CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DIỄN TIẾN LÂM SÀNG SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN TẠI BV TIM MẠCH AN GIANG 4102013

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ & DIỄN TIẾN LÂM SÀNG SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN TẠI BV TIM MẠCH AN GIANG 4-10/2013 BS Bùi Hữu Minh Trí, BS Dương Hồng Chương, BS Trương Hữu Có, BS Đỗ Minh

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ & DIỄN TIẾN LÂM SÀNG SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN TẠI BV TIM MẠCH AN GIANG 4-10/2013

BS Bùi Hữu Minh Trí, BS Dương Hồng Chương, BS Trương Hữu Có, BS Đỗ Minh Tới,

BS Nguyễn Thị Tuyết, BS Trương Thu Hương

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định đặc điểm BN chẩn đoán suy tim phân suất tống máu bảo tồn theo tiêu chí Hội Tim

Mạch Châu Âu, tỷ lệ thuốc điều trị và diễn tiến lâm sàng tại BV; xác định các yếu tố liên quan đến độ nặng suy tim ( NYHA ) và diễn tiến lâm sàng tại bệnh viện

Thiết kế: mô tả cắt ngang

Đối tượng-phương pháp: Tất cả BN nhập viện BVTM từ 4-10/2013 thỏa mãn tiêu chí suy tim EF bảo

tồn của hội tim mạch Châu Âu: dấu hiệu/ triệu chứng suy tim, EF > 50%, thất trái không dãn và NT-proBNP >220 pg/ml và có thêm một trong các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương Thu thập

dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, các các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương, tỷ lệ thuốc điều trị, biến chứng tại BV theo mẫu soạn sẳn

Kết quả: Tổng số 97 BN, tuổi TB: 76,3 ± 7,9, nữ 59/97 ( 60,8%), NYHA 2 70/97 (72,2%), NYHA 3

27/97 (27,8%), EF: 63,9±7,5, NT-proBNP giá trị TB: 2307±1475 pg/ml, thời gian điều trị TB tại BV: 7,7 ±2,5 ngày Các yếu tố nguy cơ chính: tăng HA 89%, RLCH lipid 33%, đái tháo đường 27,8% Dấu hiệu/triệu chứng suy tim thường gặp là khó thở về đêm 48,4%, khó thở khi gắng sức 51,5%, ran ẩm phổi 32% Các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương: rung nhĩ 17,5%, lớn nhĩ trái 13,4%, phì đại thất trái 13,4%, rối loạn thư dãn tâm trương 32%, E/e’>8 33%

Tỷ lệ biến chứng quan trọng tại BV là phù phổi cấp 12/97 (12,3%) và loạn nhịp thất thoáng qua 3/97 (3%) Lớn nhĩ trái có giá trị tiên lượng độ nặng suy tim và biến chứng không tử vong tại BV

Kết luận: Suy tim phân suất tống máu bảo tồn là một thực thể bệnh lý tim mạch quan trọng tại BVTM

AG cần được nghiên cứu nhiều hơn với thời gian theo dõi lâu hơn

ABSTRACT

Objectives: To evaluate clinical characteristics of patients diagnosed with heart failure and preserved

ejection fraction admitted to Angiang CV hospital from 4-10/2013, medications use, clinical course in hospital and to determine factors significantly related to NYHA and complications in hospital

Design: observational cross-sectional

Method: subjects were all patients admitted to Angiang CV hospital from 4-10/2013 with

signs/symptoms of heart failure, EF> 50%, normal LV diastolic dimension, NT-proBNP >220 pg/ml

plus at leats one evidence of diastolic dysfunction Clinical, laboratory data, evidence of diastolic dysfunction were collected according to specified protocol

Results: There were 97 patients with mean age 76,3 ± 7,9 and 60,8% were female NYHA 2 and NYHA

3 were documented in 70/97 (72,2%) and 27/97 (27,8%) respectively Mean EF was: 63,9±7,5 and mean NT-proBNP was 2307±1475 pg/ml During mean inhospital time of 7,7 ±2,5 days, serious complications were reported in 12/97 (12,3%) with pulmonary edema and 3/97 (3%) with transient ventricular arrhythmias Left atrial enlargement was significant predictors for both heart failure severity and inhospital nonfatal complications

