Nhồi máu não: thiếu máu gây hoại tử một vùng tổ chức não do tắc mạch hoặc huyết khối.. - Dùng thuốc chống đông và thuốc kết dính tiểu cầu. Chống tăng huyết áp: - áp dụng các biện pháp
Trang 1Tai biến mạch máu não
1 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của TBMMN
2 Trình bày chẩn đoán xác định TBMMN
3 Trình bày nguyên tắc xử trí TBMMN
4 Trình bày phơng pháp điều trị dự phòng TBMMN
định nghĩa
- Tai biến mạch máu não (TBMMN) thể hiện trên lâm sàng dới dạng thiếu sót thần kinh cấp tính
- Xuất hiện đột ngột (trong một vài giây) hoặc xuất hiện nhanh (trong một vài giờ)
- Với các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với vùng tổn thơng ở não
do cơ chế thành mạch, loại trừ nguyên nhân chấn thơng, u não, viêm não
- Tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ
- TBMMN chia làm 2 nhóm lớn là :
Xuất huyết não: là do vỡ động mạch trong não
Nhồi máu não: thiếu máu gây hoại tử một vùng tổ chức não
do tắc mạch hoặc huyết khối
1 Triệu chứng lâm sàng
1.1.Hội chứng chảy máu não
- Nhức đầu, lợm giọng, nôn Có thể kèm cứng gáy
- Rối loạn ý thức dai dẳng
- Bệnh cảnh TBMMN: xuất hiện đột ngột, các triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh, liệt nửa ngời và liệt mặt cùng bên
- Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể xuất hiện trong 10-20% các trờng hợp
- Vị trí thờng gặp là: nhân bèo, bao trong 36%, đồi thị 14%, thuỳ não 37%, thân não, tiểu não 8%
Trang 21.2.Hội chứng chảy máu dới nhện
- Bệnh cảnh điển hình bao gồm nhức đầu dữ dội, lan toả hay khu trú ở một bên hoặc ở phía sau, kèm theo cứng cột sống
- Hay có lợm giọng và nôn xảy ra ngay hoặc sau vài giờ Nhức
đầu ngày càng tăng
- Trong thể thuần tuý không có triệu chứng tổn thơng não, nhng có thể có liệt vận nhãn
- Thể nặng thờng có trạng thái sững sờ hoặc hôn mê, cứng gáy và tổn thơng lan toả hệ thần kinh trung ơng
1.3.Khối máu tụ trong não
- Đặc điểm:
Còn gọi là máu tụ tự phát trong não
Đây là một thể đặc biệt của chảy máu não nhng không thấm vào nhu mô não mà thờng đọng lại tại chỗ
Tiến triển thờng nhanh với các triệu chứng giả tạo khối u
- Nguyên nhân:
Thờng gặp là THA (chảy máu thuỳ)
Chấn thơng (có thể xảy ra sớm hoặc muộn, thờng chảy máu ở thuỳ)
Dị dạng mạch máu (95% xảy ra ở khu vực động mạch cảnh)
và tụ máu tự phát (thờng không rõ nguyên nhân)
- Đặc điểm lâm sàng:
Liệt nửa ngời
Hôn mê ngắt quãng ()
Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Hội chứng của thuỳ: thờng hay gặp ở thuỳ đỉnh, thái
d-ơng, chẩm
1.4.Nhồi máu não
- Đặc điểm:
Thờng khởi đầu từ từ
Trang 3 Liệt nửa ngời
Hôn mê vừa hoặc nhẹ
Có thể có động kinh
- Tuỳ theo vị trí tổn thơng mà biểu hiện nh sau:
Khu vực mạch cảnh:
- Hội chứng động mạch não giữa nông:
Liệt nhẹ vận dộng và cảm giác tay-mặt
Thất ngôn
Rối loạn thị giác, quay mắt, quay đầu về bên tổn thơng
Nếu tổn thơng bán cầu não phải sẽ có mất nhận biết nửa thân trái
- Hội chứng động mạch não giữa sâu:
Liệt vận động thuần tuý nửa ngời
Liệt mặt trung ơng cùng bên
Có thể kèm nói khó
- Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa:
Liệt nửa ngời, liệt mặt trung ơng
Rối loạn thị giác, cảm giác và ngôn ngữ
- Hội chứng động mạch não trớc:
Liệt nhẹ cảm giác-vận động chi dới, hoặc kèm một phần gốc chi trên (vai)
Có thể kèm rối loạn tiểu tiện và phản xạ nắm
Khu vực động mạch sống nền:
- Đặc trng là các dấu hiệu và triệu chứng của tổn thơng tiểu não và thân não Sự phối hợp các dấu hiệu tiểu não hoặc tổn
th-ơng dây thần kinh sọ não một bên (bên tổn thth-ơng) với các dấu hiệu vận động, cảm giác bên kia gợi ý tổn thơng thuộc hệ sống nền
