DVA TAI BIEN MACH MAU NAO

định nghĩa - Tai biến mạch máu não TBMMN thể hiện trên lâm sàng dới dạng thiếu sót thần kinh cấp tính.. + Nhồi máu não: thiếu máu gây hoại tử một vùng tổ chức não do tắc mạch hoặc huyết

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của TBMMN

2 Trình bày chẩn đoán xác định TBMMN

3 Trình bày nguyên tắc xử trí TBMMN

4 Trình bày phơng pháp điều trị dự phòng TBMMN

định nghĩa

- Tai biến mạch máu não (TBMMN) thể hiện trên lâm sàng dới dạng thiếu sót thần kinh cấp tính

- Xuất hiện đột ngột (trong một vài giây) hoặc xuất hiện nhanh (trong một vài giờ)

- Với các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với vùng tổn thơng ở não

do cơ chế thành mạch, loại trừ nguyên nhân chấn thơng, u não, viêm não

- Tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ

- TBMMN chia làm 2 nhóm lớn là :

+ Xuất huyết não: là do vỡ động mạch trong não

+ Nhồi máu não: thiếu máu gây hoại tử một vùng tổ chức não

do tắc mạch hoặc huyết khối

A CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1 LÂM SÀNG

1.1 Khởi phỏt

- Cú thể cú tiền triệu: nhức đầu, chúng mặt, ự tai

- Khởi phỏt đa dạng, cú thể ngay tức khắc BN ngó ra rồi hụn mờ hoặc hoặc từ từ, liệt nhẹ rồi tăng dần

1.2 Cỏc thiếu sút TK - khởi phỏt đột ngột

1.2.1Rối loạn tinh thần, ý thức:

Đỏnh giỏ qua thang điểm Glasgow Bỡnh thường là 15 đ, hụn mờ sõu 3-5đ Mắt Đỏp ứng bằng lời núi Đỏp ứng vận động

Mở tự nhiờn

Gọi mở

Cấu mở

4đ 3đ 2đ

Nhanh, đỳng Chậm chạp Khụng chớnh xỏc

5đ 4đ 3đ

Làm đỳng Gạt đỳng khi cấu Quờ quạng khi cấu

6đ 5đ 4đ

Không mở 1đ Không hiểu

Không đáp ứng

2đ 1đ

Gấp cứng 2 chi trên Duỗi cứng tứ chi Không đáp ứng

3đ 2đ 1đ

1.2.2RL tiếng nói

- Thất ngôn do tổn thương vùng Broca: nói ngọng, câm

- Tổn thương vùng Wernich: nói lung tung

- Khó nói do liệt màn hầu, liệt lưỡi

1.2.3 Liệt nửa người: các mức độ nặng rõ ràng hoặc nhẹ phải khám kỹ mới thấy

- Tính chất liệt:

+ Đồng đều hay không đồng đều (tay nhiều hơn chân hoặc ngược lại) + Liệt thuần tuý vận động hay cả cảm giác

+ Liệt mềm hay liệt cứng

• Liệt mềm: trương lực cơ giảm, phản xạ gân xương giảm

• Liệt cứng: trương lực cơ tăng , phản xạ gân xương tăng + Liệt cùng bên hay giao bên: liệt nửa người khác bên liệt TK sọ là liệt giao bên

- Mức độ liệt: (1) Liệt rất nhẹ, khám kỹ mới phát hiện

(2) Có hạn chế vận động, đi lại khó khăn (3) Đi lại được nhưng phải có sự trợ giúp (4) Nằm trên giường nhưng còn cử động được chân tay (5) Liệt hoàn toàn

- Liệt thường tiến triển qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn hình thành: liệt mềm, kéo dài vài giờ đến vài ngày

+ Giai đoạn lui: liệt mềm chuyển sang liệt cứng, bắt đầu hồi phục

+ Giai đoạn để lại di chứng vĩnh viễn hoặc khỏi bệnh

1.2.4 Liệt TK sọ:

- Dây III, IV, VI (vận nhãn): lác ngoài, nhìn đôi

- Dây V: phân ly cảm giác, còn cảm giác sờ, mất cảm giác nóng lạnh

- Dây VII: liệt mặt trung ương hoặc ngoại biên (Charle Bell (+) )