Conclusions: Heart failure with preserved ejection fraction is an important entity in disease structure

at Angiang CV hospital It warrant larger clinical studies with longer follow-up

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một trong những hậu quả sau cùng của bệnh tim mạch, hiện là gánh nặng lớn cho ngành y tế toàn thế giới [1,2] Suy tim được định nghĩa là tim mất khả năng bơm máu phù hợp với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể hoặc chỉ có thể làm được điều đó khi áp lực đổ đầy tăng lên [1,3] Biểu hiện lâm sàng cơ bản của suy tim bao gồm khó thở, mệt mỏi dẫn đến giảm mức gắng sức, ứ đọng dịch làm xung huyết phổi, nội tạng và phù ngoại vi Ở BN suy tim, phân suất tống máu ( ejection fraction- EF) là một chỉ số quan trọng đại diện cho chức năng co bóp thất trái từ lâu được sử dụng trong rất nhiều nghiên cứu lâm sàng để chọn lọc BN, cũng như đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng BN suy tim có thể có phổ rối loạn chức năng thất trái rộng trải dài từ kích thước thất trái bình thường và EF bảo tồn (EF≥50%) cho đến rối loạn chức năng tâm thu với dãn lớn thất trái và/hoặc EF giảm [1,2] Trong những năm gần đây, dữ liệu

từ các nghiên cứu lâm sàng lớn đã đặt nền móng cho việc chẩn đoán và điều trị BN với suy tim tâm thu có EF giảm (STEFG) [1,2] Tuy vậy, các khảo sát tại cộng đồng cũng như tại bệnh viện gần đây cho thấy suy tim EF bảo tồn (STEFBT) có tỷ lệ mới mắc ngày càng gia tăng với tỷ lệ lưu hành khoảng 50-55% trong tổng số suy tim với tiên lượng ngắn hạn cũng như dài hạn không thuận lợi [4-7] Mặc dù dấu hiệu và triệu chứng của STEFG hay STEFBT bảo tồn là tương tự nhau, STEFBT hiện được xem là một hội chứng lâm sàng riêng biệt với đặc điểm BN và đáp ứng điều trị khác nhau [1,2] Hầu hết BN STEFBT có các bất thường trong chức năng tâm trương dẫn đến rối loạn thư dãn tâm trương, đổ đầy và tăng áp lực thất trái cuối tâm trương lúc nghỉ hoặc

khi gắng sức [8] Khác với suy tim tâm thu với khá nhiều thử nghiệm lâm sàng đã đạt nhiều tiến bộ trong cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống BN [1,2], các nghiên cứu trong xử trí STEFBT còn ít và hiện tại kết quả còn hạn chế Hiện tại, vấn đề STEFBT chưa được đề cập nhiều tại Việt nam nói chung và An Giang nói riêng mặc dù trong thực hành, bác sĩ điều trị thường phải xử trí nhiều bệnh nhân (BN) nội ngoại trú

có triệu chứng, dấu hiệu suy tim với EF bảo tồn trên siêu âm tim

Để góp phần nghiên cứu vấn đề khá mới mẻ này, chúng tôi tiến hành khảo sát này với các mục tiêu như sau:

- Xác định đặc điểm BN được chẩn đoán STEFBT theo các tiêu chí hiện hành của Hội Tim Mạch Châu Âu

- Mô tả phương pháp điều trị và diễn tiến lâm sàng tại BV BN được chẩn đoán xác định có STEFBT

- Xác định các yếu tố liên quan đến độ nặng suy tim ( NYHA ) và diễn tiến lâm sàng tại bệnh viện

PHƯƠNG PHÁP-ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng:

Tất cả BN nhập viện BVTM (HSCC, TM-CT, LK) từ 4-10/2013 thỏa mãn tiêu chí suy tim EF bảo tồn của hội tim mạch Châu Âu [9] : Có dấu hiệu/ triệu chứng suy tim (tiêu chí Framingham), EF > 50% và thất trái không dãn và NT-proBNP >220 pg/ml

và có một trong các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) sau:

- Rối loạn thư dãn tâm trương: E/A<0.5 và DT>280ms

- Lớn nhĩ trái (left atrial volume index- LAVI>40ml/m2)

- Phì đại thất trái (LV volume index-LVMI>122g/m2 nữ, LVMI>149g/m2 nam)

- Rung nhĩ

- Siêu âm Doppler mô (TDI): E/e’>8

Tiêu chuẩn loại trừ :