- Thiếu máu cục bộ động mạch sống nền thờng tiên lợng nặng và có chỉ định phẫu thuật
Trang 4 Các hội chứng ổ khuyết (Lacunar syndrome):
- Đặc điểm:
Thuật ngữ hốc não chỉ các ổ khuyết nhỏ của mô não, xảy
ra sau một ổ nhồi máu nhỏ
Các khuyết não xảy ra khi các mạch xuyên có đờng kính < 0,2mm bị tắc
Đờng kính các hốc não thờng < 1,5-2 cm
- Trên lâm sàng biểu hiện bằng 1 trong 5 hội chứng cổ
điển:
Liệt nửa ngời vận động đơn thuần
Liệt nửa ngời vận động và cảm giác phối hợp
Tai biến về cảm giác đơn thuần
Liệt nhẹ nửa ngời thất điều
Hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về
2 Cận lâm sàng
- Ngoài các xét nghiệm thờng qui về huyết học, sinh hoá, vi sinh cần ghi điện tim, chụp X quang tim phổi, siêu âm Doppler mạch
- Chẩn đoán hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính hay cộng hởng
từ não rất quan trọng, giúp chẩn đoán chính xác
- Cần cân nhắc khi muốn kiểm tra dịch não tuỷ
- Chụp động mạch não chỉ tiến hành khi có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa nhằm điều trị can thiệp: ngoại khoa, nút mạch…
3 Nguyên tắc điều trị
3.1.Nguyên tắc chung xử trí kỳ đầu đột quỵ não:
- Thực hiện: thông khí, hô hấp viện trợ, trợ tim mạch
- Theo dõi các chức phận sống: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ
Trang 5- Theo dõi tự động liên tục (monitoring): ECG, SpO2, HA.
- Bắt đầu truyền tĩnh mạch NaCl 0,9% tốc độ 30 ml/h
- Theo dõi khí máu động mạch
- Soi đáy mắt
- Thở oxy
- Khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử Phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ tim mạch, thần kinh và phẫu thuật thần kinh
- Ghi ECG 12 đạo trình, chụp Xquang tim phổi, điện giải
đồ, glucose, công thức máu, tiểu cầu, Fibrinogen, Prothrombin, thời gian Prothrombin, INR
- Cho thuốc chống tăng huyết áp: không hạ HA quá nhanh, quá thấp (không nên thấp hơn độ 2)
- Kiểm soát các cơn giật: bằng Phenytoin 15mg/kg với tốc độ không quá 50mg/phút
- Điều trị rối loạn nhịp tim
- Chống phù não:
Thông khí nhân tạo VT lớn, sao cho PaCO2 = 35mmHg
Mannitol 10-20% truyền tĩnh mạch 200ml/4h hoặc Glycerol 1g/kg
- Chụp CT scan hoặc MRI để chẩn đoán thể TBMMN
- Điều dỡng: nuôi dỡng, chống loét, chống nhiễm khuẩn, đề phòng các biến chứng do nằm lâu
- Sử dụng các thuốc tăng cờng tuần hoàn não và tăng chuyển hoá của tế bào não: Cerebrolysin, Nootropyl, Duxil Chú ý thời gian bắt đầu sử dụng các thuốc này
- Phục hồi chức năng
3.2.Xuất huyết não
- Xét chỉ định phẫu thuật
- Nếu XHMN: truyền Nimotop tĩnh mạch 1mg trong giờ đầu, sau đó 2mg/h
Trang 6- Không dùng các thuốc tăng cờng tuần hoàn não, gây giãn mạch não trong giai đoạn cấp Chỉ sử dụng ở giai đoạn sau
3.3.Nhồi máu não
- Chống đông: Heparin 5000 UI/12-24h trong 1-2 tuần Liều cao gấp đôi khi có bệnh tim mạch Không dùng khi: có bệnh máu, loét dạ dày, suy gan, suy thận nặng, dấu hiệu tụt não hoặc tụt hạnh nhân, tăng huyết áp, tuổi cao
- Chống kết dính tiểu cầu: Aspirin
- Có thể sử dụng các thuốc tăng cờng tuần hoàn não ngay ở giai đoạn đầu
4 Điều trị dự phòng tbmmn
4.1.Dự phòng cấp 1: (dự phòng khi cha xảy ra tai
biến)
- Mục tiêu chính: là phòng chống và hạn chế vữa xơ mạch, một nguyên nhân chủ yếu gây tai biến bằng các biện pháp
- Thực hiện:
Giữ HA ở mức bình thờng
Chế độ ăn giảm các chất mỡ bão hoà, khuyên ăn các loại thịt trắng, hạn chế ăn thịt có màu đỏ
Cai thuốc lá
Dùng thuốc Aspirine: Aspirine đợc coi là biện pháp dự phòng cấp 1 quan trọng trong TBMMN Aspegic 100mg x 1gói/ngày
Cần thay đổi nếp sống phối hợp tập luyện thể dục đều
4.2.Dự phòng cấp II: (Dự phòng các tai biến mạch
máu não).