- Dây VIII: điếc, khó nghe

- Dây IX, X: liệt hầu, thanh quản  RL nuốt, phát âm

- Dây XI: liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang

- Dây XII: liệt hạ thiệt (cơ lưỡi và cơ dưới móng)

1.2.5 RL TK TV: tăng tiết PQ, RL nhịp thở, nhịp tim, HA dao động.

1.3 Định vị tổn thương:

1.3.1 Bên tổn thương:

- Từ vỏ não đến hành não: bên tổn thương ở não ngược với bên liệt nửa người

- Từ hành não đến C4: tổn thương não cùng bên với bên liệt nửa người (hội chứng Brown Sequard)

1.3.2 Vị trí nào:

- Vỏ não: liệt nửa người không đồng đều, không thuần tuý, có thể thất ngôn: Broca hoặc Wecnicke

- Bao trong: liệt đồng đều, thuần túy, kèm liệt VII trung ương cùng bên

- Thân não: liệt giao bên Vị trí tổn thương tương ứng với dây TK sọ liệt

1.4 Phân biệt LS một số thể TBMMN: chỉ có tính chất gợi ý

1.4.1 Nhồi máu não:

- Tắc mạch: khởi phát thường từ từ

- Thuyên tắc: đột ngột, xảy ra ở người có rung nhĩ, Osler, NMCT hoặc xơ vữa mạch

1.4.2 Chảy máu não:

- Thường xảy ra đột ngột

- Nếu là khối máu tụ lớn  có khoảng tỉnh Hội chứng tăng áp lực nội sọ: khám mắt có phù gai thị

- Nếu là XH não, màng não  có h/c màng não

- Nếu là lụt máu não thất: rất nặng, tiến triển nhanh, nhiệt độ > 40 độ, dấu hiệu màng não, RLTKTV (tăng tiết PQ, RL nhịp thở, nhịp tim, HA dao động)

1.4.3 TBMMN thoáng qua: tính chất xuất hiện và biến mất trong vòng 24h.

1.5 Các bệnh lý là nguyên nhân hoặc yếu tố khởi phát:

- THA Có thể BN vẫn còn THA Cần đánh giá các biến chứng mạn tính của THA

- Bệnh lý tim: RL nhịp hoặc RL cơ tim tạo điều kiện cho huyết khối di chuyển gây tắc mạch

- Đái tháo đường và bệnh lý xơ vữa ĐM

2 Cận lâm sàng:

2.1 Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định:

2.1.1 CT:

- Xuất huyết não:

+ CT cho biết vị trí, kích thước ổ XH

+ Hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng nằm giữa nhu mô não, có thể đè đẩy đường giữa, hệ thống não thất hoặc các tổ chức xung quanh kèm phù não xung quanh

+ Có thể kèm XH dưới nhện, chảy máu não thất

- Nhồi máu não:

+ Trong 1- 2 ngày đầu có thể bình thường  cho phép loại trừ các XH não, u, abces, xơ cứng rải rác

+ Thường sau 24h  hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô não trong khu vực của ĐM bị tổn thương kèm phù tổ chức não xung quanh

2.1.2 Cộng hưởng từ:

- Giúp phân biệt XH não và nhồi máu não sớm trong những giờ đầu hoặc muộn sau

1 vài tuần

- Có thể phát hiện những tổn thương nhỏ hoặc nằm thấp ở vị trí ở thân não

2.1.3 Dịch não tuỷ khi nghi ngờ XH màng não:

- Dịch não tuỷ hồng, có nhiều HC

- CCĐ: tăng áp lực nội sọ

2.1.4 Chụp ĐM não:

- Thường chỉ định ở người trẻ, nghi ngờ có sự bóc tách hay viêm ĐM, dị dạng mạch máu

2.1.5 Chụp lấp lánh mạch não:

- Sử dụng technestium đánh dấu cho phép phát hiện các tổn thương mạch não

2.2 Các xét nghiệm khác:

2.2.1 Soi đáy mắt:

- Tổn thương ĐM não thường song song với tổn thương ĐM võng mạc do THA theo 4 giai đoạn