Bệnh lý van tim ý nghĩa ( hẹp van, hở van hai lá-chủ ≥ 2/4 ), bệnh lý cơ tim, bệnh

lý màng ngoài tim, bệnh lý hố hấp-lồng ngực- ĐMC ngực, bệnh lý tuyến giáp, BN có cửa sổ siêu âm 2D quá kém không đo được các chỉ số nói trên

Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang

Thu thập dữ liệu:

- Đặc điểm cơ bản BN: tuổi, giới, địa chỉ, chiều cao, cân nặng, yếu tố nguy cơ tim mạch chính: tăng huyết áp (HA), rối loạn chuyển hóa (RLCH) lipid, đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá

- Lâm sàng lúc nhập viện: dấu hiệu – triệu chứng suy tim, phân độ NYHA, bệnh

cơ bản, bệnh kèm theo

- CLS: ECG, NT-proBNP ( <60pg/ml lấy giá trị 0, >9000pg/ml lấy giá trị 9000 ), TnT, Creatinin

- Các chỉ số siêu âm ( đo 3 lần lấy số trung bình): EF, LVEDVI (chỉ số đường kính tâm trương thất trái), E/A, DT (thời gian giảm tốc sóng E), LAVI (chỉ số thể tích nhĩ trái), LVMI (chỉ số khối lượng cơ thất trái), E/é ( e’ lấy trung bình hai vị trí vách liên thất và thành bên) Máy siêu âm: Phillips hoặc Aloka

- Tính tỷ lệ BN thỏa mãn tiêu chí suy tim EF bảo tồn (trên tổng số BN có lâm sàng suy tim và EF ≥50%) Xác định tỷ lệ các thuốc điều trị: lợi tiểu, ức chế men chuyển (ƯCMC), ức chế thụ thể AT1 (ƯCTTh), digoxin, chẹn Beta, ức chế canxi (ƯCCx), Nitrate, thông khí cơ học ( NIV hay xâm lấn), can thiệp mạch vành

- Diễn tiến lâm sàng (LS) tại BV: Tử vong, biến chứng không tử vong: cơn hen tim/phù phổi cấp, rối loạn nhịp (RLN) nặng cần điều trị đặc hiệu

Xử lý số liệu:

Biến liên tục: TB ± độ lệch chuẩn Biến danh định: % Phép kiểm chi bình phương để xác định mối liên hệ giữa NYHA, diễn tiến LS và các yếu tố: giới, bệnh lý

cơ bản và các bằng chứng RLCNTTr Xử lý thống kê: SPSS 16.0 Kết quả các phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 ( 2-tailed)

KẾT QUẢ

Có 112 BN có triệu chứng, dấu hiệu suy tim với EF ≥50% trên siêu âm tim được chọn, sau khi khảo sát các bằng chứng RLCNTTr theo tiêu chí Hội tim mạch Châu Âu 2007

có 97 BN ( 87%) được chẩn đoán xác định STEFBT Tuổi TB: 76,3 ± 7,9 Giới: nam

38/97 (39,2%), nữ 59/97 ( 60,8%) Phân độ NYHA lúc nhập viện: NYHA 2 70/97 (72,2%), NYHA 3 27/97 (27,8%) EF xác định trên siêu âm tim TB: 63,9±7,5.Tràn dịch màng phổi ghi nhận trên siêu âm ở 9 BN (9,3%) Xét nghiệm NT-proBNP giá trị TB: 2307±1475 pg/ml Thời gian điều trị TB tại BV: 7,7 ±2,5 ngày

Bảng 1: Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh

Yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh n (%)

Bảng 2: Dấu hiệu, triệu chứng suy tim

Dấu hiệu, triệu chứng suy tim n (%)

Bảng 3: Bệnh cơ bản lúc nhập viện

Bảng 4: Các bằng chứng RLCNTTr

Bảng 5: Tỷ lệ điều trị thuốc

Lợi tiểu quai

Uống

Chích TM sau đó uống

57 (57,6%)

14 (14,1%)

Nitrates

Uống

Truyền TM sau đó uống

45 (46,4%)

6 (6,2%)

Trong thời gian điều trị tại BV, không có trường hợp nào tử vong Các biến chứng không tử vong gồm cơn hen tim/phù phổi cấp 12/97 (12,3%) trong đó 1 trường hợp cần đặt NKQ và thở máy, 3/97 (3%) trường hợp ngoại tâm thu thất dày /nhịp nhanh thất thoáng qua