- Tiến hành khi xuất hiện các biểu hiện của thiếu máu cục
bộ ở não hay ở võng mạc, có nghĩa là khi dự phòng cấp 1 đã thất bại Giai đoạn này dự phòng chủ yếu nhằm:
- Phòng chống và thanh toán các yếu tố nguy cơ (huyết áp cao, đái tháo đờng, các bệnh tim,…)
Trang 7- Dùng thuốc chống đông và thuốc kết dính tiểu cầu.
Chống tăng huyết áp:
- áp dụng các biện pháp giảm trọng lợng cơ thể (chống béo phì)
- Ăn nhạt
- Tập thể dục
- Dùng thuốc hạ huyết áp đều đặn
- Tránh dùng các thuốc gây tăng HA khi có bệnh khác phối hợp
Cai thuốc lá triệt để.
- Thuốc lá làm tăng Fibrinogen máu, kích thích dính tiểu cầu, tăng thể tích hồng cầu do đó làm tăng độ quánh của máu
Chống tăng mỡ máu:
- Cholesterol máu, đặc biệt là tặng thành phần lipoprotein
tỷ trọng thấp (LDL) và giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), đó là yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ não
- Dự phòng bằng chế độ ăn giảm mỡ và dùng thuốc giảm Cholesterol trong máu (Clorfibral)
Chế độ ăn muối và Kali:
- Ăn mặn làm tăng HA
- Chế độ ăn ít Kali làm tăng nguy cơ TBMMN có lẽ do tăng
HA
- Bổ sung Kali bằng ăn thêm hoa quả và rau tơi
Cai rợu.
Một số biện pháp khác
- Tập thể dục có tác dụng:
Giảm HA tâm thu
Tăng tỷ lệ lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), giảm béo phì
Thể dục làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim do đó cũng làm giảm tỷ lệ TBMMN
Trang 8- Chống bệnh tăng thể tích hồng cầu:
Tăng thể tích hồng cầu gây tăng tỷ lệ TBMMN, nhất là ở phụ nữ
Cần phát hiện các nguyên nhân gây tăng thể tích hồng cầu và điều trị
- Chống tăng tiểu cầu: Cần phải điều trị khi số lợng tiểu cầu trên 600.000/mm
- Chọn thuốc tránh thai có Oestrogen:
Thuốc tránh thai có nồng độ Oestrogen cao gây nguy cơ TBMMN giống nh khi có thai
Chỉ nên dùng loại thuốc có nồng độ Oestrogen thấp
Dùng thuốc tránh thai khi có tăng HA và hút thuốc lá sẽ làm tăng tỷ lệ TBMMN
Ngợc lại dùng Oestrogen sau khi mãn kinh lại có tác dụng giảm
tỷ lệ TBMMN và bệnh mạch vành
- Chống bệnh đái tháo đờng: Hiện nay cha có bằng chứng chứng minh rằng giảm tỷ lệ đái tháo đờng sẽ làm giảm TBMMN nhng có nhận xét thấy bệnh nhân có đờng máu cao nếu bị nhồi máu não thì bị lan toả rộng hơn so với ngời có đờng máu ở mức bình thờng
- Phát hiện và điều trị sớm các bệnh tim: Các bệnh tim là yếu tố nguy cơ TBMMN đứng hàng thứ hai sau vữa xơ động mạch bao gồm:
Loạn nhịp (đặc biệt là rung nhĩ hoặc bệnh tâm nhĩ)
Tổn thơng van tim (hẹp van hai lá, sa van hai lá, vôi hoá van hai lá, việm nội tâm mạc nhiễm khuẩn)
Các tổn thơng cơ tim (đặc biệt là nhồi máu mới, nhồi máu
cũ có túi phồng vách), giảm động từng khúc (Akinesie segmentaire) và bệnh cơ tim
- Các bệnh viêm mạch: các bệnh gây ra những bất thờng miễn dịch nh:
Trang 9 Bệnh xoắn trùng (Leptospirose).
