngày)

 LỜI KHUYÊN CHO BỆNH NHÂN

KẾT LUẬN

• Suy tim là tình trạng bệnh lý làm giảm chức năng của tim

khiến tim không còn hoạt động bình thường

• Nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong.

• Các nhóm thuốc: ức chế hệ RAAS, nhóm ARNI, chẹn

beta giao cảm, lợi tiểu kháng aldosterol là “hòn đá tảng”

trong điều trị suy tim EF giảm, giúp cải thiện nguy cơ tử

vong, giảm tái nhập viện và cải thiện triệu chứng cho người bệnh suy tim

1 ĐIỀU TRỊ SUY TIM - Tác dụng sớm của nhóm ARNI

(GS Huỳnh Văn Minh - Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam )

2 Dược Lâm Sàng _Sử dụng thuốc trong điều trị

(GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền & GS.TS.JRPJ.Brouwers )

3 Báo cáo ca lâm sàng điều trị suy tim Bệnh viện Y Hà Nội

(Ths Trần Tiến Anh - Trung tâm tim mạch Bệnh viện ĐHYHN)

4 Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tim cơ bản

(Ths.Bs Trần Tuấn Việt - Viện tim mạch Quốc Gia Việt Nam )

5 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MÃN TÍNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÔ VÀ

CÁC BẠN ĐÃ THEO DÕI