Bảng 6: Mối liên hệ giữa giới, bệnh lý, các chỉ số RLCNTTr với phân độ NYHA lúc nhập viện

Giới Nam

Nữ

27

43

11

16

0,84

Bảng 7: Mối liên hệ giữa giới, bệnh lý, các chỉ số RLCNTTr với diễn tiến LS nặng

Biến số

Diễn tiến nặng tại BV (phù phổi/RLN thất )

p

Giới Nam

Nữ

34

51

4

8

0,65

E/A<1,

DT>280ms

BÀN LUẬN

Trong NC chúng tôi tuổi TB được ghi nhận khá cao ( 76,3 ±8) và tỷ lệ nữ chiếm

ưu thế (60,8%) phù hợp với kết quả của một số tác giả nước ngoài [4-7] Theo các khảo sát lớn trên thế giới, tỷ lệ lưu hành của suy tim EF bảo tồn tăng rõ rệt ( nhiều hơn trong suy tim tâm thu) với tuổi và thường gặp nhiều ở nữ hơn là nam ở mọi lứa tuổi [4-7,10]

Dữ liệu từ nghiên cứu Framingham cho thấy ở các đối tượng mới xuất hiện suy tim, các yếu tố tiên lượng STEFBT là giới nữ, tăng HA tâm thu và rung nhĩ [11] Nguyên nhân khác biệt về giới hiện chưa được rõ hoàn toàn nhưng có dữ kiện cho thấy phụ nữ

có độ trơ cứng mạch máu và thất trái thì tâm thu và tâm trương cao hơn nam và sự trơ cứng này tăng mạnh theo tuổi ở nữ giới [12] Ngoài ra, các thay đổi chức năng mạch vành chỉ có ở nữ cũng có thể là lời giải thích cho hiện tượng này [13] Tăng HA là bệnh

lý thường gặp nhất và hiện diện ở 70-90% BN suy tim EF bảo tồn [4-7] Bệnh tim do tăng HA được xác định bởi phì đại thất trái, tăng trơ cứng mạch máu và thất trái tâm thu, rối loạn thư dãn và trơ cứng tâm trương, tất cả các yếu tố này đều có liên quan chặt chẽ với sinh bệnh học suy tim tâm trương [14] Tỷ lệ tăng HA trong NC chúng tôi khá cao (gần 90%) tương tự NC của Zile nhưng cao hơn so với các tác giả khác [4-7] ( xem bảng 8) Bên cạnh đó, tỷ lệ phì đại thất trái trên ECG (10,3%) và trên siêu âm (13,4%) trong NC chúng tôi thấp hơn NC của Zile (28% và 59%) [10] Đây là vấn đề cần làm rõ hơn trong các nghiên cứu sau

Rung nhĩ là một yếu tố thúc đẩy thường gặp gây đợt cấp mất bù ở BN suy tim EF bảo tồn trong khi RLCNTTr (chưa có triệu chứng suy tim) lại là yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ [15] Như vậy, RLCNTTr, rung nhĩ và suy tim EF bảo tồn là các tình trạng thường gặp và liên quan mật thiết với nhau và có các cơ chế bệnh sinh chung ở người lớn tuổi [16] Trong NC của chúng tôi tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn so với các tác giả khác [4-7] có lẽ do thời gian nghiên cứu ngắn với số BN còn ít và NC chỉ thực hiện ở một địa điểm Fung và CS cho thấy so với nhip xoang bình thường, rung nhĩ ở BN STEFBT làm giảm mức gắng sức, giảm chất lượng cuộc sống và có nhĩ trái lớn hơn [17] Trong

NC CHARM ( Candesartan in heart failure), rung nhĩ có liên quan với kết cuộc tim mạch xấu bất kể EF ban đầu là bao nhiêu[18] Theo NC tại cộng đồng mới đây của

Zakeri (n=939), 52% BN STEFBT có rung nhĩ tại thời điểm chẩn đoán được xác định

và sau 3,7 năm theo dõi rung nhĩ ghi nhận ở thêm 32% BN còn lại; BN rung nhĩ có tuổi cao hơn, BNP cao hơn và chỉ số nhỉ trái lớn hơn BN nhịp xoang [19]