Bệnh Lyme
Bệnh do Aspergillose
Viêm màng não - mạch máu do giang mai
- Thuốc chống đông máu: Vì có thể có biến chứng xuất huyết nên khi dùng thuốc chống đông máu phải tuân theo các nguyên tắc sau:
- Chỉ dùng đợc ở các cơ sở có trang bị xét nghiệm đảm bảo không chẩn đoán nhầm với TBMMN loại XH
- Đối với thiếu máu cục bộ não (TMCBN) rộng và mới chỉ dùng sau khi bị tai biến 72 giờ nếu có chỉ định
- Biết rằng các nhồi máu xuất huyết hay xảy ra sau một nghẽn tắc mạch não do tim, sau đó trong vòng 15 ngày nguy cơ tái phát xuất huyết là 1% mỗi ngày
Cách dùng thuốc:
- Bắt đầu bằng Heparin phối hợp thuốc chống đông uống
- Theo dõi tỷ lệ Prothrombin đến lúc đạt gấp 1,5 thời gian chứng thì chuyển sang dùng thuốc chống vitamin K
- Thời gian dùng thuốc chống đông là 3 tháng
Chỉ định khi TMCBN xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh tim
sau:
- Nhồi máu cơ tim mới (nên làm siêu âm trớc để chẩn đoán)
- Di chứng nhồi máu cơ tim: thuốc chống đông 3 tháng xen kẽ
đợt dài Aspirine
- Các bệnh cơ tim khác (tim bẩm sinh)
- Thấp tim có hoặc không kèm rung nhĩ trong hẹp van hai lá
- Các bệnh van tim khác: đã điều trị Aspirine mà vẫn xảy ra thiếu máu cục bộ não Sau dùng thuốc chống đông mà vẫn tái phát thì điều trị vitamin K dài ngày
- Sa van hai lá:
Trang 10 Loại này gặp ở bệnh nhân trẻ, cục tắc thờng nhỏ không nên dùng thuốc chống đông, chỉ dùng Aspirine
Vôi hoá lỗ van hai lá: Cục tắc khó xác định do cặn vôi hay cấu trúc tơ huyết
- Thông vách liên nhĩ hoặc liên thất Thời gian điều trị phải kéo dài trên 3 tháng nếu có thêm các đợt tắc mạch ở khung chậu hoặc mạch đùi hoặc có rối loạn huyết động do tăng áp lực phổi làm tăng áp lực buồng tim phải và do đó làm tăng khả năng chuyển phải trái của cục tắc
- Tắc tĩnh mạch phổi hiếm khi gây tai biến TMCBN, nếu có bằng chứng chắc chắn mới dùng thuốc chống đông dài ngày
- Loạn nhịp tim có khi bệnh nhân không có bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ Các loạ nhịp nặng nh bloc nhĩ thất hoàn toàn, loạn nhịp từng cơ kéo dài để gây ngất mà không phải do TMCBN, nên không có chỉ định thuốc chống đông
- Tắc xoang tĩnh mạch và tắc tĩnh mạch não
- Các trạng thái tăng đông máu xảy ra sau dùng thuốc tránh thai, thuốc chống ung th và bệnh về máu
- Tổn thơng hẹp và loét thành mạch, chủ yếu ở các động mạch lớn vùng cổ Chỉ dùng thuốc chống đông nếu có bằng chứng chụp mạch thấy các cục tắc lỏng lẻo và các trờng hợp đã dùng Aspirine không tác dụng
Các thuốc chống kết dính tiểu cầu:
- Aspirine:
Các thử nghiệm qui mô lớn các định Aspirine có tác dụng dự phòng TBMMN nhng liều tối u còn cha đợc biết rõ Liều tác dụng 300-1200mg/ngày
Đối với ngời kém dung nạp với Aspirine nên dùng liều thấp 300-325mg/ngày Loại Aspirine bọc cũng tác dụng nh loại viên
- Ticlopidine
Trang 11 Đợc chỉ định khi có chống chỉ định dùng Aspirine
Liều 250mg x 2 lần/ngày
Ticlopidine có tác dụng ở cả nam và nữ nhng cũng có những tác dụng phụ (giảm bạch cầu, nổi mẩn ngoài da, ỉa chảy), giá thành cao, vì vậy chỉ dùng khi Aspirine không tác dụng
- Dipyridamole
Dùng phối hợp với Aspirine có thể có kết quả
Dipyridamole (Persantine) 75mg x 3 lần/ngày, dùng từng đợt xen kẽ với Aspirine
- Dùng thuốc chống đông Loại kháng vitamin K