- Hạ HA động mạch trung tâm võng mạc như là 1 chỉ điểm của tắc ĐM cảnh trong

2.2.2 Siêu âm Doppler:

- Siêu âm Doppler các ĐM cảnh: giúp phát hiện tắc ĐM cảnh hay ĐM dưới đòn

- Siêu âm Doppler qua sọ: giúp đánh giá ĐM cảnh trong phần xương, phần siphon

ĐM cảnh

- Siêu âm tim: khi nghi ngờ bệnh tim gây huyết khối tắc mạch

2.2.3 Điện tâm đồ:

- Phát hiện các RL nhịp, bệnh lý thực thể tim

- Theo rõi holter: phát hiện những rung nhĩ giãn cách -> nguy cơ tắc mạch và đột tử

2.2.4 Các xét nghiệm khác:

- Đông máu: tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin

- Đường máu, mỡ máu Điện giải

B XỬ TRÍ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Mục tiêu:

(1) Đảm bảo chức năng sinh tồn

(2) Phòng biến chứng

(3) Khôi phục lại chức năng TK

(4) Phòng đột quỵ tái phát

1 Xử trí cấp cứu khi chưa rõ TBMMN do XH não hay do nhồi máu não: chủ

yếu đảm bảo dấu hiệu sinh tồn

1.1 Đảm bảo tốt chức năng tim mạch:

- Kiểm soát HA:

+ Cần giữ HA ở mức trung bình cao (khoảng 170 mmHg) để đảm bảo áp

+ Nếu HA cao quá (> 220 mmHg), cần cho giảm HA từ từ Các thuốc có thể dùng:

• Ức chế men chuyển: Captopril 25mg x 1-4 viên/ngày

• Chẹn β giao cảm: Atenolol 50 mg x 1-2 viên (uống)

• Chẹn kênh Ca: Adalat 10mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi Thận trọng

vì khả năng hạ áp nhanh + Điều trị khẩn cấp khi HA tăng quá cao nhưng không được cho tụt HA quá nhanh

+ Nếu HA thấp < 90 mmHg  nâng HA bằng truyền NaCl 0,9% hoặc plasma tươi hoặc Dextran

- Chống loạn nhịp, suy tim nếu có

1.2 Đảm bảo hô hấp:

- Đảm bảo thông suốt đường thở: hút đờm rãi, thở oxy

- Mở khí quản, đặt nội khí quản thở máy nếu cần thiết

1.3 Đảm bảo cân bằng nội môi:

- Điều chỉnh nước, điện giải bằng các dung dịch NaCl 0,9%, Ringer Lactat, KCl

- Đảm bảo thăng bằng kiềm toàn: thường gặp nhiễm toan  bù kiềm NaHCO3

1,4%, 8,4%

1.4 Chống phù não:

- Manitol 20%: 400 ml (hoặc 0,5 – 1g/kg) truyền nhanh TM 100-200 giọt/phút Sau

đó truyền lại 0,25- 0,5g/kg cứ 6h/lần, không nên truyền quá 3 ngày

- Glycerin dùng đường TM hoặc uống Glycerol 50% 100 ml/ ngày chia 2 lần uống

1.5 Chăm sóc

- Phòng chống loét: bằng nằm đệm nước, thay đổi tư thế

- Chống NK: vệ sinh răng miệng, vệ sinh đường niệu, hậu môn, ngoài da, vỗ rung lồng ngực chống ứ đọng phổi

1.6 Điều trị nhiễm khuẩn nếu có:

- Nhất là đường hô hấp (do nuốt sặc hoặc nằm lâu), tiết niệu bằng KS phù hợp, tốt nhất theo KSĐ

- Các thuốc thường dùng: Amoxillin và acid clavulanic, Cephalosporin 2, 3, quinolon, các cyclin

- Nên dùng liều cao kéo dài (2 tuần) phối hợp 2 nhóm KS Đường tiêm TM hoặc uống

1.7 Đảm bảo dinh dưỡng:

- Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, vitamin

- Nếu có rối loạn ý thức  nuôi dưỡng qua sonde dạ dày

1.8 Điều trị các cơn động kinh:

- Diazepam: Seduxen 5mg x 1 viên hoặc

- Valium 10 mg x 1 ống TM

1.9 Hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 2-6 viên/ ngày

1.10 Kiểm soát đường máu:

- Có thể TBMMN ở trên BN ĐTĐ hoặc tăng đường máu thoáng qua, nhưng tăng đường máu làm nặng thêm tổn thương não

- Dùng insulin, liều tuỳ từng TH

2 Những điều cần tránh:

- Không truyền dung dịch Glucose vì có thể làm teo não

- Không dùng corticoid vì vô ích và có thể gây nguy hiểm do gây tăng HA

- Không dùng các loại thuốc co và giãn mạch, các thuốc tăng sử dung oxy của não

và các thuốc kích thích chuyển hoá, trong giai đoạn cấp Có thể dùng ở giai đoạn sau Celebrolysine 10 ml TMC/ngày

3 Khi đã rõ chẩn đoán bằng CT scanner:

3.1 Nếu là xuất huyết não:

- Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi:

+ Có dị dạng mạch máu ở người trẻ: phình ĐM

+ Xuất huyết tiểu não

+ Máu tụ trong não

- Không nên phẫu thuật khi tình trạng nặng, tuổi cao, khi vị trí tổn thương khó giải quyết

- Khi điều trị phẫu thuật cần điều trị nội khoa bổ sung: nghỉ ngơi tuyệt đối, an thần, giảm đau, tránh kích thích, chống co giật, nhuận tràng chống táo bón

3.2 Xuất huyết màng não: truyền Nimotop TM 1 mg trong giờ đầu, sau đó 2mg/h

rồi chuyển sang đường uống

3.3 Nhồi máu não:

- Chống ngưng tập tiểu cầu:

+ Aspirin 160- 325 mg/ngày

+ Ticlopidin: 250 mg 1-2 viên/ngày

+ Phối hợp Persantine với aspirin: 75 mg Persantine 2 lần/ngày và 80 mg Aspirin 2 lần/ngày

- Thuốc chống đông:

+ Chỉ định dè dặt trong TH:

• Huyết khối do bệnh tim

• Bóc tách ĐM não

• Viêm tắc TM não + CCĐ:

• Bệnh máu

• Loét dạ dày tá tràng tiến triển

• Suy gan thận nặng

• Có dấu hiệu tụt kẹt + Thuốc: Heparin 5000 UI/12-24h trong 1-2 tuần Liều gấp đôi khi có bệnh tim mạch Sau chuyển sang Faxiparine và cuối cùng dùng kháng Vit K (SINTROM)

- Một số tác giả dùng thuốc tiêu sợi huyết rt PA liều 0,9 mg/kg trong vòng 3h đầu sau TBMMN Dùng bolus 10% TM, sau đó phần còn lại truyền trong 1h (tối đa 90 mg) Cần nghiên cứu tiếp

- Nimodipin 10mg x 1 viên/ ngày Thường dùng sau ngày thứ 10 hoặc Noortropin 400mg x 1 viên/ngày

3.4 TBMMN thoáng qua: chống ngưng kết tiểu cầu, Apirin liều 160- 325 mg/

ngày dùng kéo dài

4 Phục hồi chức năng:

- Tập vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp

- Phục hồi chức năng ngôn ngữ cho bệnh nhân

- Các biện pháp y học cổ truyền: xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt

5 Phòng bệnh: Phát hiện và điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ mà có thể

kiểm soát được như:

- THA, ĐTĐ, RL lipid máu

- Chế độ ăn mỡ bão hoà, không hút thuốc lá, uống rượu mạnh

- Luyện tập thể thao, giảm cân

- Nếu có nguy cơ tắc mạch  Aspirin liều nhỏ 100 mg/ngày CCĐ có bệnh dạ dày, chảy máu

- Thuốc tránh thai nên dùng viên có liều nhẹ Estrogen