ĐTĐ là yếu tố nguy cơ mạnh đối với suy tim nói chung và tỷ lệ lưu hành tương tự

ở cả STEFBT và STEFG gợi ý rằng ĐTĐ có tác động lên quá trình sinh lý bệnh của cả hai dạng suy tim Có nhiều bằng chứng về hàng loạt tác động trực tiếp của ĐTĐ và tình trạng tăng đường huyết lên cấu trúc và chức năng tim đã được ghi nhận [20] Bên cạnh

đó, một phân tich dựa vào dữ liệu NC CHARM cho rằng tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim liên quan ĐTĐ cao hơn ở STEFBT so với STEFG [21] ĐTĐ và tăng HA là hai bệnh lý thường song hành và khoảng 30% BN tăng HA trong nhóm bệnh chúng tôi có ĐTĐ BN tăng HA có RLCNTTr nặng hơn nếu mắc thêm bệnh ĐTĐ không lệ thuộc vào mức độ HA, khối lượng cơ thất trái, thuốc sử dụng hay bệnh mạch vành kèm theo [22] Thêm nữa, tần suất STEFBT còn cao hơn ngay cả ở BN ĐTĐ không triệu chứng và được kiểm soát tốt [23,24]

Tỷ lệ lưu hành bệnh mạch vành ( cấp và mạn) ở BN STEFBT có nhiều khác biệt giữa các NC và có thể chưa được đánh giá và chẩn đoán đầy đủ [25] Giữa NC chúng tôi so với của Owan, Bhatia và Gurwitz cũng ghi nhận nhiều khác biệt trong tỷ lệ bệnh mạch vành [4-7] (xem bảng 8) Với sự hiện diện của bệnh tim do tăng HA, thiếu máu

cơ tim (TMCT) ảnh hưởng lên thư dãn tâm trương làm gia tăng áp lực đổ đầy và cả hai tình trạng này thường cùng hiện diện ở STEFBT Mặt khác một số BN có TMCT với biểu hiện lâm sàng không điển hình ( yên lặng hoặc có khó thở) có thể lại được chẩn đoán STEFBT [26]

Bảng 8: So sánh đặc điểm BN STEFBT trong một số NC

n=97

Owan [4]

n=2167

Bhatia [5]

n=880

Gurwitz [7]

n=6210

Về triệu chứng lúc nhập viện, phần lớn BN trong NC chúng tôi có khó thở khi gắng sức, cơn khó thở về đêm và giảm mức gắng sức Khoảng 30% BN có ran ẩm phổi

và 12-16% có TM cổ nổi hay phù chi dưới Hầu hết các NC hiện nay đều cho thấy không có khác biệt rõ trong dấu hiệu/triệu chứng suy tim, hình ảnh Xq ngực giữa BN STEFBT và STEFG và do đó không thể dựa vào lâm sàng hoặc/và Xq ngực để phân biệt hai dạng suy tim này [5,6,27] Về chẩn đoán, xác định chẩn đoán STEFBT vẫn còn

là thách thức so với STEFG vì chủ yếu là phải loại trừ các yếu tố ngoài tim tiềm tàng

có gây các dấu hiệu, triệu chứng suy tim Hiện nay đã có sự đồng thuận trong tiêu chí chẩn đoán STEFBT là phải hội đủ 3 điều kiện: (1) dấu hiệu, triệu chứng suy tim; (2) bằng chứng EF bảo tồn hay bình thường; (3) bằng chứng RLCNTTr trên siêu âm tim Doppler hay thông tim [1,2] Điều kiện thứ 3 chính là trở ngại chính vì rõ ràng là thông tim rất khó khả thi cho đa số BN và siêu âm tim Doppler tuy dễ lập lại và không xâm lấn vẫn có những hạn chế nhất định Trong NC này chúng tôi dùng các tiêu chí đơn giản hóa chủ yếu trong tìm bằng chứng RLCNTTr theo tài liệu đồng thuận của hội suy tim và hội siêu âm tim châu Âu [9] Theo đó, sau khi xác định dấu hiệu, triệu chứng suy tim và EF còn bảo tồn và buồng thất trái không dãn có thể tiếp tục tìm bằng chứng RLCNTTr theo một trong 3 hướng: thông tim, siêu âm Doppler mô (TDI) hoặc NT-proBNP với điểm cắt 220pg/ml [9] Trong điều kiện tại An Giang, chúng tôi chọn hướng bắt đầu với NT- proBNP và tìm thêm các dấu hiệu đại diện RLCNTTr khác như

đã trình bày trong phần thu thập số liệu